atopický ekzém u dětí a jeho léčba absolventská...
Post on 07-Jul-2020
6 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Atopický ekzém u dětí a jeho léčba
Absolventská práce
Klára Kolářová
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola
Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaný farmaceutický asistent
Vedoucí práce: Mgr. Radka Brichcínová
Datum odevzdání práce: 18. 4. 2017
Datum obhajoby: červen 2017
Praha 2017
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval a samostatně a všechny použité prameny
jsem uvedl a podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů
informací.
Praha 18. dubna 2017
Podpis
Děkuji Mgr. Radce Brichcínové za odborné vedení absolventské práce.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné
školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.
Podpis
ABSTRAKT
KOLÁŘOVÁ, Klára. Atopický ekzém u dětí a jeho léčba. Praha, 2017. Absolventská práce.
VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce Mgr. Radka Brichcínová.
Cílem absolventské práce bylo shrnout dostupné údaje o atopickém ekzému u dětí
a o používaných léčebných postupech. V úvodu jsou definovány základní pojmy, jako je
alergie a atopie, popis mechanismu vzniku onemocnění, včetně nárůstu výskytu atopického
ekzému v osmdesátých a devadesátých letech a jsou zde obecně zmíněny studie, které
odkazují na dědičnost jako hlavní prokázanou příčinu vzplanutí choroby. Následující kapitoly
zahrnují anatomii a funkci kůže, průběh atopického ekzému, etiopatogenezi a diagnostiku.
Klinický obraz onemocnění se dělí na tři formy výskytu u dětí – kojenecký ekzém, flexurální
ekzém a ekzém dospívajících, přičemž jednotlivé formy se liší obdobím vzniku dermatitidy
a vzhledem kožních projevů. Nedílnou součástí atopické dermatitidy jsou komplikace, které ji
mohou provázet, jedná se zejména o vznik infekce, konzumaci nevhodných potravin a špatný
psychický stav dítěte. Podrobněji je zpracována kapitola o léčbě atopické dermatitidy, kde je
léčba rozdělena na lokální, celkovou a podpůrnou. Terapie lokální zahrnuje různé lékové
formy a léčivé látky, které jsou zvoleny dle stádia ekzému – akutní, subakutní a chronické.
Pro systémovou léčbu jsou používána antihistaminika, cyklosporin A. Součástí podpůrné
léčby je například fototerapie, která se indikuje u vybraných chronických projevů atopického
ekzému u dětí od šesti let věku. Kapitola o léčbě je doplněna příklady magistraliter receptur,
tj. individuálně připravovaných léčivých přípravků a vybraných registrovaných léčivých
přípravků dostupných v České republice. Podstatným prvkem péče o alergickou dermatitidu je
snaha předcházet vzniku alergického onemocnění, respektive snaha zabránit častým
opakovaným vzplanutím a snaha co nejvíce potlačit projevy onemocnění, včetně případných
komplikací.
Klíčová slova: atopická dermatitida, atopický ekzém, kojenecký ekzém, flexurální ekzém,
ekzém dospívajících
ABSTRACT
KOLÁŘOVÁ, Klára. Atopic Eczema in Children and the Treatment. Praha, 2017. Graduate
work. Higher Medical College and Secondary Medical School, Prague 1. Tutor Mgr. Radka
Brichcínová.
The goal of my thesis was to summarize available information about atopic eczema in
children and the most common methods of treatment for the disease. The introduction of my
thesis contains definition about allergy and atopy, description about the mechanism of disease
including an increase in the incidence of atopic eczema in the eighties and nineties and here
the studies mention in general, which refer to the inheritance as major cause of the disease.
The following chapters include the anatomy and function of the skin, development of atopic
eczema, etiopathogenesis and diagnostics. The clinical picture of the disease is divided into
three forms of occurrence in children – infantile eczema, flexural eczema and adolescent
eczema these individual forms have different periods of development of dermatitis and
different skin appearance. Atopic dermatitis can be accompanied by complications such as
development of infection and complications caused by eating inappropriate foods or bad
mental condition of the child. The chapter about treatment is described more specifically and
the treatment is divided into local, systemic and supportive. The local therapy includes
various topical dosage forms and medical substances which are selected according to the stage
of eczema – acute, subacute and chronic. The drugs to systemic treatment are used
antihistamines, cyclosporin A. Phototherapy is the part of supportive treatment and it is
indicated for some chronic phase of atopic eczema in children from the age of six. The
chapter about treatment contains examples of magistral preparation, which are individually
prepared medicines and also selected registered medicinal products available in the Czech
Republic. An important point of care for allergic dermatitis is to prevent allergic disease or
attempt to prevent frequent recurrent outbreaks of dermatitis and the effort to suppress the
symptoms of the disease and possible complications.
Keywords: atopic dermatitis, atopic eczema, infantile eczema, flexural eczema, adolescent
eczema
Obsah
Úvod . ..................................................................................................................................... 9
1 Kůže ........................................................................................................................... 10
1.1 Anatomie kůže ........................................................................................................... 10
1.1.1 Epidermis – pokožka .................................................................................................. 10
1.1.2 Dermis (korium) – škára ............................................................................................ 12
1.1.3 Tela subcutanea – podkožní tkáň ............................................................................... 12
1.2 Funkce kůže ............................................................................................................... 13
2 Atopický ekzém (AE) ............................................................................................... 15
2.1 Průběh onemocnění .................................................................................................... 16
2.2 Etiopatogeneze ........................................................................................................... 18
2.3 Klinický obraz ............................................................................................................ 20
2.3.1 Eczema infantum – kojenecký ekzém ........................................................................ 20
2.3.2 Eczema flexurarum – flexurální ekzém ..................................................................... 22
2.3.3 Eczema adolescentium – ekzém dospívajících .......................................................... 23
2.4 Diagnostika AE .......................................................................................................... 23
3 Komplikace atopického ekzému ............................................................................. 26
3.1 Infekce ........................................................................................................................ 26
3.1.1 Druhotná bakteriální infekce ...................................................................................... 26
3.1.2 Verrucae vulgares – bradavice ................................................................................... 27
3.1.3 Virus herpes simplex – virus oparu ............................................................................ 28
3.1.4 Molluscum contagiosum virus – virus molusky ........................................................ 28
3.1.5 Mykózy ...................................................................................................................... 29
3.2 Působení zevních vlivů na AE ................................................................................... 30
3.3 Potraviny pro stravu kojenců a kojících matek s AE ................................................. 30
4 Léčba atopického ekzému ....................................................................................... 32
4.1 Léčba lokální .............................................................................................................. 33
4.2 Léčba celková............................................................................................................. 48
4.3 Léčba podpůrná .......................................................................................................... 52
5 Prevence zhoršení projevů alergie .......................................................................... 54
Závěr .................................................................................................................................... 55
Seznam obrázků ..................................................................................................................... 56
Seznam použité literatury a zdrojů informací ..................................................................... 58
9
Úvod .
Atopie je formou určitého mechanismu alergie, který podmiňuje vznik alergických
onemocnění. Alergie je z velké části dědičné onemocnění a zasahuje do oblasti fyzické,
ale i psychické. Spouštěcím faktorem alergické reakce pak může být nesprávná výživa,
kosmetické a chemické přípravky obsahující zdraví škodlivé látky, nevhodně zvolené
materiály oblečení, znečištěné životní prostředí, aj. Mezi provokační faktory patří ale také
psychická nepohoda jedince, např. stres. [6]
Atopický ekzém je jednou z nejčastějších kožních chorob s prevalencí až kolem 20 % u dětí.
Je i velkým problémem socioekonomickým s negativním dopadem na kvalitu života
postižených pacientů. Jedná se o chronickou zánětlivou dermatitidu, která může vést
k poruchám spánku a dalším psychosomatickým důsledkům. [6, 13]
V 80. letech se rozšíření projevů atopického ekzému označovalo jako epidemické. Velký vliv
nárůstu byl přisuzován stavu životního prostředí a změně životního stylu člověka. V méně
vyspělých zemích s nízkou prevalencí ekzému postupně docházelo k hospodářskému vývoji
a zároveň tak k většímu výskytu atopických onemocnění. V letech devadesátých však
německé a skandinávské studie odkazují na genetickou dispozici, jako hlavní příčinu
onemocnění. Nejnovější hypotéza vysvětluje nárůst atopie v populaci prostřednictvím
mechanismů nespecifické imunity v důsledku podprahového vystavování organismu pro něj
novým molekulám, převážně v kojeneckém a batolecím věku, kdy se navozuje imunologická
tolerance. [14]
Náplní mé absolventské práce bylo popsat průběh atopického ekzému u dětí a následně
možnosti jeho léčby, která může být v mnoha případech komplikovaná, jelikož atopická
dermatitida vyžaduje trpělivost, disciplinovanost a vzájemnou spolupráci pacienta s lékařem,
v případě dětí se jedná o spolupráci rodičů s lékařem, navíc se jedná o onemocnění chronické,
s projevy závislými na mnoha faktorech, trvající celý život.
10
1 Kůže
Kůže je jedním z nejsložitějších a největších lidských orgánů, chrání organismus před vlivy
okolního prostředí a odehrává se v něm řada nezbytných biologických pochodů. Reaguje na
úzkost, stres, napětí, které se projevují změnou barvy, je orgánem vnímání, což znamená, že
díky hustým sítím nervových vláken a nervových tělísek vnímá teplo, chlad, bolest a tlak.
Kůže je zásobárnou vody, energie a určitých vitaminů (A, D, E, K). Prostřednictvím bohaté
sítě potních žláz a krevních cév reguluje stálou tělesnou teplotu. Přítomností trvale se
obnovující tenké kyselé (pH 4,5–5,5) vrstvy potu a mazu chrání proti choroboplodným
zárodkům, které pronikají do hlubších vrstev a vyvolávají zánět. Kůže obsahuje více než
2 miliony potních žlázek a jimi se odvádí nežádoucí zplodiny látkové výměny. Příznaky
některých onemocnění, jako je například nádorové onemocnění, se na kůži projeví dříve, než
se daná diagnóza potvrdí i jiným vyšetřením. [5, 3]
1.1 Anatomie kůže
Povrch kůže zaujímá plochu 1,5 až 2 m2 a je členěn jemnými vráskami i na polygonální
políčka, hmotnost odpovídá 10% hmotnosti člověka. Ochrannou funkci mezi organismem
a zevním prostředím zajišťuje stavba kůže. Na dlaních a ploskách nohou je povrch kůže
uspořádán v jemné paralelní lišty, které na bříškách prstů vytvářejí dermatoglyfy. Barva kůže
je ovlivněna stupněm prokrvení, množstvím obsaženého melaninu, tloušťkou rohové vrstvy,
obsahem vody, lipidových látek v povrchové části kůže, obsahem karotenu v podkožních
tukových tkáních a množstvím hemoglobinu v krvi. Stavba kůže je tvořena třemi
částmi: epidermis, dermis (korium) a tela subcutanea.
1.1.1 Epidermis – pokožka
Epidermis je nejtenčí a nejsvrchnější část kůže o průměru 0,3–1,5 mm, ektodermálního
původu. Je tvořena převážně keratinocyty, dále obsahuje melanocyty, Langerhansovy
a Merkelovy buňky. Pokožka se skládá z pěti vrstev: stratum basale, stratum spinosum,
stratum granulosum, stratum lucidum a stratum corneum.
11
Stratum basale obsahuje malé množství cytoplazmy a jednu řadu cylindrických keratinocytů,
palisádovitě řazených, s velkými jádry. Jedná se o nejhlouběji položenou vrstvu v pokožce.
Buňky jsou připojeny mezibuněčnými spoji k bazální membráně, která vytváří rozhraní mezi
koriem a pokožkou. Převod důležitých látek se uskutečňuje difúzí právě přes bazální
membránu, jelikož je epidermis bezcévná.
Buňky stratum spinosum jsou polyedrického, ostnitého tvaru (spina = lat. osten), mají větší
objem než bazální keratinocyty a mezi sebou jsou poutány mezibuněčnými spoji. Přeměna
kožních buněk v keratin začíná v horní části ostnité vrstvy. Pro ploché buňky stratum
granulosum jsou charakteristická, tmavě zbarvená granula keratohyalinu (jsou prekurzorem
keratinu).
Stratum corneum je rohová zevní vrstva epidermis tvořena korneocyty, které jsou zrohovělé,
ploché a nemají jádro. Buňky tvoří šestiúhelníkové lamely, a jsou na sebe hustě kladené.
Spodní oblast lamely se nazývá stratum conjunctum a okrajová část, která se opakovaně
olupuje stratum disjunctum. Přechod mezi epidermis a stratum corneum, která je již
zrohovatělá tvoří vrstva stratum lucidum.
Obrázek 1 Epidermis [9]
12
1.1.2 Dermis (korium) – škára
Dermis (korium) je střední vazivová kožní vrstva o průměru 0,6–3 mm, tloušťka vrstvy se
odvíjí od lokalizace. Vrstva se dělí na oblast papil, která se nazývá pars papillaris a oblasti
hlubší, ty se označují jako pars reticularis. Základní substancí, která spojuje všechny buňky je
extracelulární matrix. Zajišťuje také přiměřenou pohyblivost buněk a spojuje vlákna koria
a další struktury. Vypadá jako porézní gel, jehož otvory jsou vyplněny ionty, vodou, sacharidy
a proteiny. Cévní zásobení koria zajišťují dva plexy – povrchový subpapilární a hluboký.
Buňky ve škáře jsou zastoupeny fibroblasty, histiocyty a mastocyty (žírné buňky). Mastocyty
obsahují histamin, serotonin, heparin a další mediátory, které se uvolňují u zánětlivých
a alergických reakcí. Pro syntézu vaziva jsou nejdůležitější fibroblasty, z kterých vznikají
kolagenní, elastická a retikulární vlákna.
Mezi nervy probíhající koriem patří cerebrospinální senzitivní, které zprostředkovávají kožní
čití (pocit tlaku, dotyku, chladu, tepla) a nervy vegetativní, řídící činnost potních žláz
a zajišťující inervaci cév.
Důležitou roli v koriu zastávají také kožní adnexa, která se dělí na žlázová (mazové, potní
apokrinní – velké potní žlázy a potní ekrinní – malé potní žlázy) a keratinizovaná (vlasy,
nehty). Mají ovšem topografické a vývojové vztahy i k ostatním částem kůže.
1.1.3 Tela subcutanea – podkožní tkáň
Jedná se o nejhlubší vrstvu kůže, která pochází z mezodermu (střední zárodečný list). Tela
subcutanea je tvořena převážně tukovou tkání obsahující adipocyty (tukové buňky), a řídkým
vazivem. Vrstva tukové tkáně je v různých oblastech těla odlišná. Minimální vrstva o průměru
0,6 mm je na očních víčkách a silná vrstva se nachází na břiše, stehnech a hýždích. Na
zmíněných místech pak vytváří tukový polštář. [3,4]
13
1.2 Funkce kůže
Kůže vytváří hraniční bariéru mezi vnitřním a vnějším prostředím lidského těla a pomáhá tak
udržovat jeho kontinuitu. Jako největší orgán člověka má mnoho funkcí, jimiž jsou: ochranná
(bariérová), sekreční, metabolická regulační, senzorická, imunologická a depotní.
Na funkci fyzikální bariéry se podílí především proces keratinizace, funkce mazových
a potních žláz, desmozomy keratinocytů, hydratace pokožky, dermoepidermální junkce
a hustá síť elastických a kolagenních vláken koria s podkožním vazivem. Fyzikální bariéra
souvisí s hospodařením vody v organismu a s termoregulací, zajišťuje pevnost, soudržnost
a pružnost kůže. U chemické bariéry se uplatňuje acidorezistence keratinu, autodezinfekční
a detoxikační funkce, součinnost mezi kyselým a lipoidním kožním pláštěm. Chemikálie jsou
zachyceny Langerhansovými buňkami a indukují imunologické reakce. Biologickou bariérou
je neporušená rohová vrstva, která působí jako překážka pro koky a enzymy. Rohová vrstva je
také součástí samočistící funkce kůže, kyselé pH kožního filmu má antimikrobiální účinky.
Kolonizaci kožního povrchu zvyšuje působení detergentů a mýdel, mechanické poškození,
mokvání a hyperkeratóza.
Keratin je produktem kůže (holokrinní žlázy) a jedná se o nejpevnější strukturu, která je
rezistentní vůči řadě chemických a fyzikálních vlivů, například autolýze a enzymovému
štěpení. Vzniká v rámci proliferace a diferenciace keratinocytů. Keratin je zastoupen z 65 %
ve stratum corneum a je důležitou složkou nehtů a vlasů.
Pigment melanin má úlohu fotoprotekce a je syntetizován melanocyty v melanosomech.
Granula melaninu tvoří ochrannou vrstvu nad vnější částí jader keratinocytů ve vnitřních
vrstvách epidermis. Hypotonickým sekretem je pot, který obsahuje sodík, draslík, chlor
a vápník, kyselinu mléčnou, fosfáty, glukózu, aminokyseliny a kyselinu urokanovou. Je
vylučován ekrinními a apokrinními žlázami. Sekrece potu je řízena centry v hypotalamu
a teplotou krve. Pocení je důležité z důvodu exkrece toxických látek, hydratace rohové vrstvy
a termoregulace. Maz (sebum) je produkován mazovými žlázami (holokrinní), které ústí mezi
vnější a vnitřní vlasovou pochvu a jsou součástí pilosebaceózní jednotky. Sebum je sekret
olejovité konzistence, obsahující glyceridy, estery vosků, steroly, parafíny aj.
Funkcí depotní a sekreční se vzhledem k rozsahu kožního povrchu kůže podílí na
metabolismu celého organismu. V kůži se odehrává metabolismus sacharidů, lipidů, bílkovin
14
a steroidů. Vlivem ultrafialového záření dochází v horních vrstvách epidermis k přeměně
provitaminu 7-dehydrocholesterolu ve vitamin D3. Kůže se podílí na termoregulaci změnami
prokrvení, pocením, odpařováním vody. Je semipermeabilní membránou, jejíž propustnost má
vliv na její hydrataci. Řízení tělesné teploty je výsledkem mezi tvorbou tepla a svalovou
činností, metabolismem a endokrinními pochody a výdejem tepla do okolí.
Senzorickou funkci zajišťují receptory, které registrují tlak, bolest, teplo, chlad, dotyk nebo
svědění. Kůže je také imunulogickým orgánem, neboť je často v kontaktu s antigeny zevního
prostředí a odpovídá tak na podněty fyziologickými a patologickými imunitními reakcemi.
Imunokompetentní jsou hlavně keratinocyty, Langerhansovy buňky v epidermis, makrofágy,
mastocyty a senzibilizované T–lymfocyty v dermis.
Depotní funkce kůže spočívá v obsahu velkého množství vody, krve, glukózy, a podkožního
tuku. Jakmile se poruší kožní povrch ekzémem, ztráta vody stoupá. Zásobní funkce se
uplatňuje také při tzv. intervalové terapii kortikoidy. Ve stratum corneum je depo, ze kterého
se kortikoidy uvolňují po dobu 3 dní a je tak prodloužen jejich léčebný účinek. [3, 4]
15
2 Atopický ekzém (AE)
Ekzém (atopická dermatitida) je obranná alergická reakce organismu, jejímž cílem je odstranit
vyvolávající příčinu a její škodlivé projevy snížit na co nejmenší. Jako první projev této
reakce je zduření a zčervenání kůže. Pokud se tuto fázi podaří odstranit, zánět odezní a kůže
se zahojí. V případě že vyvolávající faktor ekzému nelze odbourat nebo s ním přichází kůže
opakovaně do styku, zánět se prohlubuje a na kůži se vysévají svědivé pupínky. Po
rozškrábání ekzému kůže hrubne, praská a olupuje se. Ekzém se tak stává chronickým a trvá
několik měsíců až roků.
Název atopického ekzému (AE) vychází z řeckého slova ,,ekzeo“ (ekzém), což znamená něco,
co vyvěrá na povrch a slova ,,atopos“ (atopie), které znamená něco abnormálního,
neobvyklého. Tento pojem tak označuje zánětlivý charakter a vzhled počátečního vývoje
ekzému, to představuje zarudnutí, prosáknutí a zvýšenou teplotu zasažené kůže spolu
s výskytem puchýřků. Atopický ekzém je nejčastější kožní onemocnění převážně dětského
věku. Je definován jako recidivující, chronická choroba provázená svěděním a suchostí kůže,
která je podmíněná atopií.
Ekzém je také spojen s častým výskytem astmatu (průduškové záduchy), alergického zánětu
očních spojivek nebo také senné rýmy, u kterých se uplatňují dědičné faktory. Zhruba dvě
třetiny nemocných mají pozitivní rodinnou anamnézu. Výskyt atopického ekzému u dětí se
v současné době odhaduje na 10 až 20 % a u dospělých na 2–3 %. [1, 2]
Příčinou tohoto onemocnění je složitá souhra mechanismů vrozených, biochemických,
psychologických, klimatických, imunologických a vaskulárních. Jedná se tedy o vrozenou
alergii na různé druhy alergenů, které vyvolávají nadměrně přehnané imunitní reakce. [1, 3]
Dle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů
(MKN-10) je atopický ekzém klasifikován jako Atopická dermatitida, diagnóza L20, Jiná
atopická dermatitida, diagnóza L208 a Atopická dermatitida nespecifikovaná (NS), diagnóza
L209. [16]
16
L20 Atopická dermatitida
Nepatří sem: neurodermatitis circumscripta (L28.0)
. 0 Besnierovo prurigo
. 8 Jiná atopická dermatitida
Ekzém:
. flexurální, nezařazený jinde
. dětský (akutní, chronický)
. s vnitřní dispozicí (alergický)
Neurodermatitida:
. atopická
. difuzní
. 9 Atopická dermatitida NS [16]
Besnierovo prurigo je chronické, silně svědivé onemocnění kůže. Vznikají u něj pruriginózní
uzlíky, nebo-li tvrdé papuly dané edémem koria a časem dochází k lichenifikaci kůže.
Neurodermatitida je onemocnění, které vzniká na základě poruchy autonomního nervového
a imunitního systému. Projevuje se výrazným svěděním (pruritus) a postihuje jak děti, tak
dospělé. Difúzní neurodermatitida zasahuje kůži po celém povrchu těla a může být spojena
s vaskulárními poruchami. Vyskytuje se spíše u starších pacientů ve věku 60–70 let.
Atopická neurodermatitida se objevuje pouze v určité lokalizaci (obličej, šíje, kotníky).
Vyskytuje se převážně u dětí a mladistvých, projevem je zarudlá, svědivá vyrážka
a lichenifikace kůže. [7]
2.1 Průběh onemocnění
Nemocní mají nejzávažnější projevy v prvním roce života, až s přibývajícími lety se problémy
patrně zlepšují a dochází k jejich soustředění na určité části těla. Do období puberty ekzém
ustane u cca 75 % dětí, u některých pacientů odeznívá po osmnáctém až dvacátém roce
života. [1, 2]
17
Jakmile dochází ke zhojení ekzému, kůže zůstává suchá z důvodu porušení obranné kožní
bariéry. Rohová vrstva kůže nemá schopnost zadržovat vodu a mohou se v ní tvořit jemné
trhliny. Důvodem je také snížená tvorba mazu a potu. Zvýšená iritabilita a ztenčení kůže
vyvolávají snížení alkalirezistence, která se projevuje nepříznivým účinkem čisticích
a mycích prostředků alkalické povahy na kůži atopika. [3]
U pacientů s atopickým ekzémem je snížen práh pro svědění, to znamená, že i lehké
podráždění kůže vyvolá svědění, které člověka nutí ke škrábání a vede tak k následnému
podrážení kůže a potom zhoršení projevu ekzému s ještě silnějším svěděním. Při změnách
teploty, pocením nebo nošením vlněných a syntetických látek se svědění opět zhoršuje. [1, 3]
Předpokládá se, že u atopiků jsou obranné reakce proti působení některých běžných látek
v zevním prostředí nepřiměřeně silné. Tyto reakce mají charakter reakcí alergických. Asi
u 80 % atopiků se tvoří nadměrné množství protilátek (IgE, imunoglobulín E) proti četným
látkám, které člověk vdechne (domácí prach, pyly) nebo požije (mléko, vajíčka, aromatické
látky z ovoce, ryby apod.). Zjišťuje se také odchylná činnost některých bílých krvinek
(T–lymfocytů) účastnících se obranných reakcí v těle, což má mj. za následek zvýšenou
vnímavost k infekcím bakteriálním (hnisavým), virovým (bradavice, opary) a plísňovým
(houbovým).[1, 2]
Obrázek 2 Průnik alergenu do kůže [9]
18
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
1 z rodičů Oba z rodičů Žádný z rodičů 1 zjednovaječných
dvojčat
1 zdvojvaječných
dvojčat
2.2 Etiopatogeneze
V etiologii atopického ekzému zastává genetická zátěž primární úlohu. Typ dědičnosti je
autozomálně dominantní s prahovým efektem. Expresivita je proměnlivá podle intenzity
zevních vlivů. Dědičnost je multifaktoriální z důvodu podílu většího počtu provokujících
faktorů a polyvalentní z důvodu účasti více genů. V rodinné anamnéze je až 40% výskyt
atopického ekzému a až 60% výskyt jiné alergické choroby, jako je například bronchiální
astma, konjunktivitida nebo polinóza.
Je možné, že atopický ekzém některou generaci v rodině přeskočí, existují proto skrytí nosiči.
Jestli nemá tedy dítě ani jednoho rodiče s atopickou diagnózou, je výskyt postižení přibližně
10 %. Pokud má jeden z rodičů atopickou anamnézu, jeho děti postihne atopické onemocnění
pravděpodobně z 60 %. V případě atopické zátěže obou rodičů se zvyšuje pravděpodobnost
postižení dětí na 80 %. Dědičný základ atopického ekzému také potvrzuje shodný výskyt
u jednovaječných dvojčat v 75 % případů, zatímco u dvojvaječných dvojčat je 30% výskyt.
Obrázek 3 Výskyt AE v závislosti na rodinné anamnéze [2]
19
Pokrok v molekulárně biologických a genetických vyšetřovacích metodách přinesl překvapivé
objevy, které zásadně změnily pohled na patogenezi ekzému. Dochází k narušení kožní
bariéry a s ní spojené signalizace a odchylkám nespecifické imunity, tedy nealergickým
jevům. Za sekundární se považují zvýšená tvorba IgE a Th2 (cytokiny IL-4, IL-5 a IL-13)
odpověď, jako důsledek poruchy kožní bariéry. Mezi hlavní objevy patří změna profilu
spektra ceramidů, abnormálně vysoká koncentrace kožních proteáz a mutace genů pro
filagrin. Při poškození bariéry dochází k poruše hydratace a reparace (obnovení). Kůže má
také značně snížené defenziny, přirozené antimikrobiální peptidy, což způsobuje společně
s narušenou kožní bariérou vyšší náchylnost k bakteriální kolonizaci a virovým infekcím.
Prostřednictvím těchto dějů vzniká senzibilizace (přecitlivělost organismu na alergeny).
Z imunologických odchylek převažuje u akutní dermatitidy Th2 odpověď a u chronické Th1
odpověď. K abnormitám v zahájení a kontrole zánětu vedou odchylky ve funkci dendritických
buněk, které ovlivňují rovnováhu Th1/Th2 a regulační T–lymfocyty. Incidence atopického
ekzému stále narůstá po celém světě. Velký vliv na to mají negativní civilizační faktory, jako
ekologické škodliviny a moderní způsob života. Do výčtu patří chemizace, znečištěné
ovzduší, výfukové výpary, prašnost, nedostatek slunečního záření v městských aglomeracích.
Velký podíl na tom má také pobyt v nevětraných místnostech, umělé tkaniny, chov domácích
zvířat (kočky, psi, morčata, ptáci), pěstování pokojových rostlin, nevyhovující složení
potravin obsahujících konzervační přísady, barviva; ale i stres a šíření infekčních onemocnění
mezi lidmi.
Prevalence atopického ekzému u dětí je až 20 %. Děti však současně postihuje až ve
45 % případů alergická rýma a v 38 % bronchiální astma. S přibývajícím věkem výskyt
astmatu narůstá. Vzácněji se objevují alergické záněty očních spojivek, rtů a potíže se
zažíváním.
Až 70 % dětí ztrácí projevy atopického ekzému do dvou let věku a dalších 10 % do devíti let.
Intenzita se mezitím snižuje a dochází ke střídání fází zklidnění a vzplanutí. Zhruba
20 % atopiků trápí ekzém i v pubertálním věku. V dětství jsou více postiženi jedinci
mužského pohlaví. U dospělých trpí ekzémem 2–3 % obyvatelstva s různou intenzitou
projevů. [2, 7]
20
2.3 Klinický obraz
Atopický ekzém se vyskytuje ve třech rozdílných formách, které se liší obdobím vzniku
a vzhledem kožních projevů. Jednotlivá vývojová období mohou na sebe buď plynule
navazovat, nebo může některé z nich chybět. Průběh nemoci tak může být u každého
nemocného zcela jiný, u někoho se může poprvé objevit až v dospělosti. [1, 2]
2.3.1 Eczema infantum – kojenecký ekzém
Kojenecký ekzém začíná ve třetím nebo až čtvrtém měsíci života dítěte. Vzácněji se může
objevit po 6 měsících od narození. První projevy jsou symetricky rozmístěny na tvářích, nebo
na čele. Eflorescence se mohou šířit po celé hlavě, na krku, rukách, nohách a ve vlasech.
Rozsev může být také v oblasti přiložených plenek. Podle charakteru kožních projevů se
ekzém dělí na suchý a exsudativní typ.
Obrázek 4 Lokalizace AE u dětí a dospělých [9]
21
Na povrchu zčervenalé kůže se vysévají drobné papulky (pupínky) až vezikulky (puchýřky).
Když dojde k prasknutí puchýřku, vznikají mokvavé plochy bez přesného ohraničení. Povrch
kůže je poté pokryt stroupky a šupinami (lat. crusta lactea, forma seboroické dermatitidy,
lidový název: ,,ouročky“).
V prvních týdnech života kojenců někdy předchází výsevu na tvářích olupování suché kůže ve
vlasaté části hlavy. Tento projev je seboroického charakteru a silné projevy se mohou rozšířit
na celou hlavičku. Celý proces rozvoje ekzému je doprovázen silným svěděním, děti jsou
proto neklidné, plačtivé a špatně spí. Po škrábání se projevy ekzému zhoršují a může dojít až
k impetiginizaci (druhotné zhnisání kožního defektu vlivem bakteriální infekce)
a lymfadenitidě (zánět mízních uzlin). Po ukončení akutní fáze je kůže suchá s výskytem
trhlinek v záhybových místech.
Do dvou let věku dítěte je možné téměř definitivní zhojení. V tomto období jsou
vyvolávajícími faktory potravinové alergeny, nejčastěji vejce, citrusové plody a kravské
mléko. Zhoršení průběhu může také vyvolat infekční onemocnění, očkování, prořezávání
zubů nebo zapocení. [1, 2]
Obrázek 5 Kojenecký ekzém - kožní projevy [8]
22
2.3.2 Eczema flexurarum – flexurální ekzém
Jedná se o dětskou formu ekzému, která postihuje děti od batolecího věku do čtrnácti let.
Zasažené oblasti zůstávají hrubé s lichenifikací. Exsudativní charakter ubývá, ekzém se stává
chronickým a kůže dětí je velmi suchá.
Vyrážky se stěhují do podkolenních a loketních jamek, na krk, zápěstí, hřbety rukou, nárty,
zadní stranu stehen a hýždě. Kůže dítěte je hrubá, drsná, nemokvá a objevují se oděrky po
škrábání z důvodu značného svědění. Vlasy jsou jemné, mohou chybět zevní třetiny obočí
nebo řasy. Kůže očních víček je tmavší a zhrubělá, na rozdíl od obličeje, kde je kůže velmi
bledá. Chování dětí může být náladové, melancholické, neurotické některé se mohou
projevovat až agresivně. Až v 75 % případů se ekzém zhojí v průběhu prvních školních let.
V tomto období je riziko výskytu paronychie, tedy zánětu nehtového lůžka, nebo dystrofie
nehtu. Z důvodu intenzivního škrábání se může zanést stafylokoková nebo streptokoková
infekce a vzniká tak impetiginizace. Rovněž někdy dochází k zánětu lymfatických cest
(tzv. lymfangoitida), pro který je charakteristický vznik červených bolestivých pruhů na kůži,
směřující od zánětlivého ložiska směrem k určitým mízním uzlinám, a k zánětu lymfatických
uzlin (tzv. regionální lymfadenitida), který se projevuje bolestí a zduřením uzlin. Výjimečným
případem je erytrodermie, kdy je ekzémem postižena kůže po celém těle. [1, 2]
Obrázek 6 Dětský ekzém - kožní projevy [8]
23
2.3.3 Eczema adolescentium – ekzém dospívajících
U dospívajících dětí často dochází k opakovanému vzplanutí atopického ekzému z důvodu
hormonálních změn. Stav ekzému dívek má tendenci se zhoršovat především v době
menstruace. Kůže je hrubá, lichenifikace je dominantní a ekzém má exsudativní charakter.
Převládá postižení ve flexurální, symetrické oblasti (tzn. zápěstí, zákolenní, krční záhyby,
loketní ohbí, šíje), ale bývají postižena také ramena, hřbety rukou, horní část hrudníku a dolní
končetiny. Dochází také k postižení obličeje cheilitidou a očí alergickou konjunktivitidou.
Atopická dermatitida společně se sennou rýmou a alergickým zánětem očních spojivek může
vyústit v astma bronchiale. [1, 2]
2.4 Diagnostika AE
Pro stanovení správné diagnózy je stěžejní:
anamnéza (rodinná, osobní, alergologická, aj.),
klinický obraz – vyšetření morfologie projevů a jejich lokalizace,
diferenciálně diagnostická rozvaha,
pomocná vyšetření – epikutánní testy, alergologické vyšetření. [7]
Obrázek 7 Ekzém dospívajících - kožní projevy [8]
24
Kožní ,,prick“ testy
Jedná se o testy určené ke stanovení přecitlivělosti zprostředkované IgE protilátkami
(SPT = ang. skin prick test) a které je možné provádět již u kojenců při prvních příznacích
ekzému, ne však u akutního stádia AE.
Kožní testy se provádí na předloktí, kde se nanáší kapky alergenových roztoků o známé
koncentraci a pomocí kopíčka (lancety) s délkou hrotu 1 mm se krouživým pohybem naruší
kůže, do níž pak pronikají testované alergeny. Po 15 minutách se změří velikost vzniklého
erytému, přičemž od 3 mm průměru erytému je výsledek pozitivní. Před provedením testu je
nutné na sedm dní přerušit podávání antihistaminik, které by mohly stanovení ovlivnit.
Pokud se testují alergeny ovoce a zeleniny u zkřížené alergie s pylem doporučuje se testovat
metodou, kdy se lancetou několikrát bodne do testované potraviny a následně do kůže, jedná
se o tzv. PTP = ang. prick to prick test. Prick testy musí být doplněny testem negativní
kontroly (izotonický roztok NaCl, popř. nosný roztok pro alergen) a pozitivní kontrolou
(nejčastěji histamin 10 mg/ml) – látka, která by měla za normálních okolností vyvolat
pozitivní kožní reakci.
Vyšetření specifických IgE protilátek ze séra
U některých pacientů s AE se vyskytuje mnohočetná pozitivita sérového sIgE, což znamená
senzibilizaci nemocného, tedy možnost zareagovat klinicky na určitý alergen. Ne vždy však
znamená senzibilizace přítomností sIgE skutečnou alergii. Alergie na jednotlivé potraviny
musí být potvrzena zhoršením projevů dermatitidy prostřednictvím expozičního
Obrázek 8 Nanesení alergenů na kůži [62] Obrázek 9 Narušení kůže pomocí lancety [63]
25
testu → u kojenců otevřeným orálním testem a u starších dětí dvojitě slepým, placebem
kontrolovaným expozičním testem.
Atopické epikutánní testy (APT)
Principem je vyvolání experimentální kontaktně alergické reakce na známý alergen,
tzv. provokační test. Jedná se o pomocnou diagnostickou metodu, která společně s výsledky
ostatních diagnostických postupů usnadňuje identifikovat alergizující potravinu. Testování se
provádí na dermatologických pracovištích, přičemž alergen (zapracován např. ve vazelíně) je
připevněn pomocí malé aluminiové komůrky a náplasti na kůži zad. Působení alergenu je
24–48 hodin, poté se náplasti s alergeny sejmou a po 72 hodinách se provádí zhodnocení
testů. Stejně jako u SPT je nutné vysadit antihistaminika, která mohou ovlivnit kožní
reaktivitu. U epikutánních testů se provádí taktéž negativní kontrola fyziologickým roztokem.
Řada studií uvádí, že potravinová alergie je spouštěcím provokačním faktorem atopického
ekzému u dětí do 3 let věku, u kojenců je v častých případech potravinová alergie prvním
projevem atopického onemocnění. Potravinová alergie se klinicky vyskytuje u většiny dětí
s atopickým ekzémem. [14, 64, 66]
Obrázek 10 APT - aplikované alergeny [65] Obrázek 11 APT - pozitivní reakce [65]
26
3 Komplikace atopického ekzému
Pro průběh atopického ekzému je charakteristické jeho zhoršování v období jara a podzimu
a naopak zlepšení v letních měsících. Ekzém se také zhoršuje při zánětech dýchacích cest,
chřipkových onemocněních, zánětu středního ucha, při angíně, nebo při běžné rýmě. V dětství
jsou také častým důvodem zhoršení gastrointestinální problémy, konzumace nevhodných
potravin jako je čokoláda, vlašské ořechy, konzervované potraviny, plísňové sýry, aromatické
ovocné látky, nebo kořeněná a kyselá jídla. Děti s atopickým ekzémem obtížněji snáší přílišné
teplo, chlad nebo náhlé výkyvy teplot. Průběh ekzému velmi ovlivňuje psychický stav dítěte.
Pokud dochází ke stresu, nervovému vypětí, větší zátěži ve škole, rozrušení, pak se to
negativně odráží na projevech atopického ekzému. [1, 2]
3.1 Infekce
U dětí, které trpí ekzémem, je častá náchylnost k infekcím kůže různých druhů. Je to
způsobeno tím, že mají sníženou obranyschopnost kožního imunitního systému. Při škrábání
se porušuje celistvost povrchu a následně vzniklými oděrkami pronikají viry a bakterie přímo
do kůže, kde se velmi rychle množí. [1, 5]
3.1.1 Druhotná bakteriální infekce
Je nejčastější komplikací, většinou způsobená zlatým stafylokokem (Staphylococcus aureus).
Po nákaze dochází k rozvoji ekzému zasažených oblastí, mokvání postižené kůže, až tvorbě
žlutohnědých strupů. Mohou se také tvořit puchýřky nebo hrboly s hnisavým obsahem, které
se vyskytují i v místech, kde ekzém není. Může dojít ke zvětšení uzlin, zvýšené teplotě
a únavě. Léčí se podáváním systémových a lokálních antibiotik a pomocí obkladů. [1, 2, 5]
27
3.1.2 Verrucae vulgares – bradavice
Výskyt bradavic je nejfrekventovanější na prstech rukou a na chodidlech. Jedná se o virovou
infekci, tudíž je důležité bradavice včas léčit, protože bez ošetření se velmi rychle šíří a léčba
je poté zdlouhavá a také bolestivá. Lékař předepisuje lokální léčiva, zahrnující kyselinu
salicylovou a/nebo podofylotoxin pro pravidelné nanášení do vymizení bradavic, nebo je
vhodné opakované zmrazování bradavic tekutým dusíkem.
Pokud se počáteční stádium zanedbá, je většinou nutné absolvovat chirurgický výkon nebo
ošetření prostřednictvím laseru (např. pulsní barvivový, který se používá na periungvální
bradavice – u nehtů, nebo CO2 laser). [1, 5]
Příklady magistraliter receptur na léčbu bradavic:
Rp. Rp.
Acidi salicylici 3,0 Podophyllini 2,5
Acidi lactici 2,0 Spirit.vini dil. ad 50,0
Colodii elastici ad 10,0 M. f. sol.
M. f. sol. D. S. 1x denně potírat bradavici
D. S. 3x denně potírat bradavici [73]
Do okolí bradavic je nutné aplikovat např. vazelínu nebo jiný masťový základ, aby se
zabránilo poleptání zdravé okolní tkáně.
Obrázek 12 Bradavice [12]
28
3.1.3 Virus herpes simplex – virus oparu
Infekce virem oparu je velmi nebezpečnou komplikací. Jako první zasahuje virus ložiska
ekzému a rychle se šíří i na zdravou kůži, a postihuje tak rozsáhlé plochy kůže. Když se
virová infekce dostane do ekzému, vznikne shluk bolestivých puchýřků. Po pár dnech se
zhruba milimetrové puchýřky šíří do okolí, až na celé tělo. S onemocněním jsou pak spojeny
vysoké teploty, bolest hlavy, únava, zvracení, nechutenství, zvětšené uzliny. Virus herpes
simplex se může opakovaně vracet, neboť po první infekci v organismu dítěte přežívá a je
možná aktivace v případě zátěžových situací, jako je zvýšená tělesná teplota, chřipka, různé
psychické a fyzické zátěže, prudké působení slunce apod.
Infekce se léčí léčivy s protivirovým účinkem, a to ve formě sirupu, tablet nebo infúzí
(aciklovir, famciklovir) v závislosti na věku dítěte a závažnosti onemocnění. Při opakovaném
vzplanutí je průběh mírnější. Důležitou prevencí je dítě s ekzémem nevystavit kontaktu
s člověkem, který má aktivní opar. [1, 5]
3.1.4 Molluscum contagiosum virus – virus molusky
Jedná se o virovou infekci, která se přenáší kontaktem s nakaženou osobou, nebo často
v saunách a plaveckých bazénech infikovaným předmětem (ručníkem, oblečením, vodou).
Jsou růžové barvy a vypadají jako polokulovité uzlíky s lesklým povrchem. Mají centrální
vklesnutí, ze kterého lze vytlačit šedobílou sýrovitou masu. Zasahují oblasti jemné a tenké
kůže jako je okolí očí (víčka), podpaží, krk, obličej, zevní pohlavní ústrojí. Děti jsou náchylné
Obrázek 13 Opar [10]
29
k nákaze z důvodu částečně nedovyvinutého imunitního systému a virus se tak v organismu
snadno rozšíří. Léčbu je nutné zahájit co nejdříve, aby nedošlo k rozšíření viru. Hlavním
účelem léčby je odstranění puchýřku, které se provádí pomocí menších chirurgických výkonů,
jako je například kryochirurgie, laser, seškrábnutí, vyříznutí, použití tekutého dusíku. [1, 5]
3.1.5 Mykózy
Jsou to plísňová onemocnění, která jsou vyvolána houbami, plísněmi a kvasinkami. Atopiky
většinou postihují povrchové mykózy. Zasahují nejčastěji meziprstní prostory nohou
a pokožku hlavy, kde dochází k olupování kůže nebo tvorbě trhlinek. Při léčbě je důležité
dodržovat hygienická opatření, jako jsou pravidelné koupele s následným důkladným
osušením postižených míst a dezinfekce ponožek, i obuvi. Vhodné je nošení prodyšné obuvi.
Pro léčbu mykóz nohou je nejčastěji používán bifonazol, clotrimazol, cyklopirox-olamin,
v případě plenkové dermatitidy 1 % klotrimazol ve formě pasty a při zasažení ústní sliznice
širokospektrální antimykotikum nystatin. [1, 2]
Obrázek 14 Infekce vyvolaná virem molluscum contagiosum [11]
30
3.2 Působení zevních vlivů na AE
Nevhodné vlivy Vhodné vlivy
časté mytí vodou/mýdlem, horká koupel,
kontakt se saponáty, pěna do koupele,
chlorovaná voda, konzervační látky,
vlněné tkaniny, kožešiny, syntetická vlákna,
prašné prostředí, kontakt s chemikáliemi,
hračky s drsným povrchem
pyly, plísně, kontakt s některými zvířaty
teplá koupel, sprchování,
prodyšné tkaniny, bavlna,
správný výběr potravin, větrané místnosti,
hračky s hladkým povrchem oblého tvaru,
vyhýbání se detergentům a alergenům
Tabulka 1 Působení zevních vlivů na AE [1]
3.3 Potraviny pro stravu kojenců a kojících matek s AE
Nevhodné potraviny:
- rajčata, papriky, celer, petržel, ředkev, ředkvičky, křen;
- luštěniny, sója, česnek, nakládaná zelenina, kysané zelí, cibule;
- rybíz, jahody, ostružiny, maliny, angrešt;
- citrusy, broskve, ananas, mango;
- veškeré druhy ořechů, semínka rostlin, mandle, mák, fíky, datle;
- kravské mléko, vejce;
- kakao, cukrovinky, med;
- mořské plody, uzeniny, ryby, červená masa.
31
Po počáteční výlučně mléčné výživě kojením se u dítěte zavádí nemléčný příkrm. Doporučuje
se kojencům s dispozicí k alergii nebo kojencům s ekzémem podávat až po 6 měsících věku.
Hypoalergenní výživa se zavádí postupně zařazením nových potravin, které mají slabý
potenciál k vyvolání alergické reakce.
Povolené potraviny:
- zelenina: mrkev, kedluben, chřest, čekanka, okurka, cuketa, červená řepa, pórek, salát
hlávkový/polní/ledový, košťálová zelenina, mangold;
- ovoce: hrušky, jablka, avokádo, třešně, meloun, vinné hrozny, švestky, banány,
borůvky;
- maso: drůbeží, jehněčí, telecí, králičí;
- sladidla: čistý hroznový cukr;
- pojící látky: škrob rýžový, kukuřičný a bramborový;
- oleje a tuky: slunečnicový, kukuřičný, sezamový, olivový;
- margaríny bez mléčné bílkoviny. [1]
32
4 Léčba atopického ekzému
Samotná léčba atopického ekzému se volí dle stadia, rozsahu a intenzity onemocnění.
Používají se protizánětlivá externa v kombinaci s podpůrnou léčbou zaměřenou na ochranu
kůže. Cílem symptomatické a kauzální léčby je obnovení kožní bariéry a hydrolipoidního
filmu, zklidnění zánětu, zmírnění a úleva od pruritu, snížení mikrobiální kolonizace
a ovlivnění imunologické dysbalance. K léčbě se využívá terapie lokální, fyzikální, systémová
a jako doplňující psychoterapie, imunoterapie. [1, 7]
TERAPIE LOKÁLNÍ FOTOTERAPIE SYSTÉMOVÁ DALŠÍ
1. linie 2. linie 3. linie
FORMA
ONEMOCNĚNÍ
AD
mírná,
středně těžká,
těžká
středně těžká
až těžká
středně těžká
až těžká
středně těžká
až těžká
LÉČIVO/
METODA
emoliencia 311 nm UVB antihistaminika psychoterapie
lokální kortikoidy UVA kortikoidy
cyklosporin A
stacionární
terapie, lázně
lokální
imunomodulátory
SUP*, UVA/UVB
(305 až 325 nm)
PUVA* (320 až
400 nm)
jiná
imunosupresiva
hospitalizace
ichtamol,
antiseptika
event.
balneofototerapie
event. antibiotika,
TIM*
klimatoterapie
thalasoterapie
Tabulka 2 Obecný přehled typů léčby AE [7]
33
*SUP = z ang. Selective Ultra Phototherapy – léčba selektivním UVA zářením
* PUVA = z ang. psoralen and ultraviolet A – léčba psoralenem a UVA zářením
* TIM = z ang. topical immunomodulators – topické imunomodulátory
4.1 Léčba lokální
Hlavní funkcí místní léčby je zmírnění zánětu, zklidnění svědění, ochrana kůže před
nepříznivými zevními vlivy, ale také zlepšení bariérové funkce kůže prostřednictvím
pravidelného promazávání. Výběr lokálního léčiva je dán charakterem ekzému, snášenlivostí
léčiva pacientem a popřípadě přítomností druhotné bakteriální, nebo virové infekce. Zásadní
význam má také zvolená léková forma, typ masťového/krémového základu společně se
správnou technikou ošetření postiženého místa (frekvence a doba aplikace, síla vrstvy
masti/krému, aj.). [1, 7]
v/o → emulze nebo emulzní přípravky typu voda v oleji
o/v → emulze nebo emulzní přípravky typu olej ve vodě
Obrázek 15 Terapeutický trojúhelník
34
Výběr lékové formy a jejího typu se řídí terapeutickým trojúhelníkem, tj. stadiem onemocnění
a intenzitou jeho projevů.
Pro aplikaci lékových forem platí:
na mokvavá ložiska patří „mokré“ lékové formy (roztoky, emulze, polotuhé topické
přípravky),
na suchá ložiska patří „suché“ lékové formy (především zásypy).
Roztoky jsou dvou a vícesložkové jednofázové homogenní disperzní systémy kapalného
skupenství, v nichž lze poměrné zastoupení měnit. Jedná se o tekuté přípravky, které se
připravují rozpouštěním tuhých látek v rozpouštědle (např. ethanol, voda, olej), nebo
vzájemným mísením kapalných látek. Dle zvolených účinných látek mají účinek
protizánětlivý, chladivý a mírně adstringentní, zmírňující mokvání. Aplikují se pomocí
obkladů, koupelí, sprejů, nebo přímým potíráním postiženého místa. [1, 7, 15]
Příklady magistraliter receptur roztoků:
Solutio Jarisch s.a. dle ČL 2009 – Roztok Jarischův
Rp. Acidi borici 20,0
Glyceroli 85% 40,0
Aq. purif. ad 1000,0
M. f. sol.
D. S. K obkladům, 2x denně na ložiska [72]
Kyselina boritá se z důvodu toxicity nedoporučuje aplikovat dětem do 10 let!
Jarischův roztok má protizánětlivý a mírný antiseptický účinek. Glycerol snižuje nadměrné
vysušování pokožky a má zvláčňující účinek.
Dezinfekční roztok
Rp. Zinci sulfurici 0,01
Aq. destil. ad 100,0
M. f. sol.
D. S. K obkladům [71]
35
Aluminii acetotartratis solutio dle ČL 2009
Rp. Aluminii sulf. 24,0
Calcii carbonici 10,5
Acidi acetici 99% 8,8
Aq. purif. 152,0
Acidi tartarici q.s
M. f. sol.
D. S. Ke koupelím ředit vodou 1:40 [72]
Aluminii acetotartratis solutio (synonymum: Solutio Burow) není vhodné aplikovat při
výskytu pyodermie (hnisavá kožní infekce) a infikovaných dermatóz. [1, 7]
U dětských pacientů je velmi praktická balneoterapie neboli léčba koupelová, která se
používá zejména u postižené kůže velkého rozsahu. Používá se hypermangan → 1–2 zrníčka
se zcela rozpustí ve sklenici vody, roztok se následně nalije do vany, kde dochází k dalšímu
naředění vodou, koupel by neměla přesáhnout dobu 5 minut a nesmí se roztok dostat dítěti do
očí, nebo úst. Dále je možné použít olejové přísady do koupele, nebo přírodní koupele
z ovesných vloček, pšeničných otrub, ze škrobu, bylin – např. řepík lékařský, řebříček obecný.
Ve formě spreje se používá termální voda značky La Roche Posay, která je určena pro
citlivou a podrážděnou pokožku. Vzhledem k obsahu minerálů a stopových prvků
(např. selen) má vědecky prokázané antioxidační a zklidňující účinky, navíc je vhodná pro
děti i dospělé. Termální voda Eau Thermale Avène ve spreji působí proti zčervenání kůže,
opruzeninám u kojenců, zmírňuje svědění a je vhodná pro všechny typy citlivé pleti
a alergické pleti. [7, 19, 20]
36
Vysychavé vzdušné obklady se přikládají chladné až při teplotě místnosti (10–24 ˚C) nebo
vlažné (25–35 ˚C) → vykazují protizánětlivý chladivý účinek, a teplé (okolo 38 ˚C) → tlumí
svědění a působí mírně derivačně. Obklady se aplikují na značně podrážděná nebo mokvající
místa kůže. V případě, že ekzém často mokvá, je vhodné přikládat obklady z vyluhovaného
černého čaje, který obsahuje tříslovinu tanin, s mírně protizánětlivým a silným adstringentním
účinkem.
K aplikaci vlažného obkladu (25–35˚C) se použijí 2–3 vrstvy gázy, které se namáčí do
roztoku, následně se gáza mírně vymačká, přiloží na zasaženou oblast a ponechá 1–2 minuty
působit. Tento postup se opakuje po dobu 10–15 minut, několikrát denně. Prostřednictvím
odpařování vody se ochlazuje kůže a dochází k zástavě mokvání. Obklad se nepřevazuje, aby
nedocházelo k nežádoucímu zapaření a podráždění kůže. Obvykle do tří dnů začne zánět
a mokvání ustupovat a frekvence aplikací se sníží až po úplné ukončení přikládání obkladů.
[1, 7]
Tekuté zásypy (pudry) se aplikují na akutní a subakutní nemokvající projevy. Mají uplatnění
pro své protisvědivé a vysušující účinky u exsudativních projevů atopické dermatitidy. Jedná
se o suspenze minerálních látek s vodou, glycerolem, lihem. Tekuté pudry není vhodné
aplikovat na suchou kůži a velké plochy.
Obrázek 17 Termální voda Avene [19] Obrázek 16 Termální voda La Roche Posay [20]
37
Příklady magistraliter receptur tekutých zásypů:
Zinci oxidi suspensio dle ČL 2009 Tekutý pudr s ichtamolem
Rp. Zinci oxidi 10,0 Rp. Ichtammoli 5,0
Talci 10,0 Zinci oxidi 7,5
Glyceroli 85% 10,0 Talci 7,5
Bentoniti magma 10,0 Glyceroli 85% 40,0
M. f. susp. Aq. destil ad 100,0
D. S. 1–2x denně na postižené místo [72] M. f. susp.
D. S. 2x denně na postižené místo [7]
Ichtamol je směs látek organického původu, která vzniká destilací živičných břidlic, obsahuje
10 % organicky vázané síry a existuje ve dvou variantách – tmavý a světlý (leukichthyol).
Přípravky obsahující ichtamol mají protisvědivé a protizánětlivé účinky, podporují regeneraci
keratinocytů. Ve srovnání s dehty (např. Lithanthracis pix, kamenouhelný dehet) nemá
ichtamol iritační ani fototoxické vlastnosti.
Pasty mají účinek povrchový krycí, ochranný a chladivý; nahrazují funkci poškozené funkční
bariéry a používají se na subakutní fázi zánětu, chronické nemokvající zánětlivé procesy,
nebo také u pacientů, které nelze léčit pomocí lokálních imunomodulátorů a kortikosteroidů.
Aplikují se v tenké vrstvě na postižené místo, pro setření pasty z kůže se použije slunečnicový
nebo olivový olej. V případě že pasta kůži příliš vysušuje, musí se suchá místa několikrát
denně ošetřit promašťovacím oleokrémem, hydratačním krémem.
Příklady magistraliter receptur past:
Zinci oxidi pasta – Zinková pasta dle ČL 2009 Zinková krémpasta s ichtamolem
Rp. Zinci oxidi 25,0 Rp. Ichtammoli 2,0
Tritici amyli 25,0 Zinci oxidi 10,0
Vaselini flavi ad 100,0 Ol. helianthi 20,0
M. f. pst. Cr.neoaquasorb ad 100,0
D. S. 2x denně na ložiska [72] M. f. pst.
D. S. 1–2x denně na ložiska [7]
38
Zinková pasta má příznivý vliv na proces hojení a má účinky mírné dezinfekční, vysušující,
chladivé, je vhodná i k dlouhodobému používání. [1, 7]
Emoliencia pokožku zjemňují, hydratují, obnovují kožní bariéru a upravují pH kůže na
fyziologické hodnoty (4,5–5,5). Většina emolientních přípravků obsahuje hydratační složky
(např. urea, glycerol), které vážou vodu ve stratum corneum a působí zde jako látky
přirozeného hydratačního faktoru (tzv. NMF – z ang. Natural Moisturizing Factor).
Pravidelné promazávání snižuje spotřebu lokálních kortikosteroidů. Emoliencia se používají
dle potřeby, minimálně však dvakrát denně. Účinky jsou preventivní, v případě že emoliencia
obsahují látky protizánětlivé, antipruriginózní nebo dezinfekční mají efekt léčebný.
K promazávání se mohou použít samotné indiferentní základy (vehikula) a/nebo emulzní
systémy typu o/v (olej ve vodě) → mléka, krémy a v/o (voda v oleji) → oleokrémy.
Typy emoliencií:
okluzivní – látky hydrofobní, které okluzí na povrchu pokožky omezují vypařování
a brání tak transepidermálním ztrátám vody → zajišťují hydrataci rohové vrstvy
a zároveň eliminují pronikání alergenů do kůže; např. vazelína, minerální oleje,
silikony;
změkčující – látky lipofilní (lipidy), které pronikají do rohové vrstvy → doplňují
nedostatečné zásoby lipidů v pokožce a podílejí se na obnově ochranné kožní bariéry;
např. nasycené (kyselina stearová) či nenasycené (kyselina linolová, linolenová)
mastné kyseliny obsažené v rostlinných olejích (mandlovém, podzemnicovém),
ceramidy, cholesterol;
humektanty – látky hydrofilní, které jsou schopné vázat vodu v rohové vrstvě →
zvyšují příjem vody z dermis do epidermis a ve vlhkém prostředí pomáhají rohové
vrstvě absorbovat vodu ze zevního prostředí; např. glycerol, propylenglykol, urea,
hyaluronan sodný, kyselina mléčná.
Masti a hydrofobní krémy (oleokrémy, obsahují emulgátory typu v/o = voda v oleji) je
vhodné aplikovat na suchá ložiska chronického stadia ekzému, preferují se v chladném
klimatu, jelikož nemusí být dobře snášeny v horkém a vlhkém prostředí. Zapracované účinné
látky do těchto základů mají vzhledem ke svému okluzivnímu působení vyšší účinnost.
39
Masťová vehikula jsou rostlinného, minerálního, živočišného nebo syntetického původu a pro
jejich oleofilní vlastnosti je nelze mísit s vodou ani omývat vodou. Ze zástupců masťových
základů se často používá bílá a žlutá vazelína, přípravek Excipial mast s mandlovým olejem
aj. Masti emulgující vodu, jsou vhodné pro přípravu emulzních systémů – např. Synderman
CH, Pontin, Cutilan. Oleokrémy se dobře roztírají na pokožce, jsou přilnavé a mají změkčující
účinek. Mezi hydrofobní přípravky se řadí Excipial mastný krém, Cremor refrigerans, Cremor
leniens aj. [56, 59, 61]
Registrovaný léčivý přípravek: Excipial mast s mandlovým olejem – mast je zvláště vhodná
pro dětskou pokožku k ošetření trvale velmi suché kůže, nanáší se v tenké vrstvě 2–3x denně.
[53]
Volně prodejné přípravky:
Vitella Ictamo ung. – mast obsahuje vitaminy A, E a vápník, které podporují proces hojení.
Vitamín A podporuje obnovu pokožky a zvyšuje odolnost kůže proti infekci, vitamín E má
antioxidační účinky.
Excipial Kids krém – poskytuje péči o velmi suchou a svědící dětskou pokožku, obsah lipidů
je 34,5 %. Je ideální pro denní ošetřování malých ploch (např. obličej, lokty), které vyžadují
intenzivní hydrataci. [49, 54]
Obrázek 18 Excipial mast s mandlovým olejem [53]
40
Hydrofilní krémy (hydrokrémy, obsahují emulgátory typu o/v = olej ve vodě) je vhodné
nanášet v teplých a vlhkých klimatických podmínkách na subakutní stádium ložisek. Působí
chladivě – proto je vyhovující aplikace přes den, nemají okluzivní účinek, mírně promašťují
a jsou částečně omyvatelné. V porovnání s mastmi se rychleji vstřebávají, ale účinek dříve
odezní. Mezi hydrofilní základy patří např. Cremor neoaquasorb, Cremor basalis,
Ambiderman.
Příklad magistraliter receptury hydrofilního krému:
Rp. Dexpanthenoli 1,0
Ac. citrici monohydr. 0,006
Aq. purif. 1,0
Cremor basalis ad 20,0
M. f. crm.
D. S. K promazávání [73]
Tělové emulze (lotia) jsou vhodné pro velkoplošné ošetřování suché kůže, obsahují málo
tukových složek, ale větší množství emulgátorů a vody. Lehce se omývají vodou a nemají
okluzívní efekt. Hydrofilní s hydratačním účinkem jsou vhodné na ošetření akutních až
Obrázek 19 Vitella ictamo [49] Obrázek 20 Excipial Kids [54]
41
subakutních ložisek. Lipofilní s promašťujícím a hydratačním účinkem se aplikují na suchá
ložiska. [56, 59, 61]
Registrovaný léčivý přípravek:
Exicipial U Hydrolotio 200 ml – 1 ml emulze obsahuje 20 mg močoviny (urea), obsah
lipofilních složek je 11 %. Jedná se o kožní emulzi typu o/v, bílé barvy a charakteristické
vůně, aplikuje se 2–3x denně. Přípravek se používá k doplňkové místní léčbě kožních
onemocnění, k ochraně a ošetřování citlivé nebo mírně podrážděné kůže, pro normální až
mírně suchý typ kůže.
Excipial U Lipolotio 200 ml – emulze obsahuje: 1 ml 20 mg močoviny, obsah lipofilních
složek je 36 %. Emulze typu v/o, bílé barvy a jemné vůně se aplikuje se 2–3x denně.
Oba přípravky se používají k velkoplošnému ošetřování podrážděné a suché kůže. [44, 45]
Urea je přirozený hydratační faktor rohové vrstvy epidermis. Kromě hydratačního účinku
působí urea také antipruriginózně a antisepticky. U kojenců a malých dětí může vyvolat
podráždění při nanesení na zanícenou pokožku! V koncentracích 2–5% působí keratoplasticky
a nad 10 % keratolyticky. [59]
Mycí emoliencia jsou nezbytnou součástí léčebného režimu, jelikož pro dítě je důležitá šetrná
hygienická péče, která zahrnuje používání mycích a čistících přípravků pro atopickou
Obrázek 21 Excipial U Hydrolotio [55] Obrázek 22 Excipial U Lipolotio [50]
42
pokožku. Používají se syndety a mycí kostky (jedná se o šetrnou náhradu mýdla), oleje,
sprchové gely, pěny. Přípravky jsou hypoalergenní s neutrálním nebo lehce kyselým pH.
[1, 59]
Volně prodejné přípravky:
Atoderm Intensive Gel moussant sprchový gel vhodný pro každodenní péči, posiluje kožní
bariéru a je určen pro děti od narození. Díky obsahu čisticích látek a vitamínu B3 potlačuje
rozmnožování mikroorganismů.
XeraCalm A. D Relipidační mycí olej od Avène je určen pro jemné mytí pokožky dětí, může
být používán i v akutních stavech onemocnění; prostřednictvím komplexu aktivních látek
dochází ke zjemnění kůže, snížení podráždění a ochraně hydrolipidického filmu. [33, 36]
Sebamed dětský syndet obsahuje jemné čisticí substance původem z rostlinných a minerálních
olejů, hodnota pH 5,5 podporuje tvorbu a obnovu přirozeného ochranného pláště kůže, který
se vyvíjí v prvních měsících života.
Cold Cream Avène mycí kostka dodává kůži pružnost a má zvláčňující efekt. [35, 37]
Obrázek 24 Atoderm Intensive [33] Obrázek 23 XeraCalm A.D [36]
43
Do koupele se u akutních stavů dávají olejové přísady, které zajistí tvorbu okluzivního
ochranného filmu na pokožce, promaštění a provlhčení kůže. Koupelová emoliencia se
aplikují obden na 5–10 minut při teplotě vody 32–34 ˚C, kůže se posléze jemně osuší, aby
nedošlo k setření zvláčňující vrstvy, v ostatní dny je vhodné pouze krátké osprchování
a následně do 3 minut aplikovat emoliencia, aby kůže zůstala hydratovaná. [1, 7]
HVLP: Balneum Baby Basic, Linola Fett Ölbad, obě olejové přísady jsou určeny na citlivou
atopickou pokožku pro děti od narození.
Obrázek 25 Avene mycí kostka [34] Obrázek 26 Sebamed syndet [38]
Obrázek 27 Balneum Baby basic [21] Obrázek 28 Olejová přísada do koupele [22]
44
Lokální kortikosteroidy (LK; zkráceně kortikoidy) mají účinky silně protizánětlivé,
antiexudativní, imunosupresivní a antiproliferativní (tlumící růst a množení buněk). Základem
jejich účinku je vazba na cytoplasmatické kortikosteroidní receptory, intenzita účinku závisí
na vazebné afinitě steroidní molekuly ke steroidnímu receptoru. Z důvodu vysoké vazebné
kapacity steroidu dochází k pomalejší metabolizaci a výskytu mnoha nežádoucích účinků. LK
snižují odolnost organismu vůči infekcím a zpomalují proces hojení. Nežádoucí účinky se
odvíjí od frekvence používání kortikoidů, velikosti zasažené plochy, lokalitě ekzému,
perkutánní absorpci a porušení kožní bariéry.
Nežádoucí účinky LK:
lokální: atrofie kůže, vznik strií, depigmentace, pomalé hojení ran, periorální
dermatitida, erytróza (červenání kůže) či rosacea;
systémové: inhibice funkce kůry nadledvin, osteoporóza, glaukom, Cushingův
syndrom, porucha růstu u dětí;
farmakologické: rebound fenomén, tachyfylaxe.
Kontraindikace LK: rosacea, periorální dermatitida u kojenců, acne vulgaris, virové infekce
kůže, bakteriální kožní infekce, otevřené rány, dermatomykózy.
V terapii dětí se podle stupně závažnosti ekzému používají kortikoidy:
I. třídy – mírná (např. hydrokortison aceponát),
II. třídy – středně silná (např. hydrokortison butyrát, metylprednisolon aceponát),
III. třídy – silná → používají se pouze nárazově.
U dětí do 2 let se používají LK I. třídy, nad dva roky II. třída, III. třída nárazově u těžkých
případů s výjimkou dexamethasonu, který pro děti není vhodný.Pro aplikaci na oblast obličeje
se používají pro slabší účinky nehalogenované kortikoidy.
U dlouhodobé aplikace se zavádí intervalová léčba (krátká cyklická přerušovaná), kdy po 3–5
dnech ošetřování kortikoidy se léčba přeruší na dalších 3–5 dnů a na postižená místa se
používají pouze emoliencia.Intervalová léčba slouží k zabránění výskytu nežádoucích
účinků. [7]
45
Registrované léčivé přípravky:
Locoid 0,1% mast obsahuje hydrokortison butirát, nanáší se rovnoměrně v tenké vrstvě na
postižená místa 1–3 x denně po dobu 2–3 týdnů, při zlepšení stavu 2–3 týdně. Přípravek je
dostupný také v dalších lékových formách: kožní emulze, roztok, krém. [24]
Advantan mastný krém 0,1% obsahuje methylprednisolon aceponát, je určen pro děti
od 4 měsíců věku, nanáší se v tenké vrstvě 1 x denně po dobu maximálně 4 týdnů. [23]
Hydrocortison Léčiva 1% dermální mast, účinnou látkou je hydrokortison acetát, přípravek je
volně prodejný, používá se k léčbě zánětu a k úlevě od pruritu v místech s tenkou kůží
(obličej, intertriginózní místa – podpaží, třísla); u dětí se nedoporučuje aplikovat déle než
14 dnů, především při použití okluze (okluzivní obvaz → na zasaženou oblast se nanese
mast/ krém a přikryje se plastovou folií, následně se nechá působit 24–48 hodin, používá se
pro zvýšení účinku kortikoidů) a pokud postižená plocha přesahuje 10 % tělesného povrchu.
[26]
K současnému antimikrobiálnímu ošetření se používají kombinované přípravky, které navíc
obsahují antiseptikum, antibiotikum, antimykotikum, popřípadě keratolytikum pro snadnější
penetraci. Registrovaný léčivý přípravek: Fucidin H 15 g krém obsahuje Acidum fusidicum
hemihydricum 20,35 mg/g (odpovídá acidum fusidicum 20 mg/g) a hydrocortisoni acetas 10
mg/g. Krém se nanáší na postižená místa 3x denně po dobu maximálně 2 týdnů. Kyselina
fusidová má antibiotické účinky na grampozitivní bakterie (např. Staphylococcus aureus).
[7, 43]
Obrázek 29 Hydrocortison Léčiva [25]
46
Topické imunomodulátory (tzv. TIM = z ang. topical immunomodulators) jsou nesteroidní
makrolidová antibiotika, která inhibují prozánětlivé cytokiny (Th1, Th2). Mechanismem
účinku je inhibice kalcineurinu (protein nezbytný k intracelulárnímu přenosu vápníku),
fosfatázy, která má podíl na aktivaci T – lymfocytů. Následně dochází ke snížení odpovědí
T – lymfocytů na antigeny. TIM mají výrazný imunosupresivní účinek (takrolismu,
pimekrolismu), doprovázený antipruritickým efektem, dále ovlivňují erytém a lichenifikaci
kůže. Používají se k léčbě atopického ekzému na krku, obličeji, v oblasti genitálu a ve
flexurách končetin (podkolenní a loketní jamky, zápěstí, hřbety rukou, nárty), v těchto
lokalizacích dosahují nejvyššího účinku. Léčba se nesmí kombinovat s fototerapií z důvodu
rizika zesílení imunosupresivních účinků. TIM se indikují v případě, že je léčba
kortikosteroidy neúčinná, jedná-li se o postižení rizikových oblastí a z důvodu jejich dobré
tolerance. Výhodou také je, že nevyvolávají tachyfylaxi a rebound fenomén, nezpůsobují
atrofii kůže ani při dlouhodobém používání. Topické imunomodulátory zmírňují do třech až
sedmi dnů pruritus a mezi 7. až 21. dnem se snižuje intenzita příznaků atopického ekzému
o 70 %, snižují také výskyt exacerbací (znovuvzplanutí choroby). Výskyt nežádoucích účinků
je minimální, nejčastěji se jedná o pálení, zarudnutí nebo svědění kůže v místě aplikace.
[7, 31, 32]
Takrolimus byl izolován v 80. letech 20. století z plísně Streptomyces tsukubaensis a používá
se k celkovému podávání po transplantacích. Takrolimus neovlivňuje syntézu kožního
kolagenu, proto nedochází k atrofii kůže jako je tomu u LK.
Obrázek 30 Fucidin H [57]
47
Registrovaný léčivý přípravek: Protopic 0,03% mast pro děti od dvou let do 16 let; přípravek
je určen pro léčbu středně závažné až těžké atopické dermatitidy, pokud se projevila léčba
lokálními kortikosteroidy jako neúčinná. Léčba takrolimem by měla probíhat od prvního
výskytu příznaků. Při vzplanutí ekzému se u dětí od 2 let přípravek aplikuje během prvních
třech týdnů dvakrát denně, poté jednou denně až do odstranění léze.
Takrolimus v koncentraci 0,03% k léčbě atopické dermatitidy je u dětí ve věku od 2 do 16 let
hrazen pojišťovnou, v případě že se jedná o středně těžké až těžké projevy ekzému a pokud se
v léčbě nemohou použít lokální kortikosteroidy. [30, 31, 32]
Pimekrolimus je prvním imunomodulátorem, který byl v České republice registrován, a to
pro léčbu mírně až středně těžké atopické dermatitidy. Jedná se o derivát
ascomycinu – přírodní substance produkovaná plísní Streptomyces hygroscopicus a byl přímo
určen pro místní léčbu zánětlivých kožních chorob. Systémová absorpce je nezávisle na
rozsahu postižení, aplikaci okluze, věku pacienta nebo době léčby minimální vzhledem
k nízké penetraci přes epidermis, kterou zajišťuje lipofilita přípravku.
Registrovaný léčivý přípravek: ELIDEL 1% se používá pro léčbu dětí od 2 let; aplikuje se
dvakrát denně v tenké vrstvě pouze na postižená místa až do úplného vyléčení, krém se nesmí
překrývat obvazem. Léčba se zahajuje co nejdříve po objevení příznaků atopického ekzému.
Je určen pro krátkodobou léčbu i intermitentně (s přestávkami), aby se zabránilo vzplanutí
choroby.
Obrázek 31 Protopic 0,03% [29]
48
Pimekrolimus je u dětí od 2 let věku hrazen pojišťovnou, v případě že se jedná o mírné až
středně těžké stádium atopického ekzému a pokud v léčbě nemohou být použity lokální
kortikosteroidy. [28, 31, 32]
4.2 Léčba celková
U mírnějších forem atopického ekzému je systémová léčba doplňková a cílem je vyvolat
celkový protialergický účinek a úlevu od svědění. Při výskytu závažné formy dermatitidy je
celková terapie komplexní léčbou, která zahrnuje kombinaci imunomudulačních,
imunosupresivních a protialergických léčiv. [56]
Antihistaminika mají především protisvědivý účinek, jejich primární indikací je bronchiální
astma. Zabraňují účinkům histaminu na H1 receptorech, tj. vazodilataci, zvýšení permeability
cév aj., jsou ale také jedním z léčivých přípravků první pomoci u potravinových alergií
a alergických reakcí na bodnutí hmyzem. Mechanismem účinku je blokace aktivity
histaminových H1 receptorů.
Dělení antihistaminik:
I. generace (např. bisulepin, dimetinden) – používají se u kojenců, jelikož mají výraznější
sedativní a protisvědivý efekt, snadno pronikají hematoencefalickou bariérou. Jejich
Obrázek 32 Elidel 1% [27]
49
nevýhodou je poměrně rychlá disociace z receptorové vazby, nutnost podávání vícekrát denně
a anticholinergní účinek, který se projevuje suchostí sliznic. U starších dětí se první generace
indikuje pouze na noc v případě silného svědění. [58, 60]
Registrovaný léčivý přípravek: Fenistil perorální kapky – účinnou látkou je dimetinden
maleát; kapky jsou vhodné pro děti už od 1 měsíce věku, umožňují snadné dávkování.
Podávání u kojenců od 1 měsíce do 1 roku je pouze na doporučení lékaře. [46]
II. generace (např. cetirizin, loratadin) – jsou označovány jako nesedativní, působí na
H1 receptor, rychlejší nástup účinku, silnější antialergický účinek; z důvodu delší doby
účinnosti lze podávat pouze jednou denně. [58, 60]
Registrované léčivé přípravky:
Zyrtec tablety 10 mg – účinnou látkou je cetirizini dihydrochloridum. Přípravek není vhodný
pro děti mladší 6 let, dávkování pro děti od 6 do 12 let je 5 mg 2x denně a u dospívajících
starších 12 let 10 mg 1x denně.
Claritine sirup – účinnou látkou je loratadin. Dávkování je od 2 do 12 let podle
hmotnosti – do 30 kg hmotnosti dítěte 5 ml sirupu 1x denně, více než 30 kg 10 ml sirupu
1x denně. [40, 41]
Obrázek 33 Fenistil kapky [46]
50
III. generace (např. desloratadin, levocetirizin) – jedná se o nejnovější generaci, která má silný
protizánětlivý a imunomodulační účinek. Desloratadin je rychle absorbován ze střeva, nemá
sedativní účinky, má minimální lékové interakce a je velmi dobře snášen, registrovaný léčivý
přípravek: Aerius 0,5 mg/ ml roztok pro děti od 1 roku do 11 let a ve formě tablet 5 mg pro
děti od 12 let, výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis.Levocetirizin má rychlý
nástup účinku, je minimálně metabolizován játry, z větší části je v nezměněné formě
vylučován močí, registrovaný léčivý přípravek: Xyzal tablety 5 mg pro děti od 2 do 6 let 1
tableta denně, výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. [51, 58, 60]
Obrázek 34 Zyrtec tablety [48] Obrázek 35 Claritine sirup [47]
Obrázek 36 Xyzal tablety [51]
51
Cyklosporin A (CsA) je cyklický lipofilní undekapeptid houby Tolypocladium inflatum. Jedná
se o imunosupresivum, které je léčivem první volby u závažných forem AE, jelikož je
z důvodu nežádoucí účinků nevhodné dlouhodobé podávání celkových KS. Do klinické praxe
byl zaveden v roce 1980 a jeho hlavní indikační oblastí byla transplantační medicína.
Mechanismem účinku je inhibice kalcineurinu. Léčba CsA je možná u dětí od 3 let věku a ve
výjimečných případech velmi závažných projevů již od 1 roku věku.
Nežádoucí účinky:
méně závažné: únava, bolesti hlavy, pálení chodidel a dlaní, výskyt infekce;
závažné: zvýšený krevní tlak, zhoršení funkce ledvin, hepatotoxicita (poškození jater).
Speciální upozornění: nádory, poruchy ledvin a jater, těžké infekce, imunodeficit. [7, 56]
Registrovaný léčivý přípravek: Sandimmun Neoral 100 mg/ml perorální roztok – léčba může
být zahájena pouze lékařem se zkušeností v diagnostice a léčbě atopické dermatitidy. [42]
Obrázek 37 Sandimmun Neoral [52]
52
4.3 Léčba podpůrná
Fototerapie (světloléčba) je vhodná pro pacienty se závažnými, rozsáhlými subakutními nebo
chronickými projevy ekzému. Terapie může stav ekzému zlepšit až zhojit, snižuje také
spotřebu lokálních kortikosteroidů a riziko bakteriální kolonizace. Pro léčbu se používá
úzkopásmové UVB o vlnové délce 311 nm, případně širokospektré UVA o vlnové délce
305–325 nm. UVB brzdí buňkami zprostředkovanou imunitní odpověď – snížení aktivity
Langerhansových buněk a tím potlačení zánětlivé reakce, má také antimikrobiální účinky.
Výsledky léčby jsou individuální, proto není fototerapie metodou první volby a nepoužívá se
jako monoterapie, pokud je však indikována v rámci komplexní léčby, lze po 2–3 měsících
dosáhnout stabilizace onemocnění. Světloléčba se nedoporučuje u předškolních dětí.
Lázeňská léčba je pro pacienty s atopickým ekzémem velkým přínosem, jelikož nabízí
možnost koupelí v lázeňských léčebných vodách a dermatologickou terapii. Lázně slouží
k doléčení nebo stabilizaci atopického ekzému. [1, 7]
Lázně Darkov
Lázně se nachází na severovýchodě České republiky. Tvoří je dvě léčebná zařízení: Léčebna
Darkov v Karviné – Lázních Darkov a Rehabilitační sanatorium v Karviné – Hranicích.
Hlavním léčebným přírodním zdrojem je jodobromová voda, nebo-li jodobromová solanka
s vysokým obsahem jódu. Solanka uvolňuje svalstvo, změkčuje vazivové struktury, zlepšuje
prokrvování tkání a jednotlivých orgánů a zmírňuje zánětlivé procesy. Jodobromová voda
také působí kladně na nervový systém a imunitu nemocného. K léčbě kožních onemocnění
jsou přijímány děti od 3 do 15 let. [1, 67]
Schrothovy léčebné lázně Dolní Lipová
Jedná se o lázně s dlouholetou tradicí, které jsou zaměřeny převážně na léčbu neinfekčních
kožních chorob, nemocí z poruch výměny látkové a nemocí dýchacího ústrojí. K příznivým
účinkům léčby přispívá i poloha lázní, která je v širokém horském údolí na severním úpatí
Hrubého Jeseníku v nadmořské výšce 530 m. V lázních jsou využívány koupele, světloléčba,
dermatologická léčba, elektroléčba, biolampa, aj. K léčbě atopického ekzému jsou přijímány
děti od 3 let věku. [1, 69]
53
Léčebné lázně Lázně Kynžvart
Lázně se nachází ve Slavkovském lese, v nadmořské výšce 730 m. Jsou známy šesti prameny
železité kyselky, přičemž v roce 1862 bylo těchto 6 minerálních pramenů uznáno za ,,léčivé“,
a to bylo impulsem k rozvoji lázeňství v Kynžvartu. V současné době jsou jímány 4 minerální
prameny jménem Richard, Helena, Viktor a Marie, k léčbě jsou používány první tři. Moderní
balneologické postupy a technologie zahrnují vodoléčebné procedury → přísadové koupele,
minerální koupele, bázenovou rehabilitaci (vhodná i pro alergiky vzhledem bezchlorové
úpravě vody), suché uhličité koupele. Lázeňská léčba je určena pro děti od 1,5 roku a pro
dorost do 18 let, děti do 6 let mají zákonný nárok na doprovod dospělé osoby, [1, 68]
Termální lázně AVÈNE
Městečko Avène se nachází v údolí řeky Orb na jihu Francie. Unikátní vlastnosti termální
vody Avène potvrzují výsledky léčby v Dermatologickém hydroterapeutickém centru.
Lázeňský dům má nejmodernější lékařské vybavení a každodenní program hydroterapie
probíhá pod vedením dermatologů. Centrum každoročně přijímá až 2600 dětských pacientů
od 4–5 měsíců věku, doprovod dětí je povinný do 12 let věku. Termální voda Avène má
účinky zklidňující, zjemňující a působí proti podráždění, voda s bohatým obsahem aktivních
účinných látek je indikovaná k ošetření velmi citlivé kůže. V lázních se provádí základní
bublinkové nebo hydromasážní koupele, lokálně rozprašované sprchy, tělové zábaly
s použitím zvláčňujícího krému, hydrohelioterapie – kombinace účinků vody a UV záření
a mnoho dalších procedur.
Tým lékařů z Avène potvrdil, že kvalita života pacientů s chronickými dermatózami zůstává
výrazně lepší ještě šest měsíců po ukončení léčebného pobytu. [70]
54
5 Prevence zhoršení projevů alergie
Alergická reakce je imunitní odpovědí, které se účastní žírné buňky a protilátky IgE.
Mastocyty (žírné buňky), které se nacházejí v dýchacích cestách a sliznici nosu, společně
s bazofilními leukocyty obsahují drobná buněčná zrna, která jsou tvořena především
hormonem histaminem, meditátorem zánětu a bolesti. Histamin způsobuje rozšíření krevních
cév, zvýšení propustnosti stěny vlásečnic – následkem těchto účinků dochází ke vzniku
edému (otoku) tkáně a jejímu podráždění, které se projevuje svěděním kůže, kopřivkou,
kýcháním, drážděním ke kašli a zhoršenou průchodností dýchacích cest. Při aktivaci žírných
buněk se uvolňuje histamin z buněčných zrn, jedná se o tzv. degranulaci. Následně po své
aktivaci žírné buňky tvoří leukotrieny, které zánět výrazně podporují. [39]
Slovo prevence pochází z latinského „praevenio“ = předcházet, a zahrnuje opatření, jejichž
základním úkolem je:
předcházet vzniku příznaků alergického onemocnění,
předcházet zhoršování příznaků, znovuvzplanutí, komplikacím.
Vybraná preventivní opatření:
- odstranění alergenů původem z roztočů, plísní a zvířat,
- vyloučení aktivního a pasivního kouření,
- zajištění čistoty domácího ovzduší,
- optimální doba kojení dětí je prvních 4–6 měsíců života,
- není-li kojení možné, je u dětí s rizikem vzniku alergie doporučeno užívání
hypoalergenního mléka,
- vyřazení potravinových alergenů,
- u jedinců senzibilizovaných na zvířecí alergeny omezení kontaktu se zvířaty,
- dodržování léčebného plánu. [17, 18]
55
Závěr .
Sklon atopiků k projevům ekzému trvá celý život a proto je základem terapie promazávání
pokožky a dodržování režimových opatření, jelikož kůže reaguje podrážděním na řadu látek
z vnějšího prostředí, které se do těla dostávají prostřednictvím dýchacích cest, kůže nebo
trávicího ústrojí. Preventivním opatřením (např. odstranění alergenů původem z roztočů,
plísní a zvířat, zajištění čistoty ovzduší) v domácím prostředí se snižuje náchylnost k vyvolání
dýchacích nebo kožních obtíží nemocného a předchází se tak možným komplikacím ekzému.
Do konce prvního roku života by strava dítěte neměla obsahovat tzv. rizikové potraviny (ryby,
ořechy, vejce, aj.), v případě že má dítě stanovenou diagnózu AE je nutné zcela vyloučit
prokázané potravinové alergeny z jeho pravidelné stravy. Primárním cílem léčby je zmírnění
a odstranění nepříjemných symptomů pacienta. Prostřednictvím důsledné adherence rodičů
dítěte s dermatologem a správného dodržování léčebných postupů je možné získat kontrolu
nad průběhem onemocnění a tím i zlepšení kvality života nemocného.
56
Seznam obrázků
Obrázek 1 Epidermis [9] ........................................................................................................................................ 11
Obrázek 2 Průnik alergenu do kůže [9] ................................................................................................................. 17
Obrázek 3 Výskyt AE v závislosti na rodinné anamnéze [2] .................................................................................. 18
Obrázek 4 Lokalizace AE u dětí a dospělých [9] ..................................................................................................... 20
Obrázek 5 Kojenecký ekzém - kožní projevy [8] ..................................................................................................... 21
Obrázek 6 Dětský ekzém - kožní projevy [8] .......................................................................................................... 22
Obrázek 7 Ekzém dospívajících - kožní projevy [8] ................................................................................................ 23
Obrázek 8 Nanesení alergenů na kůži [62] ............................................................................................................ 24
Obrázek 9 Narušení kůže pomocí lancety [63] ...................................................................................................... 24
Obrázek 10 APT - aplikované alergeny [65] .......................................................................................................... 25
Obrázek 11 APT - pozitivní reakce [65] .................................................................................................................. 25
Obrázek 12 Bradavice [12] .................................................................................................................................... 27
Obrázek 13 Opar [10] ............................................................................................................................................ 28
Obrázek 14 Infekce vyvolaná virem molluscum contagiosum [11] ....................................................................... 29
Obrázek 15 Terapeutický trojúhelník .................................................................................................................... 33
Obrázek 16 Termální voda La Roche Posay [20] ................................................................................................... 36
Obrázek 17 Termální voda Avene [19] .................................................................................................................. 36
Obrázek 18 Excipial mast s mandlovým olejem [53] ............................................................................................. 39
Obrázek 19 Vitella ictamo [49] .............................................................................................................................. 40
Obrázek 20 Excipial Kids [54] ................................................................................................................................ 40
Obrázek 21 Excipial U Hydrolotio [55] ................................................................................................................... 41
Obrázek 22 Excipial U Lipolotio [50] ...................................................................................................................... 41
Obrázek 23 XeraCalm A.D [36] .............................................................................................................................. 42
Obrázek 24 Atoderm Intensive [33] ....................................................................................................................... 42
Obrázek 25 Avene mycí kostka [34] ...................................................................................................................... 43
Obrázek 26 Sebamed syndet [38] .......................................................................................................................... 43
Obrázek 27 Balneum Baby basic [21] .................................................................................................................... 43
Obrázek 28 Olejová přísada do koupele [22] ........................................................................................................ 43
Obrázek 29 Hydrocortison Léčiva [25]................................................................................................................... 45
Obrázek 30 Fucidin H [57] ..................................................................................................................................... 46
Obrázek 31 Protopic 0,03% [29] ............................................................................................................................ 47
Obrázek 32 Elidel 1% [27] ...................................................................................................................................... 48
Obrázek 33 Fenistil kapky [46] .............................................................................................................................. 49
Obrázek 34 Zyrtec tablety [48] .............................................................................................................................. 50
Obrázek 35 Claritine sirup [47] .............................................................................................................................. 50
57
Obrázek 36 Xyzal tablety [51] ............................................................................................................................... 50
Obrázek 37 Sandimmun Neoral [52] ..................................................................................................................... 51
58
Seznam použité literatury a zdrojů informací
1. ČAPKOVÁ, Štepánka, ŠPIČÁK, Václav, VOSMÍK František. Atopický ekzém. Třetí
vydání. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262-350-8.
2. NOVOTNÝ, František. Atopický ekzém. Praha: Triton, 2009. ISBN 978-80-7387-202-
1.
3. ŠTORK, Jiří. Dermatovenerologie. Praha: Galén, 2008. ISBN 9788072623716.
4. BRYCHTA, Pavel, STANEK, Jan. Estetická plastická chirurgie a korektivní
dermatologie. Praha: Grada Publishing, 2014. ISBN 978-80-247-0795-2.
5. VOSMÍK, František. Nemoci kůže: prevence a léčba v kostce. Praha: Grada
Publishing, 1995. ISBN 80-7169-100-3.
6. HOFHANZLOVÁ, Judita. Atopický ekzém Alergie Astma. Jihlava: Calendula,
občanské sdružení, 2009. ISBN 978-80-903971-1-8.
7. BENÁKOVÁ, Nina. Ekzémy a dermatitidy. Třetí vydání. Praha: Maxdorf, 2013. ISBN
978-80-7345-331-2.
8. Symptomy atopického ekzému. In: La Fondation pour la Dermatite Atopique [online].
Francie [cit. 2016-12-14]. Dostupné z: http://www.fondation-dermatite-
atopique.org/cs/atopicky-ekzem/symptomy-atopickeho-ekzemu
9. Atopická dermatitida. SYMPTOMY [online]. Brno: Synetix. [cit. 2017-01-01].
Dostupné z: http://www.symptomy.cz/diagnoza/kod?id=L20
10. Herpes Simplex Type 1. In: Interactive Dermatology Atlas [online]. [cit. 2017-01-01].
Dostupné z: http://www.dermatlas.net/atlas/imageinfo.cfm?image=589
11. Molluscum Contagiosum. In: Science Blogs [online]. [cit. 2017-01-01]. Dostupné
z: http://scienceblogs.com/aardvarchaeology/2007/07/27/molluscum-contagiosum-1/
12. Nemoci a příznaky. In: Blesk pro ženy [online]. [cit. 2017-01-01]. Dostupné
z: http://prozeny.blesk.cz/clanek/pro-zeny-zdravi-nemoci-a-
priznaky/264299/bradavice-neni-nutne-hned-spojovat-s-rakovinou-kuze.html
13. BENÁKOVÁ, Nina. LÉČBA ATOPICKÉ DERMATITIDY V ORDINACI
DĚTSKÉHO LÉKAŘE. Pediatrie pro praxi [online]. Olomouc: Solen, 2008, 9(1), 36-
40 [cit. 2017-03-12]. ISSN 1803-5264. Dostupné
z: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2008/01/08.pdf
14. GUTOVÁ, Václava. Současný přístup k diagnostice a léčbě atopického ekzému.
Pediatrie pro praxi [online]. Olomouc: Solen, 2009, 10(6), 389-393 [cit. 2017-03-12].
59
ISSN 1803-5264. Dostupné
z: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2009/06/10.pdf
15. RŮŽIČKOVÁ JAREŠOVÁ, Lucie. Receptář magistraliter: Dermatologická externa
tekutá. Dermatologie pro praxi [online]. Olomouc: Solen, 2009, 3(2), 93-97 [cit.
2017-03-12]. ISSN 1803-5337. Dostupné
z: http://www.dermatologiepropraxi.cz/pdfs/der/2009/02/11.pdf
16. MKN - 10: MEZINÁRODNÍ STATISTICKÁ KLASIFIKACE NEMOCÍ
A PŘIDRUŽENÝCH ZDRAVOTNÍCH PROBLÉMŮ [online]. Praha: Ministerstvo
zdravotnictví ČR 2008-2012 [cit. 2017-03-15]. Dostupné
z: http://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html
17. ŠPIČÁK, Václav. Prevence alergie. In: Zdravotnictví a medicína [online]. Praha, 2007
[cit. 2017-03-15]. Dostupné z: http://zdravi.euro.cz/clanek/priloha-lekarske-
listy/prevence-alergie-296181
18. NOVÁK, Jiří. Primární prevence alergie a alergického astmatu. Pediatrie pro praxi
[online]. Olomouc: Solen, 2007, 8(3), 144-146 [cit. 2017-03-15]. ISSN 1803-5264.
Dostupné z: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2007/03/04.pdf
19. Termální voda ve spreji. In: Eau Thermale Avène [online]. [cit. 2017-03-16].
Dostupné z: http://www.eau-thermale-avene.cz/termalni-voda-avene/zklidnujici-proti-
podrazdeni/termalni-voda-avene-ve-spreji/termalni-voda-ve
20. Termální voda La Roche-Posay. In: La Roche-Posay Laboratoire
Dermatologique [online]. [cit. 2017-03-16]. Dostupné z: http://www.laroche-
posay.cz/lecebne-pripravky/Term%C3%A1ln%C3%AD-
voda/Term%C3%A1ln%C3%AD-voda-z-La-Roche-Posay-p7937.aspx
21. Balneum Baby Basic. In: BALNEUM [online]. [cit. 2017-03-17]. Dostupné
z: http://www.balneum.pl/strefa-dzieci
22. Linola Fett Ölbad. In: Linola: pro suchou, citlivou a atopickou pokožku [online]. [cit.
2017-03-17]. Dostupné z: http://www.linolaprodeti.cz/prehled-produktu/linola-fett-
olbad
23. ADVANTAN. SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. Praha [cit. 2017-03-
19]. Dostupné
z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0203007&tab=texts
24. LOCOID 0,1%. SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. Praha [cit. 2017-03-
19]. Dostupné
z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0218240&tab=texts
60
25. Hydrocortison Léčiva. In: Pilulka24.sk [online]. [cit. 2017-03-25]. Dostupné
z: https://www.pilulka24.sk/hydrocortison-leciva-dermalna-mast-10-g
26. HYDROCORTISON LÉČIVA. In: SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online].
[cit. 2017-03-25]. Dostupné
z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0000858
27. Elidel Cream 1%. In: Addoway [online]. [cit. 2017-03-25]. Dostupné
z: http://www.addoway.com/viewad/Elidel-Cream-1-10g-tube-1500710
28. ELIDEL. In: SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit. 2017-03-25].
Dostupné
z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0187121&tab=prices
29. PROTOPIC 0,03%. In: E-lieky.sk [online]. [cit. 2017-03-25]. Dostupné
z: http://www.e-lieky.sk/liek/PROTOPIC-003-mast-10g-1485894.html
30. PROTOPIC. In: SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit. 2017-03-25].
Dostupné
z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0027310&tab=info
31. BENÁKOVÁ, Nina. Imunomodulátory v lokální léčbě atopické dermatitidy. In:
ZDRAVOTNICTVÍ A MEDICÍNA: Postgraduální medicína [online]. [cit. 2017-03-25].
Dostupné z: http://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/imunomodulatory-v-
lokalni-lecbe-atopicke-dermatitidy-154081
32. POLÁŠKOVÁ, Stanislava. Topické imunomodulátory v léčbě atopické dermatitidy
u dětí. In: Remedia: Internetové stránky českého farmakoterapeutického
dvouměsíčníku [online]. 2009 [cit. 2017-03-25]. Dostupné
z: http://www.remedia.cz/Clanky/Prehledy-nazory-diskuse/Topicke-
imunomodulatory-v-lecbe-atopicke-dermatitidy-u-deti/6-F-yc.magarticle.aspx
33. Atoderm Intensive Gel moussant. In: BIODERMA: Laboratoire Dermatologique
[online]. [cit. 2017-04-01]. Dostupné z: http://www.bioderma-cz.com/nase-
produkty/atoderm/intensive-gel-moussant
34. Avene Cold Cream Ultra Rich Soap Free Cleansing Bar 100g. In: NVS Pharmacy
[online]. [cit. 2017-04-01]. Dostupné z: http://www.nvspharmacy.co.uk/avene-ultra-
rich-soap-free-cleansing-bar-100g.html
35. Cold Cream zvláčňující mycí kostka. In: Eau Thermale Avène [online]. [cit. 2017-04-
01]. Dostupné z: http://www.eau-thermale-avene.cz/telo/pece-o-suchou-kuzi/sucha-
kuze/cold-cream-zvlacnujici-myci-kostka
61
36. XeraCalm A.D Relipidační mycí olej. In: Eau Thermale Avène [online]. [cit. 2017-04-
01]. Dostupné z: http://www.eau-thermale-avene.cz/oblicej/specialni-pece/velmi-
sucha-a-atopicka-kuze/xeracalm-ad-relipidacni-myci-olej
37. DĚTSKÝ SYNDET. In: Sebamed [online]. [cit. 2017-04-01]. Dostupné
z: http://www.sebamed.cz/pripravky-sebamed/myti/pro-deti/detsky-syndet.html
38. Sebamed Dětské (mýdlo) syndet. In: Pro mrňousky [online]. [cit. 2017-04-01].
Dostupné z: http://www.promrnousky.cz/koupani-a-pece-o-dite/sebamed-detske-
mydlo-syndet
39. GAMLIN, Linda a Jane SUTHERING. Alergie od A do Z. Praha: Reader's Digest
Výběr, spol. s. r. o., 2003. ISBN 80-86196-44-5.
40. ZYRTEC. In: SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit. 2017-04-05].
Dostupné
z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0155686&tab=texts
41. CLARITINE. In: SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit. 2017-04-04].
Dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0216111
42. SANDIMMUN NEORAL. In: SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit.
2017-04-03]. Dostupné
z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0016309
43. FUCIDIN H. In: SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit. 2017-04-03].
Dostupné
z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0000707&tab=texts
44. EXCIPIAL U LIPOLOTIO. In: SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit.
2017-04-03]. Dostupné
z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0016462
45. EXCIPIAL U HYDROLOTIO. In: SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online].
[cit. 2017-04-03]. Dostupné
z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0016461
46. Fenistil kapky. In: Fenistil [online]. [cit. 2017-04-03]. Dostupné
z: http://www.fenistil.cz/product-drops.html
47. CLARITINE® Sirup 120 ml. In: Lekarna.cz [online]. [cit. 2017-04-04]. Dostupné
z: https://www.lekarna.cz/claritine-1x120ml-sirup-252784/
48. ZYRTEC Potahované tablety 20x10 mg. In: Lekarna.cz [online]. [cit. 2017-04-03].
Dostupné z: https://www.lekarna.cz/zyrtec-20x10mg-potahovane-tablety-192574/
62
49. Vitella Ictamo ung. 30g. In: Lekarna.cz [online]. [cit. 2017-04-05]. Dostupné
z: https://www.lekarna.cz/vitella-ictamo-ung-30g/
50. EXCIPIAL U Lipolotio emulze 200 ml. In: Lekarna.cz [online]. [cit. 2017-04-03].
Dostupné z: https://www.lekarna.cz/excipial-u-lipolotio-1x200ml-emulze/
51. Antihistaminika Xyzal. In: Proalergiky.cz: Největší portál pro alergiky v ČR [online].
[cit. 2017-04-03]. Dostupné
z: https://www.proalergiky.cz/magazin/specialy/clanek/jana-ma-pylovou-alergii-kolik-
zaplati-usetrila-by-navstevou-lekare
52. Sandimmun Neoral Lösung 100mg/ml 50ml. In: ADLER APOTHEKE [online]. [cit.
2017-04-03]. Dostupné z: https://www.adlershop.ch/p/16014/sandimmun-neoral-
loesung-100mg-ml-50ml
53. Excipial mast s mandlov.olejem drm.ung.1x100g. In: LEVNÁ LÉKÁRNA: Lékárna pro
vaše zdraví [online]. [cit. 2017-04-03]. Dostupné z: http://www.levnalekarna.cz/volne-
prodejne-leky/excipial-mast-s-mandlov-olejem-drm-ung-1x100g
54. EXCIPIAL Kids krém 50ml. In: DocSimon [online]. [cit. 2017-04-03]. Dostupné
z: https://www.docsimon.cz/zbozi/excipial-kids-krem-50ml
55. Excipial U Hydrolotio drm.eml.1x200ml. In: Samoléčení.cz: Dobré rady z lékárny
[online]. [cit. 2017-04-03]. Dostupné
z: http://www.samoleceni.cz/7680424280276/excipial-u-hydrolotio-drm.eml.1x200ml
56. ČAPKOVÁ, Štěpánka, POLOUČKOVÁ, Andrea. Léčba atopické dermatitidy u dětí.
In: Postgraduální medicína [online]. [cit. 2017-04-03]. Dostupné
z: http://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/lecba-atopicke-dermatitidy-u-
deti-413557
57. Fucidine® H crema. In: LEO Pharma [online]. [cit. 2017-04-04]. Dostupné
z: http://www.leo-pharma.es/Profesional-Sanitario/Productos/Fucidine%C2%AE-
H.aspx#
58. JANÍČKOVÁ, Hana. Antihistaminika s imunomodulačním účinkem v léčbě alergií.
Pediatrie pro praxi [online]. Olomouc: Solen, 2007, (1), 33-35 [cit. 2017-04-05].
ISSN 1803-5264. Dostupné
z: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2007/01/07.pdf
59. HAŠEK, Jan. Atopická dermatitida - volně prodejné přípravky. Pediatrie pro praxi
[online]. Olomouc: Solen, 2013, 7(2), 81-85 [cit. 2017-04-05]. ISSN 1803-5337.
Dostupné z: http://www.dermatologiepropraxi.cz/pdfs/der/2013/02/10.pdf
63
60. NEVORALOVÁ, Zuzana. Atopický ekzém - teorie i praktické rady. Pediatrie pro
praxi [online]. Olomouc: Solen, 2013, 16(2), 89-96 [cit. 2017-04-05]. ISSN 1803-
5264. Dostupné z: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2015/02/05.pdf
61. ATOPICKÝ EKZÉM. In: Academiq e-learning Dr. Max [online]. [cit. 2017-04-05].
Dostupné
z: https://academiq.drmax.cz/data/ext_scorm/00000285/files/downloads/Atopicky_ekz
em_v02.pdf
62. Prick test: fase 1. In: Allergologo.net: Dr. Filippo Fassio [online]. [cit. 2017-04-08].
Dostupné z: http://www.allergologo.net/test-allergologici-il-prick-test/
63. Prick test: fase 2. In: Allergologo.net: Dr. Filippo Fassio [online]. [cit. 2017-04-08].
Dostupné z: http://www.allergologo.net/test-allergologici-il-prick-test/
64. Co nás čeká u alergologa. In: Proalergiky.cz [online]. [cit. 2017-04-08]. Dostupné
z: https://www.proalergiky.cz/alergie/clanek/co-nas-ceka-u-alergologa
65. LIŠKA, Martin. Vyšetřovací metody v alergologii. In: ZDRAVOTNICTVÍ A
MEDICÍNA: Postgraduální medicína [online]. [cit. 2017-04-08]. Dostupné
z: http://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/vysetrovaci-metody-v-
alergologii-463461
66. ETTLEROVÁ, Květuše. Diagnostika potravinové alergie u nemocných s atopickým
ekzémem. Dermatologie pro praxi [online]. Olomouc: Solen, 2008, 2(2), 88-91 [cit.
2017-04-09]. ISSN 1803-5337. Dostupné
z: http://dermatologiepropraxi.cz/pdfs/der/2008/02/10.pdf
67. O Lázních Darkov. Lázně DARKOV [online]. [cit. 2017-04-09]. Dostupné
z: http://www.darkov.cz/o-laznich/
68. Léčebné lázne Lázně Kynžvart [online]. [cit. 2017-04-09]. Dostupné
z: http://www.lazne-kynzvart.cz/cs/
69. SCHROTHOVY LÉČEBNÉ LÁZNĚ [online]. [cit. 2017-04-09]. Dostupné
z: https://www.lazne-lipova.cz/
70. AVÈNE, TERMÁLNÍ LÁZNĚ. Eau Thermale Avène [online]. [cit. 2017-04-09].
Dostupné z: http://www.eau-thermale-avene.cz/avene-termalni-lazne
71. RŮŽIČKOVÁ JAREŠOVÁ, Lucie. Dermatologická externa tekutá. Dermatologie pro
praxi [online]. Olomouc: Solen, 2009, 3(2), 93-97 [cit. 2017-04-10]. ISSN 1803-5337.
Dostupné z: http://www.dermatologiepropraxi.cz/pdfs/der/2009/02/11.pdf
72. Český lékopis 2009. Praha: Grada Publishing, 2009. ISBN 978-80-247-2994-7.
73. Receptury lékárny Nemocnice Krnov
top related