atualizaÇÃo no diagnÓstico da tb com estratÉgias de...

ATUALIZAÇÃO NO DIAGNÓSTICO DA TB COM

ESTRATÉGIAS DE BUSCA ATIVA E INCORPORAÇÃO

DE NOVAS TECNOLOGIAS NA PRÁTICA CLÍNICA.

Marcelo Fouad RabahiProf. Adjunto

FM-UFG

1º MOTIVO

JHK, 46 anos, após 90 dias de sintomas, iniciou tratamento de TB e 6 meses após tem a TC de tórax ao lado

2º MOTIVO

63,3

36,7

65

35

66

34

0

10

20

30

40

50

60

70

2004 2005 2006

BAAR +

escarro (-) ou NR

28

72

28

72

31,5

68,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2004 2005 2006

BAAR +

escarro (-) ou NR

Brasil – TB pulmonar

TIME DELAYS IN DIAGNOSIS OF

PULMONARY TUBERCULOSIS:

A SYSTEMATIC REVIEW OF LITERATURE

SREERAMAREDDY CT ET AL. BMC INFECTIOUS

DISEASES 2009, 9:91

3º motivo

TIME DELAYS IN DIAGNOSIS OF PULMONARY TUBERCULOSIS: A SYSTEMATIC

RE VIEW OF LITERATURESREERAMAREDDY CT ET AL. BMC INFECTIOUS DISEASES 2009, 9:91

PACIENTESISTEMA DE SAÚDE

46 ANOS, HA 45 DIAS COM TOSSE SECA, FEBRICULA, ADINAMIA E

EMAGRECIMENTO, USOU LEVOFLOXCINA 500MG POR 14 DIAS, POUCA

MELHORA APRESENTOU HEMOPTISE E FOI SUBMETIDO A EDA, NOVO

RX TORAX SEM MELHORA, MAIS 14 DIAS DE MOXIFLOXACINA, COMO

NAO MELHOROU, UMA AS SOLICITOU A BRONCOSCOPIA.

4º motivo

BRONCOSCOPIA EM 13-04-2011

4º motivo

PROBLEMA ?

Paciente

Sistemade

saúde

Diagnóstico

PARA MELHORAR DIAGNOSTICO

Onde procurar?

Como procurar ?

ONDE PROCURAR = BUSCA ATIVA

Pacientes com tosse

Tosse > 2 sem, tosse crônica sem comorbidades, pneumonia, DPOC, bronquiectasia.

Contatos

Domiciliares e institucionais (hospitais, presídios, casas de recuperação).

Imunossuprimidos

HIV, quimioterapia, doenças inflamatórias em tratamento, diabetes.

BUSCA ATIVA – TOSSE > 2 SEMANAS

Pacientes com tosse

Tosse crônica sem comorbidades, pneumonia, DPOC, bronquiectasia.

Contatos

Domiciliares e institucionais .

Imunossuprimidos

HIV, quimioterapia, doenças inflamatórias em tratamento, diabetes.

Estratégia de Saúde da Família & Telemedicina

BUSCA ATIVA – TOSSE

CD, 45 a, há 1 mês

tosse persistente, rx

tórax no inicio do

quadro normal

1 dia antes viajar para fez

uma TC do tórax e iniciou

moxifloxacina.

BUSCA ATIVA – TOSSE

Rx tórax = normal

TC tórax de controle ao

lado

Persistia com adinamia

Broncoscopia

LBA

BAAR ++

BUSCA ATIVA – TOSSE

ZH, 60 a, há 3 meses

vem apresentando

tosse persistente

Todos os exames foram

normais, inclusive

tomografia

computarizada de tórax.

ONDE PROCURAR = BUSCA ATIVA

Pacientes com tosse

Tosse crônica sem comorbidades, pneumonia, DPOC, bronquiectasia.

Contatos

Domiciliares e institucionais .

Imunossuprimidos

HIV, quimioterapia, doenças inflamatórias em tratamento, diabetes.

Estratégia de Saúde da Família & Telemedicina

BUSCA ATIVA - CONTATOS

Os contatos devem ser avaliados pelo médico.

Prova tuberculínica:

PT > 5mm iniciar tratamento com INH.

Radiografia de tórax.

E se tiver tosse, pesquisa de BAAR no escarro.

J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048

Afastar doença ativa antes de iniciar o tratamento para TBIL

BUSCA ATIVA - IMUNOSSUPRIMIDOS

Pacientes com tosse

Tosse crônica sem comorbidades, pneumonia, DPOC, bronquiectasia.

Contatos

Domiciliares e institucionais .

Imunossuprimidos

HIV, quimioterapia, doenças inflamatórias em tratamento, diabetes.

Estratégia de Saúde da Família & Telemedicina

BUSCA ATIVA - IMUNOSSUPRIMIDOS

HIV

Quimioterapia

Doenças inflamatórias (corticosteróides, bloq

TNFα)

Diabetes, programa HiperDia nas UBS

BUSCA ATIVA – IMUNOSSUPRIMIDOS

37 anos, masculino

Tosse seca e febrícula

Rx tórax = normal

Granuloma

com

infiltrado

linfocitário

BUSCA ATIVA - DIABETES

60 ANOS, TOSSE HÁ 3 MESES, ADINAMIA E DESCONTROLE DA GLICEMIA

LBA

BAAR ++

BUSCA ATIVA - ESF

Graduação

Pacientes com tosse

Tosse crônica sem comorbidades, pneumonia, DPOC, bronquiectasia.

Contatos

Domiciliares e institucionais .

Imunossuprimidos

HIV, quimioterapia, doenças inflamatórias em tratamento, diabetes.

Estratégia de Saúde da Família & Telemedicina

BUSCA ATIVA - ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA & TELEMEDICINA

No intuito de reforçar estas estratégias a Organização Mundial de Saúde (OMS) tem recomendado a estratégia PAL - Practical Approach to Lung Health, Abordagem Sistematizada do Sintomático Respiratório - (WHO, 2005).

O USO DA TELEMEDICINA COMO INSTRUMENTO NA AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA DE PACIENTES COM SINTOMAS RESPIRATÓRIOS EM UMA UNIDADE PRIMÁRIA DE SAÚDE.

COMO PROCURAR

Raciocíno Clinico

Pesquisa de BAAR e cultura para BK no escarro

Imagem Rx / TC torax

Broncoscopia

Novas tecnologias

COMO PROCURAR: RACIOCÍNIO CLÍNICO

Paciente com pelo menos duas amostras de escarro com BAAR negativo (incluindo uma amostra coletada pela manhã);

radiografia compatível com TB e/ou ausência de resposta clínica ao tratamento com antimicrobianos de amplo espectro (Obs: fluoroquinolonas não devem ser utilizadas, pois tem atividade contra o complexo Mtb e podem causar melhora transitória do paciente com TB);

resposta satisfatória ao tratamento anti-TB.

J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048

COMO PROCURAR: BACILOSCOPIA E CULTURA

COMO PROCURAR: RX TÓRAX

COMO PROCURAR: TC TÓRAX

“árvore em brotamento” “sinal do trevo”

Cortesia do Dr. Domenico Capone (RJ)

COMO PROCURAR: BRONCOSCOPIA

LHS 32 a, fem, há 2

meses com tosse,

investigação e

tratamento para a tríade

de tosse crônica.

Fez dois tratamentos com

antibióticos, sem melhora

Rx tórax = Normal

Broncofibroscopia

TB endobrônquica

COMO PROCURAR: BRONCOSCOPIA

COMO PROCURAR: PCR – REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE

Descrito em 1983 por Kary Mullis e Premio Nobel de Química em 1993.

Amplificação da quantidade de DNA específico utilizando a enzima Taq DNA polimerase, sequênciasiniciadoras específicas (primers) e variações de temperatura. Reverse Transcriptase -PCR (RT-PCR): amplifica RNAm,

construindo cópias complementares de DNA (cDNA).

Real Time-PCR: PCR quantitativo utilizado para determinação de carga viral.

Nested-PCR: amplifica seqüências de DNA de baixa frequência (diagnóstico de parasitoses).

Taq polimerasePrimersTampãoÁgua

94ºC

DENATURAÇÃO

72ºC

EXTENSÃO

57ºC

ANELAMENTO

ETAPAS DO PCR1. Adição de reagentes

2. Alternância de temperaturas(Termociclador)

25-40 (35) CICLOS

DNA

dATPdCTPdGTPdTTP

(nucleotideos)

http://www.roche.pt/portugal/index.cfm/produtos/equipamentos-de-diagnostico/products/molecular-diag/intro-pcr/

Análisedos dados

Fotodocumentação

Termociclador

Reação:DNA

Enzima TaqPrimer

NucleotídeosTampão

Água

Eletroforeseem gel de agarose

+Brometo de Etídeo

Reaçãode PCR

+Tampão Corado

(Loading Buffer)

Luz Ultravioleta

COMO PROCURAR: NOVAS TECNOLOGIAS GENEXPERT

O GeneXpert MTB é um teste de PCR em “tempo real” automatizado e disponibiliza o resultado em cerca de 2 horas e ainda fornece informação sobre a presença de resistência a Rifampicina, através da detecção de mutações na região rpoB do M. tuberculosis.

GENEXPERT

Rapid Molecular Detection of Tuberculosis and Rifampin Resistance. Boehme CC et al. N Engl J Med 2010;363:1005-1015

RESULTADO

Sensibilidade e especificidade do GeneXpert MTB/RIF

Rapid Molecular Detection of Tuberculosis and Rifampin Resistance. Boehme CC et al. N Engl J Med 2010;363:1005-1015

Rapid Molecular Detection of Tuberculosis and Rifampin Resistance. Boehme CC et al. N Engl J Med 2010;363:1005-1015

GENEXPERT MTB-RIF DE ACORDO COM NUMERO DE TESTES

Study OverviewNOVAS TECNOLOGIAS: XPERT MTB/RIF

Teste automatizado que mostrou 98% de sensibilidade de 98% em pacientes com escarro e cultura postivos e sensibilidade de 72-90% em pacientes com escarro negativo e cultura positiva e capacidade de idenficar a resistencia a rifampicina em 97% dos casos.

Rapid Molecular Detection of Tuberculosis and Rifampin Resistance. Boehme CC et al. N Engl J Med 2010;363:1005-1015

NEW AND IMPROVED TUBERCULOSIS DIAGNOSTICS: EVIDENCE,

POLICY, PRACTICE, AND IMPACT.PAI M ET AL. CURRENT OPINION IN PULMONARY MEDICINE 2010, 16:000–000

Com a disponibilidade de novos testes paradiagnósticos em TB, o próximo passo é colocá-los na pratica clínica.

O impacto desses testes vão depender dacapacidade de abrangência e aceitação do setorpúblico, e isto é uma decisão política por agênciasinternacionais e os Programas Nacionais de TB.

Com o comprometimento de todos e baseado emevidencias científicas essas novas tecnologiaspoderão ter impacto no controle da TB e consequentemente na saúde pública.

QUEM VAI PILOTAR ?

GOIÂNIA

V ENCONTRO NACIONAL DE TB-SBPT - 2012

marcelo@clare.com.br