audit régional en endoscopie 2008 antenne régionale cclin-felin
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Audit Régional en endoscopie
2008
Antenne Antenne Régionale CCLIN-Régionale CCLIN-FELINFELIN
Organisation Régionale de l’audit
Développement de l’activité endoscopieDéveloppement de l’activité endoscopie Evolution de la législationEvolution de la législation Alertes matériovigilanceAlertes matériovigilance
EVALUATION DES PRATIQUESEVALUATION DES PRATIQUES
Coopération DRASS – FELINCoopération DRASS – FELIN Amélioration des pratiques :Amélioration des pratiques :
– Audit régional par auto évaluation des services endoscopieAudit régional par auto évaluation des services endoscopie– Formation régionale FELINFormation régionale FELIN– Inspection DRASS Inspection DRASS
Méthodologie de l’audit
Groupe travail FELIN SudGroupe travail FELIN Sud Elaboration grille d’audit : Elaboration grille d’audit :
– d’après audit CCLINSOd’après audit CCLINSO– Audit des pratiques par entretien semi-directif, Audit des pratiques par entretien semi-directif, – Réalisé par l’EOHH de chaque EtsRéalisé par l’EOHH de chaque Ets– Grille cotée sur Excel, avec graphe automatiséGrille cotée sur Excel, avec graphe automatisé
Formation régionaleFormation régionale des auditeurs de tous les Ets des auditeurs de tous les Ets concernés par l’activité concernés par l’activité
Synthèse régionale des Ets participantsSynthèse régionale des Ets participants5 etablissements en mai-juin 2008, 2 ets en juillet, 5 etablissements en mai-juin 2008, 2 ets en juillet,
résultats régionaux définitifs sept 2008résultats régionaux définitifs sept 2008
Grille d’audit
1ère étape : 1ère étape : Facultative, intra établissementFacultative, intra établissementRelevé du parc d’endoscopesRelevé du parc d’endoscopes Non CotéeNon Cotée
2ème étape : 2ème étape : Evaluation de l’organisationEvaluation de l’organisation 20 points20 points
3ème étape : 3ème étape : Evaluation des pratiquesEvaluation des pratiques 40 Points40 Points
4ème étape : 4ème étape : Evaluation des LDEEvaluation des LDE 40 points40 points
Cotation de chaque items selon les exigences de la Cotation de chaque items selon les exigences de la réglementationréglementation
Expression en % de résultats attendusExpression en % de résultats attendusex: 4 points obtenus sur item coté 5 = 80 % de conformitéex: 4 points obtenus sur item coté 5 = 80 % de conformité
Participation
– 7 établissements / 7 7 établissements / 7 100 %100 %GHSR, CHGM, CJAO, CSB , CD, CHD,CSCGHSR, CHGM, CJAO, CSB , CD, CHD,CSC
– 19 services audités, 19 services audités, Anesthésie Anesthésie 11 RéanimationRéanimation 44 GastroGastro 77 PneumoPneumo 33 ORLORL 11 BlocBloc 33
– 6 LDE évalués 6 LDE évalués
Organisation activité
Présentation de la Présentation de la grille grille 20 pts20 pts
Organisation activité
59%
85%
92%
76%
34%
54%
84%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
1. Respect desrecommandations
2. Architecture etéquipements
3. produits utilises
4. Désinfection aprèsstockage
5. Contrôlemicrobiologique
6. Risque ESST
7. Maintenance
Principaux points à améliorer
Le personnel dédié et formé ( stt en Le personnel dédié et formé ( stt en réanimation et au bloc, peu de centralisation)réanimation et au bloc, peu de centralisation)
amélioration en équipement de la salle de amélioration en équipement de la salle de traitement (extraction air, bac gradué, traitement (extraction air, bac gradué, vidangeable)vidangeable)
la traçabilité du contrôle du bain de la traçabilité du contrôle du bain de désinfectantdésinfectant
Les contrôles microbiologiques Les contrôles microbiologiques ( insuffisamment réalisés) ,( insuffisamment réalisés) ,
Le protocole de séquestration et de libération Le protocole de séquestration et de libération d’un endoscope en cas d’ ESSTd’un endoscope en cas d’ ESST
Contrôles microbiologiques
Des contrôles microbiologiques sont réalisés sur Des contrôles microbiologiques sont réalisés sur vos endoscopes selon un protocole défini par le vos endoscopes selon un protocole défini par le CLIN: CLIN:
Echantillonage prévu par le CLINEchantillonage prévu par le CLIN 47%47%
Au retour de réparationAu retour de réparation 11%11%
Avant utilisation de matériel de prêtAvant utilisation de matériel de prêt5%5%
Lors d’une alerte nationale et/ou localeLors d’une alerte nationale et/ou locale 74%74%
Contrôle du risque de transmission des ESST(dont Creutzfeldt-Jakob)
Existe-il une procédure d'identification des Existe-il une procédure d'identification des patients à risques, des patients suspects et patients à risques, des patients suspects et atteints d'E.S.S.T ?atteints d'E.S.S.T ? 68%68%
Le protocole de séquestration d’un endoscope Le protocole de séquestration d’un endoscope est-il rédigé ?est-il rédigé ? 58%58%
La procédure de libération du matériel est elle La procédure de libération du matériel est elle rédigée ?rédigée ? 21%21%
Une procédure de séquestration de matériel a Une procédure de séquestration de matériel a t-elle déjà été menée dans le service t-elle déjà été menée dans le service 2 Ets2 Ets
Traitement Manuel
Présentation de la Présentation de la grille grille 40 pts40 pts
Personnel concernés
Prétraitement:Prétraitement: Praticien 22 (0 à 5) Praticien 22 (0 à 5)
IDE 160 (1 à 30) IDE 160 (1 à 30)
AS 37 (1 à 19) AS 37 (1 à 19)
Autres 28 (3 à 22)Autres 28 (3 à 22)
Total 247 (1 à 53)Total 247 (1 à 53)
Moyenne/service 13Moyenne/service 13
Traitement:Traitement: Praticien 0 Praticien 0 IDE 91 (1 à 29) IDE 91 (1 à 29)
AS 61 (1 à 19) AS 61 (1 à 19)
Autres 27 (3 à 22)Autres 27 (3 à 22)
TotalTotal 179 (1 à 43)179 (1 à 43)
99
Traitement Manuel
89%
87%
89%
86%
93%
93%
72%
88%
68%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
2.1. Pré-traitement
2.2. Premier nettoyage
2.3. Deuxième nettoyage
2.4. Rinçages intermédiaires
2.5. Désinfection
2.6. Rinçage terminal
2.7. Séchage et stockage
3. Traçabilité
4. Protection du personnel
Principaux points à améliorer
Le nettoyage et la désinfection du bac d’immersion Le nettoyage et la désinfection du bac d’immersion entre deux nettoyagesentre deux nettoyages
Le contrôle des temps nettoyage et immersion à l’aide Le contrôle des temps nettoyage et immersion à l’aide d’une minuterie (ou pompe semi-automatique)d’une minuterie (ou pompe semi-automatique)
volume d’eau de rinçage (pas toujours adapté)volume d’eau de rinçage (pas toujours adapté) contrôle microbiologique de l’eau de rincagecontrôle microbiologique de l’eau de rincage Le séchage de tous les canaux à l’air médical détendu Le séchage de tous les canaux à l’air médical détendu Le stockage : équipement en armoire adaptée et Le stockage : équipement en armoire adaptée et
ventiléeventilée Accessoires (brosse écouvillon ) pas toujours UU ou Accessoires (brosse écouvillon ) pas toujours UU ou
stériliséstérilisé Tracabilité des différentes étapesTracabilité des différentes étapes Protection du personnel (gant manchette longue nitrile, Protection du personnel (gant manchette longue nitrile,
lunette , tablier, masque inadapté)lunette , tablier, masque inadapté)
Séchage - Stockage endoscopes
Nbre %ARMOIRE 9 47%endroit sec et propre 8 42%autres 2 11%
Nbre %air medical détendu 13 68%
Stockage
Séchage
Protection du personnel
%Protection chimique 5%Masques chirurgical 79%Rien 16%
• A manchettes longues : 37%• En Nitrile : 32%
Protection respiratoire
Port de gants
Traitement des matériels et accessoires
nb % nb % nb % nb % nb % nb %
UU 9 47% 12 63% 11 58% 5 26% 5 26% 11 58%
Autoclavé 5 26% 4 21% 4 21% 2 11% 3 16% 0 0%
suis tt endoscope 0% 3 16% 1 5% 5 26% 4 21% 1 5%
Obturateurs PistonsPINCE ecouvillon brosses Irrigateurs
Traitement LDE
Présentation de la Présentation de la grille grille 40 pts40 pts
Traitement LDE
53%
94%
79%
85%
83%
73%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
1. Protocole
2. Pré traitement
3. Contrôlesparamètres LDE
4. Traitement en LDE
5. Formation
6. Surveillance etqualité
Principaux points à améliorer
Rédaction d’un protocole d’utilisation du LDE Rédaction d’un protocole d’utilisation du LDE validé par le CLIN validé par le CLIN
Contrôles visuels des tubulures d’alimentation Contrôles visuels des tubulures d’alimentation et des niveaux des produits avant le et des niveaux des produits avant le programme programme
schémas de visualisation des modes de schémas de visualisation des modes de raccordement des connexions avec des codes raccordement des connexions avec des codes couleurs couleurs
La formation des professionnels au LDE (67% La formation des professionnels au LDE (67% formés) formés)
Le contrôle de l’eau de rinçage terminal et la Le contrôle de l’eau de rinçage terminal et la conduite à tenir en cas de non conformitéconduite à tenir en cas de non conformité
Traçabilité au niveau du dossier du patient Traçabilité au niveau du dossier du patient
Synthèse globale
75%
85%
79%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Organisation
Traitementmanuel
Traitement enLDE
Conclusion
Nette amélioration des pratiques par la Nette amélioration des pratiques par la mise en application de la législationmise en application de la législation
Audit : identification des écartsAudit : identification des écarts
Mise en conformité ciblée pour chaque Mise en conformité ciblée pour chaque serviceservice
Formation FELIN oct 2008- oct 2009Formation FELIN oct 2008- oct 2009 Inspection DRASS en coursInspection DRASS en cours
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