auditverslag jessa ziekenhuis hasselt november-december …...auditverslag jessa ziekenhuis,...
Post on 13-Jul-2021
46 Views
Preview:
TRANSCRIPT
ZorginspectieAfdeling Welzijn en GezondheidKoning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSELTel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35E-mail: inspectie@zorginspectie.be
Vlaams Agentschap Zorg en GezondheidAfdeling Toezicht VolksgezondheidKoning Albert II-laan 35, bus 331030 BrusselTel. 02 553 36 71 – Fax 02 553 36 16
E-mail: toezichtvolksgezondheid@vlaanderen.be
Auditverslag Jessa Ziekenhuis
Hasselt
November-december 2010
Inhoud
Inhoud..................................................................................................................................................3
Artikel I.Inleiding................................................................................................................................4
Sectie I.1Toepassingsgebieden.......................................................................................................4
Sectie I.2Definities..........................................................................................................................5
Sectie I.3Auditproces......................................................................................................................6
Sectie I.4Samenstelling van het auditteam....................................................................................7
Sectie I.5Auditplan Zorginspectie..................................................................................................7
Sectie I.6Auditplan Toezicht Volksgezondheid..............................................................................8
Artikel II.Situering van de instelling ...............................................................................................10
Artikel III.Leiderschap......................................................................................................................14
Sectie III.1Beleidsorganen
.......................................................................................................................................................14
Sectie III.2Organisatiestructuur..................................................................................................14
Artikel IV.Beleid en strategie............................................................................................................17
Sectie IV.1Beleidscyclus ..............................................................................................................17
Sectie IV.2Lerende omgeving.......................................................................................................18
Sectie IV.3Formele afspraken......................................................................................................21
Artikel V.Middelen.............................................................................................................................22
Sectie V.1Infrastructuur
.......................................................................................................................................................22
Sectie V.2Patiëntendossier............................................................................................................23
Artikel VI.Medewerkers ...................................................................................................................25
Sectie VI.1Personeelsbeleid
.......................................................................................................................................................25
Sectie VI.2Artsen
.......................................................................................................................................................26
Sectie VI.3Vrijwilligers.................................................................................................................27
Sectie VI.4Vorming, Training en Opleiding (VTO)....................................................................27
Artikel VII.Processen........................................................................................................................30
Sectie VII.1Organisatie van zorg.................................................................................................30
Sectie VII.2Procedurebeheer.......................................................................................................30
Sectie VII.3Vrijheidsbeperkende maatregelen............................................................................31
Sectie VII.4Medicatiedistributie
.......................................................................................................................................................37
Sectie VII.5Sterilisatie- en desinfectieprocessen.........................................................................42
2
Sectie VII.6Handhygiëne.............................................................................................................44
Sectie VII.7MRSA........................................................................................................................45
Sectie VII.8Maaltijdbedelingen...................................................................................................45
Artikel VIII.Resultaten......................................................................................................................46
Sectie VIII.1Toegankelijkheid van zorg......................................................................................46
Sectie VIII.2Patiëntgeoriënteerde zorg........................................................................................46
Sectie VIII.3Continuïteit van zorg...............................................................................................47
Artikel IX.Zorg voor kinderen
............................................................................................................................................................48
Sectie IX.1Zorg voor kinderen.....................................................................................................48
Artikel X.Zorg voor psychiatrische patiënten
............................................................................................................................................................55
Sectie X.1Kinder- en jeugdpsychiatrie.........................................................................................55
Sectie X.2Volwassenenpsychiatrie...............................................................................................56
Artikel XI.Zorg voor chirurgische patiënten....................................................................................61
Artikel XII.Zorg voor kritieke patiënten...........................................................................................65
Sectie XII.1Spoedgevallen............................................................................................................65
Sectie XII.2Intensieve zorgen......................................................................................................69
Artikel XIII.Zorg voor geriatrische patiënten..................................................................................75
Artikel XIV.Zorg voor revalidanten..................................................................................................82
Artikel XV.Zorg bij het levenseinde..................................................................................................87
Artikel XVI.Bijlage: Zorg voor comateuze patiënten......................................................................90
3Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
Artikel I. Inleiding
In het auditverslag worden vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten besproken, vervolgens de
resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten.
Tenslotte worden de medisch milieukundige aspecten besproken.
Een voorlopige versie van het auditverslag werd toegelicht en afgegeven op 21/12/2010.
Er wordt een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de
bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota te formuleren.
Facultatief werd de mogelijkheid geboden van een slotbespreking waarbij de opmerkingen, die
doorgegeven werden in de reactienota, konden toegelicht worden. Deze slotbespreking ging door op
vrijdag 4/02/2011, om 10 u in het Ellipsgebouw (Koning Albert II-laan 35 te 1030 Brussel), in het
lokaal 0.02.
Sectie I.1 Toepassingsgebieden
1. Kwaliteit van zorg
• toetsing van de federale erkenningsnormen.
• evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet.
Tijdens de audit wordt een referentiekader gehanteerd dat bekend gemaakt werd aan het ziekenhuis
en te vinden is op volgende weblink:
http://www.zorg-en-gezondheid.be/default.aspx?id=6942.
2. Infectieziektepreventie: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid.
4
INFECTIEZIEKTEPREVENTIE
Toezicht op
Team voor Ziekenhuishygiëne - Ziekenhuishygiëne (KB 26 april 2007):
- Ontwikkeling, implementatie en opvolging van een beleid
doorheen het ziekenhuis in verband met:
- standaardvoorzorgsmaatregelen ter preventie van
overdracht van besmettelijke kiemen;
- isolatie van besmette patiënten ter indijking van
overdracht van besmettelijke ziekten;
- surveillance van ziekenhuisinfecties aan de hand van
indicatoren die toelaten hun incidentie in de instelling te
volgen en bij te sturen.
- Opzetten van een epidemiebeleid.
- Opvolgen van de hygiëneaspecten bij ziekenhuisactiviteiten
zoals:
- het bouwen of verbouwen;
- de activiteiten in het operatiekwartier en het
verloskwartier;
- de aankoop van materialen.
- Implementatie van richtlijnen en aanbevelingen opgesteld door
officiële instanties.
- Uitwisselen van informatie en ervaring met andere instellingen
binnen het kader van een samenwerkingsplatform op het gebied
van ziekenhuishygiëne.
- Algemeen strategisch plan.
- Jaarlijks beleidsplan.
- Activiteitenverslag.
- Verslag over de werking van het team.
Comité voor Ziekenhuishygiëne - Samenstelling van het comité en frequentie van vergaderen.
- Controle op technieken van sterilisatie.
- Antibioticumbeleid.
- Uitwerken van richtlijnen voor en houden van toezicht op:
- de methoden van wassen en verdeling van linnen;
- de hygiëne in de bereiding en de distributie van de voeding in
keuken en melkkeuken;
- het verzamelen en verwijderen van ziekenhuisafval.
Opstellen van een reglement van inwendige orde voor de operatieafdeling,
de bevallingsafdelingen en de risicodiensten.
Antibiotherapiegroep - Activiteiten, evaluatie en planning
Meldingsplicht infectieziekten - Profylaxedecreet en uitvoeringsbesluiten
Sectie I.2 Definities
In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen:
Algemene vaststellingen (AV)
Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige
achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen.
5Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
Sterke punten (SP)
Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen.
Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien.
Aanbevelingen (Aanb)
De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de
auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg.
Non-conformiteiten (NC)
Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen.
Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie
ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van non-
conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.
Tekortkomingen (TK)
Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar
de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en
Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze
tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en
Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.
Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van
de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen
bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er
geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de
volgende audit.
Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden.
Sectie I.3 Auditproces
Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van
zelfevaluatie-instrumenten die door Zorginspectie werden ontwikkeld.
Het ziekenhuis heeft zelfevaluaties gemaakt voor de thema’s algemeen beleid, medisch beleid,
verpleegkundig beleid, ethisch beleid, klachten en patiëntenrechten, risicomanagement, apotheek,
chirurgisch en niet-chirurgisch dagziekenhuis, centrale sterilisatie, materniteit – N* – melkkeuken,
kinderpsychiatrische zorg, zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, zorgprogramma voor
kinderen, zorgprogramma voor oncologie/oncologische basiszorg, centrum voor de behandeling van
chronische nierinsufficiëntie, revalidatie, palliatieve afdeling, palliatieve functie, opvang van
psychiatrische patiënten, spoedgevallenzorg, intensieve zorgen en operatiekwartier – recovery.
Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele
voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en overlegorganen,
procedures, interne reglementen en het kwaliteitshandboek.
6
Op 25 november 2010 vond aan de hand van deze zelfevaluaties en de beschikbare data over het
ziekenhuis (erkenningsgegevens, informatie aangeleverd door de dossierbehandelaar bij Zorg en
Gezondheid, MZG-data, multidimensionele feedback) een risicoanalyse (“pre-audit”) plaats door
het auditteam van Zorginspectie.
De audit vond plaats op volgende data:
29 november 2010 Audit
3 december 2010 Audit
9 december 2010 Audit
16 december 2010 Opmaak verslag te Brussel
21 december 2010 Presentatie verslag
Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende
fase bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de
aangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige
auditverslagen, uit het bij de overheid ingediende zorgstrategisch plan, de website van het
ziekenhuis…
Er werden 82 uren interview en rondgang georganiseerd. Tijdens de interviews waren er 7
gesprekken met directieleden, 11 met stafleden, 24 met artsen waarvan 12 met medische
diensthoofden, 57 met verpleegkundigen waarvan 34 met hoofdverpleegkundigen en 2 met
zorgkundigen. Verder werd er gesproken met de apotheker hoofd van dienst, 2 adjunct-
hoofdapothekers, 2 psychologen, 3 kinesisten, 4 ergotherapeuten, 1 diëtiste, 3 sociaal
verpleegkundigen, 1 spelbegeleider, 2 CSA-medewerksters en 6 patiënten.
Volgende verpleegafdelingen werden tijdens de audit bezocht:
o op de campus Virga Jesse: 2120-neurochirurgie (B6), 2140-hart/long/vaatchirurgie (A2),
2210-neurologie (S1), 2240-pneumologie (C1), 2300-kinder-en jeugdgeneeskunde (A7-
B7), 2390-polysomnografie, 2620-neonatologie (E4), 3020-geriatrie 2 (C5), 3030-
geriatrie 3 (A5), 3120-Sp-locomotorische revalidatie (C7), 3140-Sp-palliatieve zorgen,
3200-chirurgisch daghospitaal (A1), 3500-kinderpsychiatrie, 3700-PAAZ (B1), 4900-
intensieve zorgen (A3-C3) en 4920-MIC.
o op de campus Salvator: 2102-heelkunde 2 (C2), 2103-heelkunde 3 (C3), 2201-
geneeskunde 1 (D1), 2203-geneeskunde 3 (D3), 2301-pediatrisch daghospitaal, 2621-
neonatologie, 3040-geriatrie 4, 3050-geriatrie 5, 3201-chirurgisch daghospitaal en 4930-
intensieve zorgen.
o op de campus St.-Ursula: 3111-reva 1, 3112-reva 2, 3113-reva 3 en 3060-geriatrie 6.
De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten,
op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en
op steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens).
In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Zo worden
leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het
ziekenhuis in kaart gebracht.
Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. De zorg voor
kinderen en voor psychiatrische, chirurgische, kritieke en geriatrische patiënten alsook voor
7Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
revalidanten komt achtereenvolgens aan bod. Daarna komt een hoofdstuk over de zorg bij het
levenseinde. Op het einde van het rapport werd, op vraag van het Agentschap Zorg en Gezondheid,
als bijlage het rapport toegevoegd over de inspectie van het expertisecentrum voor comapatiënten
(de zogenaamde comabedden). Het erkennen van comabedden gebeurt nog niet lang en het betreft
hier een eerste inspectie ter plaatse.
Bij elk zorgtraject kan men, na een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene
vaststelling), terugvinden hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en
resultaten ingevuld worden voor deze doelgroep.
Sectie I.4 Samenstelling van het auditteam
Tom Wylin Hoofdauditor Zorginspectie
Michaëla Daelemans Auditor Zorginspectie
Koenraad Fierens Auditor Zorginspectie
Veerle Meeus Auditor Zorginspectie
Nele Van Cauteren Auditor Zorginspectie
Tania Vandommele Auditor Zorginspectie
Christel Bosseloo Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid
Inge Maes Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid
Sectie I.5 Auditplan Zorginspectie
Maandag 29/11/2010 (Campus Virga Jesse)
Tania
Vandommele
Tom Wylin Nele Van
Cauteren
Veerle
Meeus
Koenraad
Fierens
Michaëla
Daelemans
9:00 –
9:30
Korte voorstelling van het ziekenhuis (15’) en toelichting bij het auditproces door de auditoren (15’)
9:30 – 11:00 Geriatrisch
zorg-
programma
Zorg voor
chirurgische
patiënten
(OK,
dagziekenhui
s, sterilisatie)
- Zorg voor
kinderen
Zorg voor
kritieke
patiënten
(spoed en
MUG)
Zorg voor
psychiatrisch
e patiënten
11:00 – 13:00 Verpleeg-
afdeling
Medicatie-
beleid
Verpleeg-
afdeling
Verpleeg-
afdeling
Kinder- en
jeugd-
psychiatrie
13:00
–
14:00
Middagmaal
14:00
–
16:00
Overleg auditoren
Vrijdag 3/12/2010 (campus Salvator)
8
Tania
Vandommele
Tom Wylin Nele Van
Cauteren
Veerle
Meeus
Koenraad
Fierens
Michaëla
Daelemans
9:00 - 11:00 Afdeling G Zorg voor
chirurgische
patiënten
(OK,
dagziekenhui
s, sterilisatie)
VTO Zorg voor
kinderen
Zorg voor
kritieke
patiënten
(IZ)
Zorg bij het
levenseinde
11:00 – 13:00 Verpleeg-
afdeling
Verpleeg-
afdeling
Verpleeg-
afdeling
Verpleeg-
afdeling
Verpleeg-
afdeling
13:00 –
14:00
Middagmaal
14:00 –
16:00
Overleg auditoren
Donderdag 9/12/2010
Tania
Vandommele
(Campus
Sint-Ursula)
Tom Wylin
(Campus
Virga Jessa)
Nele Van
Cauteren
(Campus
Sint-Ursula)
Veerle
Meeus
(Campus
Sint-Ursula)
Koenraad
Fierens
(Campus
Virga Jessa)
Michaëla
Daelemans
(Campus
Virga Jessa)
9:00 - 11:00 Afdeling G Medisch
beleid
Verpleeg-
afdeling
Personeels-
beleid
Verpleeg-
afdeling
Verpleeg-
afdeling
11:00 – 13:00 Verpleeg-
afdeling
Algemeen
beleid
Lerende
omgeving:
kwaliteits-
beleid en
patiënt-
veiligheid
Verpleeg-
afdeling
Zorg voor
kritieke
patiënten
(IZ)
Zorg bij het
levenseinde
Sp-pall
13:00 –
14:00
Middagmaal
14:00 –
16:00
Overleg auditoren
Dinsdag 21/12/2010
Presentatie van het voorlopig auditrapport in het ziekenhuis
9:00 -
10:30
Overleg auditoren
10:30 –
12:30
Presentatie van het voorlopig verslag
12:30 –
14:00
Mogelijkheid tot nabespreking
Sectie I.6 Auditplan Toezicht Volksgezondheid
9Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
Maandag 29/11/2010 (Campus Virga Jesse)
Christel Bosseloo Inge Maes
9:00 –
9:30
Korte voorstelling van het ziekenhuis (15’) en toelichting bij het auditproces door de auditoren (15’)
9:30 – 12:30 Rondgang op de
verpleegafdelingen
(verschillende campussen)
Rondgang op de
verpleegafdelingen (verschillende
campussen)
12:30
–
13:30
Middagmaal
13:30
–
14:30
Overleg auditoren
14:30
–
16:30
Team ziekenhuishygiëne
10
Artikel II. Situering van de instelling
Naam Jessa Ziekenhuis
Adres Salvatorstraat 20
Gemeente 3500 Hasselt
Telefoon 011/30 81 11
Fax 011/30 84 48
Website www.jessazh.be
e-mail info@jessazh.be
Erkenningsnummer 243
Inrichtende macht
Vzw Jessa Ziekenhuis
Salvatorstraat 20
3500 Hasselt
Voorzitter van de Raad van Bestuur
Dhr. Willem Descamps
Directiecomité
Algemeen directeur Dr. Yves Breysem
Adjunct algemeen directeur / Directeur bedrijfsvoering Dhr. Rudi Pluymers
Medisch directeur Prof. Dr. Frank Weekers
Directeur patiëntenzorg Dhr. Ludo Meyers
Directeur administratie Dhr. Piet Vandamme
Directeur personeel & organisatie Dhr. Karel Bosmans
Financieel directeur Mevr. Jocelijn Coenegrachts
Directiegroep
Algemeen directeur Dr. Yves Breysem
Adjunct algemeen directeur / Directeur bedrijfsvoering Dhr. Rudi Pluymers
Medisch directeur Prof. Dr. Frank Weekers
Directeur patiëntenzorg Dhr. Ludo Meyers
Adjunct-directeur patiëntenzorg Mevr. Ria Servaes
Directeur administratie Dhr. Piet Vandamme
Directeur personeel & organisatie Dhr. Karel Bosmans
Adjunct directeur personeel en organisatie Mevr. Yvette Wilmaerts
Financieel directeur Mevr. Jocelijn Coenegrachts
Adjunct-directeur financiën Dhr. Marc Cuppens
Directeur ICT Mevr. Hilde Goossens
Directeur middelen Dhr. Marc Maes
11Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
Geschiedenis
Het Jessa Ziekenhuis ontstond op 1 januari 2010 ten gevolge van de fusie van het Virga Jesse
Ziekenhuis en het Salvator-St.-Ursulaziekenhuis. Dit laatste ziekenhuis bestond zelf sinds 1996 toen
het Salvatorziekenhuis uit Hasselt en het Sint Ursulaziekenhuis uit Herk-de-Stad fusioneerden.
Momenteel is er op elk van de campussen ziekenhuisactiviteit.
Het Jessa Ziekenhuis is het grootste ziekenhuis in het zuidwesten van de provincie Limburg. Andere
ziekenhuizen in het zuiden zijn het AZ Vesalius in Tongeren (355 bedden) en het Sint-Trudo in Sint-
Truiden (310 bedden). Iets noordelijker, in Heusden ligt het Sint-Franciskusziekenhuis (244
bedden). Met dit ziekenhuis vormde het AZ Salvator-St.-Ursula sinds 1 januari 2001 het
“Christelijk Algemeen Ziekenhuis Midden-Limburg”. Alhoewel het de bedoeling was tot een fusie
te evolueren, bleef elk verder werken met behoud van de eigen autonomie en erkenning. Toen
duidelijk werd dat het AZ Salvator-St.-Ursula zou fusioneren met het Virga Jessa Ziekenhuis, werd
een kaderovereenkomst uitgewerkt tussen het Sint-Franciskusziekenhuis, het Virga Jessaziekenhuis
en het Salvator-St.-Ursula waarin de onderlinge medisch-strategische samenwerking werd
verankerd.
Momenteel heeft het Jessa Ziekenhuis een erkenning voor:
C D G M A+a k ESp-
loco
Sp-
neuro
Sp-
pallTotaal
VJ 163 201 69 35 30+10 20 45 20 7 600
SA 136 93 55 24 308
SU 25 35 35* 95
1003
*waarvan 5 comabedden
- Functie lokale neonatale zorg (“N*) (VJ+SA)
- Functie eerste opvang van spoedgevallen (SU)
- Functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg (VJ+SA)
- Functie mobiele urgentiegroep (“MUG”) (VJ+SA)
- Functie chirurgische daghospitalisatie (VJ+SA)
- Functie niet-chirurgische daghospitalisatie (VJ+SA)
- Functie intensieve zorg (VJ: 15C- + 14D-bedden; SA: 6C- + 6D-bedden)
- Functie palliatieve zorg
- Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt (VJ+SA+SU)
- Zorgprogramma voor kinderen (VJ)
- Zorgprogramma cardiale pathologie A, B, P en E (VJ)
- Zorgprogramma cardiale pathologie A en P (SA)
- Zorgprogramma cardiale pathologie A (SU)
- Zorgprogramma voor oncologische basiszorg (SU)
- Zorgprogramma voor oncologie (VJ+SA)
- Zorgprogramma reproductieve geneeskunde A (VJ)
- Gespecialiseerd oncologisch zorgprogramma voor borstkanker (VJ)
- Functie ziekenhuisapotheek
- Functie ziekenhuisbloedbank (VJ+SA+SU)
12
- Centrum voor de behandeling van chronische nierinsufficiëntie (VJ)
- Dienst medische beeldvorming met CT-scan (VJ+SA+SU)
- Dienst medische beeldvorming met NMR (VJ+SA)
- Dienst nucleaire geneeskunde met PET-scanner (VJ)
- Dienst radiotherapie (VJ)
Op 24 januari 2011 zal de gespecialiseerde spoedgevallendienst op de campus Salvator sluiten.
13Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
Artikel III. Leiderschap
Sectie III.1 Beleidsorganen
• De bevoegdheden van de verschillende bestuursorganen (Algemene Vergadering, Raad van
Bestuur, directiecomité, directiegroep) zijn formeel vastgelegd. De meeste directieleden
beschikken over een specifieke functieomschrijving, en de taakverdeling tussen directeurs en
adjunct-directeurs is duidelijk. (SP)
• De Raad van Bestuur is paritair samengesteld en bestaat uit 16 leden: 8 uit de vzw Lumen en 8
uit de AV Virga Jessa. Heel wat leden hebben een specifieke expertise in
ziekenhuismanagement. De Raad van Bestuur vergadert maandelijks. (AV)
In de schoot van de Raad van Bestuur zijn een zorgstrategische commissie en een
renumeratiecomité opgericht, waar de medische raad deel van uit maakt. (AV)
• Het directiecomité bestaat uit 7 leden. Het komt wekelijks samen. Een keer per maand nemen de
verschillende adjunct-directeurs (patiëntenzorg, personeel en administratie, financiën), de
directeur ICT en de directeur middelen deel aan de vergadering; men spreekt dan niet langer
van het directiecomité maar van de directiegroep. (AV)
• Naast de klassieke beleidsorganen (Algemene Vergadering, Raad van Bestuur, Directiecomité)
is er twee keer per jaar een beleidsdag waarop directie, medisch managers en zorgmanagers
samenkomen. Daarnaast is er maandelijks (behalve in juli en augustus) een bijeenkomst van het
“Ziekenhuismanagement” (bestaande uit alle leden van de directiegroep, de medisch managers,
de zorgmanagers, de hoofdapotheker als clustermanager van apotheek-CSA en de
communicatiemanager). (AV)
• De medische raad telt 15 leden en komt om de twee weken bijeen. De verslagen worden naar
alle artsen gestuurd. Voorlopig (tot 2013) wordt er gewerkt met een vast aantal leden (9) uit het
voormalige Virga Jesseziekenhuis en (6) uit het Salvator-St.-Ursulaziekenhuis. De medisch
directeur wordt niet systematisch uitgenodigd. (Aanb) De medische raad participeert aan
verschillende projectgroepen (algemene regeling, financiële regeling, stuurgroep fusie, logo-
naamgeving-missie…). (AV)
• In het ziekenhuis is een kwaliteitscel en een patiëntveiligheidscomité. Via deze beide organen
zijn verschillende artsen rechtstreeks betrokken bij het kwaliteitsbeleid. In de kwaliteitscel gaat
het om de algemeen directeur, de medisch directeur en een klinisch bioloog (tevens geneesheer-
ziekenhuishygiënist). In het patiëntveiligheidscomité gaat het naast deze drie artsen over nog
eens 6 artsen. (SP)
• Op het vlak van de zorg is het ziekenhuis onderverdeeld in 12 clusters (bekken-abdomen,
oncologie, geriatrie, hart-long-vaatziekten, neuro-locomotoriek, ambulante zorgen, moeder en
kind, psychiatrie, kritieke diensten, beeldvormende geneeskunde, laboratoriumgeneeskunde en
apotheek-CSA). Aan het hoofd van iedere cluster staat het clustermanagement (de medisch
manager en de zorgmanager), die zowel hiërarchisch als zorginhoudelijk verantwoordelijk zijn
voor de aansturing van de clusters. De uitzondering hierop vormt de cluster apotheek die niet
geleid wordt door een medisch manager samen met een zorgmanager, maar door een
(hoofdapotheker) clustermanager.
14
Er zijn een aantal diensten niet toegewezen aan clusters (bv. onthaal, mortuarium, sociale
dienst, facilitaire diensten, financiële dienst…). Steeds meer wordt de noodzaak gevoeld om
deze ondersteunende diensten te herstructureren, bijhorende overlegstructuren uit te bouwen
om op die manier deze groep van medewerkers op een volwaardige manier vertegenwoordigd
te zien op directieniveau. (Aanb) Een externe firma is bezig met het uittekenen van een
optimale structuur. (AV)
Binnen de clusters vinden we medische diensthoofden en kliniekhoofden terug, deze zijn per
campus (Virga Jessa en Salvator-Sint-Ursula) aangeduid. (AV) Tweemaandelijks is er een
overleg tussen de medische directie, de directeur patiëntenzorg, de adjunct-directeur
patiëntenzorg en het volledige zorgclustermanagement (overleg medisch managers -
zorgmanagers), afgewisseld met een tweemaandelijks overleg tussen de medische directie en de
medisch managers. (SP)
• Voor afstemming met de Hasseltse huisartsenkring (Herkenrode) bestaat er al 25 jaar een
contactcommissie (“coco”). Deze komt twee keer per jaar formeel samen. (AV)
• Het comité ziekenhuishygiëne (CZHH), onder voorzitterschap van het diensthoofd
ziekenhuishygiëne, kwam in 2010 al 4 keer samen. Voor de fusie van het ziekenhuis kwam het
CZHH ook 4 keer per jaar samen. (AV)
• Het team ziekenhuishygiëne werkte verschillende aspecten uit rond ziekenhuishygiëne waarbij
de klemtoon lag op het uitwerken van een gemeenschappelijk ziekenhuishygiëne-
preventiebeleid na de fusie begin 2010. Daarnaast werd ook het aspect ziekenhuishygiëne voor
revalidatie verder uitgewerkt en geïmplementeerd. (SP)
• De antibiotherapiebeleidsgroep (ABTBG) is multidisciplinair samengesteld. De artsen zijn zo
gekozen dat ze verschillende disciplines vertegenwoordigen. In 2010 kwam de ABTBG 6x
samen. (AV)
Sectie III.2 Organisatiestructuur
• De medisch directeur is sinds 1 oktober 2007 voltijds en voor onbepaalde duur aangesteld in
deze functie. (AV) Hij volgde een management opleiding. (SP) Er is voorzien in 1,8 VTE
administratieve ondersteuning. (AV)
• Sinds 1/1/2010 zijn er een directeur patiëntenzorg en een adjunct directeur patiëntenzorg
aangesteld. Zij worden bijgestaan door 11 VTE zorgmanagers en 6,3 VTE stafleden (klinische
paden, procedures en indicatoren, ziekenhuishygiëne, kwaliteit, wondzorg ). (AV)
• De functieomschrijving van de directeur patiëntenzorg is verouderd (dateert van maart 2005) en
voor de adjunct-directeur bestaat er geen functieomschrijving. (TK) Volgens de gesprekken en
vaststellingen heeft de directie patiëntenzorg 3 functies: een oriëntatiefunctie (o.a.
visiebepaling, aansturing staffuncties…), een verbindingsfunctie (o.a. vertalen van visie en
strategie naar professionele doelen: via de Cel Opleiding en Ontwikkeling, de Cel Kwaliteit en
Patiëntveiligheid en de Verpleegkundig specialisten) en een afstemmingsfunctie (o.a.
coördinatie van personeelsbewegingen…). Hiernaast gebeurt de begeleiding van de
zorgmanagers en stafdiensten eveneens door de directeur patiëntenzorg.
15Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
De adjunct-directeur patiëntenzorg is verantwoordelijk voor de aansturing van de dienst
patiëntenbegeleiding. Per campus is voor de patiëntenbegeleiding (mortuarium, pastoraal team,
sociale dienst, vrijwilligers…) een diensthoofd aangesteld. De adjunct-directeur patiëntenzorg
is daarnaast ook verantwoordelijk voor werving en selectie. (AV)
• De aansturing van de paramedici verloopt verschillend per campus. De inzet van paramedici is
als volgt georganiseerd: (AV)
o Op de campussen SU, SA en VJ is er een hoofdparamedicus aangesteld,
verantwoordelijk voor de respectievelijke diensten fysische geneeskunde of cardiale
revalidatie.
o Paramedici worden nagenoeg allemaal in loondienst tewerkgesteld in het ziekenhuis.
o Paramedici worden deels (kine en ergo) toegewezen aan afdelingen (bv. G, Sp…) of
behoren tot de diensten fysische geneeskunde of cardiale revalidatie van waaruit zij een
consultfunctie hebben.
o Paramedici zijn betrokken bij multidisciplinair uitgewerkte projecten (bv. valpreventie,
malnutritie, revalidatieprogramma’s…). (SP)
o Paramedici nemen deel aan de intern georganiseerde vormingen. (SP)
Er is nog ruimte voor verbetering:
o Er zijn niet voor alle paramedische functies functieomschrijvingen met aandacht voor
afspraken rond deelname aan overleg, multidisciplinaire samenwerking, projectwerking,
rapportage in dossier… (TK)
o Functioneringsgesprekken met paramedici worden niet systematisch georganiseerd.
(TK)
o Er gebeuren niet systematisch exitgesprekken met paramedici. (Aanb)
o Paramedici nemen niet steeds deel aan multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. (TK)
De aansturing van de verschillende paramedici is sterk verschillend. Voor sommige disciplines
zijn er hoofden, voor andere niet. Inhoudelijk komt de aansturing soms uit het verpleegkundig
departement, soms vanuit het medisch. (TK). Psychologen zijn verspreid over de verschillende
diensten waarin ze tewerkgesteld worden (pediatrie, PAAZ, oncologie, borstkliniek,
obesitaskliniek). (AV)
• Vanaf januari 2011 wordt de directiewacht campusoverschrijdend georganiseerd. (AV)
De directeur patiëntenzorg tracht tijdens zijn weekend van wacht verschillende afdelingen te
bezoeken. (AV)
• Het organogram van het zorgdepartement is niet nominatief en dient aangevuld te worden met
de paramedici (TK) en de begeleiders herintreders. (NC) Ook een verdere aanvulling van de
verpleegafdelingen onder de clusters zou een meerwaarde zijn. (Aanb)
• Er zijn tal van overlegmomenten om de fusie en de organisatie van de zorg te bevorderen: (SP)
o Clusters zijn campusoverschrijdend samengesteld.
o Elke maand is er een algemene hoofdenvergadering, waar naast de
hoofdverpleegkundigen, ook paramedische leidinggevenden, zorgmanagers en de
directie patiëntenzorg aanwezig zijn.
o De directie patiëntenzorg en de zorgmanagers komen 2 keer per maand samen.
o Tweemaandelijks is er een overleg van de medisch directeur met de medisch managers.
o Tweemaandelijks is er een overleg van de medisch directeur, de directeur patiëntenzorg
en de adjunct-directeur patiëntenzorg met het clustermanagement.
16
o 2 tot 3 keer per jaar is er een overleg tussen de medisch directeur en de medische
diensthoofden.
o Maandelijks is er een overlegmoment tussen de directeur patiëntenzorg en de medisch
directeur, evenals tussen de hoofdapotheker en de medisch directeur.
o 10 keer per jaar is er een hoofdenoverleg per cluster tussen de zorgmanager en
hoofdverpleegkundigen
o Kleine hoofdenoverleg (weekendoverleg) wordt ook georganiseerd. Dat is een overleg
tussen hoofdverpleegkundigen van één campus met de zorgmanagers.
o Er is ook individueel overleg tussen de directeur patiëntenzorg en de zorgmanagers
(2/maand).
o Om de twee weken is er overleg ‘verse ideeën en koffie’ vanuit de cel ontwikkeling en
opleiding en het middenkader / managementskransjes.
o Om de integratie tussen de campussen te bevorderen zijn er ‘Jessa Cafés’
o De frequentie van het zorgclusteroverleg (zorgmanagers, hoofdverpleegkundigen,
medische diensthoofden en medisch managers) verschilt per cluster.
o 1 keer per maand komt de kwaliteitscel samen.
o 10 keer per jaar is er overleg van de Cel Opleiding en ontwikkeling
o Clusteroverleg wordt maandelijks campusoverschrijdend georganiseerd.
o Er werden overkoepelende medische diensthoofden aangesteld voor Sp en geriatrie.
• Toch blijkt de fusie voor sommige personeelsleden nog niet helemaal doorgedrongen. Men
spreekt nog regelmatig over ‘het andere ziekenhuis’ wanneer men het over de andere campus
heeft. Afdelingen met eenzelfde doelgroep hebben nog weinig zicht op elkaars werkorganisatie.
Niet alle hoofdverpleegkundigen weten wie het medisch diensthoofd is van hun afdeling. We
bevelen aan om specifiek te communiceren over het nieuwe organogram van het ziekenhuis.
(Aanb)
• De verpleegkundig ziekenhuishygiënisten hebben allemaal een opleiding ziekenhuishygiëne
gevolgd. Op de werkvloer is duidelijk wie het aanspreekpunt is binnen het team
ziekenhuishygiëne. (AV)
• Na de fusie is er één TZHH ontstaan, waarbij er zowel op de campus Virga Jesse (VJ) als op de
campus Salvator en Sint-Ursula (SASU) telkens er een permanente aanwezigheid is van het
TZHH. Naast het ad hoc overleg gaat het formeel overleg telkens door op één van de
campussen van het ziekenhuis. Het TZHH blijft ook na de fusie vlot bereikbaar en de
samenwerking wordt positief ervaren door de personeelsleden op de werkvloer. (AV)
• In het beleidsplan van 2010 streeft het TZHH er naar om een ziekenhuisbreed netwerk van
contactpersonen ziekenhuishygiëne uit te bouwen binnen alle departementen van het
ziekenhuis. Dit netwerk is een optimaal instrument om het beleid te ondersteunen voor alle
aspecten van het ziekenhuisinfectiebeheersingsbeleid. Zo werd de methodiek van het
introduceren van de nieuwe MRSA procedure enorm gewaardeerd op de werkvloer. Ook
werkte het TZHH een specifieke procedure uit om de communicatie tussen de verpleegeenheid
en de poetsdienst te verbeteren rond het nemen van de nodige algemene en specifieke
voorzorgsmaatregelen bij een besmette patiënt en per kiem. Dit komt een integrale
kwaliteitszorg ten goede. (SP)
17Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
• Het TZHH heeft prioritair de procedure met betrekking tot de standaard voorzorgsmaatregelen,
handhygiëne, bijzondere voorzorgsmaatregelen (isolatie), MRSA en Clostridium difficile
gemeenschappelijk uitgewerkt en implementeert dit ziekenhuisbreed. (SP)
18
Artikel IV. Beleid en strategie
Sectie IV.1 Beleidscyclus
• Missie, visie en opdrachtverklaring werden in de aanloop naar de fusie opgesteld vanuit een
werkgroep waarin raad van bestuur, directie en medische raad vertegenwoordigd waren. Deze
missie en visie werden vertaald in 3 grote strategische doelstellingen. Voor iedere doelstelling
werden kritische succesfactoren gedefinieerd. (SP)
• Er werd, tot vorig jaar, een algemeen jaarverslag opgesteld, waarin het medisch en het
verpleegkundig luik geïntegreerd waren en waarbij een zicht gegeven werd op het gevoerde
beleid. Daarnaast stelde men nog een financieel jaarverslag op (zowel in het Virga
Jesseziekenhuis als in Salvator-Sint-Ursula) en een sociaal jaarverslag (enkel in het Salvator-
Sint-Ursula). (AV) Over 2009 werden er geen jaarverslagen opgesteld omdat men het weinig
zinvol vond als fusieziekenhuis terug te blikken op de twee aparte ziekenhuizen.
Per cluster en in de onderliggende diensten wordt er een beleidsplan (jaarplan) opgemaakt met
doelstellingen. Het zorgclustermanagement is hiervoor verantwoordelijk, in samenspraak met
de medische diensthoofden en hoofdverpleegkundigen. Deze beleidsplannen (bv. geriatrie en
Sp) zijn geïntegreerd medisch – verpleegkundig en paramedisch. Twee keer per jaar is er een
bespreking van deze jaarplannen tussen de directie en het clustermanagement. Hiervoor
organiseert men beleidsdagen. (SP) Naar de werkvloer toe worden de jaarplannen besproken op
de dienstvergaderingen. (AV)
Momenteel is men, onder begeleiding van een extern adviesbureau, bezig met een strategische
oefening. Dit project werd goedgekeurd door de Raad van Bestuur en wordt nu uitgerold naar
de clusters. In een eerste fase zullen 4 clusters, ICT en bedrijfsvoering een beleidsplan opstellen
onder externe begeleiding, daarna is het de bedoeling dat de andere clusters en diensten dit
doen met behulp van de ervaring die intussen opgebouwd is (train the trainer). Samen met de
externe begeleider werken artsen, hoofdverpleegkundigen, stafmedewerkers, medische
diensthoofden en het clustermanagement een toekomstvisie uit. Niet alleen hun idee over hoe
hun dienst zich zal ontwikkelen, maar ook ambities, welke middelen zij zullen nodig hebben en
welke indicatoren zij zullen opvolgen, komen hierbij ter sprake. Al deze elementen worden dan
ingepast in de missie van het Jessa Ziekenhuis, waarbij er 3 grote doelstellingen (zorg op maat,
netwerking, tevreden medewerkers) telkens moeten ingevuld worden. Bij ieder element wordt
ook het tijdskader gedefinieerd en de te ondernemen stappen. Voor bedrijfsvoering en apotheek
is het plan al uitgewerkt. (SP)
• De meeste diensten leveren hun investeringsbehoeften voor het volgende werkjaar aan. Voor
grote diensten wordt er gewerkt met prognoses over de komende 3 jaar. Daarna werkt de
hoofdgeneesheer, in overleg met het clustermanagement en de medisch raad een voorstel uit
voor wat betreft medische investeringen, waarna de beslissing genomen wordt in de directie.
(AV)
Geleidelijk aan worden de investeringsaanvragen gekoppeld aan de nieuwe beleidsplannen, die
werken met een tijdshorizon van 5 jaar (met tussentijdse evaluatie en bijsturing). (SP) Deze
strategieoefening is momenteel nog aan de gang, een beperkt aantal diensten heeft de eerste
stap van dit proces voor een eerste keer helemaal doorlopen.
19Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
• Communicatie van directie naar verpleegkundigen, vice versa en op de afdelingen zelf gebeurt
via verschillende kanalen:
- Informele contacten en formeel, gestructureerd overleg inclusief verslaggeving,
- op verschillende plaatsen zijn er infoborden (ad valvas) waarop studiedagen en symposia
worden aangekondigd, samen met officiële mededelingen van de directie, informatie van de
vakbondsorganisaties…
- elektronisch via mail,
- het extranet,
- het intranet (Jessanet en Sasunet, dat geleidelijk geïntegreerd wordt in Jessanet. Ze bevatten
naast de verpleegkundige procedures ook nieuwsberichten en personeelsinformatie),
- Intern, een wekelijks gedrukt informatieblad met praktische mededelingen,
- Jess! als een tweemaandelijks personeelsblad met interviews, ontspannende items en
eenvoudig verwoorde beleidsthema’s,
- Focus, een digitale managementnieuwsbrief die een achttal keer per jaar verschijnt, met
moeilijker actuele thema’s voor specifieke doelgroepen,
- Voor de specialisten en huisartsen verschijnt het tijdschrift JessaLinea,
- Evenementen worden gebruikt om informatie naar een groot publiek uit te dragen. Zo werd
het fusiefeest gebruikt om de waarden van het ziekenhuis bekender te maken bij de
medewerkers. Ook “Jessa Fietst” en de “kwaliteitshappening” zijn evenementen die helpen
bijdragen tot het concretiseren van het Jessagevoel.
- Campagnes rond specifieke zorgthema’s gaan gepaard met specifieke
communicatiemiddelen (posters, flyers, folders, boekjes…). Op het moment van de audit
zijn op verschillende plaatsen in het ziekenhuis de posters opgehangen die het voorbije jaar
werden ontwikkeld met oog op de verkiezing van de beste poster. (AV)
• Het CZH besprak en keurde in 2010 volgende verslagen goed: algemeen strategisch plan 2010-
2015, het jaarlijks beleidsplan 2010, het jaarlijks activiteitenverslag 2009, het jaarlijks
werkingsverslag 2009, de budgetten en de kostenramingen. (AV)
• Er is een lijst gemaakt van de genomen beslissingen op het gebied van ziekenhuishygiëne. De
vorm van het register komt overeen met het standpunt van 9 juli 2008 van het Vlaams
Agentschap Zorg en Gezondheid over het KB opgelegde register van beslissingen (KB 26 april
2007 en KB 19 juni 2007 art 13°1. (AV)
• Adviezen zijn gebaseerd op de laatste inzichten van de wetenschap en onderhevig aan
wijzigingen. Het voorstel is om de adviezen van het CZH te dateren. (Aanb)
Sectie IV.2 Lerende omgeving
Situering
• De campus Virga Jesse heeft een NIAZ-accreditatie verworven in 2008. Het is de bedoeling om
dit certificaat voor het gehele Jessa Ziekenhuis te behalen in 2012. In functie van een
ziekenhuisbrede accreditatie werden ondertussen bijkomende interne auditoren opgeleid (een
90-tal) en staat de planning voor het uitvoeren van interne audits op de diensten vast tot 2012.
20
Beleid en strategie
• De missie en de visie van het Jessa Ziekenhuis werd reeds in 2008 ontworpen door de
fusieprojectgroep ‘Naam-Logo-Missie’, met daarin vertegenwoordigers van de Raad van
Bestuur, de directie, de artsen en de diensten communicatie van beide (toenmalige)
ziekenhuizen. De ontwerptekst is afgetoetst bij meer dan tweehonderd artsen en medewerkers
in het ziekenhuis en is goedgekeurd binnen alle beslissingsorganen van beide ziekenhuizen.
(SP)
• Er werd recent een SWOT-analyse gemaakt door de leden van het ziekenhuismanagement als
input voor een nieuw zorgstrategisch plan en als input voor het opstellen van de strategiekaart
voor het Jessa Ziekenhuis.
o De ziekenhuisbrede strategiekaart bestaat uit kritische succesfactoren en een bijhorende
‘balanced scorecard’ voor opvolging. Hierin werd het ziekenhuis extern begeleid. Het is
de bedoeling de ziekenhuisbrede strategie stapsgewijs te vertalen naar strategiekaarten
voor de zorgclusters en bijhorende balanced scorecards op clusterniveau te maken.
o Deze vertaalslag naar de zorgclusters is volop bezig, men denkt tegen juni 2011 3
clusters klaar te hebben. Deze strategiekaarten maken dat de verschillende doelstellingen
en verbeteracties binnen alle zorgclusters ook meer gelinkt kunnen worden aan de
speerpunten van het ziekenhuis. (SP)
• Het Jessa Ziekenhuis betracht kwaliteit op een integrale wijze te benaderen. Kwaliteit omvat
onder andere patiëntveiligheid, efficiëntie van processen, risicobeheer en het opvolgen van
outcome- en procesindicatoren.
Hiertoe werd een Kwaliteitscel opgericht die de verschillende betrokkenen bij het
kwaliteitsbeleid samenbrengt. Directieleden, apothekers, ziekenhuishygiënisten en de
verschillende stafmedewerkers kwaliteit steunen en sturen het kwaliteitsbeleid op
organisatieniveau (zorgclusters en ondersteunende diensten) en dit op zowel korte als lange
termijn, hoofdzakelijk via de voorbereiding, de uitvoering, de opvolging en de evaluatie van het
kwaliteitsbeleidsplan. (AV)
o Jaarlijks worden (clusters en diensten) operationele doelstellingen bepaald, rekening
houdend met de strategie en de algemene beleidsdoelstellingen van het Jessa Ziekenhuis.
o Het ziekenhuis werkt met elektronische standaard beleidsplannen, waarin heel duidelijk
doelstellingen, status, data… omschreven worden.
• Aan de ene kant beschikt men over een veelheid aan gegevens en een groot aantal verschillende
kanalen waarlangs deze gegevens doorgegeven worden. Aan de andere kant zijn er heel veel
verbeteracties aan de gang. De link tussen beide en het overzicht is niet steeds even duidelijk.
(Aanb)
• De NIAZ-accreditatie en het werken naar een NIAZ –accreditatie voor het gehele ziekenhuis
heeft een enorm effect op de leercultuur binnen het gehele ziekenhuis. Het werken met eigen
opgeleide auditoren, referentieverpleegkundigen en het meer en meer verdelen van taken en
verantwoordelijkheden naar gespecialiseerde medewerkers hebben geleid tot een openheid naar
kennis en verbetering op de werkvloer. Er wordt in dit ziekenhuis heel wat gemeten en
geauditeerd. Het ziekenhuis vindt het belangrijk om een goed en juist zicht te hebben op haar
sterktes en zwaktes. Er is een kritische houding ten opzichte van de eigen werking en het eigen
kunnen. Het vermogen om voortdurend en continu alert te zijn voor verbetermogelijkheden en
21Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
te leren uit knelpunten is ingebakken bij de medewerkers en leidinggevenden en straalt uit
binnen het ziekenhuis. (SP)
• Het is de bedoeling dat vanuit het Comité Patiëntveiligheid, naast het continu werken aan de
patiëntveiligheidscultuur, beleidsvoorstellen geformuleerd en actieplannen opgesteld worden.
Het comité fungeert hierdoor als rechtstreeks adviserend orgaan aan de directie en het
ziekenhuismanagement. De directie is vertegenwoordigd in het comité door de algemeen en
medisch directeur. Binnen de kwaliteitscel is er een opvolging van de meldingen via het
rapporteringsysteem en de beslissingen genomen in het Comité Patiëntveiligheid. (AV)
• Momenteel zijn er binnen het ziekenhuis over de campi 2 verschillende platformen voor het
melden van patiëntveiligheidsincidenten. Hoewel deze inhoudelijk bijna volledig
overeenstemmen zijn er kleine verschillen in de opbouw van het meldformulier. Op campus
Virga Jesse wordt gebruik gemaakt van het Elvis/Regis systeem en op de campi St.-Ursula en
Salvator wordt gebruik gemaakt van het PIMS systeem. (AV)
o In 2011 zal worden overgeschakeld naar eenzelfde systeem.
o In 2009 werden 1333 meldingen gedaan. De meldingen worden onderverdeeld aan de
hand van de ICPS-classificatie voor patiëntveiligheidsincidenten.
o Er gebeurt minimaal 1 keer per jaar een terugkoppeling per cluster en per afdeling.
o Nagenoeg alle meldingen gebeuren door het verpleegkundig korps. De artsen melden
globaal gezien weinig. (TK)
o Een analyse van de incidenten gebeurt volgens de PRISMA-methode. Bij zeer ernstige
incidenten wordt de SIRE-techniek toegepast. De in de analyse bekomen gegevens
worden gebruikt voor het opzetten van tegenmaatregelen zodat herhaling van
gelijkaardige incidenten in de toekomst kan vermeden worden (o.a. fixatie, time-out…).
De geanonimiseerde gegevens van de patiëntveiligheidsincidenten worden gebruikt voor
terugkoppeling naar de betrokkenen. (AV)
o De verbeteracties worden in de beleidsplannen opgenomen.
o Een aantal verbeteracties (met betrekking tot veilig fixeren, Heparine®, Fosamax®,
Plavix®) worden in de vorm van patiëntveiligheidsflashes als poster en via elektronische
mailing aan alle medewerkers en artsen verspreid. (SP)
o Op vlak van patiëntveiligheid werd in 2010 de aandacht gericht op een ziekenhuisbreed
project patiënteninformatie Jessa. Met dit project wordt beoogd om de communicatie
tussen zorgverstrekkers van patiënteninformatie te verbeteren. Het gaat hierbij zowel om
de communicatie binnen de zorgteams als tussen de leden van verschillende zorgteams.
(SP)
• Een ander belangrijk aandachtspunt is de verdere ontwikkeling en opleiding van de
referentiepersonen patiëntveiligheid. Zij moeten in staat worden gesteld mee projecten te
begeleiden (analyseren) en deze te implementeren op de afdelingen. Belangrijke opdrachten
voor de referentiepersonen zijn ondermeer: het analyseren van patiëntveiligheidsincidenten op
de afdeling, het meewerken aan de afstemming van procedures op elkaar en het opstarten van
verbeterprojecten op de afdeling. Momenteel zijn er een 40-tal opgeleid op de campus VJ, de
andere campi volgen eerstdaags. (SP)
Tenslotte wordt er naar gestreefd dat een aantal kritische en complexe diensten een eigen (op
maat) patiëntveiligheidssysteem ontwikkelen (o.a. apotheek, dialyse…). (AV)
Medewerkers
22
• Er zijn 2 NIAZ-aandachtspersonen aangesteld binnen het ziekenhuis, elke cluster heeft een
toegewezen NIAZ-aandachtspersoon. (SP)
Processen
• Er is een SWOT –analyse van het Jessa Ziekenhuis opgemaakt tijdens de beleidsdag van maart
2010 en een externe analyse waarbij de opportuniteiten en bedreigingen voor het ziekenhuis
werden geïdentificeerd op basis van een analyse van de belangrijkste trends in de omgeving.
(AV)
• Voor het domein van de klinische performantie worden verschillende gegevens/data-bronnen
geconsulteerd o.a. MZG, referentiebedragen, feedback FOD, patient safety indicatoren FOD,
Klinische data Vlaamse Overheid, Navigator, project klinische indicatoren vanuit Vlaams
ziekenhuisnetwerk, feedback vanwege zorgdata, deelname databank 3M, verschillende interne
gegevens… Op basis van deze verschillende gegevens werden specifieke SWOT-analyses
uitgevoerd, de verbeteracties werden gekoppeld aan de eventueel vastgestelde knelpunten. (AV)
Het ziekenhuis introduceert, naar het voorbeeld van de complicatieregistratie in Nederlandse
ziekenhuizen, een vergelijkbaar systeem binnen Jessa. Het is de bedoeling dat per discipline de
5 grootste zorgpaden gaan beschreven worden met expliciete aandacht voor complicaties en
outcome. Deze informatie zal de kwaliteit van zorg binnen een aantal zorgprogramma’s op
kwantitatieve basis kunnen aantonen. (SP) We bevelen aan deze gegevens te gebruiken in de
analyse van het klinische performantieniveau. (Aanb)
• Het domein van de operationele performantie is gestructureerd volgens het Lean Six Sigma
programma. De aandacht in dit programma gaat naar het verbeteren van de werkingsprocessen,
van het primaire zorgproces tot de distributie van materialen en de wijze van de inzet van
medewerkers en andere middelen. Verbeterprojecten worden in functie van 5 indicatoren
beoordeeld. Een aantal (lopende) verbeterprojecten zijn o.a. project inschrijvingen (VJ),
consultaties (VJ), automatisatie maaltijdbevraging (sasu), project melding defecten en storing
(sasu)… (AV)
• Voor de evaluatie door de gebruiker werden op alle campi metingen gedaan door middel van
aparte patiëntentevredenheidsbevragingen. Sinds de fusie werd al een ziekenhuisbrede
patiëntentevredenheidsmeting gehouden waaraan 23 afdelingen deelnamen. Los van de
algemene bevragingen werden ook specifiekere bevragingen gehouden (o.a. bij
revalidatiepatiënten, pijnkliniek) (AV) Ook binnen de zorgpaden zit een stuk waardering door
de patiënten ingebouwd. Verbeteracties worden via de beleidsplannen opgevolgd. (SP)
• Reeds voor de fusie werden voor de evaluatie door de medewerkers dezelfde meetinstrumenten
gebruikt. Ook artsen werden bevraagd (2008). De prioritaire punten worden aangepakt op
organisatieniveau en verwerkt in het beleidsplan Personeel & Organisatie (bv.: patiëntgerichte
communicatie). Maar ook de zorgclusters en de ondersteunende diensten krijgen feedback van
deze metingen en de opdracht de voornaamste acties te distilleren en op te nemen in hun
beleidsplannen. (AV) Binnen de zorgpaden zit eveneens een stuk waardering door de leden van
het behandelteam ingebouwd. (SP)
• Het ziekenhuis controleert de naleving van de procedures ad hoc door middel van indicatoren in
de zorgprogramma’s, veiligheidsrondes, zorgobservaties, door de observaties van
23Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
hoofdverpleegkundigen en door de observaties van referentieverpleegkundigen. In de toekomst
zal men ook de kennis omtrent sommige procedures kunnen nagaan via e-
learningprogramma’s. (AV) We bevelen aan de verschillende ad hoc systemen formeel en
systematisch in de werking in te bouwen. (Aanb)
• Projecten ziekenhuishygiëne worden SMART opgesteld en opgevolgd. (SP)
• Volgende ziekenhuisinfecties worden geregistreerd aan de hand van indicatoren die toelaten hun
incidentie in de instelling te volgen en bij te sturen. Het ziekenhuis neemt deel vaan Navigator
voor MRSA en handalcoholverbruik en aan de volgende registraties voor het WIV: periodiek
voor septicemieën en continu voor: MRSA, Clostridium difficile, ESBL positieve
E.coli/Klebsiella kathetergerelateerde bacteriemieën op kritieke diensten. Daarnaast zijn er nog
tijdelijke registraties geweest in functie van de afdelingen. (AV)
De resultaten en trends van deze registraties worden besproken op het comité
ziekenhuishygiëne. Uit de resultaten volgen verbeteracties die door het TZHH worden
opgevolgd. (SP)
• Op alle campussen van het Jessa ziekenhuis worden door het TZZH de resultaten van het
laboratorium goed opgevolgd en bijna in alle gevallen komt iemand van het TZZH langs op de
verpleegafdeling om samen de te nemen maatregelen te bespreken. (AV)
Qua feedback gebeurde dit op campus Virga Jesse op regelmatige basis. De resultaten worden
op iedere afdeling besproken samen met het verpleegteam. Zowel de hoofdverpleegkundige als
de referentieverpleegkundige ziekenhuishygiëne zorgen voor bijsturing als dit nodig is. Wel
wordt er aangeraden om de feedback die gegeven wordt over het verbruik van handalcoholgel,
(verbruikgegevens en de cijfers) te voorzien van een duiding of interpretatie. (Aanb)
Resultaten
• Het ziekenhuis volgt heel wat indicatoren op en tracht op verschillende wijzen zicht te krijgen
op alle lopende processen: (SP)
- In het kader van de accreditatie door het NIAZ werden in 2007 zelfevaluatierapporten
opgesteld. Dit proces wordt nu herhaald met oog op een her-accreditatie van het volledige
fusieziekenhuis. Ook het regelmatig uitvoeren van interne audits hoort bij dit
accrediteringstraject.
- Daarnaast gebeurde er een sterke-zwakte analyse in 2010 bij de opstelling van een
zorgstrategisch plan.
- Specifiek voor de klinische performantie werden de MKG-data onderworpen aan een
grondige analyse. Verder is er ook een opvolging aan de hand van de Navigator-indicatoren,
de multidimensionele feedback van de federale overheid, benchmarking van 3M, de
indicatoren van het VeiligheidsManagementSysteem en de analyse van de cijfers voor het
Hospital Standardised Mortality Rate-project.
- Bij problemen gaan er in overleg met de medische raad externe medical audits door.
Momenteel is een dergelijke audit gepland.
- Een 3 tal keer per jaar wordt een overleg georganiseerd met een afvaardiging van
zelfhulpgroepen. Er wordt dan o.a. nagegaan hoe patiënten (bv. oncologie, CVA, dialyse)
een ziekenhuisopname hebben ervaren. Verbetermogelijkheden komen zo aan het licht. (bv.
familie meer betrekken, frequent dezelfde vragen moeten beantwoorden). (SP)
24
• Naast de NIAZ-accreditatie beschikken verschillende afdelingen van de campus Virga Jesse ook
over verschillende kwaliteitsattesten en accreditaties o.a. Labo klinische biologie & CMD,
Reproductieve geneeskunde, de apotheek, CSA, Keuken, kankercentrum Jessa, de dienst
hematologie, afereselabo & aferese afdeling. (SP)
• Er werden 70 zorgpaden uitgewerkt over 20 specialismen. (AV) Er zijn 7 klinische paden in
gebruik met ingebouwde en opgevolgde indicatoren. (SP)
• Het ziekenhuis beschikt over een planning van interne audits (in het kader van NIAZ) tot in
2012. (SP)
• Er worden heel wat gegevens teruggekoppeld aan de hoofdverpleegkundigen door het
clustermanagement en hiernaast worden ook centraal gegevens teruggekoppeld (o.a.
medewerkerstevredenheid, studententevredenheid, ligduur, opname duur, MVG…), via de
beleidsplannen worden acties opgevolgd door het hoger management. (SP) Niet alle
hoofdverpleegkundigen zijn even vertrouwd of gewend om om te gaan met deze gegevens.
• Verschillende diensten behaalden een ISO-certificaat: (SP)
- Labo klinische biologie & CMD: internationale specifieke labo ISO-norm
15189 (sinds 2005)
Reproductieve geneeskunde: eveneens geaccrediteerd volgens de specifieke
15189 ISO-norm (sinds 2006) & Fetal Medicine Foundation accreditatie
- Apotheek: ISO 9002 sinds 1999, momenteel ISO 9001:2008 en ISO
13485:2003.
- Centrale sterilisatie: ISO 9002 sinds 1999, momenteel ISO 9001:2008 en ISO
13485:2003.
- Keuken Virga Jesse: ISO-norm 22000:2005 voor voedselveiligheid (sinds
december 2009) & Smiley van de overheid voor het autocontrolesysteem
voor controle voedingsproces.
• Andere erkenningen: (SP)
- Erkenning door de Europese Vereniging voor Medische Oncologie (ESMO)
voor het oncologisch centrum op de campus Virga Jesse als ‘centrum met een
geïntegreerde oncologische & palliatieve zorg’ (sinds september 2007 voor
campus VJ, sinds september 2010 voor Jessa).
- JACIE-accreditering voor de dienst hematologie, afereselabo & aferese
afdeling
- Baby Friendly Hospital Initiative (2010) voor de initiatieven rond
borstvoeding.
Sectie IV.3 Formele afspraken
• Heel wat afspraken zijn sedert de fusie aan herwerking toe. Zo is men bijna klaar met de
algemene regeling, het reglement voor de centrale inning en de financiële regeling. In een latere
fase zal men dan samen met de medische raad het medisch reglement onder handen nemen. Dit
moet dan nog verder uitgewerkt worden op afdelingsniveau (bereikbaarheid van artsen,
wachtdiensten, zaalronde, vakantieregeling), zoals in het verleden. (AV)
Ook de operatiekwartieren en CSA’s beschikken nog over aparte reglementen van inwendige
orde, die telkens ook het huishoudelijk reglement bevatten. Aangezien men een aanvang
25Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
genomen heeft met de uitwisseling van personeel en materiaal, is het aangewezen een
overkoepelend reglement uit te vaardigen en de regels op beide campussen zoveel mogelijk
gelijk te maken. Afspraken met de CSA zullen hierin belangrijk zijn, zeker wanneer men
materiaal dat op de ene campus gelokaliseerd is, op de andere campus wenst te gebruiken
(intercampustransport, beschikbaarheid materiaal), evenals duidelijke richtlijnen rond de
continuïteit van zorg als de chirurg maar beperkte tijd aanwezig is op de campus waar de
operatie doorgaat (aanwezigheid chirurg, aanwezigheid patiënt, ontslag patiënt, plannen van
ingrepen). (Aanb)
Voor de verschillende afdelingen intensieve zorgen zijn er ofwel geen ofwel verschillende
reglementen. (TK)
• Een aantal afdelingen organiseren enkele malen per jaar een multidisciplinair beleidsoverleg om
organisatorische afspraken bij te stellen. (SP)
• Het ziekenhuis heeft heel wat formele overeenkomsten met andere algemene ziekenhuizen,
psychiatrische ziekenhuizen, rusthuizen (RVT/ROB/PVT/KV/DVC). Ook met heel wat
onderwijsinstellingen bestaan er overeenkomsten (rond de opleiding van artsen,
verpleegkundigen, paramedici, zorgkundigen… maar ook rond het meewerken aan studies). We
bevelen aan alle overeenkomsten naar aanleiding van de fusie te actualiseren. Het
implementeren van een beheerssysteem kan helpen om alle overeenkomsten op gezette
tijdstippen te herevalueren. (Aanb)
26
Artikel V. Middelen
Sectie V.1 Infrastructuur
• Het Jessa Ziekenhuis beschikt voor de drie campussen niet over een verslag van het
brandveiligheidsonderzoek door de brandweer. (NC) Er zijn wel gunstige
brandveiligheidsattesten van de burgemeester (alle drie gedateerd op 1 juli 2009). (AV)
• Voor de fusie haddan beide ziekenhuizen een zorgstrategisch plan uitgewerkt en VIPA-
subsidiëring aangevraagd.
Intussen is de situatie grondig veranderd. Men wil, over een periode van 15 jaar, komen tot een
ziekenhuis waarbij alle zorg geconcentreerd is op een (nieuw te bouwen) campus. In de
tussentijd wil men een herschikking doorvoeren van het zorgaanbod, waarbij men onder andere
de geriatrische afdelingen wil samen brengen en de cluster moeder en kind wil herschikken.
Het ziekenhuis heeft alle plannen samengebundeld in een zogenaamde “blauwdruk”, die de
invulling op de 3 campussen voor de komende jaren beschrijft. Grosso modo zal de campus
Salvator de zorg voor ouderen, abdominale heelkunde, gastro-enterologie en de dagchirurgie
huisvesten (de meer planbare zorg), terwijl op de campus Virga Jessa de nadruk op de
zwaardere, acute, niet planbare zorg zal liggen (met spoed, IZ, cardiochirurgie, neurochirurgie).
De campus in Herk-de-Stad zal vooral een revalidatiecampus worden. (AV)
• De meerderheid van de toestellen voor kritieke zorg worden systematisch technisch
gecontroleerd d.m.v. een onderhoudscontract. (AV) Er bestaat geen systematiek om ander
medisch materiaal (bv. bloeddrukmeters, weegschalen) waarvoor geen onderhoudscontract
werd afgesloten, periodiek te controleren en te onderhouden. (TK) Bij defecten wordt de
technische dienst ingeschakeld op vraag van de hoofdverpleegkundige. Sommige
hoofdverpleegkundigen vragen op systematische basis een controle van het materiaal (bv.
thermometers op D1) op hun afdeling aan. (AV)
• Ondanks de renovaties zijn er hier en daar infrastructurele tekorten. (TK)
- Er werden losse zuurstofflessen aangetroffen. Uit veiligheidsoverwegingen dienen deze vast
opgesteld te worden en beveiligd tegen omvallen. (NC)
- De badkamers worden op sommige afdelingen gebruikt als bergruimte.
- Ondanks de mogelijkheid om vuil en proper materiaal te scheiden, gebeurt dit niet steeds op
de afdelingen. Zo werden er afvalzakken opgemerkt in de propere berging.
- De poetsproducten zijn niet op alle afdelingen veilig opgeborgen (achter slot).
- Gemeenschappelijke patiëntentoiletten zijn niet steeds rolstoeltoegankelijk en er is niet
steeds een oproepsysteem.
- Niet alle kamers beschikken over eigen sanitair waardoor niet mobiele patiënten een WC-
stoel dienen te gebruiken.
- Op geriatrie 3040 SA zijn er enkel tweepersoonskamers en slechts een beperkte
mogelijkheid tot afzonderen van patiënten (besmetting, onrust…).
- De kamers die op de afdelingen als palliatieve kamer gebruikt worden, hebben weinig
meerwaarde. Op geriatrie VJ bv. beschikt de kamer niet over eigen sanitair, is de kamer erg
klein, laat ze daardoor geen comfortabele rooming in toe en is de kamer ver van de
verpleegpost gelegen. Ook op geriatrie SA is de kamer ver van de verpleegpost gelegen.
27Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
- De vloerbekleding in de sanitaire cellen is op sommige plaatsen (bv. G VJ) stuk.
- Spiegels zijn niet steeds aangepast aan rolstoelgebruikers.
- Sommige tweepersoonskamers zijn erg klein (bv. G en C3).
• De uitgevoerde renovaties zijn vaak zeer goed en efficiënt geweest: (SP)
- Sommige afdelingen beschikken over nu kamers met sas voor isolatie van besmette
patiënten. (SP)
- Op campus SU beschikt men over een therapietuin.
- De afdelingen zijn aangepast aan de doelgroep (bv. G met detectiealarmen, snoezelruimte,
hoog laag keuken…).
• Op elke patiëntenkamer, spoelruimte en opbergruimte is er alcoholgel aanwezig. Handschoenen
zijn enkel op de verpleegkarren aanwezig op de campus SASU. Op de campus Virga Jesse zijn
er zowel op de verpleegkarren als op elke kamer handschoenen aanwezig. In het kader van een
gemeenschappelijk preventief ziekenhuishygiënebeleid is het aan te raden om ook op de
campus SASU elke patiëntenkamer te voorzien van handschoenen. In de verpoosruimte van het
verpleegteam is het aan te raden om ook daar overal alcoholgel te voorzien. Op één
verpleegeenheid van de campus Virga Jesse was er wel alcoholgel aanwezig in de
verpoosruimte van het verpleegteam. (Aanb)
• In de spoelruimtes van de campussen van het Jessa ziekenhuis wordt de scheiding tussen vuil-
en proper niet steeds gerespecteerd. Op één verpleegeenheid lagen er in de spoelruimte
gebruikte sponsjes op de kraan en hing er een handdoek te drogen op de verwarming, op een
paar andere afdeling stonden vuilzakken in het propere gedeelte. (TK)
• Op de campus SASU is er geen alcoholgel beschikbaar in de toiletten van de bezoekers.
Blijkbaar gebruiken verpleegkundigen ook deze bezoekerstoiletten. We raden aan om alle
toiletruimtes van het nodige materiaal te voorzien voor het toepassen van een correcte
handhygiëne. (Aanb)
Sectie V.2 Patiëntendossier
• Als medisch dossier wordt hoofdzakelijk C2M gebruikt, behalve door de psychiaters. C2M
wordt daarenboven ook door sommige paramedici gebruikt om gegevens te noteren. Aldus
bekomen we per zorgverlener volgende situatie: (AV)
o Artsen noteren in C2M en beschikken over een uitgebreide elektronische
resultatenviewer.
o Verpleegkundigen en zorgkundigen noteren in een papieren dossier en maken zo goed
als geen gebruik van C2M. Nog niet alle verpleegkundigen hebben toegang tot C2M. Op
de campus SASU is er medische informatie beschikbaar voor de verpleegkundigen via
de “groene schermen”.
o De sociaal verpleegkundigen noteren in C2M.
o Diëtisten noteren niet in het elektronisch dossier, maar hebben een eigen elektronisch
dossier. Op de geriatrische afdelingen van SA zijn deze dossiers beschikbaar voor de
verpleging en zijn gegevens opvraagbaar via het groene scherm.
o Kinesitherapeuten op SA hebben toegang tot C2M maar maken hier nog maar weinig
gebruik van. (TK) Op campus VJ is er enkel op sommige afdelingen een overzichtslijst
28
van de patiënten die behandeld worden, maar dit maakt geen deel uit van het individueel
patiëntendossier.
o Ergotherapeuten noteren in een eigen dossier op campus SA. Op sommige afdelingen
worden er ook geen gegevens over de patiënt genoteerd. Op geriatrie hebben
verpleegkundigen zicht op deze gegevens (via de groene schermen). Op campus VJ
noteren ze in C2M en bijkomend worden ADL gegevens zeer beknopt genoteerd in het
verpleegdossier (aftekenen zorgplanning).
o Logopedisten op SA noteren in een eigen dossier. Op geriatrie hebben verpleegkundigen
zicht op deze gegevens (via de groene schermen). Op VJ noteren ze enkel het resultaat
van slikonderzoeken in C2M.
o Leden van het PST en andere liaisonteams noteren in C2M.
o Enerzijds is er de combinatie van de verschillende papieren en elektronische
dossiersystemen. Verder gebruikt men ook nog een briefingblad, een parameterblad en
een overdrachtblad.
o Sommige artsen schermen delen van het dossier af, ook voor collega-artsen (bv. voor
intensivisten op IZ).
o In Metavision is bepaalde informatie (bv. kinesitherapie) niet beschikbaar voor
verpleegkundigen.
o Niet alle (hoofd)verpleegkundigen hebben voldoende kennis over het elektronisch
patiëntendossier C2M, en hebben zo onvoldoende toegang tot de informatie in dit
dossier. (TK) Het duurt soms lang om via de computer toegang te krijgen tot de
verschillende elektronische dossierapplicaties. Regelmatig blokkeert het systeem.
• Het patiëntendossier wordt niet steeds meegenomen tijdens de zorg. (TK) Er wordt gewerkt
met een briefingblad en een parameterblad waarop men de gegevens eerst noteert om dan later
over te schrijven in het dossier. Dit houdt een risico in op verlies van gegevens en op
overschrijffouten. (TK)
• Verpleegkundigen hebben niet steeds zicht op anamneses en toegediende zorgen door andere
disciplines (bv. behandeling en evolutie kinesitherapie, behandeling en evolutie ergotherapie,
advies diëtiste). (TK)
• Het patiëntendossier is niet steeds nauwkeurig ingevuld. (NC)
o Fixatiemaatregelen worden niet steeds genoteerd in het verpleegdossier.
o Bij een patiënt met een niet-behandelbeslissing (nochtans besproken met
verpleegkundigen, met patiënt en familie) bleek het patiëntendossier geen DNR-fiche te
bevatten.
o Kinesitherapeuten en ergotherapeuten noteren op verschillende afdelingen (B6 VJ) niets
in het patiëntendossier (noch in het papieren verpleegdossier, noch in C2M).
o Sommige patiëntendossiers zijn onvolledig inzake medische gegevens (bv. geen
diagnose van de psychiaters in Psydos, geen postoperatieve observaties inzake evolutie
bij de neurochirurgen, behandeldoelstellingen van de geriaters).
o Medische orders in verband met zorg en onderzoeken (niet medicatievoorschrift) worden
in het verpleegdossier geschreven. Deze worden vaak niet ondertekend door een arts.
o Het medicatieschema wordt op campus SA en SU vaak niet of laattijdig gevalideerd
door de artsen (op campus VJ maken de artsen zelf het schema aan).
o Er werden geen nota’s teruggevonden van de kinesist, noch in C2M, noch op het
papieren dossier. De kinesist zou enkel bij gekende ontslagdatum een verslag schrijven
in C2M.
29Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
o In een aantal dossiers ontbraken gegevens van de anamnese.
o Verpleegkundigen tekenen de toediening van medicatie niet steeds af na toediening.
• De papieren dossiers van de laatste 5-6 jaar worden momenteel gedigitaliseerd. Van sommige
diensten zijn al de dossiers al ingescand, andere diensten wil men binnen het komende jaar
afwerken. De oudere dossiers worden momenteel nog op de campus gearchiveerd, in de
toekomst wil men die dossiers onderbrengen in een magazijn buiten de ziekenhuiscampus.
(AV)
• Het patiëntendossier van een besmette patiënt wordt meestal voorzien van een gele sticker. Ter
hoogte van de patiëntenkamer wordt er een gele papieren isolatiekaart aangebracht die
opgedeeld is met richtlijnen voor gezondheidswerkers en richtlijnen voor bezoekers. Knelpunt
bij het gebruik van deze gele papieren isolatiekaart is dat tijdens het met de hand invullen
regelmatig foute richtlijnen worden aangekruist. (TK) Dit werd ook gesignaleerd tijdens het
overleg met het TZHH. Het doel van het TZHH is om automatisch ingevulde versies te
gebruiken die de verpleegeenheden kunnen uitprinten bij elke isolatie. (Aanb)
• Op campus SA werkt men met een eigen ontwikkelde applicatie, gekend als “ het groen
scherm”. Dit is een overzichtslijst van gegevens (voeding, malnutritie, operatieschema,
decubitus, wondzorg…) over alle patiënten die op de afdeling verblijven. De gegevens worden
automatisch gegenereerd uit C2M via linken. Er zijn eveneens linken tussen de verschillende
diensten (bv. voor het opvolgen van het operatieschema). (SP) Spijtig genoeg heeft de ICT-
ontwikkelaar, die intussen niet meer in het ziekenhuis werkt, deze linken niet gedocumenteerd.
Daardoor is het moeilijk om het systeem verder up-to-date te houden en zijn er sedert de merge
van C2M verschillende problemen ontstaan die niet eenvoudigweg op te lossen zijn.
30
Artikel VI. Medewerkers
Sectie VI.1 Personeelsbeleid
• Er zijn op moment van de audit 2985 mensen actief in dienst binnen het Jessa Ziekenhuis.
Hiervan zijn 1988 medewerkers werkzaam binnen het zorgdepartement. 48,9 % van de
werknemers werkt voltijds. In 2009 waren er voor campus Virga Jesse 95 aanwervingen. In
2009 zijn er op campus Virga Jesse 76 verpleegkundigen uit dienst gegaan, en op campus
SASU 42, voornamelijk door pensionering. (AV)
• In februari 2010 stelde men een mutatiebeleid op voor verpleegkundigen en verzorgenden. (SP)
Mutatie wordt gepromoot in het kader van loopbaanbegeleiding, leeftijdsbewust
personeelsbeleid, inspelen op gezond evenwicht in de work-life balans, zoeken naar nieuwe
uitdagingen in de eigen organisatie. In die zin is het mutatiebeleid ook een middel tot retentie.
Op de campus Virga Jesse waren er in 2009 131 mutaties.
• Voor de fusie gebeurde er een reflectie tussen stafleden, zorgmanagers en directie patiëntenzorg
om de grote lijnen van het beleidsplan 2010 uit te stippelen.
Begin 2010, na de fusie, was er een eerste algemene hoofdenvergadering waarbij de
uitgangspunten, algemene principes en visie van het zorgdepartement werden toegelicht. Ook
de taken en onderdelen van de directie patiëntenzorg (organogram) werden verduidelijkt.
Verder kwamen de uitdagingen voor 2010 en de volgende jaren (beleidslijnen 2010) aan bod.
Om de fusie in goede banen te leiden werd een algemeen principe vastgelegd: alles blijft
behouden, tenzij er nieuwe afspraken gemaakt worden. Nieuwe afspraken komen er geleidelijk
aan, na afstemming met de verschillende betrokkenen.
De verdere uitwerking van de visie van het zorgdepartement gebeurt in 2011. (AV)
• De competentieprofielen van de medewerkers werden voor de fusie gelijkgeschakeld. (SP) Men
beschikt nog niet over eenvormige functieomschrijvingen. Zo is er in de functieomschrijving
van een hoofdverpleegkundige van campus Virga Jesse sprake over samenwerking met het
medisch diensthoofd en in de functieomschrijving van de hoofdverpleegkundigen van campus
Salvator niet. Voor de evaluatiegesprekken beschikt men over verschillende documenten per
campus. (Aanb)
• Met alle medewerkers worden jaarlijks afwisselend functionerings- en evaluatiegesprekken
gevoerd. (SP) Men beschikt over een procedure bijsturingsgesprek. (AV) Exitgesprekken voor
verpleegkundigen en zorgkundigen worden gevoerd door de adjunct directeur patiëntenzorg. Er
is steeds feedback naar de betrokken clustermanager en indien nuttig naar de betrokken
hoofdverpleegkundigen. (AV) Met paramedici gebeuren niet systematisch exitgesprekken.
(Aanb)
• Er is aandacht voor zorg voor zorgenden. Er is een aanbod om personeelsleden op te vangen na
incidenten of emotionele gebeurtenissen: (SP)
o Op de afdeling oncologie (campus Virga Jesse) wordt twee maal per jaar intervisie
georganiseerd voor de verpleegkundigen. Tijdens briefings is op deze afdeling ook
gestructureerd aandacht voor debriefing.
31Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
o Op campus Salvator is er een psychologe die een opleiding intervisie gevolgd heeft. Op
de campus Virga Jesse is er een project geweest, vanuit de PAAZ, omtrent korte
oplossingsgerichte therapie na schokkende gebeurtenissen.
o Er is meermaals per jaar intervisie voor het personeel van de palliatieve eenheid.
o Verder stimuleert men om binnen het team zo snel mogelijk te reflecteren over de
gebeurtenis en kan men ook rekenen op steun vanwege de leidinggevenden.
• De functie van hoofdverpleegkundige evolueert stapsgewijs naar een meer superviserende rol
waarbij de verpleegkundigen hun eigen verantwoordelijkheid zien toenemen: (SP)
o Hoofdverpleegkundigen worden gezien als managers van hun afdeling en krijgen hierbij
veel autonomie en ondersteuning door de clustermanagers. Naast opleidingen als
Clinical Leadership en stressmanagement bestonden in het verleden de
managementskransjes. Hier werd feedback van bijscholingen, eindwerken… gegeven.
o Op heel wat afdelingen is er ondersteuning door adjunct-hoofdverpleegkundigen. Dit
verschilt van dienst tot dienst en per campus. Hoofdverpleegkundigen worden
aangesteld na een intern en extern assessment.
o Beleidsinfo wordt periodiek teruggekoppeld onder de vorm van boordtabellen en
grafieken (middelen, activiteitencijfers, medewerkerstevredenheid, gebruik van
identificatiebandjes, studententevredenheid, kwaliteitsparameters) en besproken. Niet
alle hoofdverpleegkundigen maken hiervan gebruik.
o Hoofdverpleegkundigen worden soms betrokken bij de selectie van nieuwe
verpleegkundigen via een gesprek voor de aanwerving en toewijzing aan de afdeling.
(vooral bij gespecialiseerde of technische diensten)
o Aanbeveling om een ziekenhuisbreed specifiek inscholingstraject uit te werken voor
hoofdverpleegkundigen.
o Verpleegkundigen worden betrokken bij het beleid (bottom up opmaken van
beleidsplan).
• Per afdeling wordt er een minimale bestaffing bepaald. Hierbij wordt per afdeling rekening
gehouden met het opleidingsniveau (verhouding verpleegkundigen / zorgkundigen en
verhouding gediplomeerde / bachelors). Zo worden er bv. op de kinder- en jeugdafdeling enkel
pediatrische verpleegkundigen ingezet.
De berekening gebeurt hoofdzakelijk op basis van objectieve criteria (bezetting, MVG,
overuren, ziekteverzuim…). Het toezicht op de toepassing van de basisuurroosters gebeurt door
de zorgmanagers. Op basis van incidenten of meldingen gebeurt er sporadisch een controle
door de directie. Voor de aanvraag van een personeelsuitbreiding moet een uitgebreid document
opgesteld worden waardoor elke uitbreiding gemotiveerd en weloverwogen plaatsvindt. (SP)
• Er is aandacht voor differentiatie op de werkvloer. (AV)
o Er wordt op de afdelingen gewerkt met referentieverpleegkundigen. Per domein is er een
domeinverantwoordelijke aangesteld die instaat voor de coördinatie (taken, opvolging,
vorming). Zo is het opnemen van de taken als referentieverpleegkundige recent een item
voor functioneringsgesprekken geworden.
o Men werkt afdelingsoverschrijdend met verpleegkundige-wondzorgspecialisten. Deze
worden eenmaal per week ingeschakeld op het dagziekenhuis in SU waar patiënten met
complexere wondzorg gezien worden. Ook op de dienst spoedgevallen (SA) en de
consultaties (VJ) worden zij ingeschakeld.
o Er is nog ruimte voor verbetering wat betreft de horizontale carrièremogelijkheden. Er is
momenteel geen actieve screening op high potentials. In de toekomst wil men werken
32
met projecten waardoor mensen met potentieel zichtbaarder worden zodat men hen
hierbij kan ondersteunen.
• Op sommige afdelingen wordt met vaste nachten gewerkt. Deze werken niet steeds een periode
overdag, (Aanb) maar nemen wel deel aan (soms specifiek georganiseerde) opleidingen en
teamvergaderingen. (AV)
• Op basis van het aantal bedden dient men te beschikken over een mobiele equipe van 24,45
VTE. De mobiele equipe telt 35,05 VTE, waarvan 13,15 VTE gegradueerde verpleegkundigen,
13,75 VTE gediplomeerde verpleegkundigen, 2,8 VTE vroedvrouwen en 5,35 VTE
zorgkundigen. De helft van de mobiele equipe kan vroegtijdig voor een langere tijd (1 tot 3
maanden) of voor enkele dagen worden toegewezen door de adjunct-directeur patiëntenzorg.
De andere helft wordt dagdagelijks toegewezen door de zorgmanager van wacht. (AV) Men
hanteert geen instrument om de werklast te meten bij deze toewijzing, maar gebruikt eerder
subjectieve elementen: de ervaring van de zorgmanagers, vertrouwen, ervaren werklast op de
afdelingen, het niet kunnen invullen van de minimumbezetting. (Aanb) Sommige afdelingen
krijgen bij hoge werkdruk geen hulp van de mobiele equipe omdat voorrang gegeven wordt aan
vervanging van langdurig afwezigen.
De hoofdverpleegkundigen hebben geen zicht op de toewijzing van de mobiele equipe. (Aanb)
Jaarlijks krijgt men wel een terugkoppeling van de inzet van de mobiele equipe per afdeling.
Medisch technische diensten kunnen niet steeds een beroep doen op de mobiele equipe omwille
van de specifieke deskundigheid die vereist is. We bevelen aan om meer leden van de mobiele
equipe te laten subspecialiseren zodat zij ook op deze specifieke diensten kunnen bijstand
verlenen. (Aanb)
De mobiele equipe heeft een eigen hoofdverpleegkundige. (SP)
• Jaarlijks ziet men voor het zorgdepartement 400 sollicitanten op gesprek. Dit is het resultaat van
een actief wervingsbeleid. Men ervaart dat jobbeurzen meer opbrengen dan jobevents.
Individuele aandacht gaat naar derde jaars studenten tijdens en na hun stage. Met nieuwkomers
wordt op geregelde tijdstippen gereflecteerd over hun keuze voor en hun intrede in het
ziekenhuis. (SP)
• Op de consultaties van de artsen zijn er verpleegkundigen in privédienst werkzaam op campus
Salvator van het Jessa Ziekenhuis. De directie patiëntenzorg heeft geen zicht op hun
functioneren en competenties, naleven van procedures, vorming… (TK)
• In de zomervakanties en weekends wordt beroep gedaan op jobstudenten in de zorg.
Jobstudenten staan zelf in voor de aanvraag om te kunnen werken als zorgkundige, het
ziekenhuis controleert dit naderhand. (AV)
Sectie VI.2 Artsen
• In het ziekenhuis werken 252 stafleden, 79 toegelaten geneesheren en 30 arts-specialisten in
opleiding (ASO). (AV)
• De onderlinge samenwerking tussen de artsen van eenzelfde discipline is ver doorgevoerd, dit
slechts een jaar na de fusie. Dit wordt o.a. geïllustreerd door de vele (47) en soms grote
33Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
associaties die niet enkele organisatorisch op elkaar afstemmen maar ook financieel solidair
zijn. (SP)
• Het ziekenhuis voert een proactief rekruteringsbeleid voor nieuwe artsen. Er zijn geen vacatures
die niet ingevuld raken. (SP)
• Op de campus Virga Jesse is er ’s nachts steeds een arts aanwezig voor IZ, twee voor de
spoedgevallendienst en MUG, evenals een ASO inwendige. Op de campus Salvator is er een
arts voor de afdeling intensieve zorgen en momenteel ook nog voor de spoedgevallendienst en
MUG. Op de campus Sint-Ursula is er ’s nachts geen arts aanwezig, maar wordt er gewerkt met
een arts van wacht die binnen de 10 minuten aanwezig kan zijn. (AV)
Alle disciplines beschikken over een telefonische “achterwacht”. Wie dit is, kan men via het
intranet opzoeken. De medisch directeur kan op eenvoudige wijze online zien welke wachten
wel en welke niet zijn ingevuld voor gelijk welke geselecteerde periode. (SP)
Sectie VI.3 Vrijwilligers
• Er zijn 95 vrijwilligers actief binnen het ziekenhuis. (AV)
• Het ziekenhuis werkt samen met de vrijwilligersorganisatie Present Caritas Vrijwilligerswerk en
volgt hun visie en beleid. De selectieprocedure gebeurt door het ziekenhuis zelf. (AV)
• Per campus is er een verantwoordelijke voor de vrijwilligers. Onder de vrijwilligers is er per
campus ook een verantwoordelijk aanspreekpunt. (AV)
• Dit jaar was er een vrijwilligersfeest waarbij vrijwilligers (campusoverschrijdend) die 10 of 15
jaar vrijwillig meehielpen in de bloemetjes gezet werden. (SP)
Sectie VI.4 Vorming, Training en Opleiding (VTO)
• Sinds januari 2010 staat de cel opleiding en ontwikkeling in voor de praktische uitwerking van
het vormingsaanbod. De cel is multidisciplinair uitgebouwd (zowel beleid als praktische know
how op de werkvloer) en samengesteld uit de verschillende personeelsleden werkzaam rond
VTO vanuit de verschillende campi. De cel wordt gestuurd door een manager. (SP)
• Sinds juni 2010 is het nieuw vormingsreglement voor het Jessa Ziekenhuis van kracht. Hierin
worden zowel het beleidsmatig opleidingsbeleid (indeling in categorieën...) als de praktische
aspecten (budget, vrijstelling…) beschreven. (AV)
• Strategische opleidingsplannen/vormingsplannen worden (ongeveer) om de 2 jaar uitgewerkt
met continue aanpassingen en verbeteringen tussenin. In deze opleidingsplannen wordt de link
gemaakt met de vastgestelde behoeften en met de doelstellingen van het ziekenhuis. Ook de
link met de jaarplannen op dienst/clusterniveau zit hierin vervat. De strategische
opleidingsplannen komen tot stand door middel van gesprekken met de verschillende
hoofdverpleegkundigen en clustermanagers (± 70% van de clusters is in dialoog gegaan met de
cel opleiding en ontwikkeling rond de strategische opleidingsplannen). (AV)
34
• De cel opleiding en ontwikkeling is recent operationeel, er dienen nog heel wat kleine
verschillen over de campi heen aangepakt en geïmplementeerd te worden. (Aanb) Kenmerkend
is de grote eensgezindheid omtrent aanpak, beleid en gemeenschappelijk streven.
Met de start van de nieuwe cel opleiding en ontwikkeling (ondergebracht onder het HR – luik)
en dito nieuw beleid wordt het aspect vorming en opleiding veel sterker verankerd in het
Human Resources management. De voeling met en het bijdragen tot de HR van het ziekenhuis
wordt als heel belangrijk omschreven en was tevens een bewuste keuze binnen het nieuwe
beleid. (SP)
• Iedere campus heeft tot hier toe een eigen jaarverslag (overzicht van opleidingen en aantal
deelnemers) opgemaakt , in de toekomst wordt dit 1 gezamenlijk jaarverslag. De jaarverslagen
maakten deel uit van het algemeen jaarverslag van het ziekenhuis. (AV)
• Het opsporen van opleidingsbehoeften en de samenstelling van het opleidingsprogramma
gebeurt ziekenhuisbreed en verloopt in verschillende stappen. Behoeften komen uit de
mondelinge bevraging van de stakeholders, uit de functioneringsgesprekken, uit de
jaarplannen/beleidsplannen. (SP)
Het ziekenhuis voorziet naast het ‘gewone’ aanbod ook in heel wat opleidingen op maat en/of
teamcoaching. Hiervoor wordt binnen het ziekenhuis naar de juiste expertise gezocht maar kan
men ook externe trainers inschakelen. Opvallend is de toename aan vervolgprogramma’s (o.a.
intervisies, leiderschapstraject).
Vormingen en opleidingen worden geëvalueerd (algemeen en inhoudsspecifiek). (SP)
• Het ziekenhuis beschikt over heel wat referentieverpleegkundigen (o.a. ergocoaches, palliatieve,
wond, diabetes, geriatrie… ongeveer een 12-tal specialismen). Elke dienst beschikt over 12
referentieverpleegkundigen welke mede verantwoordelijk zijn voor hun specialisme op hun
afdeling. Zij vormen een belangrijke schakel in de PDCA cyclus op dienst, vooral naar de
praktijktoets van de vorming en de competenties op dienstniveau. Deze
referentieverpleegkundigen komen een aantal keer per jaar samen met de cel opleiding en
ontwikkeling om o.a. noden en tekorten te bespreken. De ergocoaches hebben recent de
volgende vormingcyclus voor hun specialisme voorbereid. (SP)
• Men voorziet twee keer per jaar in instapmomenten voor langlopende opleidingen. Deze
aanvragen worden voorbereid en besproken op het managementcomité. (AV)
Het ziekenhuis stimuleert en faciliteert (uren, kostprijs) de vorming voor het behalen van de
BBT (o.a. op IZ en spoed). (SP)
• Het ziekenhuis beschikt over heel wat ruimtes die voorzien zijn van de nodige infrastructuur
(beamer, projector…) om vorming te geven. Men heeft 2 aula’s voor vorming met grote
opkomst. Verschillende e-learning programma’s worden gebruikt (Excel, rekenen in de zorg).
E-learning is een aspect dat de cel opleiding en ontwikkeling nog meer wil uitbouwen. Men
beschikt eveneens over een reanimatiepop gekoppeld aan software zodat objectieve feedback
meegegeven kan worden tijdens de trainingen. (AV)
• Voor het al dan niet toelaten voor een (externe) opleiding werden principes voor het
beslissingsproces uitgewerkt. Naargelang het vooropgestelde aantal uren en het budget kan de
directe leidinggevende (hoofdverpleegkundige/zorgmanager) vormingen goedkeuren. (SP)
Liggen de gevraagde aantal uren vorming en het budget hoger dan beslist de aandachtsdirecteur
over de vormingsaanvraag. (AV)
35Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
• Vormingsoverzichten zijn normaal online terug te vinden door de hoofdverpleegkundigen. Sinds
de fusie worden de vormingen geregistreerd in een ander systeem, dat van op de campi Salvator
en St.-Ursula (nog) niet rechtsreeks consulteerbaar is. Registratielijsten worden hier op vraag
bezorgd. (AV)
• De centrale registratie van vormingsuren is onvolledig (o.a. IZ, OK…). Interne
afdelingsvormingen worden niet ingebracht in de centrale registratie. Verder zou het
gebruiksvriendelijker maken van de elektronische toepassing de registratie kunnen faciliteren
(bv. rechtstreekse toegang voor hoofdverpleegkundigen om interne vorming te registreren).
(Aanb)
• Er is geen streefdoel vastgelegd in verband met een minimum aantal uren vorming per jaar voor
alle medewerkers. Sommige hoofdverpleegkundigen zijn hiervoor vragende partij. (Aanb)
Er zijn geen richtlijnen betreffende personeelsleden die geen of onvoldoende vorming volgen.
(TK)
• Niet alle verpleegkundigen die chemotherapie toedienen hebben een bijzondere
beroepsbekwaamheid in de oncologie of hebben minstens 5 jaar ervaring met de verzorging
van oncologische patiënten. (NC) Verpleegkundigen zonder ervaring die starten op de afdeling
oncologie SA krijgen op de afdeling zes maanden inlooptijd onder begeleiding van een collega
met ervaring. Er is verder niet op alle oncologische afdelingen voldoende aandacht voor
continue vorming van het personeel i.v.m. oncologie. (TK) Zo werd in 2009 op de afdeling D1
geen specifieke vorming georganiseerd voor verpleegkundigen i.v.m. cytostatica.
Niet alle verpleegkundigen die patiënten met oncologische aandoeningen verzorgen hebben een
opleiding in palliatieve zorgen gevolgd. (TK)
• Het mutatiebeleid is grondig uitgewerkt met aandacht voor situering, motivering en
competenties. (SP)
• Voor logistiek medewerkers (administratief, keuken…) is een vormingstraject voorzien.
Momenteel is men in gesprek met de poetsdienst om ook voor hen gerichter vormingen uit te
werken. (AV)
• De functie van begeleider (her)intreder wordt opgenomen door een 3-tal personen (1,65 VTE).
Zij behoren tot de cel opleiding en ontwikkeling. Een functieomschrijving werd opgemaakt.
(AV)
• Voor alle nieuwe medewerkers binnen het ziekenhuis worden 3 keer per jaar introductiedagen
georganiseerd. Voor de nieuwe verpleegkundigen worden 2 keer per jaar 3
introductiemodules/inscholingsdagen aangeboden, met zowel specifieke (bv. fixatie, isolatie,
pijnbeleid…) als meer algemene onderwerpen (patiëntendossier, rampenplan…), gevolgd door
een toets. (AV)
• Niet alle afdelingen beschikken over een dienstspecifiek inscholingsdocument. (TK) Er zijn
verschillende systemen van mentorschap op de afdelingen. Een inventarisatie van deze
verschillen zal gebeuren door de cel opleiding en ontwikkeling om ook hier een
ziekenhuisbreed standpunt te kunnen innemen. (AV) We bevelen aan om ook een aantal
richtlijnen mee te geven naar opmaak van deze inscholingsdocumenten (vorm, items,
doelstellingen, timing…). (Aanb) De cel is bezig een zijtraject uit te werken voor medewerkers
die nog meer nood hebben aan vorming in basiszaken. Dergelijke zijtrajecten zullen in
36
dagsessies worden uitgewerkt en maken een diversificatie in groep en aanbod mogelijk.
(momenteel is men de dagsessie kritieke diensten aan het uitwerken). (SP)
• Op de website van het ziekenhuis staat heel wat informatie voor de nieuwe medewerkers, de
studenten en de stagiairs. Ook heel wat introductiebrochures van verschillende afdelingen staan
vermeld op de site. (SP)
• De opleidingen inzake reanimatietechnieken worden periodiek ingepland met een frequentie van
5 à 6 trainingen per maand. (AV)
• Het ziekenhuis wil verder ontwikkelen als magneetziekenhuis om de schaarste aan artsen en
medewerkers op de arbeidsmarkt het hoofd te bieden. Specifiek voor artsen werd een
werkgroep opgericht (algemeen directeur, personeelsdirecteur en medisch directeur, artsen) die
zich bezighoudt met de behoeften rond vorming en selectie bij artsen, ASO’s en stagiairs
(vormingen op maat zijn o.a. timemanagement, vergadertechnieken, stress en burn-out,
management/leiderschap…). (AV)
• Voor de masters werd een oriënterend programma voor leidinggevende functies opgericht. Dit
programma van 20 à 25 dagen moet de medewerker verduidelijken welke functie het meest bij
hem/haar aansluit (leidinggevend – staffunctie). De bedoeling hiervan is om te anticiperen op
het knelpuntberoep van hoofdverpleegkundigen. (SP)
• Opleidingen rond leiding geven worden opgesplitst in basis en hoger leidinggeven en high
potentials. (SP)
• De referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne hebben regelmatig overleg en bijscholing en
worden sinds 2010 actief ingeschakeld bij het implementeren van de algemene,
gemeenschappelijk uitgewerkte richtlijnen. (SP) Daardoor hebben de personen uit het werkveld
een rechtstreeks aanspreekpunt en is er rechtstreekse feedback tussen het TZHH en de
referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne. De opleiding van een
referentieverpleegkundige ziekenhuishygiëne bestaat uit een 6-daagse training waarbij interne
en externe sprekers diverse onderwerpen behandelen. Om de 2 à 3 maanden is er een overleg
waarbij alle referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne samen komen. (AV)
• Tijdens de opleiding voor nieuwe personeelsleden komt ook ziekenhuishygiëne aan bod, met
extra aandacht voor handhygiëne. (AV)
• Er worden meermaals per jaar opleidingen in verband met ziekenhuishygiëne georganiseerd
voor alle beroepsgroepen die patiëntencontact hebben. (AV)
• Jaarlijks wordt bij alle personeelsleden een vingertopcontrole gedaan. Daarnaast zijn er visuele
controles en procedurele opvolgingen op de verschillende campussen en afdelingen. In de
opleidingen van de artsen en van de nieuwe personeelsleden wordt extra aandacht besteed aan
ziekenhuishygiëne en in het bijzonder aan handhygiëne. (SP)
37Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
Artikel VII. Processen
Sectie VII.1 Organisatie van zorg
• Men kiest binnen het ziekenhuis voor patiëntentoewijzing. Dit is op sommige afdelingen sterk
doorgedreven (bv. G VJ en G SA, Sp SU). Dit uit zich in de medicatiebedeling, de zaalrondes
met de verantwoordelijke verpleegkundige, deelname aan multidisciplinair overleg. Op de
revalidatieafdelingen neemt de verpleegkundige de rol op van vertrouwenspersoon en
aanspreekpunt voor de patiënt en staat ze in voor de coördinatie van de revalidatie. (SP)
• Men hanteert geen minimale nurse to patiënt ratio’s. Verpleegkundigen krijgen in het systeem
van patiëntentoewijzing gemiddeld de verantwoordelijkheid over een 8-tal patiënten
toegewezen. (AV) Op sommige afdelingen kan dat oplopen tot 15 patiënten per
verpleegkundige.
• Er zijn op een aantal verpleegafdelingen geen afspraken gemaakt i.v.m. de organisatie van
zaalrondes. (TK)
• Niet op alle afdelingen is de zorg voor patiënten voldoende multidisciplinair afgestemd. (TK)
o Verpleegkundigen hebben soms geen toegang tot of te weinig ervaring met het gebruik
van C2M. De informatie die beschikbaar is in C2M (medische gegevens, geriatrisch
liaison, PST-verslagen, psychiatrisch liaison) wordt niet benut door verpleegkundigen,
zij beperken zich vaak tot de verpleegkundige gegevens voor de zorg aan patiënten.
o Op een aantal verpleegafdelingen worden multidisciplinaire patiëntenbesprekingen
georganiseerd waaraan de behandelende arts niet deelneemt (bv. D1, D3 SA). Er wordt
niet steeds verslaggeving opgemaakt van de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen.
o Op sommige afdelingen gaan de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen niet steeds
door, bv. bij afwezigheid van de arts.
o Op de afdeling neurochirurgie (B6 VJ) zijn geen kinesitherapeut of ergotherapeut
toegewezen aan de afdeling. De paramedische behandeling gebeurt voor de meerderheid
van de patiënten niet op de afdeling maar op de dienst fysiotherapie op een lagere
verdieping. De kinesitherapeuten en ergotherapeuten nemen occasioneel deel aan de
multidisciplinaire patiëntenbesprekingen, er is geen apart overleg met de paramedici.
Verder noteren de paramedici op deze afdeling niets in het patiëntendossier (noch in het
papieren verpleegkundig, noch in C2M).
o Ontslagbrieven worden meestal apart per discipline opgesteld.
o Psychologen en diëtisten zijn niet op alle afdelingen voldoende beschikbaar.
o Op sommige afdelingen gebeuren de zaalronde door artsen alleen.
Sectie VII.2 Procedurebeheer
• Er is vaak overeenstemming tussen de artsen van een zelfde discipline en tussen disciplines
onderling over wat de behandelwijze is bij een bepaalde pathologie. Dit wordt ondersteund
door de vele protocols die (soms disciplineoverschrijdend) aanwezig zijn. (SP)
Anderzijds verschillen procedures soms binnen eenzelfde specialisme per arts. (TK)
38
o In het operatiekwartier zijn er mappen per arts samengesteld met de beschrijving van de
setten per type ingreep. Binnen eenzelfde discipline zijn er zo voor eenzelfde soort
ingreep verschillende procedures.
In een ziekenhuis moet de medische activiteit zo georganiseerd worden dat ze in optimale
voorwaarden kan geschieden. Dit houdt ondermeer in dat de nodige onderlinge afspraken
gemaakt worden om zorgprocessen zoveel mogelijk te uniformiseren, met oog op een zo laag
mogelijk risico op fouten bij de behandeling en verzorging. Dit weliswaar met respect voor de
diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts, waarbij de arts omwille van
patiëntgebonden redenen in individuele gevallen van de gemaakte afspraken kan afwijken.
• Procedures zijn volgens campus terug te vinden op het intranet, op de campus VJ in Elvis, op
campus Salvator en Sint-Ursula in Sasunet. (AV)
• Naast de algemene richtlijnen op het gebied van ziekenhuishygiëne zijn er ook specifieke
richtlijnen ontwikkeld per specialiteit of per verpleegeenheid. Na de fusie heeft het TZZH eerst
de algemene, ziekenhuisbrede richtlijnen inzake ziekenhuishygiëne aangepast. De meer
specifieke richtlijnen per specialiteit of verpleegeenheid worden in een latere fase
geactualiseerd in functie van de fusie van specialiteiten en verpleegeenheden. (AV)
• Er is een bronisolatiebeleid uitgewerkt per kiem waarbij er ook specifieke richtlijnen zijn
uitgewerkt voor de poetsdienst. (SP)
• De procedures ziekenhuishygiëne zijn terug te vinden op het intranet, een specifiek systeem per
campus. Beide intranetsystemen zijn raadpleegbaar op iedere campus. Op middenlange termijn
werkt het TZHH aan een integraal intranetsysteem. (AV)
Het opzoeken van de procedures over ziekenhuishygiëne verliep over het algemeen vlot. Op
één verpleegeenheid duurde het merkelijk langer om de procedures terug te vinden. (AV)
Sectie VII.3 Vrijheidsbeperkende maatregelen
Fixatie
Situering
• Men beschikt in het Jessa Ziekenhuis over volgende documenten die betrekking hebben op
fixatie van patiënten:
o Procedure fixatie (toepassingsgebeid campus Virga Jesse; laatste update september
2010).
o Procedure fixatie (toepassingsgebied campus Salvator en campus Sint Ursula),
opgemaakt door de werkgroep “geboeid door fixatie”, versie 2007
o Procedure Fixatie en isolatie op PAAZ (toepassingsgebied PAAZ op campus Virga
Jesse)
o Richtlijn i.v.m. het fixeren en isoleren van patiënten op spoedgevallen VJ
o Plan vrijheidsbeperking patiënt (PVP) in het verpleegkundig dossier op campi SASU.
o Flowchart vrijheidsbeperking op campi SASU.
o Protocol vrijheidsbeperkende maatregel – time out op de K-dienst, campus VJ.
o Protocol invullen register vrijheidsbeperkende maatregelen op de K-dienst, campus VJ.
39Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
• Er werden tijdens de audit 16 fixatiedossiers ingekeken.
Beleid en strategie
• Sinds 2006 is er op campus SA en SU een multidisciplinair samengestelde werkgroep fixatie
actief (verpleegkundigen, hoofdverpleegkundigen, ergotherapeut, kinesist en geriater), waarin
ook de directie vertegenwoordigd is (zorgmanagers en directeur verpleegkundig- paramedisch
departement), met het doel te groeien naar een fixatiearm beleid. (SP)
Met het project “Geboeid door fixatie” wil men een attitudeverandering realiseren en een
structurele inbedding van het fixatie arme beleid in de organisatie (duidelijke richtlijn en
veilige werkwijze). Door middel van interne audits (jaarlijkse prevalentiemeting op alle
verblijfsafdelingen SA en SU) volgt men een aantal items op: aantal, redenen, middel,
evaluatie, akkoord van patiënt of familie. We bevelen aan om deze metingen uit te breiden naar
campus VJ. (Aanb)
De registratie en opvolging van valincidenten bij gefixeerde patiënten (totaal en per ernstklasse
van verwondingen) zit vervat in de algemene indicatorenset. (SP)
• De procedure SU en SA geeft een fixatie arme visie weer. (SP) Indicaties zijn beperkt tot schade
voor patiënt en / of anderen en onderbreking van levensnoodzakelijke behandelingen. Er is
ruime aandacht voor alternatieven voor fixatie.
De procedure kan op volgende punten nog verder uitgewerkt worden: (Aanb) Onderliggende
oorzaken worden vermeld bij de algemene principes maar deze worden niet verder
omschreven. De arts dient betrokken te worden bij de beslissing tot fixatie (duur en vorm),
maar men beschrijft niet wat er precies verwacht wordt (bv. evaluatie aan bed, zoeken naar
onderliggende medische oorzaak, voorschrift tot fixatie bij sedatie…). Een aantal
beschrijvingen blijven vaag: zo moet men “regelmatig” de maatregel evalueren en dient
verhoogd toezicht te gebeuren “in de mate van de mogelijkheden”. De definiëring van
‘verhoogd toezicht bij een gefixeerde patiënt’ wordt best duidelijk omschreven: wie, wat
(gedetailleerde lijst van te checken items), wanneer (frequentie verhoogd toezicht).
• Niet alle patiëntengroepen zijn geïncludeerd in de procedures. (TK) Zo bestaat er geen
procedure die van toepassing is bij fixatie van kinderen (holding, fixatie). De procedure SA en
SU is enkel van toepassing op personen ouder dan 18 jaar.
• De procedure fixatie VJ geeft geen fixatiearme visie weer (uitgebreide en breed interpreteerbare
indicatiestelling, beperkte betrokkenheid arts, onvoldoende aandacht voor alternatieven of
onderliggende oorzaken). (TK) Er zijn duidelijke richtlijnen voor toezicht.
• De procedure fixatie en isolatie PAAZ , campus VJ is inhoudelijk niet uitgewerkt voor de
beoogde doelgroep. (TK) De procedure omvat geen specifieke indicaties voor de doelgroep. Zo
wordt in de procedure vermeld dat “Psychiatrische indicatie op de PAAZ en spoedgevallen: het
nemen van dwangmaatregelen (i.c. fixeren) bij gehospitaliseerde, psychiatrische patiënten
wordt -gezien de specifieke regelgeving- in dit protocol verder buiten beschouwing gelaten.”
Ondanks wat de titel aangeeft, is er niets inzake isolatie van patiënten opgenomen in de
procedure. Er is geen andere procedure die de afspraken inzake afzonderen van patiënten
beschrijft en bundelt. (NC) Verder zijn dezelfde inhoudelijke opmerkingen van toepassing als
bij de algemeen geldende procedure.
40
• Er zijn heel wat initiatieven en materialen voorhanden die een fixatiearm beleid ondersteunen of
die aandacht voor fixatie binnen het ziekenhuis aangeven. (SP)
o Geriatrie afdelingen beschikken over een bladderscan.
o Er is een protocol delier, ook uitgeschreven in een flowchart. Naast duiding van
specifieke risicogroepen en tips voor preventie, heeft men aandacht voor het opsporen
van de oorzaak en een richtlijn voor medicamenteuze symptomatische behandeling.
Men heeft de DOS-schaal geïntroduceerd om (het verhoogd risico op) (acute)
verwardheid / delier op te sporen.
o Er bestaat een valpreventieprotocol en een klinisch pad vallen is in ontwikkeling.
Valincidenten worden geregistreerd.
o Men werkt met een elektronisch detectiesysteem voor patiënten met wegloopgedrag.
o Agressie incidenten worden geregistreerd en opgevolgd.
• We bevelen aan om te onderzoeken welke bijkomende initiatieven een fixatie arm beleid nog
extra kunnen ondersteunen. (Aanb)
o Infrastructurele aanpassingen die een fixatiearm beleid ondersteunen (bv.
doorloopmogelijkheden, duidelijke aanduiding van de lokalen, scheiden en duidelijk
aangeven van rust en activiteitsruimtes, (automatische) verlichting, contrastrijke
omgeving, ruime kamers…)
o Een duidelijk opnamebeleid voor patiënten met dementie.
o Jaarlijkse / continue vorming van alle medewerkers over fixatie (risico’s fixatie,
technische aspecten, procedure…), onderliggende oorzaken van verwardheid en /of
agressie, alternatieven (bv. aan de hand van casussen), omgaan met probleemgedrag…
Niet alle medewerkers die betrokken zijn bij fixatie (artsen, verpleegkundigen,
paramedici, zorgkundigen…) kregen hierover bijscholing.
Een aantal van de bestaande maatregelen worden onvoldoende opgevolgd. (TK)
o In praktijk wordt de DOS schaal niet steeds (volgens het protocol) ingevuld (niet / niet
vanaf opname / niet gedurende 6 opeenvolgende dagen). (TK)
o In de praktijk krijgen patiënten met een verhoogd valrisico niet steeds een valevaluatie.
(TK)
o De hulpmiddelen worden niet steeds benut. Op een afdeling geriatrie werd tijdens de
audit een patiënt gefixeerd wegens wegloopgedrag ondanks de aanwezigheid van een
elektronisch detectiesysteem. (TK)
Middelen
• Niet alle gebruikte fixatiematerialen worden opgesomd in de procedure. (TK)
• Men werkt met fixatiesets per afdeling. Zweedse gordels zijn in verschillende maten
beschikbaar. De verantwoordelijkheid over de volledigheid en de intactheid van de sets ligt bij
de hoofdverpleegkundige. Daarnaast kan men ook beroep doen op de centrale uitleendienst. De
sets worden onderling ook uitgeleend tussen de diensten. Op deze manier geeft de registratie
geen betrouwbare gegevens. (Aanb)
• Er zijn niet voor alle gebruikte fixatiematerialen gebruiksaanwijzingen voorhanden. Op de
campus VJ is er enkel voor de Zweedse gordel een beschrijving opgenomen in de procedure en
wordt er verwezen naar de handleiding van de firma’s. (TK) Op de campussen SA en SU
bestaan er wel handleidingen over de gebruikte materialen. (AV)
41Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
• De gebruikte materialen zijn niet gelinkt aan indicaties / tegenindicaties. We bevelen aan om
minstens voor alle materialen tegenindicaties te bepalen. (Aanb)
• Niet alle materialen / handelingen die toegepast worden als dwangmaatregel worden beschouwd
als fixatie. (TK) Op sommige afdelingen worden voorzettafels niet steeds aangegeven als
fixatie, maar ervaren als alternatief.
• Men maakt gebruik van medicamenteuze therapie bij verwardheid. Het begrip chemische fixatie
is gekend bij verpleegkundigen. Chemische dwangmaatregelen worden enkel genoteerd op het
medicatieschema. (AV)
Medewerkers
• Op campus SA en SU is er aandacht voor vorming rond fixatie. Deze wordt breed gekaderd.
Fixatie is een onderdeel van de inscholingsmodules. De laatste jaren werden er bijscholingen
gegeven rond de richtlijn zelf, de visie, het materiaal, alternatieven, delier, vroegtijdig opsporen
acute verwardheid en valpreventie. (SP) We bevelen aan om dit ook op campus VJ jaarlijks te
organiseren en de doelgroep uit te breiden naar alle medewerkers die betrokken zijn bij het
toepassen van de maatregel (artsen, ASO’s, (nacht)verpleegkundigen, verzorgend personeel,
paramedici…). (Aanb)
• Men werkt met referentieverpleegkundigen fixatie. (AV)
Processen
• De indicaties voor fixatie in de procedure VJ zijn verschillend van de indicaties in de procedure
op de campussen SA en SU en zijn te ruim. (TK)
o In de omschrijving spreekt men van “Overbrugging van een tijdelijke noodsituatie,
veroorzaakt door een stoornis in de geestesvermogens van de patiënt (bv. onrust,
desoriëntatie, alcoholabuse, dementie, postoperatief delier …) of een onvoldoende
geestesvermogen bij de patiënt (bv. zwaar mentaal gehandicapte patiënten, jonge
kinderen, demente bejaarde…). ”
o Ook fixatie op vraag van de patiënt of op vraag van de wettelijke vertegenwoordiger is
een indicatie. (TK)
o In de procedure fixatie op campus SASU staat duidelijk dat fixeren geen “efficiënt
middel is in preventie van vallen”. (SP) In de procedure op campus VJ is “preventie van
valrisico” als indicatie vermeld. (TK) Uit gesprekken en dossiers blijkt valrisico op alle
campi een vaak voorkomende reden voor fixatie. (TK) Dit wordt bevestigd door de
resultaten van de interne audit (bij 1/3 van de gefixeerde patiënten). In de eerste helft
van 2009 werden er 8 valincidenten bij gefixeerde patiënten geregistreerd, waarvan 1
met ernstklasse 1 verwonding. (AV) Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat
vrijheidsbeperking de kans op vallen niet automatisch doet dalen en dat de kans op
ernstige letsels groter is bij valincidenten met fixatie. Verder moet men de noodzaak van
fixatie bij deze indicatie afwegen tegen de nadelen (gezondheidsrisico’s) van fixatie (o.a.
immobilisatie). Om deze redenen is valrisico geen valabele indicatie voor fixatie, maar
focust men zich best op preventie bij valproblematiek (bv. screening valrisico,
42
mobilisatie met ondersteuning, krachttraining, evenwichtsoefeningen, gebruik van
hulpmiddelen…). (Aanb)
o In de procedure fixatie op campus SASU stelt men dat fixeren geen “efficiënt middel is
in de behandeling van onrust”. (SP) In de procedure op campus VJ is “gedesoriënteerde,
onrustige patiënt” één van de indicaties. (TK) Bij nazicht van dossiers en uit gesprek
bleek verwardheid en delier een vaak voorkomende reden voor fixatie. Uit de resultaten
van de interne audit blijkt dit de reden te zijn bij 1/5 van de gefixeerde patiënten.
• In 14 van de 16 ingekeken dossiers waren geen alternatieven voorgesteld of genoteerd. (TK)
• Het formulier voor fixatie wordt niet steeds gebruikt (4/16 dossiers). (TK)
• De beslissing tot fixatie gebeurt niet steeds in overleg. (TK) Hoewel volgens de procedure
SASU de betrokkenheid van de arts gevraagd wordt, is het in praktijk vaak de verpleegkundige
die de maatregel initieel instelt. De bespreking in team gebeurde niet of pas nadien (vaak
beperkt tot “melden aan arts”) en was vaak niet genoteerd. (13/16). Fixatie wordt niet
besproken op het multidisciplinair overleg. Soms werd de arts niet verwittigd.
• Beslissing tot fixatie gebeurt niet steeds in overleg met de patiënt en familie (Aanb), maar
wordt na de start “meegedeeld”. Overleg met de familie is niet steeds gedocumenteerd in het
dossier (12/16 ingekeken dossiers). (TK) Dit blijkt eveneens uit de cijfers van de interne audit
op campus SA en SU waaruit blijkt dat het akkoord van de familie niet steeds genoteerd was in
het PVB (41%).
• Het gebruik van fixatiemaatregelen (reden, middel, start en stopmoment) wordt niet steeds
(juist) vermeld in het dossier. (TK)
• Evaluatie gebeurt niet dagelijks zoals de procedure voorschrijft (soms niet in het WE; op
sommige afdelingen helemaal niet). (TK) In één dossier was op het PVB genoteerd dat de
patiënt gefixeerd werd met een verpleegdeken (besproken bij opname). In praktijk was het
verpleegdeken aangebracht op het bed van de patiënt, maar nooit gebruikt (patiënt sliep op de
rits van het verpleegdeken. (TK) Er was geen evaluatie gebeurd.
• De frequentie van het toezicht is in de procedure SASU beschreven als “ regelmatig”. (TK) In
de procedure VJ spreekt men van “toezicht om het uur wanneer de patiënt adequaat gebruik
kan maken van een signaalmogelijkheid” en “frequenter” (gaande tot “permanent toezicht”)
wanneer dit niet het geval is. De rapportage in het dossier dient dagelijks te gebeuren. (AV) De
items waaraan men aandacht dient te geven tijdens de verpleegkundige zorgen (voedsel en
vocht inname, tijdsoriëntatie, mobilisatie, gevoelens…), zijn beschreven. (SP) We bevelen aan
om deze verder multidisciplinair uit te werken. (Aanb)
In praktijk kon er op basis van het dossier niet achterhaald worden welke items geobserveerd
werden (16/16) of waren er gedurende een shift of de volledige duur van de fixatie geen
observaties in het dossier genoteerd. (TK) Bij nazicht van een dossier op geriatrie VJ bleek dat
de patiënt volgens het dossier gefixeerd was. Nog niet uitgevoerde zorgen waren al afgetekend
(het toezicht per uur was reeds tot 22 uur ’s avonds afgetekend om 12 uur ). (NC) Bij rondgang
op de afdeling bleek de patiënt niet gefixeerd.
Resultaten
43Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
• Jaarlijks wordt op campus SA en SU een dag van de vrijheid voor de patiënt georganiseerd.
Deze sensibiliseringscampagne belicht telkens een onderdeel van het beleid vrijheidsbeperking.
In 2008 werd de juiste wijze van vrijheidsbeperking toegelicht en in 2009 is het accent gelegd
op het gebruik van de alternatieven. (SP)
• Op campus SA en SU hanteert men het PVB (plan vrijheidsbeperking). Dit document laat toe
om vooraf (bij opname) de mogelijke maatregelen te bespreken (ook niet fixeren). Uit de
interne audit in 2009 blijkt dat het document bij 39% van de patiënten zonder
vrijheidsbeperking werd ingevuld en bij 61 % van de patiënten met vrijheidsbeperking. Beide
cijfers waren gestegen t.o.v. van het vorige jaar. Ook tijdens de audit werd dit document
opgemerkt in dossiers. (SP) Het was niet steeds volledig ingevuld. Gegevens inzake de reden
voor fixatie, de handtekeningen van de verpleegkundigen, het akkoord van de familie
ontbraken op sommige afdelingen. (TK) Deze aandachtspunten komen ook naar voren bij de
interne audits. Cijfers van 2009 geven wel een positieve evolutie weer t.o.v. 2008
(verdubbeling van het aantal ingevulde PVB’s).
• Op een aantal afdelingen op campus SA en SU werd opgemerkt dat er weinig gefixeerd werd,
dat er een tolerante houding van het personeel is t.o.v. afwijkend gedrag en aandacht voor
(beperkte) alternatieven. (SP)
o Op geriatrie is de therapie verspreid over de hele dag, zodat er meer toezicht mogelijk is.
Vaak worden gefixeerde patiënten losgemaakt wanneer ze rustig zijn. Dit wordt niet
steeds genoteerd in het dossier.
o Onrustige patiënten worden in de dagzaal of kort bij de verpleegpost geplaatst om een
verhoogd toezicht te kunnen geven. ’s Nachts zondert men patiënten af in de palliatieve
kamer (kamer alleen), laat men licht aan. Men vraagt uitleg aan de familie over
gewoonten en tracht de kamer huiselijk aan te kleden met foto’s van naasten. Men
stimuleert familie om meer aanwezig te zijn. Er is aandacht voor 24 uurs ROT.
o Cognitief minder sterke patiënten (bv. dementerenden) en onrustige patiënten bereikt
men door een meer zintuiglijk georiënteerde therapie (snoezelen). In principe tracht
men om dit wekelijks aan te bieden maar door de werkdruk slaagt men hier niet steeds
in. (Aanb)
o Op D1 (onco SA) wordt zelden of nooit gefixeerd (inclusief het gebruik van
voorzettafel en chemische fixatie). Op deze afdeling waren er bij een patiënt één nacht
onrusthekkens gebruikt wegens verwardheid en in overleg met de familie. Het formulier
fixatie was ondertekend door de echtgenoot. De dagen daarna werd geopteerd voor
continu toezicht door familie.
o Op IZ SA houdt men zich strikt aan het ziekenhuisbrede fixatieprotocol. Men gaat niet
buiten de drie vastgelegde indicaties. Het bijhorende formulier wordt gebruikt als
toevoeging in het patiëntendossier. Op het moment van de audit was er geen enkele
patiënt gefixeerd.
o Op geneeskunde 3 SA gebeurt fixatie enkel in uiterste nood. Op het moment van de
audit was er geen enkele patiënt gefixeerd.
• Het correct gebruik van fixatiemiddelen is een knelpunt. Er is onvoldoende aandacht voor de
risico’s die verbonden zijn aan het (foutief) toepassen van fixatiemaatregelen. Hierdoor kan de
patiëntveiligheid onvoldoende gegarandeerd worden. (TK)
o Niet alle materiaal wordt op een correcte manier aangewend. Het gebruik van een
lendengordel zonder bijkomende fixatiepunten houdt een reëel risico in op verhanging
wanneer niet voldaan wordt aan een verhoogd / continu toezicht. Hierdoor is er tevens
44
meer kans op bevrijden waardoor, vooral in combinatie met onrusthekkens in hoogstand,
de kans op ernstige letsels bij vallen vergroot. In de procedure wordt er bv. bij de
rapportage in het dossier “alleen buikriem” als voorbeeld gegeven. Bij voorkeur wordt er
minimum een driepuntsfixatie gebruikt waarbij de enkelband en polsband diagonaal
worden aangebracht. (Aanb)
o Men maakt niet steeds gebruik van aangepast materiaal zoals een driehoek-lendengordel
om onderuitschuiven in een zetel te vermijden. Tijdens de audit werd opgemerkt dat er
een gewone lendengordel (geschikt om in bed te gebruiken) in de zetel werd gebruikt.
o Bedhekkens worden frequent gebruikt bij onrustige patiënten of op sommige afdelingen
systematisch. Soms wordt een plankje tussen de twee delen van de sponden geplaatst.
Hierdoor vergroot de kans op beklemming tussen de bedsponden met risico op
verstikking en op ernstige letsels bij vallen wanneer de patiënt over of tussen de
bedsponden kruipt. Op C2 campus SA werden bv. bij een verwarde Alzheimerpatiënt
(opgenomen na een val) gedurende 10 dagen de bedhekkens ’s nachts omhoog gezet
omdat de patiënt steeds dwars ging liggen.
o Bij gefixeerde patiënten werd bij nazicht soms onvoldoende aandacht gegeven aan de
mobiliteit van de patiënt zoals de procedure vooropstelt (losmaken, rondlopen,
inschakelen kinesist).
• Sommige afdelingen fixeren frequent en/of hanteren hiervoor geen of een eigen, niet-
uitgeschreven- protocol (bv. ITE VJ). (TK) De werkwijze hangt dan af van de verpleegkundige
die de fixatie toepast.
o In tegenstelling tot de intensieve afdeling op campus SA, wordt er op de beide intensieve
afdelingen van campus VJ (MIC en ITE) frequent gefixeerd.
� Alle beademde patiënten worden standaard gefixeerd aan beide polsen, meestal
in combinatie met opgetrokken bedsponden, om auto-extubatie te voorkomen.
(TK) Deze maatregel dient individueel bepaald te worden in functie van het
risico. Deze vorm van fixatie wordt niet geregistreerd als fixatie in het
patiëntendossier en het protocol wordt niet gevolgd. (TK)
� Daarnaast zijn de tweede belangrijkste indicaties voor fixatie (ook hier)
verwardheid en valrisico. (TK) Hierbij wordt het fixatieprotocol gevolgd dat
oproepbaar is via het patiëntendossier in Metavision (document met ruimte om
een aantal parameters en gegevens in te vullen). Verwarde patiënten met een
valrisico worden meestal gefixeerd met een vierpuntsfixatie (op MIC betekent dit
polsbanden, lendengordel en één enkelband / op ITE enkel- en polsbanden), in
combinatie met bedsponden.
o Op de afdeling neurologie VJ ontbrak in drie gecontroleerde dossiers van gefixeerde
patiënten het fixatieformulier. (TK) Er wordt regelmatig gefixeerd, met als voornaamste
indicaties: verwardheid, valneiging, patiënt met bloeding die niet mag opstaan. De meest
gebruikte methode is een tweepuntsfixatie (lendengordel + enkelband).
o Op de afdeling neurochirurgie VJ was een hoogbejaarde patiënt gedurende een maand
24/24u gefixeerd (voorzettafel, bedsponden en lendengordel). Er was in het dossier geen
reden genoteerd. De gebruikte methoden kwamen niet overeen met wat in het dossier
genoteerd stond. De beslissing was niet besproken met de arts en op het multidisciplinair
overleg. Er waren in het dossier geen observaties terug te vinden die een verhoogd
toezicht konden aantonen. Uit gesprek bleek de reden “onrust”. Tijdens het gesprek met
de patiënt bleek deze erg rustig, begreep de patiënt niet waarom de maatregel toegepast
werd (“omdat het moet”) en gaf deze uitdrukkelijk te kennen dat hij niet wou dat de
maatregel toegepast werd. De maatregel was niet geëvalueerd. (TK) De wens van de
patiënt werd niet gerespecteerd. (NC)
45Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
o Op geriatrie VJ en op reva 3 SU wordt er frequent tijdens de nacht gefixeerd. Een patiënt
werd gedurende 3 opeenvolgende nachten gefixeerd met bedhekkens wegens “roepen en
storend gedrag” maar klom twee opeenvolgende nachten tussen de bedsponden. Er was
1 valincident. De maatregel werd niet aangepast ondanks dat deze niet afdoend bleek. Er
was geen evaluatie van de maatregel in het dossier genoteerd. Bij dezelfde patiënt werd
op basis van het staande order Haldol® toegediend, maar de voorgeschreven dosis werd
niet gerespecteerd (er werd minder gegeven). Het medisch order voor het gebruik van
het staand order bij deze patiënt was niet getekend door de arts. (NC) Uit observaties
bleek er tijdens vier nachten medicatie toegediend; 3 maal werd het niet genoteerd op het
medicatieschema (NC); uit alle observaties bleek ook deze maatregel niet effectief. De
arts was niet betrokken.
o Er wordt zo weinig mogelijk gefixeerd (sedatie inclusief) op spoed. Men geeft aan de
ziekenhuisbrede procedure te volgen, maar het voorgelegde document met de procedure
draagt als titel: “Richtlijnen i.v.m. het fixeren en isoleren van patiënten op
spoedgevallen”. De praktijk wijkt af van de voorgelegde procedure. De indicatie voor
vrijheidsbeperking is meestal agressie met gevaar voor zichzelf of omgeving. Er wordt,
volgens verklaring, steeds 4- of 5-puntsfixatie gebruikt.
Afzonderingsbeleid bij psychiatrische patiënten
Situering
• Binnen het Jessa Ziekenhuis bestaan volgende documenten die betrekking hebben op het
afzonderen van patiënten als dwangmaatregel.
o Beleid inzake gebruik van isoleercel/separeercel PAAZ
o Checklist isolatie PAAZ
o Richtlijn i.v.m. het fixeren en isoleren van patiënten op spoedgevallen VJ
o Protocol vrijheidsbeperkende maatregel – time out op de K-dienst, campus VJ.
o Protocol invullen register vrijheidsbeperkende maatregelen op de K-dienst, campus VJ.
Er is geen procedure voor het afzonderen van patiënten op PAAZ en spoedgevallen. (NC).
• De PAAZ afdeling op campus VJ en de gespecialiseerde spoed op campus VJ en SA hebben een
afzonderingskamer. Tijdens de audit werden deze afdelingen bezocht. De afzonderingskamers
werden op alle afdelingen bekeken.
Beleid en strategie
• We bevelen aan om de registratiegegevens i.v.m. afzondering uit te breiden en te gebruiken voor
de evaluatie van het gevoerde afzonderingsbeleid. (Aanb)
Middelen
• Een patiënt die tijdens een isolatie op PAAZ wordt gefixeerd, kan geen gebruik maken van het
oproepsysteem dat zich aan de muur bevindt. (NC) Een patiënt in isolatie heeft geen zicht op
46
een klok. (Aanb) Op sommige patiëntenkamers is er inkijk vanuit een nabijgelegen
verpleegafdeling. Op deze manier kan men onvoldoende de privacy garanderen. (TK)
• Men beschikt op spoed VJ over een isolatiecel, maar deze kan de veiligheid van de patiënt en de
medewerkers niet waarborgen. (NC) De kamer is veel te klein, de doorgang is te smal, er is
geen sas en geen sanitair in de buurt, er zijn verschillende gevaarlijke voorwerpen die kunnen
losgerukt worden of waaraan men zich kan verhangen, er is geen scheur- en brandvrij linnen, er
is geen oproepsysteem, er is geen klok. Fixatiemateriaal (lendengordel, enkel- en polsbanden)
ligt klaar op het bed. Deze kamer wordt soms gebruikt, meestal met de deur open (bv. om roes
uit te slapen).
Processen
• De PAAZ heeft geen procedure voor dwangmaatregelen uitgewerkt. Er is enkel de
ziekenhuisbrede fixatieprocedure. Voor afzondering in de isolatiekamer is er geen procedure.
(TK)
• Op spoed SA en SV is er geen procedure die de handelingen en afspraken bij afzondering
vastlegt. In de richtlijn worden enkel vaag algemene principes aangehaald (laatste keuze, zo
kort mogelijk, evalueren, regelmatig toezicht…), maar is er geen concrete invulling van deze
begrippen (wanneer, door wie, hoe…). (TK) Bij isolatie op spoed is de betrokkenheid en de
verantwoordelijkheid van de arts bij deze maatregel onvoldoende: men dient de naam van de
spoedarts in te vullen en “eventueel” het formulier te laten tekenen. (NC)
• Er is een specifieke procedure die het beleid van dwangmaatregelen beschrijft voor het centrum
voor kinderpsychiatrie. Enerzijds maakt men gebruik van een gesloten beveiligde kamer voor
‘time-out’, anderzijds hanteert men ‘separatie’ in de rustkamer, d.i. een open, prikkelarme
kamer. (AV) Er wordt nooit gefixeerd. Uit het register blijkt dat ‘time-out’ maatregelen strikt
worden beperkt, zowel in aantal als qua duur (doorgaans duurt de maatregel een 10-tal minuten
en er wordt een maximumduur van een uur gesteld in de procedure). (SP)
Hoewel er op deze afdeling nooit wordt gefixeerd en men er niet beschikt over fixatiemateriaal,
wordt dit in de procedure wel als mogelijkheid vermeld tijdens separatie. Men dient de
procedure aan te passen aan de praktijk. (TK)
Toezicht tijdens ‘time-out’ gebeurt continu via de cameramonitor, en om de 5 à 10 minuten via
persoonlijk contact met het kind. (AV) Van dit toezicht worden (nagenoeg) geen notities
gemaakt in het register. (TK)
Resultaten
• In 2009 werden 30 patiënten afgezonderd in de isolatiekamer van PAAZ. De isolatiekamer was
102 dagen in gebruik, de gemiddelde duur van een isolatie was 78,5 uur. 12 patiënten werden
tijdens afzondering gefixeerd (40%). (AV)
• De isolatiekamer op PAAZ wordt regelmatig (meermaals per maand) gebruikt als
patiëntenkamer voor opname van een patiënt bij overbezetting. (NC) Tijdens de audit was hier
een patiënt opgenomen.
47Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
• Het beleid i.v.m. vrijheidsbeperkende maatregelen op spoed VJ vertoont heel wat knelpunten.
(TK) Men verklaart nooit te isoleren op spoed, maar tezelfdertijd wordt gesteld dat isolaties
wel geregistreerd worden. De opnameprocedure vermeldt expliciet het gebruik van de eigen
isolatiecel. De isolatiekamer is ongeschikt op verschillende punten, maar wordt soms gebruikt
bv. om iemand een roes te laten uitslapen. De deur zou dan open blijven. Fixatiemateriaal ligt
klaar op het bed.
• Op spoed VJ is het beleid rond de opvang van psychiatrische patiënten uitgeschreven in een
verslag van een overleg van november 2009. Patiënten met een psychiatrische crisissituatie,
ook degenen met eventueel een indicatie voor isolatie, worden in principe steeds opgenomen op
de PAAZ door de psychiater. (AV)
• In 2009 gebeurden 57 ‘time-out’ maatregelen op kinder- en jeugdpsychiatrie. De eerste 8
maanden van 2010 gebeurden 10 ‘time-out’ maatregelen. Men beschikt niet over
registratiegegevens i.v.m. separatiemaatregelen. (AV) We bevelen aan om het beleid inzake
dwangmaatregelen te evalueren d.m.v. registratiegegevens en deze ook op te volgen als
klinische performantie-indicator. We bevelen aan om ook zicht te krijgen op de frequentie van
separatiemaatregelen en verder ook de duur van time-out te registreren. (Aanb)
Sectie VII.4 Medicatiedistributie
Situering
• Er zijn twee apotheken binnen het Jessa ziekenhuis, één op campus VJ en één op campus SA
(die ook de campus Sint-Ursula bedeelt).
• De apotheek levert geneesmiddelen aan het rusthuis Zonnestraal, dit wordt eerstdaags stopgezet
(begin 2011). Er is beslist om een nieuw centraal magazijn te bouwen voor de apotheek (niet
ver verwijderd van campus SA).
• De apotheken zijn geopend tijdens de weekdagen en op zaterdagen: op de campus VJ van 8:00
tot 18:30 uur en op zaterdag van 8:30 tot 16:00 uur, op campus SA van 8:30 tot 17:30 uur en
zaterdag van 9:30 tot 12:30 uur. De apotheek op campus VJ is ook op zondag geopend van 8:30
tot 12:00 uur. Buiten de openingsuren is op elke campus één apotheker van wacht. Dit gebeurt
in een beurtrolsysteem.
• Het gros van de diensten binnen het Jessa ziekenhuis maakt gebruik van het elektronisch
medicatievoorschrift. Er zijn twee verschillende elektronische voorschrijfsystemen, het pakket
op de campus VJ verschilt van het pakket op de campussen SA en SU.
• Elke campus beschikt over een herverpakkingsmachine (één groot en één klein). De
herverpakkingsopdrachten worden onderling verdeeld.
• Medicatie werd niet enkel met de apothekers besproken, maar was ook een aandachtspunt op de
verschillende verpleegafdelingen.
48
Beleid en strategie
• De apotheek vormt samen met de CSA een ‘zorg’cluster op zich. Deze apotheek-CSA-cluster
wordt voor alle aspecten aangestuurd door de hoofd apotheker (personeel, middelen…). Naast
de hoofdapotheker zijn er twee adjunct-hoofdapothekers aangesteld. Er is bewust voor gekozen
deze adjuncten geen campusverantwoordelijke te laten zijn. Om het ziekenhuisbreed denken te
stimuleren (en het campusdenken te verlaten) wordt de apotheek onderverdeeld in back office
and front office taken en werkzaamheden. Het zijn deze werkzaamheden welke aangestuurd
worden door en verdeeld worden onder deze adjunct-hoofdapothekers. Deze werkzaamheden
vinden plaats op beide campi. (AV)
De visualisering van de aansturing en de verschillende taken van de apotheek zijn weergegeven
in een organogram. Deze draftversie dient nog bekrachtigd te worden.
• Het diensthoofd apotheek is geen lid van het directiecomité. Er is wel een driewekelijks
formeel beleidsmatig overleg tussen de algemeen directeur en de hoofdapotheker.
Tweemaandelijks wordt dit overleg ook aangevuld met de aanwezigheid van de medisch
directeur.
Verder wordt er maandelijks vanuit apotheek ook deelgenomen aan het overleg ‘ziekenhuis
management’ en 2x/jaar gaat een beleidsoverleg door met de gehele ziekenhuisdirectie. (AV)
• De communicatie binnen de apotheek en met de andere diensten binnen het ziekenhuis verloopt
hoofdzakelijk via geformaliseerde overlegmomenten (o.a. dienstvergaderingen, de wettelijke
comités, werkgroepen…), via de klinische apothekers en via het tijdschrift ‘Intern’ en de
apotheek ‘flash’. (AV)
• Het ziekenhuis heeft binnen iedere geneesmiddelenklasse bepaald welke specialiteiten deel
uitmaken van het ziekenhuisformularium. Er wordt naar schatting 5% specialiteiten afgeleverd
buiten het ziekenhuisformularium. Het ziekenhuis beschikt niet over een formularium medisch
materiaal. Het proces om de verschillen tussen de campi in kaart te brengen is lopende, men
verwacht een formularium medisch materiaal klaar te hebben in 2011. (Aanb)
Middelen
• De apotheek van VJ werd bezocht , deze beschikt over een totale oppervlakte van 901,29 m². De
apotheek op campus SA werd niet bezocht, deze apotheek beschikt over 370 m²; wat samen
voldoet volgens de beddennorm . Infrastructureel kunnen volgende opmerkingen gemaakt
worden (TK):
o De apotheek (VJ) is architectonisch in verschillende kleinere afgesloten ruimtes
opgedeeld met heel wat gangen en doorgangen ertussen in, wat een optimale (her)
organisatie van werkzaamheden bemoeilijkt.
o De bureauruimtes in de apotheek van VJ zijn te klein.
o De losplaats op VJ is te klein, waardoor medicatie te lang (onvoldoende bewaakt) in
de gang opgesteld staat.
o De verschillende apotheekruimtes (VJ) staan overvol evenals de gangen en
tussenruimtes.
o De apotheek op campus SA werd niet bezocht. Interne en externe audits geven aan
dat de werkruimte binnen de apotheek (SA) te beperkt is. Bij de fusie werd de
apotheek op St.-Ursula gestopt en werd het personeel en de werkzaamheden
49Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
overgeheveld naar de bestaande apotheek. Deze apotheekruimte werd niet
uitgebreid.
• Er staan elektronische (nood)kasten opgesteld op: (AV)
o Campus VJ : spoedgevallen, ITE, MIC, CCU, recovery en daghospitaal oncologie
o Campus SA: spoedgevallen, gastro-enterologische oncologie
o Campus SU: kast voor medische permanentie
• Uitgezonderd op pediatrie, neonatale en de intensieve diensten, is het elektronisch medisch
voorschrift op alle diensten en afdelingen in het ziekenhuis aanwezig. De intensieve diensten
hebben hun medicatievoorschrift binnen Metavision. De andere diensten gebruiken een
papieren medicatievoorschrift. (AV)
• Binnen het ziekenhuis zijn momenteel 2 verschillende systemen/softwarepakketten werkzaam
die elektronische medicatievoorschriften genereren. Rekening houdend met de geplande
verhuis van diensten (soortgelijke diensten worden over de campi samengebracht), is het
belangrijk volgende risico’s te verhelpen: (AV)
o De pakketten verschillen technisch van elkaar. Dit betekent dat de overgang van het
ene pakket naar het andere, waarschijnlijk via een papieren voorschrift als tussenstap
zal gebeuren met mogelijk informatieverlies tot gevolg.
o Er zijn cultuurverschillen tussen de campi met betrekking tot het voorschrijven. Zo
wordt het elektronisch voorschrift op VJ door de artsen opgemaakt (en dus
gevalideerd), op campus SASU worden de elektronische voorschriften voorbereid
door de verpleegkundigen en niet steeds gevalideerd door de artsen. (NC)
Een werkgroep (o.a. met de medisch directeur en de verpleegkundig directeur) buigt zich sinds
april 2010 rond deze ‘voorschrijf’knelpunten en zal eveneens een keuze maken in een
ziekenhuisbreed systeem van elektronisch medicatiebeheer. (AV)
Medewerkers
• De apotheek beschikt over verschillende specifieke inscholingsplannen (8) . Binnen de apotheek
werkt men met subspecialisaties. (SP)
Processen
• Het elektronisch voorschrijven van geneesmiddelen wordt op de campussen SA en SU door de
verpleegkundigen voorbereid. De arts moet nadien valideren vooraleer het voorschrift naar de
apotheek wordt doorgestuurd en deze hierop medicatie kan afleveren. Deze richtlijn wordt niet
gevolgd op campus SA. 45% van de voorschriften is niet gevalideerd door de artsen. (NC) De
apotheek levert op basis van deze niet geautoriseerde voorschriften medicatie af, die toegediend
wordt aan de patiënten. Binnen de apotheek spreken ze van een cultuurverschil rond het
voorschrijven en valideren van voorschriften tussen de 2 campi. Deze cultuur blijkt moeilijk
om te buigen, zodat een meer slagkrachtige richtlijn of protocol zich opdringt. Dergelijk
protocolakkoord dat duidelijk stelt dat apotheek geen medicatie meer aflevert op basis van
ongetekende/niet gevalideerde voorschriften, wint aan daadkracht wanneer het door het hoger
management binnen het ziekenhuis wordt bekrachtigd. (Aanb)
50
• Men heeft een combinatie van decentrale geneesmiddelenvoorraden en individuele aflevering.
Medicatie voor patiënten op verpleegafdelingen wordt grotendeels voorzien op basis van
individuele aflevering (70%).
Naast de individuele geneesmiddelenbevoorrading op basis van individuele voorschriften,
werkt men ook met herbevoorrading van dienstvoorraden op basis van individuele
geneesmiddelen voorschriften/naschriften (30% ten opzichte van het totale aantal
voorschriften). Deze voorschriften worden pas aan de apotheek bezorgd na toediening van de
medicatie door de verpleegkundigen. Hierdoor is geen controle voor toediening mogelijk door
de apotheek. (TK)
• Volgende risico’s in de medicatiedistributie werden tijdens de audit opgemerkt: (TK)
o Medicatie wordt vooraf klaargezet voor 24 uur door de nachtverpleegkundige. Op
sommige afdelingen staat op de klaargezette medicatie(potjes) geen naam van de
patiënt genoteerd, enkel het kamernummer en de kant (deur of raam) (bv. stroke unit
VJ).
o De mogelijkheden van het elektronische systeem worden niet ten volle benut:
o Medicatieorders worden op campus SA en SU door verpleegkundigen in het
elektronisch schema ingevoerd.
o Medicatieschema’s zijn op campus SA en SU niet steeds gevalideerd door de
arts voor toediening van de medicatie aan de patiënt (bv. Zestril®). Soms zijn
medische orders niet genoteerd. Op het dagziekenhuis SU was bv. bij
dezelfde patiënt eenmaal de toediening van Venofer® niet gevalideerd (wel
toegediend) en tweemaal niet genoteerd op een medicatieschema (er was
geen dossier opgemaakt).
o Verpleegkundigen dienen na de zaaltoer wijzigingen in het medicatieschema
aan te brengen. Soms gebeurt dit laattijdig (bv. Stop Dafalgan en start
Zaldiar® op reva 2).
o Verpleegkundigen zijn niet op de hoogte van de mogelijkheid om te
controleren of het medicatieorder gevalideerd is door de arts.
o Het elektronische systeem is niet voorzien van een automatische log out,
waardoor de mogelijkheid bestaat dat er gewerkt wordt onder een andere dan
de eigen log in.
o Toediening van medicatie wordt op geriatrie SA niet afgetekend vlak na
toediening maar op het einde van de shift.
o Op het medicatieschema is bij “zo nodig” medicatie niet steeds het minimum aantal
uren tussen twee dosissen en de maximale dosis per 24 uur weergegeven.
o Bij toediening van antibiotica is er niet steeds een stopdatum weergegeven.
o Er werden verknipte blisters teruggevonden in de afdelingsvoorraad, waardoor
controle van vervaldata niet meer mogelijk is. (bv. Motilium® op Geriatrie VJ,
stroke unit VJ).
o Er werd losse medicatie (zonder verpakking; herkomst onduidelijk) aangetroffen in
een medicatiebakje van een patiënt (stroke unit, VJ).
o KCl wordt bewaard in de afdelingsvoorraad van sommige afdelingen.
o Er is niet overal een sluitende controle van de temperatuur van de koelkasten waar
medicatie bewaard wordt. Waarden worden niet dagelijks genoteerd. Wanneer de
waarden overschreden worden, zijn er niet steeds acties om de temperatuur van de
geneesmiddelen te waarborgen. Op een afdeling waren de waarden gedurende 4
opeenvolgende dagen te hoog en was er nog geen actie ondernomen. Op een andere
afdeling werd opgemerkt dat de waarden systematisch te hoog waren. De technische
51Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
dienst was verwittigd en was de thermometer komen testen, waaruit bleek dat deze
niet goed functioneerde. Deze werd niet vervangen waardoor men niet beschikt over
betrouwbare gegevens.
o Er is op de meeste afdelingen geen stockcontrole mogelijk van de narcotische
analgetica. Er wordt immers niet genoteerd wanneer medicatie gebruikt wordt, men
weet op de afdeling enkel hoeveel medicatie een volledige stock telt (bv. 100
ampulles morfine).
o Op sommige afdelingen (reva 2 SU) is er een grote voorraad narcotische analgetica
aanwezig (bv. 38 ampullen M+).
o Er is geen sluitende controle op de vervaldata van de medicatie in de
afdelingsvoorraad van sommige afdelingen. Naast de jaarlijkse controle door de
apotheek , staat men zelf in voor de tussentijdse controle en doet dit “wanneer er
extra tijd is”. Er werd vervallen medicatie opgemerkt op geriatrie (Dormiplant®,
vervallen 9/2010). Een aantal andere producten vervielen op de maand van de audit,
maar hiervoor was er geen aanduiding. De stock van medicatie is niet geactualiseerd
door de apotheek in functie van het formularium dat op die afdeling gebruikt wordt.
Er werd vervallen medicatie aangetroffen die niet meer gebruikt werd en reeds
vervangen was door een gelijkaardig product.
o Er werden enkele zakjes aangebroken oplossing NaCl 9% voor het bereiden van
verdunningen aangetroffen. Het was niet te achterhalen wanneer deze verpakkingen
waren geopend. De steriliteit is niet gewaarborgd met deze werkwijze.
o Verpleegkundigen paraferen niet steeds in het dossier na toediening van de medicatie
(IZ SA).
o De verpleegkundigen vinken niet aan na toediening maar laten de medicatieschemata
onaangeroerd (bv. tot ’s middags) om dan alle giften ineens aan te duiden als
“gegeven” in MCB.
o Op verpleegeenheid C2 en C3 van campus Salvator werkt men voor het
medicatievoorschrift met een elektronische pakket (MCB). Verpleegkundigen
kunnen hierin voorschrijven, wat soms gebeurt bv. na een mondeling order van een
specialist. Op C3 is niet te achterhalen of de medicatievoorschriften gevalideerd
werden door de artsen, nochtans worden deze medicatievoorschriften/schema’s
gebruikt om medicatie aan de patiënt toe te dienen.
o Medicatievoorschriften en –schema’s worden opgemaakt door verpleegkundigen in
MCB, de informatie halen ze hiervoor uit de anamnese die de verpleging afnemen
(thuismedicatie is dus niet steeds gesuperviseerd door artsen), door het overschrijven
van het spoedverslag of ook op basis van mondelinge orders van artsen zonder een
schriftelijke nota. Voorschriften gaan ongevalideerd naar de apotheek. Het is niet
duidelijk op welk moment de validatie gebeurt. (G3 (SA), D1, C2, C3, …)
• Troeven in de medicatiedistributie (SP):
o Men werkt op alle afdelingen met een elektronisch medicatieschema.
o Hierbij is het voor elk geneesmiddel eenvoudig de belangrijkste info op te vragen
(werking, bijwerkingen, mogelijkheid om te pletten of delen…). Er zijn
standaardprofielen ingebouwd voor de opstart van een aantal geneesmiddelen,
hoofdzakelijk voor antibiotica (product, dosis, aantal dagen…), maar ook voor een
beperkt aantal andere geneesmiddelen (Venofer®, Fosamax ®..) (SP)
o Afwijkende gegevens worden duidelijk aangegeven (niet gegeven medicatie in het
rood, medicatie op ander tijdstip of in een andere dosis dan voorgeschreven, wordt
aangeven in het blauw).
52
o Op sommige afdelingen is er een zeer beperkte afdelingsvoorraad. Op reva 2 SU
werkt men met een VANASkast.
o Voor de controle op vervaldatum werkt men op sommige afdelingen met een lijst van
bijna vervallen producten die men vanuit de apotheek toegestuurd krijgt.
o Er zijn voor heel wat geneesmiddelen unit dosis voorhanden. Halve pillen worden
niet vooraf klaargezet.
o Op IZ Salvator schrijven artsen zelf medicatie voor en ondertekenen consequent de
medische orders.
o Op ITE VJ is het medicatievoorschrift en de (registratie van de) toediening volledig
geautomatiseerd via Metavision en de VANAS-kasten. Alleen bepaalde medicatie die
niet via de apotheek komt, heeft nog een aparte stockage (bv. thuismedicatie).
o Medicatie wordt niet op voorhand klaargezet maar direct voor de gift. Er is
maandelijks stockcontrole (ook vervaldata) door een apotheekassistent. (IZ SA).
o Medicatie wordt steeds door de arts voorgeschreven (ook gestopt of gewijzigd) in
C2P. Een verzamelstaat hiervan wordt geprint en door de arts ondertekend voor de
apotheek. De toediening van de medicatie gebeurt door de verpleegkundige die dit
aan bed in het dossier kan aanvinken via de laptop die op de medicatiekar staat. (SP)
o Chemotherapievoorschriften worden enkel door artsen ingebracht in MCB.(D1)
• Het ziekenhuis werkt met 4 soorten cytostatica voorschriften. (TK) Op campus VJ worden
Excel files gebruikt, manuele handgeschreven voorschriften en voorschriften gegenereerd door
een specifiek chemopakket (dit laatste wordt enkel gebruikt door de dienst pneumologie). In
geen van de 3 systemen zitten ingebouwde controles.
Op de campussen SA en SU zijn er 2 soorten voorschriften, enerzijds elektronische
voorschriften (via MCB) en anderzijds wordt een minderheid van de chemo’s ook nog manueel
voorgeschreven. De elektronische voorschriften hebben ingebouwde controles. Deze
ingebouwde controles worden door een update van het software pakket geoptimaliseerd. (AV)
We bevelen aan om elektronische chemotherapie voorschriften met ingebouwde controles
ziekenhuisbreed in te voeren. (Aanb)
De bereiding van de chemotherapie gebeurt onder toezicht van een apotheker. Dit toezicht
gebeurt via een klein glazen doorgeefluik. De apotheek-assistent aan de LAF-kast, die de
bereiding maakt, staat zijdelings naar het glazen doorgeefluik gekeerd. Een constant
rechtstreeks toezicht is niet mogelijk. (NC) Er worden wel controles voor en na de bereiding
uitgevoerd door de apotheker (eindcontrole op resten…). (AV)
Er wordt op verschillende plaatsen in het ziekenhuis chemotherapie toegediend. Er zijn 8
extravasatiekits aanwezig op VJ en 4 op SASU, deze worden door de apotheek beheerd
(samenstelling, controle vervaldata). (AV) De verpleegkundigen die op de verpleegafdelingen
instaan voor de toediening van de chemotherapie hebben niet steeds de juiste opleiding of
voldoende ervaring. (TK)
De klinische farmacie zorgt er voor dat de apothekers heel wat service bieden op de
oncologieafdelingen van de campus VJ, zij staan ook in voor opleiding op deze afdelingen
(laatste opleiding dateert van mei 2010). (AV)
• Op afdelingen waar het elektronisch voorschrift in voege is (gros van de afdelingen), worden de
narcotische voorschriften elektronisch aangemaakt, afgedrukt en ondertekend door de arts. Op
de afdelingen zonder elektronisch voorschrift worden de narcoticavoorschriften eigenhandig
geschreven en ondertekend door de arts. (AV)
53Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
• De voorraad narcotica wordt 1 keer per jaar gecontroleerd op de verpleegafdelingen. In het
operatiekwartier heeft elke anesthesist een narcoticavoorraad in een gesloten kastje. Deze wordt
twee keer per jaar gecontroleerd. (AV)
De verpleegafdelingen hebben geen systeem om de dagelijkse stock op te volgen. (TK) Een
stocksysteem dat per genomen verdovingsmiddel aangeeft wie het middel wegneemt, wie de
opdracht hiertoe heeft gegeven en voor wie het middel bestemd is, geeft de beslissende stappen
weer in het proces. (Aanb)
• Het ziekenhuis heeft een sterk uitgebouwde klinische farmacie (SP) . De werking van de
klinische apothekers is momenteel enkel geconcentreerd op de campus VJ (eerste project
klinische farmacie reeds in 2004).
De adjunct-hoofdapotheker stuurt de klinische apothekers aan.
Men heeft 2,5 VTE aan klinische apothekers werkzaam op de diensten oncologie, hematologie,
geriatrie, intensieve zorgen en abdominale heelkunde. Klinische farmacie wordt in januari 2011
eveneens opgestart op de geriatrie van de campus SA. De verdere ontwikkeling ervan behoort
tot één van de speerpunten uit het beleidsplan van de ziekenhuisapotheek.
Klinische farmacie binnen het Jessa Ziekenhuis heeft als doel een veilige, doeltreffende en
kosteneffectieve geneesmiddelentherapie te verzekeren voor de patiënt:
o Het Virga Jesseziekenhuis had reeds verschillende jaren een voedingsteam. In
samenwerking met de andere leden van het team stelde een klinisch apotheker een
voedingshandboek op en participeert mee bij de implementatie van de
voedingsrichtlijnen op verschillende afdelingen.
o Ook werken de klinisch apothekers mee aan de uitwerking van klinische paden met
betrekking tot het onderdeel medicatie.
o Sinds de implementatie heeft het project ook zijn bijdrage geleverd aan de jaarlijkse
kwaliteitsmaand en week van de patiëntveiligheid binnen de organisatie.
o Tenslotte geven de klinisch apothekers sinds de invoering van het project in
toenemende mate bijscholing aan verpleegkundigen.
o In diverse comités hebben de klinisch apothekers hun plaats en zijn hun taken
verruimd.
De centrale aansturing van klinische apothekers zorgt ervoor dat eenzelfde benadering en
werkwijze van de klinische apothekers over de campi heen gestimuleerd zal worden.
• Door de antibiotherapiebeleidsgroep werd reeds tweemaal een ziekenhuisbreed project opgezet
rond sequentiële therapie. De klinisch apotheker had als taak de implementatie van deze
projecten te faciliteren op de diverse verpleegafdelingen. (SP)
• De temperatuurscontrole van de koelkasten op de verpleegafdelingen waar medicatie in
bewaard wordt op beide campi manueel gecontroleerd en geregistreerd. Temperatuurloggers
werden aangekocht, het is de bedoeling deze controle en registratie te automatiseren in 2011.
De naleving van de bestaande richtlijnen is niet sluitend. Tijdens de rondgang in het ziekenhuis
werden op verschillende afdelingen en diensten afwijkende waarden vastgesteld, hierbij
werden niet steeds acties ondernomen. (TK)
• De controle van vervallen medicatie op de verpleegafdelingen gebeurt door de apotheek
eenmaal per jaar op campus VJ, op campus SASU gebeurt dit volgens de procedure
maandelijks door de apotheek. (AV)
Deze controle is niet sluitend. Er werd vervallen medicatie aangetroffen op een aantal
afdelingen. (TK)
54
• Er wordt een jaarlijks activiteitenrapport opgemaakt van de ABTBG.
Het antibioticaformularium, de richtlijnen voor empirische en etiologische anti-infectieuze
therapie, alsook voor chirurgische antibioticumprofylaxe worden minstens jaarlijks geëvalueerd
en indien nodig gereviseerd.
Het formularium is verspreid onder alle artsen en is via intranet beschikbaar. (AV)
Het is op elk moment mogelijk om advies te verkrijgen in verband met antibioticagebruik. (SP)
Het antibioticagebruik wordt op regelmatige basis geanalyseerd waarbij het de bedoeling is om
in 2011 feedback over het voorschrijfgedrag van antibiotica per voorschrijver te kunnen geven.
Afwijkend voorschrijfgedrag wordt opgevolgd en bijgestuurd.
De resistentieprofielen worden regelmatig geanalyseerd en er wordt nagegaan hoe dit het best
wordt aangepakt. (AV)
Resultaten
• Er is geen jaarlijkse analyse van het geneesmiddelenverbruik per geneesmiddelenklasse, per arts
en per dienst. (NC) Voor antibiotica worden deze analyses per arts wel uitgevoerd en ook voor
specifieke aandachtsdomeinen. Er is een nieuw campusoverschrijdend software pakket
aangekocht dat deze analyses efficiënter en gebruiksvriendelijker zal kunnen doorvoeren in de
toekomst. (Aanb)
• Het jaarplan en strategisch beleidsplan voor 2010-2011 is heel duidelijk voorzien van
doelstellingen, resultaatsindicatoren, statusmomenten en start- en einddata. (SP)
• De apotheek heeft sinds mei een boordtabel uitgewerkt, welke aan de hand van 16 kritische
succesfactoren en 40 kritische procesindicatoren een beleidsinstrument vormt. Het is de
bedoeling hier actieplannen aan te koppelen. In januari 2011 wordt deze boordtabel
geïmplementeerd. (SP)
• De apotheek op campus VJ is ISO-gecertificeerd. (SP) Men wil deze certificering uitbreiden
naar de apotheek op de andere campus in de loop van 2011.
• Binnen het elektronisch meldsysteem worden de gemelde medicatiegerelateerde incidenten, de
‘adverse drug events’, maandelijks verzameld en besproken door de klinisch apothekers en
medewerkers van de dienst patiëntveiligheid. Aansluitend hierop wordt feedback georganiseerd
door middel van een flashbericht. Dit eenvoudig opgesteld bericht met een éénduidige
boodschap gaat via e-mail naar alle artsen, hoofdverpleegkundigen, zorg- en medisch managers
en alle verpleegafdelingen. De afdelingen krijgen het bericht eveneens via de interne post voor
affichering op de dienst. (SP)
• Binnen de apotheek is men ook gestart met een ‘klachten’registratie. Deze klachtenregistratie is
er gekomen op aanraden van een externe audit (ISO) welke stelde om de gehele PDCA cyclus
van een bepaalde verbeteractie beter te kunnen opvolgen en beheersen. Deze klachtenregistratie
is binnenkort ook in elektronische vorm beschikbaar, zodat linken gelegd kunnen worden naar
protocols die aangepast moeten worden, timing die belangrijk is… (SP) In dit systeem worden
zowel interne ‘klachten/incidenten’ als ‘klachten/incidenten’ vanuit de
patiëntveiligheidregistratie opgenomen. We bevelen aan in regelmatige feedback te voorzien
naar de cel patiëntveiligheid omtrent de genomen verbeteracties. (Aanb)
55Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
• De apotheek heeft veel retour medicatie, wat een weerslag heeft op de workload. We bevelen
aan om de artsen/verpleegkundigen systematisch de vermoedelijke ontslagdatum in het
elektronische systeem te laten invoeren, zodat vanuit de apotheek hierop geanticipeerd kan
worden. (Aanb)
Sectie VII.5 Sterilisatie- en desinfectieprocessen
Situering
• Zowel op de campus Virga Jesse als Salvator is er een sterilisatieafdeling. Buiten de
openingsuren kan men zo nodig beroep doen op een wachtdienst.
Op de campus Salvator is er geen wachtdienst voorhanden.
Op de campus Sint-Ursula zijn er geen sterilisatieactiviteiten meer. Het materiaal wordt met
speciale transportkarren dagelijks getransporteerd van en naar de CSA op de campus Salvator.
• De levering, ophaling en verwerking van wondzorgmateriaal voor de consultatie- en
verpleegafdelingen is op de campus Salvator uitbesteed aan de firma Sterima – Vanguard.
• Er werd gesproken met de hoofdapotheker, de verantwoordelijke apotheker en de
verantwoordelijken van de CSA’s.
Beleid en strategie
• Al voor de fusie een feit was, is men, vanuit de apotheek, gestart met een intensieve
samenwerking. Zo stemde men bv. de aankopen van groot materiaal (gasplasmasterilisatoren)
op elkaar af om na de fusie niet met overschotten of tekorten te zitten. Ook pleegde men
overleg over het aan te kopen traceringssysteem voor de campus Salvator, waarbij men
doelbewust een ander systeem koos dan op de campus Virga Jessa teneinde voor- en nadelen
van ieder systeem goed te doorgronden.
Na de fusie werd dan direct een campusoverschrijdend overleg opgericht, waarbij men
wekelijks afwisselend op iedere campus vergadert. (AV)
• In de loop van de voorbije jaren is men er in geslaagd snelsterilisatie goed onder controle te
krijgen en tot een strikt minimum te herleiden. Er is hiervoor maar één toestel (Statim®)
voorzien, en dit enkel op de campus Virga Jesse. Enkel valinstrumenten die men tijdens
dezelfde ingreep nodig heeft, komen in aanmerking voor snelsterilisatie. Indien men tot
snelsterilisatie overgaat, is het een medewerker van de CSA die het instrument in het
operatiekwartier gaat ophalen en terugbrengen. Uit het logboek blijkt dat dit beperkt blijft tot
minder dan 3 keer per maand. Op de campus Salvator gebeurt er geen snelsterilisatie. (SP)
• Hersterilisatie van single-use materiaal gebeurt niet. (SP)
• De apotheek en/of CSA heeft op geen enkele van de drie campussen zicht op de sterilisatie en
desinfectieactiviteiten ter hoogte van de consultatieruimten (flexibele en rigide endoscopen van
ORL, urologie, gynaecologie, pneumologie, gastro-enterologie…). Sommige disciplines
zouden over gespecialiseerde desinfectietoestellen (type Wassenburg®) beschikken, andere
56
zouden werken met glutaaraldehyde in open systemen. (TK) Gezien de risico’s hiervan voor de
gezondheid en het gebrek aan garanties dat scopen op die manier voldoende gedesinfecteerd
zijn, dient men dergelijke werkwijzen absoluut te verlaten.
• Op de campus Salvator is er een SLA afgesloten met het operatiekwartier inzake transport en
werking. (SP) Momenteel krijgt de CSA twee dagen op voorhand de operatieplanning, zodat bij
problemen nog tijdig kan ingegrepen worden. (SP)
• Binnen de CSA zijn er verschillende niveaus van overleg: wekelijks is er een overleg tussen de
beide verantwoordelijken. Met de hoofdapotheker en de verantwoordelijk apotheker is er
tweewekelijks een overleg. (AV)
• Men is bezig met het gelijkschakelen van de procedures op beide CSA’s. Momenteel zijn er nog
grote verschillen qua materiaal (op de campus Salvator is het materiaal nog maar 3 jaar
eigendom van het ziekenhuis en was men nog niet klaar met het uniformiseren van de setten),
qua custom packs (andere leveranciers per campus), qua testprocedures (sealcheck wekelijks op
VJ, dagelijks op SA, helixtest jaarlijks op VJ, nooit op SA, klassieke Bowie en Dicktest op SA,
elektronisch op VJ. (TK)
Middelen
• Beide CSA’s werden recent nog gerenoveerd (VJ in 2010, SA in 2008). (AV) Ze beschikken
momenteel over modern materiaal, aangepast aan de benodigde capaciteit (SA: 2 Getinge®-
wasmachines, 4 autoclaven, 3 gasplasmasterilisatoren (Sterrad NX®); VJ: 3 wasmachines, 4
autoclaven, 2 gasplasmasterilisatoren). Er werd aandacht besteed aan de ergonomie. (SP) Zo
werden beladingskarren aangekocht voor de campus Salvator, wordt er gelet op het gewicht
van de sets, beschikt het personeel in de inpakzone over sta-steunen en voetbankjes. Het
personeel kreeg ook een aangepaste opleiding over hef- en tiltechnieken. Op de campus Virga
Jesse zijn de inpaktafels in de hoogte verstelbaar.
• Op beide campussen wordt met hetzelfde inpakmateriaal gewerkt en met dezelfde methode
(One-Step). (AV)
• Jaarlijks worden de autoclaven en wasmachines door een onafhankelijke externe firma
gevalideerd. (AV)
• Op de campus VJ werkt men met T-doc® als traceersysteem, op campus SA is men recent
gestart met Steriline® van de firma Aexis. (AV)
Medewerkers
• De CSA beschikt op de campus SA over 11,82 VTE personeel. Naast de verantwoordelijke (0,8
VTE) zijn er 2,34 VTE verpleegkundige bachelors, 2,82 VTE gediplomeerde verpleegkundigen
en 5,86 VTE medewerkers met diverse opleidingsachtergronden. (AV) Slechts 2 personen
(samen 1 VTE) van de 19 medewerkers hebben geen basisopleidiing in desinfectie en
sterilisatietechnieken of een basisvorming tot CSA-assistent gevolgd. (SP)
Op de campus VJ is er 18,35 VTE personeel. Hiervan is alleen de verantwoordelijke (1 VTE)
57Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
een verpleegkundige. (AV) Slechts vijf (3,8 VTE) van de 22 personeelsleden volgde nog geen
externe basisopleiding sterilisatie. (SP) We bevelen aan dat iedereen die op een CSA werkzaam
is minstens deze opleiding zou volgen. (Aanb)
• Op de campus Virga Jesse maakt men gebruik van een infobord aan de ingang van de dienst
waarop alle medewerkers met naam en foto zijn weergegeven. (SP)
Processen
• Procedures voor CSA werden neergeschreven in een kwaliteitshandboek. (SP)
• Voor eenzelfde ingreep verschillen de sets nog vaak per arts. (TK) Dergelijke complexiteit
verhoogt de kans op fouten. Op de campus SA bv. gaat het over de disciplines gynaecologie,
ORL, vaatheelkunde en orthopedie. Binnen deze laatste specialiteit is men recent begonnen om
sets te uniformiseren (motoren en arthroscopie). (AV)
• Op logistiek vlak is er nog ruimte om een aantal processen te vereenvoudigen. Een deel van het
logistiek werk (bv. het klaarzetten van het materiaal voor de ingrepen van de volgende dag)
gebeurt nu door het personeel van het operatiekwartier. Men werkt deels met een First in First
out systeem, met scanning van barcodes (vooral voor verbruiksmaterialen). Dit systeem zou
kunnen uitgebreid worden naar de steriele sets. Men zou deze sets daarenboven een plaatscode
kunnen geven en deze codes kunnen koppelen aan ingrepen. (Aanb)
• Momenteel is het zo dat het personeel van het OK1 op de campus Salvator buiten de
openingsuren van de CSA materiaal reinigt en soms ook steriliseert. Dit personeel kreeg
hooguit een beperkte opleiding tijdens hun inscholingsperiode. Het is niet de gewoonte dat het
OK-personeel daarna bijscholingen krijgt of volgt omtrent sterilisatie. Het is dan ook
onduidelijk hoe het is met hun actuele kennis over sterilisatieprincipes en -technieken. Wettelijk
is zo dat men altijd moet kunnen garanderen dat het materiaal op onberispelijke wijze werd
gesteriliseerd. Aangezien men nu de gewoonte heeft om het materiaal dat ’s nachts door het
OK-personeel werd behandeld en niet opnieuw gebruikt werd, ’s morgens opnieuw te reinigen
en te steriliseren, is het duidelijk dat men niet garant durft te staan voor de kennis over en de
toepassing van de sterilisatieprocedures bij het OK-personeel. Men dient dan ook deze
werkwijze dringend kritisch te herbekijken. (TK)
• De opvolging van de desinfectieprocessen gebeurt op een systematische manier door het
TZHH. Naast checklists gebeurt er ook een microbiologische controle van de sterilistatie- en
desinfectieprocessen. (AV)
Resultaten
• De CSA op de campus VJ heeft een ISO 9001/2008 certificaat behaald en een ISO 13485:2003.
(SP)
• In 2009 werden op de campus Virga Jesse 156212 sets gesteriliseerd. Op de campus Salvator
ging het op zo’n 60000 sets. (AV)
58
Sectie VII.6 Handhygiëne
• De meeste gezondheidswerkers houden zich aan de handhygiëneprocedure maar bij één
personeelslid op een verpleegeenheid stelde men het dragen van valse nagels vast. Uit het
overleg met het TZHH blijkt dat de handhygiëneprocedure van toepassing is op alle
personeelsleden die werken op een verpleegeenheid. (TK)
• Er werden personeelsleden gezien met lange mouwen onder hun werkkledij. Er was zelfs een
personeelslid dat in de verpleegeenheid werkte aan patiëntendossiers in burgerkledij. (TK)
• Op niveau van de artsen en paramedici (behalve verzorgend- en verplegend personeel) doen
zich frequenter problemen voor bij het naleven van de handhygiëneprocedure. (TK) Uit het
gesprek met het TZHH komt naar voren dat dit knelpunt zal aangepakt worden tijdens de
nationale handhygiënecampagne, die in 2011 gericht is op deze doelgroep.
• Het contact met het TZZH verloopt meestal op vraag van de verpleegeenheid. Op de campus
Virga Jesse gebeurt er regelmatig een controle van de handhygiëne. Op de campus SASU is het
blijkbaar al langer geleden dat er nog eens een controle gebeurde van de handhygiëne, deze
controle werd op campus SASU opnieuw hervat naar aanleiding van de introductie van de
MRSA-richtlijn. (AV)
• Op de meeste verpleegeenheden is er een laptop aanwezig op de verpleegkar. Voor het
desinfecteren van de laptop is het nodige materiaal aanwezig maar is het niet altijd duidelijk
wie er zorgt voor het systematisch desinfecteren. (AV)
Sectie VII.7 MRSA
• De kennis over de nieuwe procedure MRSA was algemeen goed gekend. Zo wist iedereen dat
de te screenen locaties en het dekolonisatieschema gewijzigd waren. (AV)
• Een multidisciplinaire werkgroep bestaande uit o.a. het team ZHH, de revalidatieartsen,
kinesitherapeuten en ergotherapeuten van het revalidatiecentrum St.-Ursula, heeft een aantal
flowcharts opgesteld om de richtlijnen van het TZHH te vertalen naar de specifieke setting van
het revalidatiecentrum. Op deze manier wordt een balans gevonden tussen de
revalidatietherapie en de maatregelen qua ziekenhuishygiëne. De revalidanten worden
opgedeeld in een bepaalde risicogroep. Voor elke risicogroep werden aangepaste maatregelen
opgesteld voor verpleegkundigen, voor therapeuten en voor revalidanten. Zo kan bv. een
patiënt met MRSA in de neus – mits het dragen van een masker en een correcte handhygiëne –
wel toegelaten worden in de gemeenschappelijke therapieruimte maar hij mag niet in de
dagzaal gaan eten met de andere revalidanten. (SP)
• De folders voor patiënten en bezoekers over MRSA zijn gekend en zijn ter beschikking op de
verpleegeenheden. Op sommige verpleegeenheden bestaat er twijfel over het bestaan van een
folder over MRSA en over het gebruik van de juiste MRSA-folder. (AV)
• Bij ontslag of transfer kan ook de datum van de screening van de MRSA-patiënt aangeduid
worden. De bijkomende informatie over het dekolonisatieschema of opvolgstalen worden
59Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
meegegeven met het medisch dossier. Op sommige verpleegeenheden bestaat hierover twijfel.
(AV)
• Op campus SASU is er voor de aanvraag van MRSA-stalen een formulier ontwikkeld waarop in
het kort ook de afnameprocedure staat genoteerd. Dit is zeer handig omdat de verpleegkundige
het dan direct bij de hand heeft, daardoor hoeft men op het moment van staalafname geen extra
procedures op te zoeken. Het is aan te raden om dit aanvraagformulier voor MRSA-staalafname
ziekenhuisbreed in te voeren. (Aanb)
Sectie VII.8 Maaltijdbedelingen
• De keuken wordt zowel intern als extern geëvalueerd aan de hand van een checklist. Het TZZH
zorgt voor de controle ter plaatse en volgt de verbeterpunten van nabij op. De opmerkingen van
het FAVV zijn geremedieerd. (AV)
60
Artikel VIII. Resultaten
Sectie VIII.1 Toegankelijkheid van zorg
• Men dient meer aandacht te besteden aan het bewaken van de financiële toegankelijkheid en het
actief beschikbaar stellen van (correcte) informatie over de financiële aspecten van een
ziekenhuisopname. (TK)
o Op de palliatieve afdeling zijn alle patiëntenkamers eenpersoonskamers. Volgens de
informatie op de website betalen patiënten hier dezelfde kamersupplementen (34
Euro/dag) als voor eenpersoonskamers op andere verpleegafdelingen. In praktijk worden
op deze afdeling geen kamersupplementen aangerekend. Er is op de website geen
prijsschatting voorhanden voor een opname op deze afdeling.
o De prijs van rooming-in op de kinderafdeling bedraagt 29 Euro/nacht voor een
inslapende ouder.
o Op de website van het ziekenhuis wordt vermeld dat er een financiële bijdrage geldt
voor een psychologische interventie, die niet terugbetaald wordt door de ziekenkas. Het
lijkt in deze informatie op de website dat deze bijdrage ook aangerekend wordt voor de
psychologische ondersteuning van oncologische patiënten, terwijl dit in de praktijk niet
zo is.
o Er wordt aan patiënten via de website of de onthaalfolder geen informatie verstrekt over
de betalingsmodaliteiten bij financiële problemen (bv. mogelijkheden van
spreidingsplan).
Sectie VIII.2 Patiëntgeoriënteerde zorg
• Er is aandacht voor het informeren en betrekken van patiënten en familie: (SP)
o Er zijn tal van informatiebrochures aanwezig voor patiënten en verwijzers (vaak
pathologiegebonden, bv. op geriatrie, revalidatie, dagziekenhuis geriatrie) .
o Er zijn voor specifieke patiëntengroepen en mantelzorgers educatiesessies ontwikkeld
(dementie).
o Vaak maakt men gebruik van posters om informatie aan patiënten en bezoekers te
verspreiden (bv. geriatrische aandachtspunten op SA, valpreventie).
o In sommige brochures wordt de betrokkenheid van familie gestimuleerd (acute
verwardheid, dementie).
o Elke afdeling heeft een specifieke onthaalbrochure.
o Informatie voor patiënt en familie wordt verstrekt op de website van het ziekenhuis.
Voor een aantal activiteiten bestaan er deelsites (geriatrische dagziekenhuizen,
geheugenkliniek, revalidatie …)
o Op de afdeling neurochirurgie wordt gebruik gemaakt van een communicatiebord in de
patiëntenkamer voor communicatie naar familie.
Er is nog verder verbetermogelijkheid in het informeren van patiënten. (Aanb)
o Niet alle verpleegafdelingen hebben een eigen onthaalbrochure.
o De website van het ziekenhuis is weinig gebruiksvriendelijk. Het is moeilijk om
informatie terug te vinden.
• Op sommige afdelingen is er veel aandacht voor patiëntgeoriënteerde zorg. (SP)
61Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
o Zo kan familie op vraag steeds blijven overnachten op de afdeling oncologie SA.
Er is daarnaast nog ruimte voor verbetering inzake zorg op maat. (Aanb)
o Zo worden op sommige afdelingen standaard ontslaguren gehanteerd (bv. tussen 15 en
16u op de afdeling D1 SA)
o Er worden vaak standaard pijnprotocols gebruikt en pijn wordt in verschillende klinische
paden systematisch bevraagd, maar er werd vastgesteld dat het individuele pijnbeleid
niet afgestemd wordt op de pijnbeleving van patiënten.
Sectie VIII.3 Continuïteit van zorg
• Het patiëntendossier wordt niet steeds meegenomen tijdens de zorg. (TK) Er wordt gewerkt
met een briefingblad en een parameterblad waarop men de gegevens eerst noteert om dan later
over te schrijven in het dossier. Dit houdt een risico in op verlies van gegevens en op
overschrijffouten. (TK)
• Verpleegkundigen hebben niet steeds zicht op anamneses en toegediende zorgen door andere
disciplines (bv. behandeling en evolutie kinesitherapie, behandeling en evolutie ergotherapie,
advies diëtiste). (TK)
• Er wordt niet op alle afdelingen aan zorgplanning voor de volgende dag gedaan (bv. ‘soms’ op
D1 SA). (NC)
• Er wordt gebruik gemaakt van een spoedverslag en een IZ-verslag bij transfer van een patiënt.
(SP)
• Op vele afdelingen (bv. C2 heelkunde, IZ, …) van Salvator gebeuren geen multidisciplinaire
patiëntenbesprekingen of gaan deze door zonder arts. Indien ze doorgaan wordt ook vaak geen
schriftelijke neerslag bewaard in het dossier van de patiënt. (TK)
• Op afdeling C2 (heelkunde) van campus Salvator zijn 11 klinische paden in voege. Deze werden
multidisciplinair opgesteld voor verschillende disciplines en gelden enkel voor deze afdeling.
Het verpleegkundig dossier werd per klinisch pad specifiek aangepast. (SP)
62
Artikel IX. Zorg voor kinderen
Sectie IX.1 Zorg voor kinderen
Situering
• Op de campus Virga Jesse worden gehospitaliseerde kinderen opgenomen op de afdeling kinder-
en jeugdgeneeskunde 7A/7B (of N* voor neonati met 15 plaatsen). Ook daghospitalisaties en
nachtopnames voor slaaponderzoek van kinderen gebeuren op deze kinderafdeling. Op de
afdelingen intensieve zorgen worden slechts enkele kinderen op jaarbasis opgenomen.
Op campus Salvator is een kinderdagziekenhuis. Bij onverwachte opname na daghospitalisatie
gebeurt de opname op de afdeling kinder- en jeugdgeneeskunde van de campus Virga Jesse.
Daarnaast is er op deze campus een neonatologieafdeling waar neonati (8 plaatsen) opgenomen
worden.
• Er werd gesproken met de medisch manager Moeder en Kind, de zorgmanager Moeder en Kind,
de hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma voor kinderen, met een spelbegeleidster en
een kinder- en jeugdpsycholoog van de afdeling kinder- en jeugdgeneeskunde van campus VJ.
Ook met een vroedvrouw van N* van campus VJ en met de hoofdvroedvrouw en een
vroedvrouw van N* van campus Salvator. Tijdens het bezoek aan het kinderdagziekenhuis van
campus Salvator werd er ook gesproken met een verpleegkundige.
• Op campus VJ werd B7, het slaaplabo en de speelzaal (A7) bezocht tijdens de audit, alsook N*.
Op campus Salvator werd N* en het kinderdagziekenhuis bezocht. Zorg voor kinderen was ook
een aandachtspunt bij de audit van het OK op de campussen Virga Jesse en Salvator, de dienst
intensieve zorgen, ITE en MIC van campus VJ, de IZ SA en dienst spoedgevallen van campus
VJ en op de verpleegafdelingen.
Beleid en strategie
• Begin 2009 werd in het Jessa Ziekenhuis het Comité Kindaangepast ziekenhuis erkend. Sinds
een 15tal jaar schenkt men aandacht aan de specifieke noden en aangepaste zorg voor het zieke
kind. Er gaat aandacht naar gezonde kinderen die in het ziekenhuis op bezoek komen. Voor de
erkenning van het comité werd de visie over een kindvriendelijke opvang doorheen het
ziekenhuis neergeschreven (januari 2009) en bekendgemaakt via o.a. de dag van de rechten van
het kind (20/11/2009), via het personeelsmagazine VirgaZ, via de onthaalbrochure van de
kinder- en jeugdafdeling en via aangepaste brochures voor kinderen bv. Kaat en Milan in het
ziekenhuis. (AV)
Aanbeveling om het handvest Kind en Ziekenhuis concreet te vertalen voor het Jessa
Ziekenhuis en voldoende te verspreiden bv. op de website van het ziekenhuis. (Aanb)
• De zorgorganisatie voor kinderen voldoet niet aan alle wettelijke voorschriften die omschreven
zijn voor het zorgprogramma voor kinderen. (NC)
o Ouders kunnen niet steeds bij hun (bewuste) kind blijven.
63Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
- In de brochure ‘Welkom op de afdeling kinder- en jeugdgeneeskunde’ staat
vermeld dat ouders bij de ‘meeste’ onderzoeken aanwezig kunnen zijn bij
hun kind .
- Bij opname in een tweepersoonskamer op campus VJ kan er geen ouder
blijven slapen, wat vermeld staat in de brochure.
- Ouders kunnen slechts tussen 8u en 16u op weekdagen meegaan met hun
kind in het OK van campus Virga Jesse tot bij inductie. Dit staat vermeld in
de introductiebrochure voor studenten die op de website van het ziekenhuis
raadpleegbaar is en werd beaamd in het auditgesprek. Buiten deze uren is er
geen extra verpleegkundige op het OK voor de begeleiding van de ouders.
- Op campus Salvator mag slechts in uitzonderlijke situaties (bv. autisme,
handicap, onrustig kind) één ouder mee tot bij de inductie van hun kind en
mogen ze niet in de ontwaakruimte.
- Er wordt onvoldoende geïnformeerd over de rechten van de ouders en hun
kinderen tijdens een opname. (NC) (website, prijs, rooming in) Bij “kleine”
kinderen is rooming-in mogelijk en men hanteert een flexibel
bezoekurenbeleid, wat restrictiever klinkt dan de toegepaste praktijk. Men
zou dit aanbod actiever moeten communiceren en stimuleren.(ITE VJ)
o Het zorgtraject voor kinderen verloopt niet volledig gescheiden van het zorgtraject van
volwassen patiënten.
- Zo verblijven kinderen en volwassenen in dezelfde ruimte bij het ontwaken
na een ingreep in het OK van campus Salvator en Virga Jesse.
- Op ITE VJ en IZ van campus Salvator zijn er nergens kindvriendelijke
aanpassingen.
• Voor het kinderdagziekenhuis van campus Salvator zijn de selectiecriteria, de organisatie van de
pre-operatieve onderzoeken, het ontslag en de wijze waarop de continuïteit van de zorg
gewaarborgd wordt niet neergeschreven. (NC)
• Ondanks de aandacht voor kinderen die op bezoek komen, staat vermeld in de ‘bezoekregeling
Neonatale zorgeenheid’ dat andere kinderen dan broers en zussen beneden de 12 jaar niet op
bezoek mogen komen. (Aanb) In de onthaalbrochure van ITE wordt niets vermeld betreffende
kinderen, noch als bezoeker, noch als patiënt. Een affiche in de wachtzaal verbiedt bezoek van
kinderen onder de 12 jaar. In de praktijk blijkt dat bezoekers die het vragen toch bezoek van
kinderen kunnen bekomen. We bevelen aan om dit recht kenbaar te maken en begeleiding voor
bezoekende kinderen te voorzien. (Aanb)
• Kinderen die door een urgentist of traumatoloog gezien worden op de spoedgevallendienst VJ
(na bv. een trauma, een snijwonde, een fractuur) en niet opgenomen worden in het ziekenhuis,
krijgen niet altijd een consult van een pediater. Men schat dat er in 2009 zo’n 2 à 3000
consulten traumatologie bij kinderen waren. Op de IZ-diensten is het zo dat intensivist en
pediater in principe samen het beleid bepalen; in de praktijk bepaalt de intensivist soms zelf de
behandeling. (TK) Indien de pathologie als te complex ingeschat wordt, wordt het kritieke kind
snel doorverwezen (eventueel na stabilisatie), meestal naar het UZ Leuven. (AV)
• Er zijn tal van formele overlegmomenten. (SP)
Maandelijks is er beleidsmatig overleg met het coördinatieteam (hoofdverpleegkundige,
zorgmanager, medisch diensthoofd, pediaters en paramedici). Wekelijks is er een administratief
overleg met alle pediaters en een wetenschappelijke stafvergadering (maandelijks vooraf
64
opgesteld programma, bv. reanimatie van pasgeborene, wat bij zelfmoordneigingen…) waarop
ook verpleegkundigen en paramedici van de afdeling en andere artsen worden op uitgenodigd.
Maandelijks is er het PPO (psycho-pedagogisch overleg) en teamvergaderingen van de
speelzaal. 4 keer per jaar is er een dienstvergadering van de verpleegkundigen.
Dagelijks is er een multidisciplinaire patiëntenbespreking waarop de arts die de zaalronde deed,
een psycholoog, een orthopedagoog, verpleegkundigen (elk om beurt voor de toegewezen
patiënten), de hoofdverpleegkundige, de pedagogische medewerkers en eventueel een diëtiste
aanwezig zijn.
• Er is geen gestructureerd overleg met artsen die bv. kinderen opnemen in de
kinderdagziekenhuizen. (TK)
• Het zorgprogramma voor kinderen beschikt niet over een overkoepelend algemeen jaarverslag,
(TK) maar wel over een “Jaarrapport 2009-2010 Multidisciplinaire behandeling van kinderen
met een ernstige afkeer van orale voeding” en een “jaarverslag 2009 van het Geconventioneerd
Centrum voor Kinderen en Adolescenten met Diabetes Mellitus”.
Na overleg op een dienstvergadering werd een beleidsplan 2011 met actieplannen opgelijst.
Deze werden besproken in het coördinatieteam. (AV)
Middelen
• De kinder- en jeugdafdeling van campus Virga Jesse is gelegen op de 7de verdieping en strekt
zich uit over de A- en B-vleugel. Er zijn 32 kamers voor kinderen van 0 tot 16 jaar. Op B7 (14
kamers) worden hoofdzakelijk kinderen van 0 tot 3 jaar opgenomen en is de slaapeenheid (4
bedden en 4 kamers voor rooming- in) gelegen. Op A7 (18 kamers), die in 2009 vernieuwd
werd, komen de oudere kinderen. De speelzaal is op deze afdeling gelegen. (AV)
• Op afdeling B7 hebben 6 eenpersoonskamers een sanitaire cel. In de gemeenschappelijke
badkamer is er een douche, twee peutertoiletten en een gewone wc. In de douche en aan de
peutertoiletten zijn geen oproepsystemen voorzien. (TK)
• Er dient meer aandacht zijn voor de veiligheid: (NC)
- Sinds een tweetal maanden zijn de 2 afdelingen afgesloten van de centrale hal
met dubbele schuifdeuren waardoor de toegangscontrole mogelijk is. Op
afdeling B7 komt een dienstlift toe (keuken) die op sommige tijdstippen
bruikbaar is van op de afdeling. Op deze manier kan men onvoldoende de
veiligheid garanderen van kinderen, zij kunnen makkelijk de afdeling
verlaten.
- De vuile berging van B7 is vrij toegankelijk. Hier staan producten (HAC) in
een kast die niet afgesloten is, onder de spoelbak. Op deze manier kan men
onvoldoende de veiligheid garanderen van kinderen.
• Men beschikt over een ruime speelzaal (gelegen aan einde van afdeling 7A) met tal van
speelgoed en boeken voor verschillende leeftijden. De wachtzaal in de gang gaat men
verbouwen tot een tienerruimte met o.a. Wii, Playstation, aangepaste tijdschriften. (AV)
• De architectuur van de neonatale afdelingen van campus Virga Jesse en campus Salvator is
verouderd en kan onvoldoende een patiëntgerichte zorg ondersteunen. (TK) De ruimte is te
beperkt. Hierdoor kan men onvoldoende een continue aanwezigheid van ouders waarmaken.
65Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
Er is bv. geen mogelijkheid om bij elk bedje een comfortabele zetel of bed te plaatsen en er is
een gebrek aan privacy bij kangoeroeën.
Op campus Salvator is de afdeling niet toegankelijk met een bed. (TK) Op campus VJ is een
aparte kamer voor rooming-in waar ouders kunnen verblijven met hun pasgeborene ter
voorbereiding op het ontslag. (SP)
• Het reanimatiemateriaal op de neonatale afdeling op campus Salvator was niet afgesloten,
waardoor men niet op elk moment zeker is van de volledigheid van het materiaal. (TK)
• In het kinderdagziekenhuis van campus Salvator
o zijn de bergruimten, vuile utility, onderzoekskamer,badkamer, keuken gemakkelijk
toegankelijk voor kinderen. (TK)
o zit het reanimatiemateriaal in een box. Deze is niet afgesloten waardoor men er niet op
elk moment zeker van is dat deze box volledig is. (TK)
o ondervindt men geurhinder van het rooklokaal dat op de verdieping onder het
kinderdagziekenhuis is gelegen. (TK)
o zijn de spiegels in de sanitaire ruimten niet bruikbaar voor rolstoelpatiënten. (TK)
o beschikt men over een computerprogramma waarmee men de toestand/plaats van een
kind opgenomen op het kinderdagziekenhuis van campus Salvator kan volgen. (SP)
o moeten ouders slechts 1 € betalen voor het gebruik van de parking. (SP)
Medewerkers
• Er zijn 6 algemene pediaters met elk subspecialisaties, een kindercardioloog en een
kinderendocrinoloog verbonden aan het ziekenhuis. Raadplegingen gebeuren voornamelijk
onafhankelijk van het ziekenhuis, in een gebouw vlak naast het ziekenhuis. Er zijn 4 ASO’s aan
de cluster Moeder en Kind verbonden (2 voor gynaecologie en 2 voor pediatrie). (AV)
• Per week is er een schema opgesteld waarop men kan zien welke pediater verantwoordelijk is
voor o.a. zaalronde, wacht na 20u, wacht tijdens de middag, slaaponderzoek, N*,
raadplegingen… (AV)
• Voor de afdelingen A7 en B7 is er één hoofdverpleegkundige en één verpleegkundige equipe.
Alle verpleegkundigen kunnen ingezet worden zowel op het dagziekenhuis als op de
hospitalisatieafdeling. (AV)
• De personeelsequipe voor het zorgprogramma voor kinderen op campus Jessa bestaat uit: (AV)
o 20,8 VTE pediatrisch verpleegkundigen (inclusief 1 VTE hoofdverpleegkundige),
o 2,3 VTE gediplomeerde verpleegkundigen,
o 2,3 VTE zorgkundigen,
o 2 VTE pedagogisch medewerkers voor de spelbegeleiding,(worden aangestuurd door de
orthopedagoog)
o 1 VTE orthopedagoog voor de psychosociale begeleiding.
o 1,8 VTE klinisch psychologen en
o 1,3 VTE diëtisten
Tijdens de zomermaanden werkt men met een zomerbestaffing (19 VTE i.p.v 23 VTE) en
worden hospitalisatiekinderen opgenomen op 7A. 7B is dan het kinderdagziekenhuis.(AV)
66
• De personeelsequipe voor de neonatale afdeling van campus Virga Jesse bestaat uit: (AV)
o 1 VTE hoofdvroedkundige van materniteit, verloskwartier en N*
o 1 VTE vroedvrouw en pediatrisch verpleegkundige
o 8,3 VTE pediatrisch verpleegkundigen,
o allen volgden een specifieke opleiding neonatologie.
• De personeelsequipe voor het kinderdagziekenhuis van campus Salvator bestaat uit:
o 1 VTE pediatrisch verpleegkundige
o 0,8 VTE gegradueerde verpleegkundige
o 2,8 VTE gediplomeerde verpleegkundige
o 0,59 VTE kinderverzorgster.
Er is geen hoofdverpleegkundige (NC). Elke dag wordt er een verantwoordelijke aangesteld.
Eén van de verpleegkundigen stelt het dienstrooster op. Wanneer zij niet werkzaam zijn op het
kinderdagziekenhuis (bv. als het gesloten is), maken zij deel uit van de mobiele equipe.
Functioneringsgesprekken worden gevoerd met de zorgmanager Moeder en Kind. Dagelijks is
er overleg met de dagverantwoordelijke en de zorgmanager. (AV)
• De personeelsequipe voor de neonatale afdeling van campus Salvator bestaat uit: (AV)
o 6,05 VTE vroedvrouwen. Ieder ziekenhuis dat beschikt over een N*-eenheid moet ten
minste beschikken over het voltijds equivalent van 6 gegradueerde pediatrische
verpleegkundigen en/of vroedvrouwen, met bijzondere ervaring in de neonatologie
o allen volgden een specifieke opleiding neonatologie.
• Op ITE VJ is er 0,75 VTE pediatrische verpleegkundige in de equipe en kan men ook beroep
doen op medewerkers (ook psycholoog) van de dienst pediatrie. (AV)
• Op IZ van campus Salvator is er 0,8 VTE pediatrische verpleegkundige in de equipe. Bijstand
van de afdeling pediatrie is moeilijk sinds deze verhuisde naar campus VJ. Men doet beroep op
medewerkers van het pediatrisch dagziekenhuis. (AV)
Processen
• Er is een samenwerkingsovereenkomst met de functie intensieve zorgen van het UZ Leuven
voor de opname van kinderen. Op de eenheden voor intensieve zorgen van campus Virga Jesse
worden ook kinderen opgenomen. (AV)
Er zijn geen criteria opgesteld wanneer een kind opgenomen wordt op het IZ van het Jessa
Ziekenhuis of wanneer het overgebracht wordt naar het UZ Leuven. (TK) Men geeft aan dat dit
per casus wordt bekeken en besproken.(AV)
• Men werkt volgens het systeem van integrerende verpleegkunde waarbij een verpleegkundige
instaat voor de totaalzorg van een aantal patiënten. Dit wordt ook visueel zichtbaar gemaakt
aan de hand van een bord met foto’s in de gang van alle medewerkers. Ouders kunnen ook zien
welke verpleegkundige instaat voor de zorg van hun kind. (SP)
• Rooming in is niet steeds mogelijk, en ouders worden onvoldoende ingelicht over de
mogelijkheden. (NC)
- Ouders die opteren voor rooming-in op een eenpersoonskamer dienen 24u bij
hun kind te blijven. De maaltijden worden dan standaard voorzien. De prijs
67Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
bedraagt 29 euro. Bij een privé-kamer mag iemand blijven slapen, maar een
permanente aanwezigheid is dan niet verplicht. Maaltijden worden dan niet
standaard voorzien maar zijn beschikbaar. Bij een kamer voor twee kinderen
kan geen ouder blijven slapen als er twee kinderen zijn opgenomen. Men
dient de drempels voor rooming-in (financiële en andere drempels) zo laag
mogelijk te houden, zodat alle ouders de mogelijkheid hebben om van dit
recht gebruik te kunnen maken.
- Kinderen worden zelden (tweetal per jaar) opgenomen op MIC VJ. Ouders
kunnen 24u/24 bij hun kind blijven. Er kan een bed bijgezet worden in de
kamer voor rooming-in, er worden hiervoor geen kosten aangerekend.
- Er worden zelden kinderen opgenomen op ITE VJ. Bij “kleine” kinderen is
rooming-in mogelijk en men hanteert een flexibel bezoekurenbeleid, wat
restrictiever is dan de toegepaste praktijk. Ouders kunnen 24u/24 bij hun kind
blijven als ze dat wensen.
- Er worden een viertal kinderen per jaar opgenomen op IZ van Salvator.
Ouders kunnen indien gewenst 24u/24 bij hun kind blijven. De boxen zijn te
klein (behalve kamer 12) om comfortabel rooming-in aan te bieden.
• Ouders kunnen op de kinderafdeling, indien zij dit wensen, participeren in de zorg, wat ook
vermeld staat in de onthaalbrochure van de kinderafdeling. Advies om een observatieschema
aan de ouders te geven om deze ouderparticipatie en de communicatie over de zorgen te
ondersteunen. (Aanb)
• Op het moment van de audit waren er 14 neonati opgenomen op N* van de campus Jessa.(AV)
Minstens 6 pasgeborenen hadden geen identificatiearmbandje aan. (NC)
• Aanbeveling om het belang van kangoeroeën te communiceren in de brochure ‘Bezoekregeling
Neonatale zorgeenheid’ en de vermeldde voedingsuren in de brochure te herbekijken i.f.v.
ontwikkelingsgerichte zorg. (Aanb)
• Er is een pijnbeleid (werkdocument pijnmeting en behandeling, februari 2006) ter preventie en
behandeling van pijn bij kinderen uitgewerkt. Dit beleid is vatbaar voor enkele verbeteringen
(TK) :
- De dosering van courante pijnmedicatie vermeld in de brochure NKO
operaties bij kinderen komt niet overeen met de beschreven pijnmedicatie
thuis vermeld in het werkdocument pijnmeting en behandeling.
- In het werkdocument is geen vermelding van het gebruik van Kalinox®, wat
tevens in het ziekenhuis gebruikt wordt voor analgesie, sedatie en anxiolyse
bij pijnlijke ingrepen van korte duur.
- Het pijnbeleid is niet ziekenhuisbreed. Zo werd de pijnbestrijding na bv.
tonsillectomie uitgewerkt op campus VJ, maar wordt dit niet gebruikt op
campus SA.
De kinderpijnwerkgroep van het Jessa Ziekenhuis bestaat uit o.a. een pediater, een anesthesist
en een verpleegkundige van de kinder- en jeugdafdeling die hier halftijds voor vrijgesteld is.
Zij stellen o.a. procedures op en geven hierover bijscholing.
Bij de opname van een kind op de dienst spoedgevallen start men een uniforme pijnfiche op.
Deze fiche volgt het kind bij transfert naar de kinder- en jeugdafdeling. (SP)
Er is een zakboekje opgesteld met de meest gebruikte pijnschalen en pijnmedicatie, dat terug te
vinden is op Elvis. (SP)
68
• Er is geen uitgeschreven procedure i.v.m. vermoeden van kindermishandeling. (TK)
• Er is een aanbod voor alle kinderen en hun ouders qua psychosociale begeleiding. (SP) Tijdens
de opnameanamnese wordt een vragenlijst overhandigd aan de ouders waarop ouders kunnen
vermelden of zij een gesprek met de kinderpsycholoog of orthopedagoog wensen. De noodzaak
aan psychosociale hulp kan ook op het multidisciplinair overleg beslist worden (a.h.v.
observaties van spelbegeleiding, verpleegkundigen).
• Pijnlijke ingrepen en onderzoeken gebeuren in de onderzoekskamer en worden zo
losgekoppeld van het verblijf in de patiëntenkamers. (SP)
• Medicatie wordt niet vooraf klaargezet, maar voorbereid net voor de bedeling. (SP)
• Voor de nazorg na een ingreep beschikt men op het kinderdagziekenhuis van campus
Salvator over verschillende procedures per arts. (TK) (bv. al dan niet geplast hebben voor
ontslag na circumcisie).
• Op campus Salvator begeleiden de ouders met een zorgkundige hun kind van het
kinderdagziekenhuis naar het OK en ook terug na de ingreep. (AV)
• Men beschikt over een brochure “Niet geplande opname na een geplande
daghospitalisatie op het chirurgisch dagziekenhuis van campus Salvator”. Er werden afspraken
gemaakt hoe de overname van het kind naar campus Virga Jesse dient te gebeuren. (SP) Dit
gebeurde sinds februari 2010 een viertal keer. (AV)
• Ondanks een gespreide opname van kinderen op het kinderdagziekenhuis van campus
Salvator moeten kinderen soms nuchter een 4 tal uren wachten alvorens de ingreep kan
doorgaan. (TK) Dit werd in het verleden reeds besproken met de betrokken chirurgen. (AV)
Resultaten
• In 2009 werden 1557 kinderen gehospitaliseerd op campus Virga Jesse en 566 op campus
Salvator. (AV) Cijfers over opnames op andere hospitalisatieafdelingen waren niet beschikbaar
tijdens de audit. (AV)
• De gemiddelde bezettingsgraad van de afdeling A7/B7 van campus Virga Jesse van januari tot
mei 2010 bedroeg 73,6% (inclusief dagopnames). (AV)
• Het aantal dagopnames in 2009 voor campus Virga Jesse was 1824 en voor campus Salvator
was dit 1880. (AV)
• In 2010 bleef er van januari tot en met juli 1745 keer een ouder overnachten bij zijn kind. Een
percentage over rooming in is niet beschikbaar. (AV)
• Tijdens de audit behaalde het ziekenhuis het “Baby Friendly Hospital Initiative” (BFHI)-label,
uitgereikt door de federale overheid.
69Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
70
Artikel X. Zorg voor psychiatrische patiënten
Sectie X.1 Kinder- en jeugdpsychiatrie
Situering
• Het Jessa Ziekenhuis heeft een erkenning voor 20 k-bedden. Dit centrum voor
kinderpsychiatrie wordt door een associatie tussen het Jessa Ziekenhuis, het AZ Vesalius
Tongeren en het PZ Sint-Jozef Bilzen uitgebaat.
• Het zorgaanbod voor kinder- en jeugdpsychiatrie van het Jessa Ziekenhuis bestaat uit
ambulante raadpleging (met urgentiemodule), een dagkliniek tijdens weekdagen en een
kinderpsychiatrisch liaisonaanbod op campus Virga Jesse. De dagkliniek heeft drie leefgroepen:
één voor kleuters, één voor lagere schoolkinderen en één voor jongeren.
• Tijdens de audit werd het centrum voor kinderpsychiatrie bezocht. Er werd gesproken met het
medisch diensthoofd en met de psychologe-diensthoofd. Er werden 5 patiëntendossiers en een
10-tal registratieformulieren in het isolatieregister ingekeken
Beleid en strategie
• Hoewel het centrum voor kinderpsychiatrie zich volgens het organogram binnen cluster 7
moeder en kind, bevindt, gebeurt de aansturing van het centrum voornamelijk door het
associatiecomité. Binnen het centrum is er een duidelijke overlegstructuur met en tussen alle
betrokken disciplines. Hiervan wordt verslaggeving opgemaakt. (AV)
• De zorg is sterk gestructureerd en de afspraken hieromtrent zijn transparant neergeschreven in 3
klinische paden (ADHD, autisme spectrumstoornissen en angst- en depressie stoornissen) en tal
van protocollen. (SP)
• Kwaliteit van zorg van het centrum voor kinderpsychiatrie wordt systematisch geëvalueerd:
(SP)
1. Er gebeurt een schriftelijke tevredenheidsbevraging bij ouders en
kinderen.
2. Er gebeurt daarnaast een schriftelijke tevredenheidsbevraging bij
verwijzers.
3. Jaarlijks wordt een evaluatie doorgevoerd van de klinische paden
o.b.v. evaluatiegegevens van elk gebruik door het personeel.
4. Een 20-tal klinische performatie-indicatoren worden opgevolgd.
Het centrum beschikt over een SWOT, een beleidsplan en een jaarverslag. (AV)
Middelen
71Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
• Het centrum voor kinderpsychiatrie bevindt zich in een apart gebouwtje op de campus Virga
Jesse. Er is een klein terras. Elke leefgroep heeft een prikkelarme kamer, de rustkamer
genoemd. Daarnaast is er een afzonderingskamer met camerabewaking, die de time-out kamer
wordt genoemd. (AV) De bewegingsruimte is toe aan renovatie (de plafondbekleding komt los).
We bevelen verder aan het terras kindvriendelijk in te richten. (Aanb)
• Men gebruikt een multidisciplinair papieren patiëntendossier. Alle informatie van de
verschillende betrokken zorgverleners is hierin overzichtelijk terug te vinden (zoals de
probleemschets, de opnamedoelstellingen, de verslaggeving van gesprekken en van
teamoverleg, de brieven naar verwijzers…) (SP)
Medewerkers
• Het centrum voor kinderpsychiatrie beschikt over volgende personeelsequipe (AV):
o 1,5 VTE kinderpsychiater (+ op campus VJ 4u/week liaisonkinderpsychiater)
o 1 VTE psychiatrische verpleegkundige
o 1 VTE sociaal verpleegkundige
o 2 VTE bachelors in de orthopedagogie
o 1 VTE maatschappelijk assistent
o 5 VTE psychologen
o 2 VTE orthopedagogen
o 1 VTE ergotherapeut
o 1 VTE leerkracht
• Bij afwezigheid van personeel (ziekte, verlof, zwangerschap, ontslag) kan de werkdruk binnen
deze personeelsequipe oplopen. Men kan gezien de specifieke expertise geen beroep doen op
de mobiele equipe. (AV)
Processen
• Participatie van ouders en kind in de zorg wordt als basisvereiste van een kwaliteitsvolle zorg
gezien. Doelstellingen, verwachtingen, engagementen en afspraken worden schriftelijk
genoteerd in een zorgplan voor ouders en een zorgplan voor het kind en worden regelmatig
geëvalueerd. (SP)
• Er is een specifieke procedure die het beleid van dwangmaatregelen beschrijft voor het centrum
voor kinderpsychiatrie. Enerzijds maakt men gebruik van een gesloten beveiligde kamer voor
‘time-out’, anderzijds hanteert men ‘separatie’ in de rustkamer, d.i. een open, prikkelarme
kamer. (AV) Er wordt nooit gefixeerd. Uit het register blijkt dat ‘time-out’ maatregelen strikt
worden beperkt, zowel in aantal als qua duur (doorgaans duurt de maatregel een 10-tal minuten
en er wordt een maximumduur van een uur gesteld in de procedure). (SP)
Hoewel er op deze afdeling nooit wordt gefixeerd en men er niet beschikt over fixatiemateriaal,
wordt dit in de procedure wel als mogelijkheid vermeld tijdens separatie. Men dient de
procedure aan te passen aan de praktijk. (TK)
Toezicht tijdens ‘time-out’ gebeurt continu via de cameramonitor, en om de 5 à 10 minuten via
persoonlijk contact met het kind. (AV) Van dit toezicht worden (nagenoeg) geen notities
72
gemaakt in het register. (TK)
• Aansluitend op het bestaande zorgaanbod van het centrum zou het aanbod nog verder kunnen
uitgewerkt worden. Voorbeelden hiervan zijn outreaching, nazorg, psycho-educatie,
oudergroepen (bv. tripleP)… We bevelen aan om dit in samenwerking met andere initiatieven
voor kinder- en jeugdpsychiatrie in de regio te organiseren.
We bevelen verder aan om een KOPP-werking (kinderen van ouders met psychiatrische
problemen) op te starten in het Jessa Ziekenhuis. (Aanb)
Resultaten
• In 2009 hebben werden 153 kinderen voor dagtherapie opgenomen, de afdeling kende een
bezettingsgraad van 96,6%. (AV)
• In 2009 gebeurden 57 ‘time-out’ maatregelen. De eerste 8 maanden van 2010 gebeurden 10
‘time-out’ maatregelen. Men beschikt niet over registratiegegevens i.v.m. separatiemaatregelen.
(AV) We bevelen aan om het beleid inzake dwangmaatregelen te evalueren d.m.v.
registratiegegevens en deze ook op te volgen als klinische performantie-indicator. We bevelen
aan om ook zicht te krijgen op de frequentie en duur van separatiemaatregelen. (Aanb)
• We bevelen aan om de veelheid aan informatie die voor ouders en kinderen aanwezig is via
folders, ook via de website te verspreiden. (Aanb) Op dit moment is de beschikbare info op de
website van het ziekenhuis eerder beperkt en bovendien niet eenvoudig vindbaar.
• Er bestaat een wachtlijst voor de behandeling in dagtherapie: voor lagere schoolkinderen
bedraagt de wachttijd ongeveer een maand, voor jongeren twee maanden en voor kleuters 4 à 5
maanden. (AV) Een outreachingfunctie zou de (thuis)zorg tijdens deze wachtperiode kunnen
ondersteunen. (Aanb)
Sectie X.2 Volwassenenpsychiatrie
Situering
• Het Jessa Ziekenhuis heeft op de campus Virga Jesse een PAAZ-afdeling met 30 bedden en een
afdeling dagtherapie met 10 plaatsen, MPD of multifunctionele psychotherapeutische
dagbehandeling genoemd.
Op de verpleegafdeling neurochirurgie (B6) worden 5 bedden voorbehouden voor
psychiatrische patiënten die na een opname op PAAZ gestabiliseerd zijn, maar nog niet
ontslagklaar zijn.
Uitzonderlijk komen patiënten met psychiatrische problematiek, bij gemengde pathologie of in
afwachting van transfer naar PAAZ, ook terecht op tal van andere verpleegafdelingen van het
Jessa Ziekenhuis.
Er is een sterk uitgebouwde liaisonpsychiatrie.
• De PAAZ en B6 werden tijdens de audit bezocht. Er werd gesproken met de
hoofdverpleegkundige, het (ontslagnemend) medisch diensthoofd en de zorgmanager van
73Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
PAAZ en met de hoofdverpleegkundige van B6. Er werden op PAAZ 5 patiëntendossiers
ingekeken, op B6 2.
• Zorg voor psychiatrische patiënten was een aandachtspunt bij het bezoek aan de andere
verpleegafdelingen en tijdens het bezoek aan IZ en spoed.
Beleid en strategie
• De aansturing en organisatie van de PAAZ zit in volle reorganisatiefase. Begin 2010 werd het
cluster 8, psychiatrie, opgestart. Sinds een maand is een nieuwe hoofdverpleegkundige
aangesteld, na enkele maanden vooraf zonder hoofdverpleegkundige. Het medisch diensthoofd
is ontslagnemend. Werkgroepen die de zorgorganisatie van PAAZ moeten evalueren en
hertekenen, werden pas opgestart. (AV) Er is op dit moment geen beleidsvisie uitgeschreven
voor de zorg op PAAZ. De werkorganisatie binnen PAAZ verschilt naargelang de behandelende
psychiater. De verschillen situeren zich in het opstellen van behandelplan, in de besproken
items tijdens patiëntenbesprekingen, in rapportage en in de gesprekken met familie. (TK)
• De leden van het psychiatrisch liaisonteam zijn niet betrokken bij het overleg over de
reorganisatie van de zorg voor psychiatrische patiënten. Het psychiatrisch liaisonteam is op
geen enkele manier betrokken bij de zorg voor patiënten op PAAZ. De liaisonpsychiaters
kunnen volgens interne afspraken geen patiënten opnemen op PAAZ of patiënten behandelen
die opgenomen zijn op PAAZ, ondanks het feit dat zij deze patiënten soms al volgden voor de
overname op de PAAZ. (TK)
• In 2009 werd o.b.v. gesprekken met medewerkers een SWOT opgesteld en er werd een
beleidsplan 2010 opgemaakt. (AV) Er werd in het verleden geen jaarverslag opgemaakt. Er
worden geen registratiegegevens of resultaatsindicatoren gebruikt voor kwaliteitsevaluatie van
de dienst. (TK)
• Afspraken tussen PAAZ en B6 zijn volgens interne documenten neergeschreven in een SLA.
Deze SLA bleek niet goed gekend te zijn op de afdelingen. (TK)
Middelen
• De PAAZ kent een aantal knelpunten inzake infrastructuur: (TK)
o Er is een probleem van rookhinder op de afdeling. De rookruimte bevindt zich achteraan
in de leefruimte. De afzuiging van rook is er onvoldoende, er hangt een rookgeur in de
afdelingsgang.
o De afdeling is aan opfrissing toe. De aankleding is donker en weinig huiselijk (gang,
leefruimte).
o Men beschikt niet over een ruimte voor bewegingstherapie of relaxatie-oefeningen.
Hiervoor gebruikt men de living of de eetzaal waar de tafels aan de kant worden
geschoven.
o De nooduitgang is afgesloten. Verpleegkundigen dragen een sleutel van deze deur op
zak. Bij brand garandeert dit onvoldoende de vluchtmogelijkheden.
74
o Een patiënt die tijdens een isolatie wordt gefixeerd, kan geen gebruik maken van het
oproepsysteem dat zich aan de muur bevindt. (NC) Een patiënt in isolatie heeft geen
zicht op een klok. (Aanb)
o Op sommige patiëntenkamers is er inkijk vanuit een nabijgelegen verpleegafdeling. Op
deze manier kan men onvoldoende de privacy garanderen.
o De PAAZ beschikt niet over een tuin of terras.
o We bevelen aan om de inrichting van de PAAZ-afdeling specifiek te screenen op
veiligheid. Zo zijn er risico’s inzake verhanging (aan bedden, kapstokken, deurklinken).
(Aanb)
• Men werkt op PAAZ met een multidisciplinair elektronisch patiëntendossier, Psydos. (AV) Er
is geen link tussen C2M en Psydos, wanneer de patiënt van een afdeling naar de PAAZ wordt
getransfereerd is de verslaggeving van het liaisonpsychiatrisch team geen deel van het
patiëntendossier. Wanneer een patiënt van PAAZ naar B6 transfereert, wordt op B6 een nieuw
patiëntendossier aangemaakt in Psydos. Op deze manier zijn de patiëntengegevens van één
opname versnipperd, wat de continuïteit in zorgen hypothekeert. (TK)
• Adviezen van het psychiatrisch liaisonconsult worden in C2M neergeschreven en zijn niet
steeds toegankelijk voor verpleegkundigen. (TK)
Medewerkers
• Er zijn 5 volwassenenpsychiaters (en 2 kinderpsychiaters) verbonden aan het Jessa Ziekenhuis.
Twee psychiaters zijn verbonden aan de PAAZ, 3 werken als liaisonpsychiater. (AV)
• De personeelsequipe voor PAAZ en dagtherapie bestaat uit: (AV)
o 1.1 VTE psychiaters
o 9.25 VTE psychiatrisch verpleegkundigen (waarvan 2.75 gediplomeerden)
o 4.5 VTE ziekenhuisverpleegkundigen
o 5.79 VTE psycholoog
o 2 VTE ergotherapeut
o 0.5 VTE maatschappelijk werker
o 2 VTE verzorgend personeel
Er is een medische onderbestaffing van de psychiatrische afdeling. (TK) De psychiaters van
PAAZ staan in voor de urgentiepsychiatrie op de dienst spoedgevallen, voor de opgenomen
patiënten op PAAZ en B6 en voor de patiënten in dagtherapie.
• De nachtpermanentie van de PAAZ bestaat uit één verpleegkundige. Voor bijstand kan men
beroep doen op een lopende waak en op een alarmteam. (AV)
• Het psychiatrisch liaisonteam bestaat uit 2 liaisonpsychiaters en 3 liaisonpsychologen. (SP)
• Het personeel van B6 kreeg geen specifieke vorming over zorg voor psychiatrische patiënten
(bv. inschatting van suïciderisico). (TK) Bij de opstart van de gedelocaliseerde bedden op de
afdeling een jaar geleden, kreeg het personeel toelichting bij een aantal praktische afspraken en
over het gebruik van Psydos.
75Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
Processen
• Patiënten van PAAZ worden twee maal per week door het team besproken tijdens
multidisciplinaire overlegmomenten. Gesprekken met de patiënt gebeuren door de psychiater,
samen met een verpleegkundige. (SP)
Het is niet helemaal duidelijk wie en op welke manier de zorg voor de patiënten op B6
coördineert. Er is geen overleg tussen het personeel van de verblijfsafdeling B6 en PAAZ waar
de patiënten tijdens de weekdagen deelnemen aan de therapiegroepen. (TK)
• De PAAZ heeft geen procedure voor dwangmaatregelen uitgewerkt. Er is enkel de
ziekenhuisbrede fixatieprocedure. Voor afzondering in de isolatiekamer is er geen procedure.
(TK)
• De isolatiekamer wordt regelmatig (meermaals per maand) gebruikt als patiëntenkamer voor
opname van een patiënt bij overbezetting. (NC) Tijdens de audit was hier een patiënt
opgenomen.
• Bij controle van 5 patiëntendossiers bleken deze dossiers weinig of geen medische gegevens te
bevatten. In 3 dossiers werden enkel medicatie-opdrachten neergeschreven. In één dossier werd
een wijziging in het uitgangsbeleid genoteerd. In het laatste dossier werd, na 2 weken opname,
geen enkele notitie van een arts teruggevonden. Het (ontslagnemend) medisch diensthoofd
verklaarde tijdens het gesprek nooit diagnoses te noteren in het dossier, gezien de mogelijkheid
van patiënten tot inzage in het dossier. (NC)
• Patiënten worden soms op ontslag gestuurd zonder goede ontslagvoorbereiding. Zo stelt de
psychiater dat het voorkomt dat hij patiënten die thuis op weekend zijn, telefonisch ontslaat
wegens overbezetting van de afdeling. (TK)
• Er zijn verschillende verbetermogelijkheden inzake patiëntgeoriënteerde zorg: (TK)
o Het opmaken van infofolders voor patiënten en hun familie. Nu beschikt men enkel over
een onthaalbrochure.
o De taal van de onthaalbrochure zou positiever kunnen geformuleerd worden en minder
bestraffend qua stijl.
o Een WE regeling op individuele maat uitwerken, nu kunnen patiënten tijdens het
weekend slechts 1 nacht naar huis gaan.
o We bevelen aan om een KOPP-werking op te starten voor kinderen van ouders met
psychiatrische problemen. (Aanb)
Resultaten
• In 2009 werden 831 patiënten opgenomen op PAAZ, de gemiddelde bezetting van de
afdelingen was 95%. De gemiddelde verblijfsduur was 13,8 dagen, 2/3 patiënten blijft minder
dan 5 dagen. Er werden geen minderjarigen op de PAAZ opgenomen in 2009. De bezetting van
MPD was in 2009 154%. Er werden in 2009 113 patiënten opgenomen op B6, de bezetting van
de 5 gedelocaliseerde bedden voor psychiatrische patiënten op deze afdeling was dat jaar 68%.
(AV)
76
• In 2009 werden 30 patiënten afgezonderd in de isolatiekamer van PAAZ. De isolatiekamer was
102 dagen in gebruik, de gemiddelde duur van een isolatie was 78,5 uur. 12 patiënten werden
tijdens afzondering gefixeerd (40%). (AV)
We bevelen aan om de registratiegegevens i.v.m. afzondering uit te breiden en te gebruiken
voor de evaluatie van het gevoerde afzonderingsbeleid. (Aanb)
• Er gebeurden 2281 consulten door het psychiatrisch liaisonteam (waarvan 67% op campus
Virga Jesse). (AV)
• In 2010 werden door een psychiater van PAAZ workshops “psychotherapie voor en door de
huisarts” gegevens. (SP)
77Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
Artikel XI. Zorg voor chirurgische patiënten
Situering
• Het Jessa Ziekenhuis voert op twee van de drie sites chirurgische activiteiten uit. Op de campus
Virga Jesse heeft men 1 operatiekwartier, dat verspreid is over twee verdiepingen: het ene deel
op de 3de verdieping omvat 10 zalen (waarvan 1 urgentiezaal), het andere deel op de eerste
verdieping 3 (waarvan 1 zaal voor ingrepen onder lokale anesthesie). Elk deel heeft een eigen
recovery met respectievelijk 14 en 3 plaatsen.
Op de campus Salvator zijn er twee operatiekwartieren: OK1 telt 6 zalen, OK2 4. De
bijhorende recovery’s hebben respectievelijk 9 en 7 posities.
• Het Jessa Ziekenhuis telt twee chirurgische dagziekenhuizen, één op de campus Virga Jesse en
één op de campus Salvator. Zij behoren, net als de operatiekwartieren, tot de cluster kritieke
diensten. Kinderen komen niet terecht in het chirurgisch daghospitaal, zij worden opgenomen
op het pediatrisch daghospitaal.
• Tijdens de audit werden volgende chirurgische verpleegafdelingen bezocht:
o op de campus Virga Jesse: 2120-neurochirurgie (B6), 2140-hart/long/vaatchirurgie (A2).
o op de campus Salvator: 2102-heelkunde 2 (C2), 2103-heelkunde 3 (C3).
Beleid en strategie
• Op de campus Salvator heeft men een systeem van “gefractioneerde” (=gespreide) opnames
ingevoerd voor patiënten die een ingreep in daghospitalisatie ondergaan. Daags voor de ingreep
worden zij op de hoogte gebracht van het tijdstip waarop zij verwacht worden. Op die manier
slaagt men er in de wachttijden te beperken (operationele indicator: % patiënten die meer dan
een uur moeten wachten tussen opname en ingreep). (SP)
• Kinderen komen op alle operatiekwartieren terecht. Architectonisch en infrastructureel zijn
kindvriendelijke aanpassingen beperkt (zie middelen), qua beleid is het zo dat dit sterk verschilt
van campus tot campus: op de campus Salvator mogen ouders hun kind gewoonlijk enkel
begeleiden tot aan de ingang van het operatiekwartier (ouders tot bij inductie: 0%, ouders op
recovery: 0%). (NC) Op de campus VJ wordt 75% van de kinderen begeleid door een van de
ouders tot bij inductie (TK), op recovery krijgen quasi alle kinderen het gezelschap van een
ouder. (AV)
• De operatiekwartieren en chirurgische daghospitalen beschikken over reglementen van
inwendige orde/huishoudelijke reglementen. Hierin wordt veel aandacht besteed aan
hygiënische aspecten (kledij, reiniging, zonering, onderhoud luchtfilters…). (SP) Momenteel
zijn er verschillen tussen de campussen (bv. op de ene campus moet men als bezoeker
overschoenen aandoen in het operatiekwartier, op de andere campus is dit niet vereist). (TK)
Het campusoverschrijdend uniformiseren en actualiseren van de reglementen is een van de
punten uit het beleidsplan.
• Op de campus Virga Jesse komt in het operatiekwartier wekelijks “de staf” bijeen. Het gaat om
een vergadering van de hoofdverpleegkundige, van het medisch diensthoofd, van de medisch
78
manager en de zorgmanager. De staf behandelt dagelijkse problemen maar bepaalt ook
verschuivingen in de zaalplanning en andere beleidsmatige aspecten. Op de andere campus
wordt er gewerkt met een operatiecommissie, waarin naast de medisch directeur, de
zorgmanager, het medisch diensthoofd van beide operatiekwartieren en de beide
hoofdverpleegkundigen, ook vertegenwoordigers van de chirurgen zetelen. Deze commissie
komt een viertal keer per jaar samen en bespreekt dan de zaaltijden en grotere items.
Daarnaast zijn er nog het maandelijks clusteroverleg en de dienstvergaderingen (circa 4 per
jaar). (AV)
• Het ontslagbeleid op de twee chirurgische dagziekenhuizen kan nog verder uitgewerkt worden.
Momenteel is het zo dat maar een beperkt aantal artsen tussentijds toeren om patiënten te
ontslaan en zo de wachttijden te verkorten. (TK)
• Er is een ziekenhuisbreed postoperatief pijnbeleid, zowel voor kinderen als voor volwassenen.
Op de operatiedossiers kan de anesthesist op eenvoudige wijze verwijzen naar de protocols.
Deze protocols zijn op de recovery voorhanden in de vorm van handige flow-charts. (SP) Op
de afdelingen wordt de postoperatieve pijnmedicatie niet afgestemd op de pijnscores van de
individuele patiënt. (TK)
• Er is nog onvoldoende aandacht voor procedures die patiëntveiligheid ondersteunen. (TK)
Op de campus VJ wordt de te opereren plaats niet op voorhand aangeduid op de patiënt, op
campus SA wel.
De time-out procedure voorziet in verschillende controlestappen voor de patiëntidentificatie,
ingreep, plaats van ingreep, chirurg, beschikbaarheid materiaal… Op de campus SA werd
vastgesteld dat de artsen bijna systematisch deze veiligheidprocedure niet uitvoeren. Uit
metingen blijkt dat de anesthesisten (afhankelijk van de bron) in 50-70% van de gevallen hun
deel van de procedure uitvoeren, bij de chirurgen is uitvoering eerder een zeldzaamheid (8%).
Het is onduidelijk welke stappen men onderneemt als men vaststelt dat procedures niet gevolgd
worden. (TK)
Middelen
• De operatiekwartieren zijn relatief nieuw en in goede staat. (AV)
Ondanks het feit dat overal kinderen worden geopereerd, is er nergens voorzien in een auditieve
en visuele afscheiding tussen kinderen en volwassen patiënten. (NC)
Op de campus Virga Jesse heeft men in de onthaalruimte en de recovery een wand volledig
beschilderd. In de onthaalruimte is er ook een TV. Andere aanpassingen zijn er niet, de posities
zijn van elkaar afgescheiden met schermen. Bovendien liggen deze posities nabij de in/uitgang
waardoor er voortdurend passage is van volwassen patiënten.
Op de campus Salvator zijn er geen speciale aanpassingen. Men argumenteert dat men omwille
van de privacyproblemen (het niet kunnen afschermen van de patiënten) ouders niet toelaat in
het operatiekwartier.
• In de verbeddingsruimte van de campus Virga Jessa beschikken de patiënten niet over een
oproepsysteem, maar daar is er continu toezicht op de patiënten vanuit de balie. (AV) Op de
campus Salvator (3 posities) is er geen oproepsysteem en heeft men geen toezicht op de
patiënten. (TK)
79Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
• De zalen zijn niet uniform ingericht, maar zijn aangepast aan de specialismen die er gewoonlijk
in opereren (bv. zwaardere operatietafel in de zaal van bariatrische heelkunde, carbontafel in de
zaal voor vaatheelkunde, kasten met specifieke catheters). Wel heeft men omwille van de
patiëntveiligheid oog gehad voor uniformisering: zo zijn per campus in iedere zaal een aantal
kasten identiek samengesteld. (AV) Qua apparatuur heeft men ook gekozen voor een beperkt
aantal anesthesietoestellen, maar er zijn toch nog enkele oudere toestellen in gebruik. Met oog
op patiëntveiligheid raden wij aan ook deze toestellen buiten dienst te zetten en resoluut te
kiezen voor verregaande uniformiteit. Op die manier kunnen fouten door verschillen tussen de
toestellen vermeden worden. (Aanb)
• Op het moment van de audit werd op de campus Virga Jessa in de gangen en traphal ter hoogte
van de zalen 12-13-14 een duidelijk coagulatiegeur waargenomen. Uit het gesprek bleek dat
dergelijke geur wel vaker merkbaar is tot in de gangen. Aangezien het steeds duidelijker wordt
dat dergelijke gassen risicovol zijn voor patiënten en het chirurgisch team, dient men dit op
gepaste wijze te evalueren en de ventilatie zo nodig bij te sturen. (Aanb)
• Qua elektronische toepassingen werkt men op de campus Salvator met een eigen ontwikkeld
plannings- en opvolgsysteem. Op de campus Virga Jesse gaat het om Metavision.
In de anesthesietoestellen van de campus Salvator (7 Acertys en 2 Drägertoestellen) worden de
parameters bijgehouden met het elektronisch dossiersysteem van Dräger. Na de ingreep wordt
hiervan een pdf-file gemaakt en toegevoegd aan het medisch dossier in C2M. (AV)
Radiologische beelden zijn beschikbaar op de werkstations in iedere zaal via PACS. Dit heeft
als nadeel dat de beelden eerder klein zijn en niet te zien zijn van aan de operatietafel. Indien
men meer nut wil halen uit het ter beschikking zetten van radiologische (en andere) beelden, zal
men meer en grotere beeldschermen moeten voorzien. (Aanb) De beelden die tijdens een
ingreep gemaakt worden (bv. endoscopie) worden nog niet opgeslagen in het PACS systeem.
(Aanb)
• Op de twee campussen kan men beschikken over een materiaalmeester. Deze persoon speelt een
belangrijke rol in het bijhouden van de gebruiksaanwijzingen van alle apparatuur, het toezicht
op het onderhoud van de apparaten en de onderhoudscontracten, het bijbestellen van
kapotgegaan instrumentarium, het opvolgen van herstellingen… Momenteel wordt alles
bijgehouden op papier, in kaften… We raden aan dit alles in de toekomst te digitaliseren, en te
koppelen aan een beheersysteem, hetgeen het up-to-date houden van alle informatie moet
vereenvoudigen. (Aanb)
• Het chirurgisch dagziekenhuis op de campus Virga Jessa bestaat uit 24 bedden en 4 zetels. Op
de campus Salvator zijn er 40 bedden en 10 zetels. Deze laatste zetels bevinden zich in een
wachtzaal nabij het OK2, die in rechtstreekse verbinding staat met de zaal waar ingrepen onder
lokale anesthesie (bv. oftalmologische ingrepen) plaatsvinden. (AV)
Medewerkers
• De 23 anesthesisten werken sedert september 2010 campusoverschrijdend. Sedert 1 maand gaan
orthopedisten van de campus Virga Jesse ook ingrepen uitvoeren op de campus Salvator. (AV)
• Op de campus VJ zijn er functieomschrijvingen voor hoofdverpleegkundigen, gediplomeerde
verpleegkundigen, perfusionisten en gegradueerde verpleegkundigen, terwijl het op de campus
SA gaat over hoofdverpleegkundige, verpleegkundige OP, taken voor de
80
omloopverpleegkundige en assisterend verpleegkundige. (SP) De functieomschrijvingen voor
de medewerkers van het operatiekwartier verschillen nog per campus.
• Op de campus VJ hebben 49 medewerkers die met straling in contact kunnen komen een
opleiding radioprotectie gevolgd. Slechts een 15-tal medewerkers (die allen de laatste 2 jaar in
dienst gekomen zijn) moeten het attest nog behalen. (SP) Op de campus SA hebben heel wat
minder artsen en verpleegkundigen dergelijke opleiding gevolgd. Voor ieders veiligheid is het
aangewezen dat iedereen die met straling in contact komt een opleiding radioprotectie gevolgd
zou hebben. (Aanb)
• Naast de hoofdverpleegkundige (1 VTE) zijn er voor het OK op campus VJ 36,57 VTE
verpleegkundige bachelors en 10,6 VTE gediplomeerde verpleegkundigen, alsook 3 VTE
perfusionisten. Voor anesthesie/recovery zijn er daarnaast nog een aparte hoofdverpleegkundige
(1 VTE), 8,45 VTE verpleegkundige bachelors en 1 VTE gediplomeerde verpleegkundige. Qua
zorgondersteuning beschikt men over 2,25 VTE zorgkundigen/verzorgenden (vervoer) en 2
VTE administratief medewerkers.
Op de campus Salvator bestaat de equipe van het OK1 uit 1 hoofdverpleegkundige (1 VTE) en 1
adjunct-hoofdverpleegkundige (1 VTE), 18,91 VTE verpleegkundige bachelors en 12,08 VTE
gediplomeerde verpleegkundigen. Voor het vervoer en de logistieke taken heeft men
zorgkundigen en logistiek assistenten (2,75 VTE), voor de administratie zijn er twee
medewerkers (1,32 VTE).
De equipe van OK2 bestaat uit 1 VTE hoofdverpleegkundige, 4,09 VTE verpleegkundige
bachelors, 9,18 VTE gediplomeerde verpleegkundigen en 1,18 VTE zorgkundigen. (AV)
• De verpleegkundigen op de campus Salvator worden toegewezen aan drie tot vier heelkundige
disciplines. Op die manier moet een verpleegkundige niet alle mogelijke ingrepen onder de knie
krijgen en is subspecialisatie in een interessegebied mogelijk. De vorming kan hierop dan ook
afgestemd worden. De hoofdverpleegkundige houdt van iedere verpleegkundige bij welke uren
hij/zij voor een bepaalde discipline gewerkt heeft en kan zo aantonen dat deze toewijzing voor
97% gerealiseerd wordt. (SP)
• Op de campus Virga Jessa is er 24u/24 bestaffing aanwezig in het operatiekwartier op de derde
verdieping. ’s Nachts zet de verpleegkundige van dienst het materiaal klaar voor de ingrepen
van de volgende dag (in het ander deel van het operatiekwartier gebeurt dit overdag). Daarnaast
zijn telkens nog 3 verpleegkundigen (1 voor cardiochirurgie, 1 algemene wacht chirurgie en 1
anesthesie/recoveryverpleegkundige) en 1 perfusionist oproepbaar. (AV)
• Uit navraag blijkt dat de lijsten met de uren gevolgde vorming die centraal worden bijgehouden
niet helemaal overeenstemmen met de praktijk. We bevelen dan ook aan om na te gaan waar de
verschillen zich situeren en hoe deze veroorzaakt worden, zodat hoofdverpleegkundigen over
correcte informatie zouden kunnen beschikken over de vorming van hun equipe. (Aanb)
• De equipe van het chirurgisch daghospitaal op campus VJ bestaat uit 1 VTE
hoofdverpleegkundige, 7,1 VTE verpleegkundige bachelors en 3,85 VTE gediplomeerde
verpleegkundigen. Voor administratieve taken beschikt men over 2,25 VTE medewerkers. Op
de campus SA heeft men naast 0,8 VTE hoofdverpleegkundige 6,35 VTE verpleegkundige
bachelors en 1,58 VTE gediplomeerde verpleegkundigen. Voor de administratie beschikt men
over 1 VTE verpleegkundige, maar in de praktijk krijgt men nog voor ongeveer 0,5 VTE
ondersteuning van de administratief medewerkster van het naastgelegen oncologisch
daghospitaal. (AV)
81Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
• Er is een sterke traditie van functioneringgesprekken. Deze worden bv. op het chirurgisch
daghospitaal om de twee jaar met alle medewerkers gehouden. Ook heeft men de gewoonte
exitgesprekken te organiseren met verpleegkundigen die de dienst of het ziekenhuis verlaten.
Deze gesprekken brengen knelpunten aan het licht en vormen soms de start van
verbeterprojecten (bv. project rond roddelen en sfeer onder personeel op het operatiekwartier).
(AV)
• Naast de algemene inscholing beschikt men over een dienstspecifiek stappenplan dat aangeeft
wat moet gekend zijn. Men werkt met een systeem van begeleiding door mentoren. (AV)
Processen
• Voor de opname van chirurgische patiënten zijn er afspraken gemaakt met de huisartsen uit de
omgeving. Preoperatieve vragenlijsten worden door de chirurg met de patiënt meegegeven op
het moment dat de operatie gepland wordt. De chirurgen kunnen de gewenste preoperatieve
onderzoeken hetzij zelf uitvoeren, hetzij laten uitvoeren in het ziekenhuis, hetzij laten uitvoeren
door de huisarts. Deze laatste kan via de website ook altijd terugvinden welke preoperatieve
onderzoeken er gewenst zijn naargelang het type ingreep en de ASA-klasse van de
desbetreffende patiënt. (AV)
Momenteel verschillen de documenten nog per campus, (TK) maar het is de bedoeling deze in
de toekomst te uniformiseren.
• De chirurg kan de operatie dan ofwel zelf elektronisch inplannen (Ultragenda® op campus VJ),
ofwel doorgeven via mail of fax (beide campi). De hoofdverpleegkundigen van de
operatiekwartieren stellen dan op basis van deze informatie een operatieprogramma samen. Op
de campus Virga Jessa is deze planning sinds enkele weken 2 werkdagen op voorhand
beschikbaar, op de campus Salvator is de lijst definitief rond 15u op de (werk)dag ervoor. (AV)
Het huidige planningssysteem laat overboeking toe en samen met urgenties, is dit een van de
onderliggende oorzaken dat het operatieprogramma meermaals per week uitloopt. (TK) We
bevelen daarom aan om in de staf/operatiecommissie deze problematiek op te volgen. (Aanb)
• In het operatiekwartier op de campus VJ komen zowel patiënten in daghospitalisatie als in
klassieke hospitalisatie. Op de campus Salvator worden patiënten in daghospitalisatie
hoofdzakelijk geopereerd in het OK2, het OK1 wordt preferentieel gebruikt voor ingrepen op
patiënten in klassieke hospitalisatie, alhoewel de zalen voor een deel ook gebruikt worden voor
dagingrepen. (AV)
Resultaten
• De operatiekwartieren beschikken over goed uitgewerkte jaarverslagen en beleidsplannen
waarmee men een goed zicht krijgt op de samenstelling en werking van de zorgequipe. (SP)
• In het kader van de NIAZ-accreditering gebeurde nu ook op de campus Salvator een
zelfevaluatie en een interne audit. (AV)
82
• Op de campus VJ waren er in 2009 7216 chirurgische dagingrepen, op de campus SA 5571.
(AV)
83Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
Artikel XII. Zorg voor kritieke patiënten
Sectie XII.1 Spoedgevallen
Situering
• Binnen het Jessa Ziekenhuis zijn er twee gespecialiseerde spoedgevallendiensten (campus Virga
Jesse en campus Salvator). De spoedgevallendiensten behoren tot de cluster “ambulante
zorgen”.
• Beide gespecialiseerde spoedgevallendiensten verzorgen samen een MUG-permanentie,
alternerend elk een week.
Vanuit de gespecialiseerde spoedgevallen op campus VJ vertrekt een ziekenwagen die
ingeschakeld is in het 100 systeem. Deze wordt bemand met verpleegkundigen vanuit de dienst
spoed. Secundaire transporten gebeuren door een andere ziekenwagen buiten het 100-systeem.
Deze wordt bemand door een ambulancier.
• Vanaf januari 2011 wil men de twee spoeddiensten verenigen in een enige gespecialiseerde
spoedgevallendienst en MUG-functie die gehuisvest worden op campus VJ.
• De interne MUG wordt campusgebonden georganiseerd, steeds door het personeel van de
spoedgevallendienst.
• Alleen de gespecialiseerde spoedgevallendienst van VJ werd bezocht. Er werd gesproken met
de hoofdverpleegkundige van spoed VJ en het medisch diensthoofd van spoed SA die vanaf
januari 2011 medisch diensthoofd zal zijn van de gefusioneerde spoed.
• Het isolatie- en fixatiebeleid op de spoedgevallen wordt besproken in het hoofdstuk
vrijheidsberovende middelen.
Beleid en strategie
• Er is een medisch diensthoofd aangeduid voor de dienst spoedgevallen binnen het Jessa
Ziekenhuis die de eengemaakte dienst vanaf januari 2011 zal aansturen. Na de fusie van beide
spoedgevallendiensten wil men met twee hoofdverpleegkundigen en twee adjuncten werken op
de gespecialiseerde spoed van campus VJ, ieder met een eigen takenpakket. We adviseren om
voor deze leidinggevende medewerkers te voorzien in een specifieke functiebeschrijving met
duidelijke taakafbakening, wat belangrijk is voor een transparante en efficiënte organisatie van
de dienst. (Aanb)
• De werking van de spoedgevallendiensten verschilt op een aantal vlakken tussen campus VJ en
campus SA. Zo bevat Jessanet doorkliklinks naar de vroegere subsites Elvis en Sasunet, met
onderling verschillende procedures voor dezelfde items. Men tracht aan hoog tempo af te
stemmen, zowel medisch als verpleegkundig, om een uniform beleid te kunnen realiseren tegen
de concrete samensmelting in januari 2011. Binnen de projectgroep fusie is er wekelijks
overleg tussen artsen en verpleegkundigen van beide campi, met medewerking van de directie.
Men tracht ook af te stemmen met de verschillende specialisten.
84
We bevelen aan om prioritair aandacht te geven aan het bereiken van een werkbare consensus,
wat geen sinecure is gezien de soms nog grote verschillen in cultuur en werking, ook voor wat
betreft de werking van sommige andere disciplines waarmee men dient af te stemmen en het
krappe tijdsbestek om de fusie van spoed en MUG waar te maken. Constructieve
samenwerking binnen multidisciplinair campusoverschrijdend overleg, concrete ondersteuning
van het management en formeel vastleggen van de gemaakte afspraken zijn daarbij
noodzakelijk. (Aanb)
• Er is een cultuur van evalueren en toetsen van de eigen werking. (SP) Men beschikt op spoed
VJ niet over een volledig jaarverslag, maar wel over resultaten van verschillende SWOT-
analyses, interne en externe audits (bv. NIAZ, projectgroep fusie…) om het beleid te helpen
sturen. De spoeddienst van campus Salvator beschikt over een eigen verpleegkundig
jaarverslag 2009 dat voornamelijk gegevens bevat over activiteiten en bestaffing.
We bevelen aan om een multidisciplinair jaarverslag op te maken met parameters die naast de
activiteiten ook de kwaliteit van zorg weergeven (bv. wacht- en doorstromingstijden, aantal
reanimaties, aantal opnames op intensieve zorgen, aantal overlijdens op spoed, resultaten uit
lopende kwaliteitsprojecten, medewerkers- en patiëntentevredenheid). (Aanb)
Men beschikt voor spoed over een uitstekend gestructureerd beleidsplan (jaarplan 2010),
opgebouwd rond 24 SMART-geformuleerde doelstellingen met resultaatindicatoren, timing en
verantwoordelijken. Hierin wordt ook rekening gehouden met het streefdoel van een
eengemaakte spoed vanaf januari 2011. (SP)
• Er is onvoldoende gestructureerd overleg tussen de gespecialiseerde spoedgevallen en de andere
kritieke diensten. (TK)
Tussen spoed en de specialisten van het ziekenhuis bestaat geen gestructureerd overleg. (TK)
Nochtans bestaat er een probleem van doorstroming van patiënten van spoed naar de afdelingen
en worden patiënten soms via spoed opgenomen voor geplande ingrepen. Er is ad hoc overleg
afhankelijk van de gepercipieerde nood en men ontmoet elkaar binnen de projectgroep fusie.
We bevelen aan om het opnamebeleid voor specifieke patiëntengroepen en criteria voor het
oproepen van de specialist neer te schrijven in een intern reglement. (Aanb)
Er is onvoldoende beleidsmatig overleg tussen spoed en diensten waar men regelmatig mee
samenwerkt. (TK) Er is louter ad hoc overleg met o.a. medische beeldvorming, labo, onthaal.
We bevelen aan om te bekijken of het nuttig kan zijn om de gespecialiseerde spoedgevallen en
de MUG-functie deel te laten uitmaken van de cluster “kritieke diensten” i.p.v. de cluster
“ambulante zorgen”. (Aanb)
• Er is aandacht voor een goede samenwerking met de huisartsen. (SP) Het overlegplatform van
spoed Jessa en de huisartsenkringen uit Hasselt en omgeving vergadert 4x per jaar. Er bestaat
nog een ruimer overleg dat de provincie Limburg beslaat (Listel). Er werd een
samenwerkingsakkoord op papier gezet dat in bespreking is.
Specialisten van Jessa gaan voordrachten geven op LOK-vergaderingen.
Middelen
• De gerenoveerde gedeelten van de dienst spoedgevallen zijn geslaagd. Vooral het pediatrisch
gedeelte werd uitstekend gerealiseerd. (SP)
Men dient de rest van de architectuur en de infrastructuur spoedig af te stemmen op de te
verwachten toename van patiëntcontacten vanaf de fusie in januari 2011. (Aanb)
85Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
• Na triage vertrekken verschillende trajecten op spoed voor specifieke groepen van patiënten. De
meesten hebben een eigen wachtzaal, maar voor de liggende patiënten ontbreekt deze zodat ze
soms op hun brancard in de gang staan te wachten op verdere behandeling. Naast een probleem
van privacy is er nog een risico op vlak van patiëntveiligheid, vermits er geen continu toezicht
gegarandeerd is op die plaats en evenmin een oproepsysteem. (NC)
• Men beschikt op spoed VJ over een isolatiecel, maar deze kan de veiligheid van de patiënt en de
medewerkers niet waarborgen. (NC) De kamer is veel te klein, de doorgang is te smal, er is
geen sas en geen sanitair in de buurt, er zijn verschillende gevaarlijke voorwerpen die kunnen
losgerukt worden of waaraan men zich kan verhangen, er is geen scheur- en brandvrij linnen, er
is geen oproepsysteem, er is geen klok. Fixatiemateriaal (lendengordel, enkel- en polsbanden)
ligt klaar op het bed. Deze kamer wordt soms gebruikt, meestal met de deur open (bv. om roes
uit te slapen). Er is geen registratie van deze isolaties.
• Medicatie (98%) wordt verdeeld via elektronische kasten (VANAS®) wat een beter stockbeheer
toelaat. (SP)
• Men maakt op spoed gebruik van een elektronisch medisch patiëntendossier (C2M). Het
verpleegkundige dossier is op papier. Sommige verpleegkundigen en paramedici hebben sinds
een maand toegangsrechten tot bepaalde delen van C2M waardoor ze in dit dossier ook kunnen
schrijven. Een aantal medewerkers beschikt nog niet over een functioneel paswoord en vele
medewerkers hebben nood aan opleiding. Medische orders, met inbegrip van medicatie,
worden neergeschreven op het papieren dossier. Deze werkwijze verschilt per campus, wat
problemen kan vormen in geval van transfer van een patiënt naar een afdeling op de andere
campus. (TK)
Vanaf december 2010 wenst men over te schakelen op een gemeenschappelijk elektronisch
patiëntendossier “Metavision”, wat al in gebruik is op campus VJ in OK-recovery, MIC en ITE.
Dit platform is gelinkt aan C2M; zo kan vanuit Metavision C2M geopend worden en kan een
rapport gegenereerd worden naar C2M. Metavision is tevens een resultatenviewer en bevat een
elektronisch medicatievoorschrift. Het verpleegkundige dossier kan afgedrukt worden en onder
papieren vorm meegaan naar een afdeling. (AV)
Gegevens over vroegere opnames / consultaties van patiënten zijn ter beschikking van de
spoedartsen in C2M (bv. gegevens vanuit consultaties, dagziekenhuis, dossier pediatrie). (SP)
• Men gebruikt oranjekleurige identificatiearmbandjes voor spoedpatiënten, zodat men op de
afdelingen ook steeds dadelijk ziet dat de patiënt via spoed werd opgenomen. (SP)
• In april 2011 wil men de spoeddienst van campus VJ grondig verbouwen. De plannen hiervoor
zijn getekend en bevatten o.a. een nieuwe isolatiecel en een uitbreiding met een buffereenheid
van 12 bedden. (AV)
• De periodieke controle en onderhoud van apparaten wordt centraal geregeld. (AV)
Medewerkers
• Men kiest voor specifiek opgeleide spoedartsen voor de bestaffing van de dienst spoedgevallen.
De meeste spoedartsen hebben een bekwaming in de urgentiegeneeskunde, de intensieve
zorgen of de acute geneeskunde. De dienst is erkend als opleidingsplaats voor urgentieartsen.
(SP) Het medische team bestaat uit 13 (12,1 VTE) spoedartsen (urgentieartsen, intensivisten,
86
chirurgen) voor beide campi samen. Wachtdiensten worden op campus VJ ingevuld door de
urgentieartsen die ook de permanentie van de MIC verzekeren. Tijdens een MUG-week slapen
2 stafleden van spoed-MIC in, terwijl ook een intensivist van wacht is voor ITE. De MUG-
wacht kan ook door een BAG-arts verzekerd worden. Overdag tijdens weekdagen worden er op
spoed VJ minstens drie spoedartsen ingezet. (AV)
We bevelen aan om een verantwoordelijke arts aan te duiden voor de voorlopige hospitalisatie.
Bij de geplande uitbreiding (buffer met 12 posities) wordt dit des te belangrijker. (Aanb)
• Er wordt veel belang gehecht aan een hoog opgeleide zorgequipe. (SP) Op spoed VJ bestaat de
verpleegkundige bestaffing, met inbegrip van de hoofdverpleegkundige, uit 36 (35,25 VTE)
bachelors, waarvan er 29 beschikken over de BBT.
De verpleegkundige permanentie bestaat tijdens de nacht minstens uit 3 verpleegkundigen voor
spoed en 1 extra in de MUG-week. Overdag zijn er, zowel tijdens de week als tijdens het
weekend, 6 verpleegkundigen tijdens de vroege en 6 verpleegkundigen tijdens de late shift.
Triageverpleegkundigen, steeds BBT-houders, zijn opgeleid voor deze taak.
Er zijn weinig taken buiten de dienst. In uitzonderlijke en/of dringende omstandigheden kunnen
de spoedmedewerkers hulp bieden op een andere afdeling (bv. dringend ECG nemen, moeilijk
infuus prikken).
Er is geen eigen administratieve hulp, maar men kan tijdens de daguren beroep doen op de
autonome opnamedienst die de patiënten inschrijft.
Men doet slechts sporadisch een beroep op de mobiele equipe omdat deze mensen onvoldoende
expertise hebben voor een dienst spoedgevallen.
• De spoedartsen zijn zelf verantwoordelijk voor hun permanente vorming. Het medische
diensthoofd heeft geen zicht op alle opleidingen die de spoedartsen volgen. (Aanb) De artsen
kunnen zich ontwikkelen in een bepaalde subspecialisatie volgens hun interessegebieden.
Er worden wekelijks multidisciplinaire kransen georganiseerd. (SP)
Processen
• Het proces van triage, volgens het Manchester triage systeem, is geïntegreerd in de werking en
de architectuur. (SP) Hiervoor is een zone afgebakend op de dienst die gebruikt wordt tijdens
de daguren (’s nachts gesloten), met een ruimte voor liggende patiënten (op brancard) en een
ruimte voor lopende patiënten. Na de triage worden patiënten opgevangen in hun eigen
specifieke traject, soms met eigen wachtzaal. Er zijn bv. de fast track, de aparte subunit voor
kinderen, de reabox…
In de werkverdeling is de triage tijdens de daguren toegewezen aan een specifiek gevormde
triageverpleegkundige (steeds een BBT-houder). Deze triageverpleegkundige kan het soms erg
druk krijgen als er zich patiënten tezelfdertijd aandienen in beide triageruimtes.
Op vlak van automatisering zit hier nog heel wat ongebruikte mogelijkheden, zoals bv. het
weergegeven van wachttijden en van urgentiegraden aan de hand van kleurencodes op een
scherm in de wachtzaal en het koppelen van procedures en staande orders aan urgentiegraden.
(Aanb)
• Op spoed treden vermijdbare wachttijden op. (TK)
o Er is een moeilijke doorstroming naar de verpleegeenheden.
o De opnameprocedure bevat een procedure bij overbezetting en modaliteiten voor
ontslagen en transfers van patiënten op afdelingen. Uit gesprekken blijkt dat deze
regels niet steeds door alle artsen consequent worden toegepast.
87Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
o Er is een overaanbod aan (oneigenlijke) spoedpatiënten. De grote influx aan
patiënten veroorzaakt een grote werkdruk bij de urgentieartsen en medewerkers.
- Er is oneigenlijk gebruik van spoedgevallen doordat specialisten, bv. van op
de consultaties, patiënten via spoed binnensturen voor een geplande opname.
- Huisartsen sturen soms patiënten naar spoed met mineure pathologie. Door
het fast track parcours worden deze dan ook snel en adequaat geholpen, wat
de situatie bestendigt.
o De 4 bedden voor tijdelijke hospitalisatie doen dienst als buffer, met een piek in de
wintermaanden. De buffercapaciteit is te beperkt. Vaak is er geen kamer vrij wegens
hoge bezetting van het beddenhuis en het hanteren van standaard ontslagtijden. De
bedden op de eenheid voor spoedgevallenzorg dienen voorbehouden te worden voor
tijdelijke hospitalisatie met het oog op observatie, oriëntering en diagnosestelling.
o Medische beeldvorming is ver (tweede verdieping) van spoed gelegen waardoor men
tijd verliest door deze verplaatsing.
Wachttijden en doorstroomtijden kunnen automatisch geregistreerd worden via Metavision.
Deze gegevens worden niet optimaal benut om het beleid bij te sturen. (Aanb)
• Bij beperkte bestaffing (bv. weekend) worden gedeelten van spoed gesloten, zoals triage, enkele
behandelboxen, fast track, pediatrisch gedeelte… (AV)
• Patiënten worden steeds gezien door de urgentiearts die de eerste behandeling instelt, ook als ze
verwezen zijn voor een specialist. (SP)
• Besprekingen over de toestand en behandeling van de patiënt gebeuren soms aan de open
verpleegdesk. Dit kan een risico zijn voor schending van de confidentialiteit van bepaalde
gegevens. (TK)
• Op spoed VJ is het beleid rond opvang van psychiatrische patiënten uitgeschreven in een
verslag van een overleg van november 2009. Er is een lijst beschikbaar van psychiaters met
wachtdienst 24u/24 en 7d/7. Een psychiater komt steeds naar spoed indien hij gevraagd wordt.
(SP)
Er zijn geen objectieve criteria wanneer een psychiater moet opgeroepen worden (verwijzingen
naar een andere psychiatrische dienst, ontslagcriteria) Uit verslaggeving en gesprekken blijkt
dit een knelpunt te zijn. (TK)
Men maakt gebruik van een objectiveerbaar meetinstrument (IPEO 1 in spoed VJ en IPEO 2 in
spoed SA). Er is een referentieverpleegkundige agressie in de spoedequipe. (AV)
De vorming over psychiatrische urgenties is beperkt (IPEO in 2008; agressie in 2009). (TK)
• Er zijn op spoedgevallen heel wat initiatieven voor de opvang van kinderen. (SP)
o Men beschikt over een apart pediatrisch gedeelte met drie pediatrisch uitgeruste
boxen, zodat de kinderen gescheiden blijven van het volwassen gebeuren. Hier is een
aangepaste wachtzaal met spelmateriaal en andere infrastructurele kindvriendelijke
aanpassingen.
o Alle kinderen worden op spoed gezien door een pediater, behalve traumata die soms
door de urgentiearts behandeld worden zonder tussenkomst van een kinderarts.
o Men baseert zich op de visietekst “Kindaangepast ziekenhuis” van de
ziekenhuisbrede multidisciplinaire werkgroep “Kindaangepast ziekenhuis”, met
formele ondersteuning van de directie.
o Vier maal per jaar organiseren de pediaters een bijscholingsochtend op spoed.
88
o Men gebruikt het pijnprotocol dat ontwikkeld werd in samenwerking met pediatrie.
Men maakt gebruik van Kalinox®.
o Er zijn drie pediatrische verpleegkundigen in de zorgequipe.
• Er is op spoed geen uitgeschreven procedure bij vermoeden van kindermishandeling. (TK) Bij
vermoeden wordt dit besproken onder de kinderartsen alsook met de
psycholoog/orthopedagoog van de afdeling. Meestal wordt er contact gezocht met de huisarts,
andere zorgverleners en instanties (school, kind&gezin...). Na overleg wordt beslist om
bijvoorbeeld bijzondere jeugdzorg en het vertrouwensartsencentrum in te lichten.
Medewerkers kregen geen specifieke vorming over het herkennen van signalen.
Het is cruciaal dat de te nemen stappen en de rol die verschillende actoren hierin
moeten/kunnen opnemen, duidelijk uitgeschreven staan. Belangrijk is dat alle actoren,
betrokken bij de zorg voor kinderen, op de hoogte zijn van signalen die kindermishandeling
doen vermoeden en dat ze handelen volgens een vooraf afgesproken gedragscode.
• Er is geen duidelijk beleid i.v.m. specifieke opvang van geriatrische patiënten op spoed. (TK) Er
is geen systematische screening van alle 75-plussers met een gestandaardiseerd instrument.
Men schat het risico van een geriatrisch zorgprofiel in aan de hand van gegevens die opduiken
in de anamnese. De interne liaison komt in de praktijk zelden langs op spoed, maar ziet de
patiënten meestal als ze opgenomen worden op een afdeling. Men heeft geen zicht op de
eventuele adviezen van de IL.
Er zijn geen duidelijke afspraken i.v.m. het opnamebeleid van geriatrische patiënten in het
ziekenhuis.
Sinds een jaar werkt men met een klinisch pad (geriatric fracture protocol) voor heupfractuur,
dat verschilt per campus.
Er is een referentieverpleegkundige geriatrie in de spoedequipe.
• BLS-trainingen worden regelmatig georganiseerd voor het ziekenhuispersoneel volgens een vast
schema (4 à 6 trainingen per maand). Hiervoor beschikt men over een lokaal met aangepast
materiaal op de dienst. (AV)
• De opvang van patiënt, familie en medewerkers in crisissituaties kent ruimte voor verbetering.
In praktijk gebeurt de opvang in eerste instantie door het spoedteam zelf. Men kan beroep doen
op de sociale dienst “in functie van noodzaak”. Bijstand van een psycholoog is niet structureel
vastgelegd en gebeurt nagenoeg nooit.
We bevelen aan om na te gaan hoe men op spoed meer en systematischer gebruik kan maken
van de bestaande ondersteuning of deze kan uitbreiden waar nodig. De specifieke competenties
van klinisch psychologen kunnen beter gevaloriseerd worden. (Aanb)
Resultaten
• In 2009 waren er op spoed VJ 21154 ambulante patiënten en werden 9416 patiënten
opgenomen.
Er gebeurden 529 MUG-ritten.
Er waren 85 interne MUG-oproepen. (AV)
• In 2009 waren er op spoed Salvator 8278 ambulante patiënten. Er werden 4854 patiënten
opgenomen.
Er gebeurden 510 MUG-ritten.
89Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
Er waren 61 interne MUG-oproepen. (AV)
• Twee klinische paden starten op spoed VJ: CVA en heupfractuur. (AV)
• Er is een formulier voor het verlaten van de dienst op eigen risico (met hoofding OCMW
Hasselt, Virga Jesse). We bevelen aan dit document te actualiseren, een procedure uit te
schrijven voor ontslag tegen medisch advies en op het formulier ruimte te voorzien om te
verwijzen naar welke informatie gegeven is. (Aanb)
• Er is een gedetailleerd dienstspecifiek inscholingsprogramma dat uitgewerkt is volgens een
stappenplan met timing (totaal 1,5 jaar). (SP) Daarnaast is er een uitgebreide onthaalbrochure
voor nieuwe medewerkers, maar die is niet meer up to date. We bevelen aan om de fusie te
benutten om deze documenten aan te passen aan de nieuwe toestand vanaf 2011. (Aanb)
• In het kader van het informeren van de patiënt heeft men op spoed een fraaie onthaalbrochure,
die enkel voor spoed VJ bedoeld is. We bevelen aan deze te actualiseren voor gebruik na de
samensmelting van beide spoeddiensten en aan te vullen met een extra woordje uitleg over het
triagesysteem. Ook infofolders voor patiënten over frequent voorkomende urgenties (gips,
letsel aan het hoofd, hyperventilatie, wondhechting, enz.) kunnen ziekenhuisbreed opgemaakt
of geactualiseerd worden om ze ter beschikking te stellen van de patiënten, rechtstreeks en via
een folderstand in de wachtzalen. Men kan deze, naar analogie met de informatieve posters,
ook in andere talen dan het Nederlands aanbieden. (Aanb)
Sectie XII.2 Intensieve zorgen
Situering
• Het Jessa Ziekenhuis beschikt over 41 erkende IZ-bedden, waarvan 29 op campus Virga Jesse
en 12 op campus Salvator.
• Kritieke patiënten worden opgenomen op verschillende afdelingen:
Naam
eenheid
Campus/aantal
beddenPatiëntendoelgroep
Medische
disciplinesZorgcluster
Chirurgische
intensieve
zorgen (ITE)
Virga Jesse
18 bedden
Postchirurgie
Traumatologie
Pediatrie en postpartum
AnesthesieZorgcluster Kritieke
Diensten
Medische
intensieve
zorgen (MIC)
Virga Jesse
6 bedden
Inwendige pathologie
HematologieIntensivisten
Zorgcluster Kritieke
Diensten
Intensieve
zorgen
Salvator
12 bedden
Postchirurgie en
inwendige pathologie
Traumatologie
Pediatrie en postpartum
Anesthesie
Alle interne
disciplines
Zorgcluster Kritieke
Diensten
Hartbewakin
g (ICCU)
Virga Jesse
12 bedden
Cardiologische
pathologie Cardiologie
Zorgcluster Hart-
Long-Vaten
90
Stroke-UnitVirga Jesse
4 beddenNeurologische pathologie Neurologie
Zorgcluster Neuro-
Locomotoriek
Al deze eenheden, behalve CCU, werden tijdens de audit bezocht.
Beleid en strategie
• Heel wat verbeteracties werden ondernomen op basis van opmerkingen uit het vorige
auditverslag. (SP)
• De organisatiestructuur en het medisch beleid op de verschillende eenheden is sedert de fusie
weinig veranderd en is niet meer aangepast aan en afgestemd op de huidige realiteit. (TK)
o Qua opnamebeleid volgt men de historisch gegroeide gewoonten. Op IZ van de
campus Salvator worden er bijvoorbeeld een aantal bedden voorbehouden per
discipline. Door de fusie en de verschuivingen qua pathologie zijn er nu disciplines die
op de campus in vergelijking met vroeger een kleiner aantal kritieke patiënten
behandelen en andere die er meer behandelen, terwijl het aantal IZ-bedden waarover
men kan beschikken gelijk gebleven is. Dit leidt tot discussies op momenten dat er
geen plaats is voor kritieke patiënten van de ene discipline terwijl er minder kritieke
patiënten opgenomen blijven van een andere discipline. We stellen vast dat men nu in
dergelijke situaties eerder een operatie uitstelt, dan dat men een vrije plaats, die
voorbehouden is voor een andere discipline, benut.
Na het overhevelen van de spoedgevallendienst van de campus Salvator naar de
campus VJ, zal dit probleem zich op beide plaatsen nog scherper stellen.
o Naast deze discipline-afhankelijke opnamecriteria, beschikt men op de eenheden
voor intensieve zorgen en voor de overige bedden van intensieve aard niet over
(ziekenhuisbrede uitgeschreven) patiëntgeoriënteerde opnamecriteria per eenheid noch
over expliciete criteria voor transfers tussen deze eenheden.
o Er is geen medisch diensthoofd voor de functie intensieve zorgen als geheel; de ITE,
de MIC en de afdeling IZ op de campus Salvator hebben elk een eigen medisch
diensthoofd. Dit kan de ontwikkeling van een coherent ziekenhuisbreed medisch beleid
betreffende de opvang en behandeling van kritieke patiënten bemoeilijken.
Het ontbreken van een overkoepelend medisch diensthoofd werkt ook niet faciliterend
op het vlak van overleg met de verschillende diensten waarmee men regelmatig moet
samenwerken. We stellen vast dat er momenteel geen gestructureerd overleg bestaat
met spoed, met OK (enkel clusteroverleg), of met de andere verwijzers uit het
ziekenhuis.
o De individuele behandeling wordt op eenzelfde eenheid vaak door verschillende
artsen bepaald. Dit kan afhankelijk zijn van het moment van de dag, maar ook van de
toestand van de patiënt.
Zo wordt de patiënt op de IZ van de campus Salvator overdag gevolgd door de
orgaanspecialist voor wie men opgenomen is. ’s Nachts neemt de intensivist het beleid
over. Beademde patiënten daarentegen worden continu door een anesthesist gevolgd,
zolang de beademing duurt.
Op de CCU zijn het de cardiologen die normaliter het beleid bepalen bij patiënten,
maar als de MIC vol ligt, kunnen intensivisten hun patiënten ook op de CCU
hospitaliseren en daar verder opvolgen.
Dergelijke brede waaier van artsen en disciplines kan een risico inhouden op het vlak
van de continuïteit van zorg. Zo is het bv. voor de medewerkers alleen al niet steeds
91Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
duidelijk welke arts of discipline men moet roepen wanneer er zich problemen
voordoen (de arts van de discipline die de behandeling instelde of de arts/discipline die
op het moment dat het probleem zich voordoet, verantwoordelijk is voor het beleid.
o De functie IZ beschikt niet over een overkoepelend RIO (reglement van inwendige
orde) / huishoudelijk reglement. De MIC op campus VJ en IZ op campus SA
beschikken over diensteigen overeenkomsten, op ITE bestaan er geen formele
afspraken.
o Voor gelijkaardige processen zijn er verschillende werkwijzen en procedures in
gebruik op de diverse eenheden die kritieke patiënten behandelen. Deze procedures zijn
naargelang de campus binnen een ander elektronisch systeem terug te vinden (Elvis op
campus VJ vs. Sasu op de andere campi). Ook op eenzelfde campus verschillen de
procedures volgens de eenheid (MIC en ITE op campus VJ). Tot nog toe is er alleen
een zekere afstemming voor wat betreft het aankoopbeleid voor grote apparaten.
Een typisch voorbeeld is de procedure voor overbezetting: op de campus Salvator geldt
een aparte procedure, die volledig los staat van de procedure op campus VJ, die ITE,
MIC en CCU omvat.
Er is nood aan een grondige evaluatie en hertekening zowel van het beleid als van de
organisatiestructuur, vertrekkend vanuit de noden van de verschillende patiëntengroepen en met
de nadruk op onderlinge afstemming en uniformisering over de eenheden heen in het kader van
de patiëntveiligheid. De nieuwe afspraken kan men dan vastleggen in een
campusoverschrijdend reglement van inwendige orde.
Momenteel vergadert de cluster “kritieke diensten” (bestaande uit de 3 operatiekwartieren, de
twee chirurgisch daghosptilen, IZ, ITE en MIC) maandelijks, in aanwezigheid van de
zorgmanager en de medisch clustermanager. Het lijkt logisch om de gespecialiseerde
spoedgevallen bij deze vergaderingen te betrekken. (Aanb)
• Het aantal erkende IZ-bedden stemt niet meer overeen met het aantal geëxploiteerde bedden.
(NC)
Momenteel zijn er 29 IZ-bedden erkend op de campus VJ, waarvan 15 chirurgische (C-index)
en 14 internistische (D-index). In de realiteit is er een afdeling voor chirurgische intensieve
zorgen (ITE) met 18 bedden, en twee eenheden voor kritieke patiënten met een internistische
pathologie: de MIC met 6 bedden en de CCU met 12 bedden. Van deze laatste afdeling
beschouwt het ziekenhuis maar 10 bedden als IZ-bedden en 2 als medium care (alhoewel IZ-
bedden niet samen met gewone C- of D-bedden mogen opgesteld worden). Daarnaast is er nog
een stroke-afdeling met 4 bedden voor patiënten die een CVA doormaakten. Dit brengt het
totaal dus op 18 C en 18 D-IZ-bedden en 4 bedden medium care.
Op de campus Salvator zijn er 12 IZ-bedden erkend (6 C- en 6 D-bedden), wat overeenstemt
met de realiteit.
• De intensieve zorgenafdeling van campus Salvator maakt jaarlijks een eigen SWOT-analyse op
binnen het jaarplan waaruit actiepunten worden weerhouden voor het volgende werkjaar.
Daarnaast neemt de IZ sedert 2010 deel aan het interne NIAZ-auditsysteem waarbij
voorafgaandelijk een uitgebreid zelfevaluatie-instrument wordt ingevuld.
ITE en MIC nemen deel aan het NIAZ-auditsysteem. Daarnaast neemt ITE ook deel aan
benchmarking via Navigator. (SP)
• Er is geen campusoverschrijdende procedure die beschrijft wat moet gebeuren bij overbezetting
van intensieve eenheden. (TK) In zulke procedure dient minstens vermeld te worden welke
stappen moeten worden gezet en welke personen moeten worden verwittigd indien ergens geen
92
bed beschikbaar is. In het geval van afkondigen van een “opnamestop” moeten de criteria en de
bevoegde personen duidelijk vastgelegd zijn. Hierbij moeten ook de spoedgevallendienst en
MUG alsook de OK’s betrokken worden.
Middelen
• De eenheid voor intensieve zorgen op campus Salvator werd gerenoveerd in 2001.
Deze eenheid is modern en comfortabel uitgerust. Elke kamer beschikt over een TV en over
een PC die paraat is voor de invoering van Metavision. De apparatuur is modern. Alles hangt
ofwel aan het plafond (pendel) of staat op wielen wat een grondige schoonmaak toelaat. De
dokterskamer is goed ingeplant en uitgerust en bevat ook een salonnetje voor gesprekken. (SP)
Er blijven nog architecturale tekorten. (TK) Van de twaalf posities zijn er acht die geen
mogelijkheid bieden tot visueel toezicht als er geen medewerker in de kamer is. De meeste
boxen (behalve kamer 12) zijn te krap om veilig en steriel te kunnen werken, vaak moet het bed
scheef gezet worden om passage toe te laten. Daglicht kan slechts binnenvallen via ramen die
uitgeven op een bezoekersgang, maar er is geen zicht naar buiten mogelijk.
De toegangsdeur (voor OK-patiënten) was niet beveiligd met een badgelezer of ander systeem.
Met een drukknop kon deze door eender welke voorbijganger geopend worden. Men dient de
toegang tot de eenheid IZ te controleren.
• ITE van campus VJ werd recent (2007) uitgebreid en heringericht. Men beschikt daar nu over
twee eenheden: de vroegere afdeling (A3) waar nog 12 posities overblijven waarvan 4 in
tweepersoonskamers en een nieuwe eenheid (C3) met 6 eenpersoonskamers. Beide subunits
zijn architectonisch van elkaar gescheiden door een traphal met wachtzaal.
o In de afdeling C3 hebben alle kamers een sas en zijn modern uitgerust. (SP) In deze
nieuwe boxen heeft men de bedden (en de balk) met het hoofdeinde naar het raam
geplaatst. (NC) De verpleegdesk is te hoog, zodat dit het toezicht op de patiënten
belemmert. (TK) In alle 18 kamers beschikt men over een computer.
o De oude eenheid A3 heeft te kleine kamers maar is verder wel modern en volledig
uitgerust. Een viertal oudere beademingstoestellen worden hier best nog vervangen.
(Aanb)
o Op de meeste posities is geen (rechtstreeks) visueel toezicht mogelijk. (TK)
o De gespreksruimte is klinisch, ongezellig, klein en heeft een inkijk van op de
verpleeggang. (TK)
o Medewerkers hebben geen bruikbare ontspanningsruimte/keuken. (TK)
• MIC op campus VJ werd gerenoveerd in 2002. Er zijn 6 posities, waarvan 4 in een
eenpersoonskamer. Drie kamers beschikken over een sas. De eenheid is ruim en werd modern
ingericht. Elke kamer beschikt over een computer. (SP) De posities in de tweepersoonskamer
zijn slechts gescheiden met gordijnen die vaak blijven openstaan. Zo is er weinig privacy voor
de patiënten. Er is één positie zonder rechtstreeks daglicht. (TK)
• De reanimatiekar van IZ op campus Salvator was verzegeld en wordt systematisch
gecontroleerd met een checklist. Een tweede reakar wordt nodig voor de interne MUG vanaf
januari na sluiting van de spoedgevallendienst op deze campus. We bevelen aan om twee
identieke reakarren te gebruiken. (Aanb)
De twee reakarren van ITE (A3 en C3) zijn verschillend. We bevelen aan deze te
93Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
uniformiseren. (Aanb)
Er is een sluitend controlesysteem en een correcte verzegeling van deze karren. (AV)
• De beademingstoestellen van alle IZ-eenheden zijn gelijkend of hetzelfde (zelfde merk), wat het
foutenrisico gevoelig verlaagt. Op OK werkt men met andere types en merken, waarbij vooral
grote verschillen bestaan op OK van campus VJ. De monitors verschillen tussen MIC en ITE.
We bevelen aan bij verdere modernisering van deze apparatuur rekening te houden met
standaardisering over de campussen en diensten heen, gezien de mobiliteit van de
anesthesisten. Best wordt ook de urgentiegeneeskunde (spoed/MIC) betrokken bij de
materiaalaankopen. (Aanb)
Recent werd een werkgroep “materialen intensieve” opgestart om af te stemmen over de
aanschaf van uniform materiaal. (SP) We bevelen aan om in deze werkgroep ook
verpleegkundigen op te nemen zodat met hun insteek kan rekening gehouden worden. (Aanb)
Medewerkers
• De anesthesisten, met inbegrip van de intensivisten, vormen sinds augustus 2010 één associatie
binnen Jessa. Deze specialisten kunnen campusoverschrijdend werken, momenteel doen ze dat
al voor het operatiekwartier, maar men streeft er naar om ook voor de intensieve zorgen
eenheden dit te realiseren. (SP)
• De behandelende geneesheer voor de IZ-patiënten op campus Salvator is meestal de anesthesist-
intensivist. Voor bepaalde medische specialismen zijn er afspraken gemaakt dat de
behandelende specialist de verantwoordelijkheid over de patiënt behoudt. Hiervan wordt notitie
gemaakt in het patiëntendossier. Deze specialisten zitten niet mee in het wachtsysteem.
Op ITE is de behandelende arts steeds een anesthesist-intensivist.
Op MIC is de behandelende geneesheer een intensivist, soms ook een andere specialist, bv.
urgentiearts. (AV)
• De medische permanentie voor IZ is campusgebonden georganiseerd. (AV)
o Op campus Salvator wordt deze verzekerd door de anesthesisten, aangevuld met één
specialist zonder formele opleiding voor intensieve zorgen of beademde patiënten.
(TK) Daarnaast is er een tweede wachtlijst (oproepbaar thuis) anesthesie die opkomt
voor eventuele werkzaamheden in het operatiekwartier.
o Op campus VJ slaapt een intensivist in voor de permanentie van ITE. Een
urgentiearts slaapt in voor MIC en spoed samen. Voor MUG is er een bijkomende
spoedarts voorzien. Er is een achterwacht anesthesie voor eventuele urgenties in het
OK.
• De verpleegkundigen van IZ zijn verbonden aan een campus en gaan in de regel niet werken op
een andere campus van het Jessa Ziekenhuis. (AV)
• Op IZ van campus Salvator werken 28 bachelor verpleegkundigen (21,46 VTE) waarvan er 17
in het bezit zijn van een BBT en nog eens 3 in aanvraag. Daarnaast beschikt men over 3
gediplomeerde verpleegkundigen (2,5 VTE). Het behalen en behouden van de BBT wordt sterk
gestimuleerd door het ziekenhuis. (SP) Er is steeds een permanentie van minstens 4
verpleegkundigen, quasi steeds ½ met een BBT. In de zomer van 2010 werden gedurende twee
maanden 3 bedden gesloten om de medewerkers toe te laten vakantie te nemen. Dan werkte
94
men met een minimumpermanentie van 3 verpleegkundigen. (AV) Op deze eenheid werken
nog 2 halftijdse logistiekers.
• Op ITE stuurt een hoofdverpleegkundige een team aan van 56 (47,25 VTE) bachelors waarvan
er 32 beschikken over de BBT. Daarnaast is er ook 0,75 VTE gediplomeerde verpleegkundige.
Het ziekenhuis tracht zo veel mogelijk verpleegkundigen de kans te bieden om de BBT te
behalen. Ondersteuning wordt geboden door 2 (1 VTE) logistieke medewerkers. De
verpleegkundigen worden per shift toegewezen aan een subunit. De minimumbestaffing
bedraagt 2 verpleegkundigen voor C3 en 4 verpleegkundigen voor A3. Bij drukte kan men wel
gaan helpen op de andere subunit, maar nooit als de minimumbestaffing in het gedrang zou
komen (bv. ’s nachts). (AV)
• Op de MIC van campus VJ bestaat de zorgequipe uit 20 (15,48 VTE) bachelorverpleegkundigen
waarvan er 11 beschikken over een BBT. Enkele medewerkers volgen nog de opleiding voor
het behalen van de BBT. Daarnaast is er nog een gediplomeerde verpleegkundige (0,75 VTE).
Er is geen logistieke ondersteuning. Er is steeds een minimumpermanentie van 2
verpleegkundigen. (AV) Men slaagt er in om in ¾ van de shiften minstens één BBT-houder op
te stellen, terwijl dit steeds zo moet zijn. (NC)
• De inzet van paramedici gebeurt systematisch op IZ van campus Salvator. Men beschikt over 1
VTE kinesist die toegewezen is aan de eenheid. Een psycholoog komt op vraag en bespreekt
binnen de dienst patiëntenbegeleiding 2x per week alle patiënten. (SP)
• Als spoed vertrekt uit campus Salvator (januari 2011) zal de eenheid IZ de interne MUG-
oproepen (in 2009 een 50-tal) moeten beantwoorden. Men moet daar op voorhand rekening
mee houden bij het bepalen van de toekomstige bestaffing, de uitbreiding van het materiaal
(reakar) en eventueel bijkomende opleiding. (Aanb)
• De uren vorming worden nauwgezet bijgehouden op dienstniveau. Alle medewerkers genieten
voldoende vorming. De centraal (personeelsdienst) beschikbare gegevens over opleiding van de
medewerkers verschillen van deze op dienst en zijn minder nauwkeurig. (Aanb)
• Elke eenheid voor intensieve zorgen beschikt over een eigen specifiek inscholingsprogramma,
zonder verband met een andere IZ-eenheid. (Aanb)
Processen
• De campusoverschrijdende werking van de functie voor intensieve zorgen staat nog in zijn
kinderschoenen. (AV) Dit wordt onder meer aangetoond door het ontbreken van een
gemeenschappelijk RIO en de quasi afwezigheid van campusoverschrijdende procedures. De
maandelijkse clusterbijeenkomsten met het middenkader vormen al een belangrijke aanzet om
de organisatie onderling beter af te stemmen. (SP) Een doorgedreven actieve en constructieve
participatie van de betrokken medici is onontbeerlijk voor een uiteindelijk gunstig resultaat.
• Men heeft geen RIO voor de functie IZ. Op campus Salvator werkt men volgens een eigen
intern reglement voor IZ. ITE van campus VJ beschikt niet over een huishoudelijk reglement of
over een reglement van inwendige orde. MIC van campus VJ gebruikt een huishoudelijk
reglement medisch intensieve zorgen en een medisch dienstreglement MIC. (TK)
Er is behoefte aan een degelijk, campusoverschrijdend RIO, dat best ook de bepalingen van het
95Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
huishoudelijke reglement kan bevatten. Hierin moet men duidelijke afspraken tussen het IZ-
management, behandelende artsen en de directie opnemen met betrekking tot de dagelijkse
werking en de permanentie. Daarnaast worden best ook de afspraken met alle andere actoren
waarmee men samenwerkt, hierin vermeld. Het comité voor ziekenhuishygiëne kan actief
deelnemen aan de opmaak van dit reglement.
Bijzondere aandacht kan o.a. besteed worden aan:
o De opname- en exclusiecriteria van elke eenheid
o De definities van high-care en medium-care patiënt
o De algemene organisatie van de (dagelijkse) werking, o.a. zaalrondes, medisch-
verpleegkundig overleg, …
o De ontslag- en transferregeling
o De regeling van medische en verpleegkundige permanentie
o Afspraken met het OK, spoed en de andere afdelingen
o De lijst met protocols, procedures, standing orders, klinische paden
o De reinigingstechnieken van de dienst
o De maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmettelijkheidsrisico van een
patiënt
o De modaliteiten voor personen- en goederenverkeer en -stockage op de dienst
o De afspraken met betrekking tot opname of bezoek van kinderen
o De procedure i.g.v. overbezetting (eventueel afkondigen van opnamestop)
Het reglement wordt best ook formeel door de medische raad geautoriseerd. (Aanb)
• Op de IZ-afdeling van campus Salvator gebeuren geen gestructureerde multidisciplinaire
patiëntenbesprekingen. (TK) De patiënten worden wel 2x per week besproken door de
hoofdverpleegkundige, de toegewezen verpleegkundige en de dienst patiëntenbegeleiding,
maar bij dit overleg is niet steeds een arts aanwezig. Daarnaast is er dagelijks een overleg
tussen behandelende arts, klinisch bioloog en hoofdverpleegkundige. De hoofdverpleegkundige
overlegt afzonderlijk ook met de kinesist. Iedere discipline noteert in het patiëntendossier, maar
er is geen gemeenschappelijk verslag van een multidisciplinaire patiëntenbespreking. (Aanb)
Twee maal per dag doet de verantwoordelijke arts een zaalronde met de toegewezen
verpleegkundige op IZ van campus Salvator. De arts noteert de resultaten en bevindingen
vervolgens in C2M. (AV)
• Op ITE van campus VJ zijn er heel wat verbetermogelijkheden op het vlak van multidisciplinair
samenwerken. (TK) Hier gebeuren er dagelijks twee zaalrondes, ’s morgens door de
dagcoördinator (hoofdverpleegkundige of adjunct) en later in de voormiddag door de
verantwoordelijke arts. Er zijn geen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. De verschillende
zorgverstrekkers komen op versnipperde wijze hun insteek geven. Er bestaat geen
gestructureerde verslaggeving van deze wisselende overlegmomenten (“enkel relevante
informatie wordt genoteerd in het dossier”). Op deze eenheid is er louter informeel
beleidsmatig overleg tussen medisch departement en andere zorgverstrekkers.
• Minimaal 2x per week worden de patiënten multidisciplinair besproken op de MIC van VJ.
Deelnemers zijn de behandelende arts, de verpleegkundigen en de kinesist. Er wordt geen
verslag gemaakt van deze bespreking, maar ieder schrijft zijn eigen notities apart in
Metavision. (Aanb)
• Dagelijks bezoekt de klinisch bioloog de IZ-eenheid van campus Salvator waar hij het
aanspreekpunt is betreffende ziekenhuishygiëne voor artsen en medewerkers. (SP) Men
96
overloopt dan met hem de patiënten met een infectierisico. De klinisch bioloog houdt toezicht
op de regels voor handhygiëne.
• Op IZ Salvator schrijven artsen zelf medicatie voor en ondertekenen consequent de medische
orders. Medicatie wordt niet op voorhand klaargezet maar direct voor de gift. Er is
maandelijkse stockcontrole (ook vervaldata) door een apotheekassistent. (SP)
Resultaten
• In 2009 werden op IZ van campus Salvator 911 opnames geregistreerd. 50 mensen stierven
(5,5%). De gemiddelde bezettingsgraad bedroeg dat jaar 70,7%. (AV)
• In 2009 werden op ITE van campus VJ 938 patiënten opgenomen. Dit gaf een
bezettingspercentage van 83%. Er was daarnaast een overloop van 27 ITE-patiënten naar
MIC/CCU. Er waren 53 overlijdens. (AV)
• In 2009 werden op MIC 306 patiënten opgenomen. Het bezettingspercentage bedroeg 75% en
ligt voor 2010 boven de 80%. 59 patiënten overleden in 2009 op de MIC. (AV)
• Er is geen uitgewerkt jaarverslag voor de functie Intensieve Zorgen. Alle eenheden voor IZ
beschikken over een eigen jaarrapport dat opgemaakt is volgens het ziekenhuisbrede sjabloon.
(AV)
• IZ op campus Salvator heeft een mooie eigen onthaalbrochure. Deze kan aangevuld worden met
de namen van medisch en verpleegkundig hoofd en met informatie betreffende kinderen (als
patiënt en als bezoeker). MIC heeft een eigen beknopte Jessa-folder terwijl ITE beschikt over
een uitgebreide informatiebrochure in de huisstijl van Virga Jesse.
We adviseren om specifiek voor de functie IZ een campusoverschrijdende onthaalbrochure te
ontwikkelen, met aandacht voor de specificiteit van elke subunit. (Aanb)
97Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
Artikel XIII. Zorg voor geriatrische patiënten
Situering
• Het zorgprogramma geriatrie binnen het Jessa Ziekenhuis omvat de volgende deelaspecten:
o Geriatrische consultaties worden op alle campi georganiseerd. Pluridisciplinaire
consultaties (bv. geriatrische evaluaties) worden geïntegreerd in de werking van de
geriatrische dagziekenhuizen.
o Er zijn momenteel 2 geriatrische dagziekenhuizen binnen het Jessa Ziekenhuis
(campus VJ en campus SA). Beide zijn dagelijks geopend, beschikken over 6 posities
en bieden, naast tal van diagnostische programma’s, ook therapeutische en
revalidatieprogramma’s (fysieke en cognitieve) aan. Verwijzing gebeurt door de
huisarts of een specialist. Daarnaast zijn er ter hoogte van de eerste opvang spoed op
campus SU 2 bedden die als geriatrisch dagziekenhuis gebruikt worden voor
therapeutische behandelingen.
o De dienst geriatrie beschikt in totaal over 149 erkende bedden geriatrie. Er staan 155
geriatrische bedden opgesteld, verdeeld over zes verpleegeenheden op de drie campi:
� Op campus VJ zijn er drie acute geriatrische verpleegeenheden. De
verpleegeenheid geriatrie T1 telt 28 bedden. De verpleegeenheden geriatrie C5 en
A5 zijn in elkaars verlengde gelegen en werken nauw samen. C5 telt 27 bedden; A5
telt 15 bedden
� Op campus SA bevinden zich twee afdelingen acute geriatrie. De
verpleegeenheden geriatrie 3040 en 3050 zijn in elkaars verlengde gelegen en
werken nauw samen. Geriatrie 3040 (ook G1 genoemd) telt 31 bedden; geriatrie
3050 (ook G 2 genoemd) telt 24 bedden.
� Op campus SU situeert zich de verpleegeenheid geriatrie 3060. Dit is een afdeling
(sub)acute geriatrie op campus SU en telt 30 bedden.
o De interne liaison is actief onder de noemer PGT (pluridisciplinair geriatrisch team).
Referentieverpleegkundigen zijn aangeduid op de meeste afdelingen.
o De externe liaison is opgestart. Er zijn twee ontslagmanagers (samen 1 VTE)
aangeduid binnen het zorgprogramma, die ingeschakeld zijn binnen het
ontslagmanagement op de sociale dienst (campusgebonden werking). Daarnaast zijn ze
ook actief binnen de werking van de interne liaison.
• Tijdens de audit werd er gesproken met het medisch diensthoofd geriatrie op campus VJ en het
medisch diensthoofd geriatrie op campus SA, de verpleegkundige coördinator van het
zorgprogramma geriatrie, hoofdverpleegkundigen van de afdelingen geriatrie A5, C5, 3040,
3050 en 3060, de kinesist op campus VJ, SA en SU, de IL verpleegkundige op campus VJ, de
diëtiste op campus SA, de ergotherapeut op campus VJ, SA en SU en de verpleegkundige van
de eerste opvang spoed die instaat voor de 2 bedden geriatrisch dagziekenhuis op campus SU.
Bij het bezoek aan de hospitalisatieafdelingen en spoed was de opvang van geriatrische
patiënten een aandachtspunt.
98
Beleid en strategie
• De visie op geriatrische zorg (definitie geriatrische patiënt, focuspunten binnen de zorg,
doelstellingen …) is weergegeven in het “pluridisciplinaire geriatrisch handboek”. Men streeft
naar “een optimaal herstel van de functionele performantie en een zo groot mogelijke
zelfredzaamheid en levenskwaliteit van de oudere persoon in een senior friendly ziekenhuis” en
wil dit bereiken via een pluridisciplinaire aanpak en transmurale samenwerking bij opname en
ontslag, waarbij een cruciale rol bij de huisarts gelegd wordt. Doelstellingen op de
verschillende niveaus (micro, meso, macro) werden recent uitgeschreven en voor elke
doelstelling zijn succesbepalende factoren (SBF), prestatie-indicatoren (PI) en maatstaven (MS)
geformuleerd. Tenslotte zijn de acties die hieraan gekoppeld worden, opgesomd. (SP) Nog niet
voor alle doelstellingen zijn de werkgroepen al samengesteld. Men is nog niet gestart met de
opvolging van alle indicatoren. (AV)
• Voor de opmaak van het beleidsplan werden alle zorgdisciplines betrokken via voorbereidende
workshops (SWOT, selectie van de thema’s, bepalen van doelstellingen en actieplannen). (SP)
• In het kader van de integratie (fusie) binnen het zorgprogramma geriatrie werden een aantal
initiatieven genomen: (SP)
o Er werd recent een overkoepelende medische coördinator voor het zorgprogramma
gekozen. De aanstelling is nog niet officieel. De overkoepelende verpleegkundige
coördinator voor het zorgprogramma is reeds actief in deze functie.
o Er werd een gezamenlijk geriatrisch (kwaliteits)handboek uitgewerkt met
gezamenlijke visie en doelstellingen. Sommige campusoverschrijdende werkgroepen
om de doelstellingen te realiseren zitten in de startfase. Zo is momenteel de werkgroep
staande orders / procedures actief bezig om te komen tot een uniforme werking,
uitgeschreven in protocols. Zowel geriaters, hoofdverpleegkundigen, de
verpleegkundige coördinator als de verantwoordelijke voor Six sigma zijn betrokken.
We bevelen aan om ook paramedici en de psychologen te betrekken. (Aanb)
o In het kader van de fusie worden systematisch de functionele bindingen met
rustoorden en RVT’s besproken. Met 6 van de 13 woon-zorgcentra werden in 2010 de
afspraken vernieuwd.
o Men wil in de toekomst ziekenhuisbreed overstappen op het gebruik van GRP
(geriatrisch risicoprofiel). Bij een positieve score (vanaf score 2 of meer) gaat men over
tot een geriatrisch assessment. De doelstelling werd opgenomen in het beleidsplan
geriatrie. Men was aanwezig bij een overleg naar aanleiding van de integratie van de
twee spoedgevallendiensten om de opvang van geriatrische patiënten te bespreken.
Naast de integratie van het GRP in de werking van de nieuwe spoed, werden er ook
afspraken over een gezamenlijke wachtdienst geriatrie gemaakt.
o Tot voor kort was het maandelijks beleidsmatig overleg tussen de geriaters
campusgebonden. Recent werd ook een ziekenhuisbreed overleg opgestart waarbij ook
de medisch manager en de zorgmanager aanwezig is. Vanaf december 2010 werd een
(maandelijks) overleg tussen de drie IL-teams met de coördinator opgestart.
• Tweemaal per jaar gaat een “beheerscontrole” door waarbij activiteitgegevens, begroting,
clustertraject, beleidsplan en opvolging van de indicatoren besproken worden. We bevelen aan
om, naast de medisch manager, de zorgmanager en de directie, in de toekomst ook de nieuwe
medische coördinator van het zorgprogramma te betrekken. (Aanb)
99Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
• De doelgroep voor beide geriatrische dagziekenhuizen is duidelijk omschreven via de
zorgtrajecten (therapeutische, diagnostische en revalidatie programma’s) die aangeboden
worden. Er is een eigen informatiefolder voor patiënten. Ook op de website is er informatie te
vinden over het geriatrisch dagziekenhuis. Men beschikt over (aparte) jaarverslagen. (SP)
• De doelgroep van het zorgprogramma is niet volledig gedefinieerd in afstemming met andere
disciplines en werd niet vertaald in objectieve opnamecriteria. (TK)
o Op spoed zijn er geen duidelijke opnamecriteria uitgeschreven. Impliciet zijn er wel
een aantal geldende richtlijnen (bv. niet operatief te behandelen fracturen bij patiënten
met een geriatrisch profiel opnemen op een geriatrische afdeling), maar die worden niet
steeds gevolgd.
o Er is geen differentiatie tussen de verschillende geriatrische afdelingen. Iedere
campus heeft nog eigen verwijzers. Men heeft momenteel nog geen duidelijk zicht op
het profiel van de geriatrische patiënt op de verschillende geriatrische afdelingen
(DRG’s geven geen uitsluitsel, ligduur daalt en aantal opnames stijgen op campus VJ,
aantal opnames dalen en ligduur stijgt op campi SASU). Men merkt vooral op campus
SU een duidelijke evolutie naar een meer subacute zorg wat het profiel van de
opgenomen patiënten betreft, ondanks het hoge aantal rechtstreekse opnames en de
daling van de ligduur in 2010 t.o.v. 2009. Men ziet een verschuiving in het
verwijspatroon door het wegvallen van de kritieke diensten op de campus (IZ, spoed,
OK, labo) en door het goed informeren van de verwijzers (brieven naar huisartsen en
CRA artsen).
o Er zijn geen duidelijke opnamecriteria of een specifiek aangepaste afdeling voor
dementerende bejaarden.
o Er is geen enkel overleg tussen de cluster geriatrie en de cluster psychiatrie,
niettegenstaande dezelfde medische manager aan het hoofd van beide clusters staat.
• Ziekenhuisbreed werden er een aantal goede samenwerkingsverbanden opgemerkt. (SP) Uit
verslagen en uit gesprek blijkt dat men de verdere mogelijkheden hiervoor onderzoekt.
o Voor de diagnostische en revalidatie programma’s die aangeboden worden op het
geriatrisch dagziekenhuis, is er een nauwe samenwerking met andere disciplines
(revalidatie artsen en neuropsycholoog).
o Op de afdeling geriatrie op campus SU hospitaliseert naast de geriater ook een arts
gastro-enteroloog zijn patiënten met een geriatrisch profiel. Verder ziet hij patiënten op
het geriatrisch dagziekenhuis. Er is een nauwe samenwerking met de geriater (beurtrol
zaalrondes en wachtdiensten).
o Het klinisch pad “geriatrische heupfractuur” is een samenwerking tussen orthopedie,
spoed en geriatrie, maar is momenteel nog beperkt tot de campus VJ.
o Er is een samenwerking met de gerontopsychiater op campus VJ voor wekelijkse
consulten.
o Extramuraal is er een goede samenwerking met het expertisecentrum dementie.
Overleg met de huisartsen is opgestart. Afspraken over verwijzing, aanvraag
dagziekenhuis en ontslagdocumenten werden neergeschreven en liggen ter
ondertekening bij de huisartsenkring Hasselt-Diepenbeek–Zonhoven. Door een
wisseling van bestuur laat de formalisatie op zich wachten. We bevelen aan om deze
besprekingen zo nodig te hernemen met het huidige bestuur en de afspraken uit te
breiden naar de huisartsenkring Herk-de-Stad om de volledige regio te dekken. (Aanb)
100
• De bekendmaking van het zorgconcept gebeurde naar eigen medewerkers binnen het
ziekenhuis (interne krans, opleiding referentieverpleegkundigen, dagsessie tijdens de week van
de oudere zorgvrager in 2008…), naar verwijzers (voorstelling van het zorgprogramma en de
werking van het geriatrisch dagziekenhuis op de LOKvergaderingen, symposium…) en naar
patiënten en familie (bv. folders, valbus tijdens de week van de oudere zorgvrager in 2009).
(SP)
Deelaspecten van het zorgprogramma (IL) werden voorgesteld aan de afdelingen bij de opstart
van de IL. (SP) Voor het geriatrisch dagziekenhuis beschikt men over een eigen
informatiefolder voor patiënten en er is informatie op een deelsite van de website te vinden.
(SP) Men plant om het geriatrisch handboek ter beschikking te stellen op de website van het
ziekenhuis.
Middelen
• Men plant in de toekomst een centralisatie van alle geriatrie afdelingen op de campus SA. Eind
2011 is de verhuis van geriatrie SU voorzien. In 2012 zouden de afdelingen vanuit campus VJ
de verhuisbeweging starten. Alle afdelingen kregen inzage en inspraak in de plannen voor de
containerbouw. (AV) Campus SU zou dan volledig revalidatiecampus / centrum worden.
• Volgende infrastructurele tekortkomingen werden opgemerkt (TK):
o Er is geen eetzaal / dagzaal op de geriatrische afdelingen op SA. (NC)
o Op geriatrie 3040 SA zijn er enkel tweepersoonskamers en slechts een beperkte
mogelijkheid tot afzonderen van patiënten (besmetting, onrust…).
o De kamers op SU zijn zo klein dat men het eerste bed dient buiten te rijden wanneer
men met het tweede bed de kamer wil verlaten. Er is niet op alle kamers een
oproepsysteem beschikbaar voor de patiënt die zich aan de lavabo bevindt.
o Ondanks de mogelijkheid om vuil en proper materiaal te scheiden, gebeurt dit niet
steeds. Zo werden er afvalzakken opgemerkt in de propere berging (G VJ).
o De afdeling geriatrie VJ dient als toegang voor MIC. Alle bezoek dient te passeren
door de gang van A5, wat de rust op de afdeling verstoort.
o Niet alle kamers beschikken over eigen sanitair waardoor niet-mobiele patiënten een
WC-stoel dienen te gebruiken. De vloerbekleding in de sanitaire cellen is op sommige
plaatsen stuk. (G VJ)
o Men heeft geen zicht op het onderhoud van de infuuspompen door de technische
dienst.
o Het gemeenschappelijke patiëntentoilet is niet rolstoeltoegankelijk en er is geen
oproepsysteem. (bv. G VJ)
o Van de kamers die op de afdeling geriatrie als palliatieve kamer gebruikt worden is
de meerwaarde beperkt tot het gunnen van privacy. Op geriatrie VJ beschikt de kamer
niet over eigen sanitair, is de kamer erg klein en laat ze geen comfortabele rooming-in
toe. De kamer ligt naast de verpleegpost. De kamer op geriatrie SA is ruim, laat
rooming-in toe, maar is ver van de verpleegpost gelegen. We bevelen aan om na te
gaan welke aanpassingen die meerwaarde kunnen verhogen (faciliteiten rooming-in,
comfort, toezicht, rustgevende aanpassingen…).
o De badkamer op G SA wordt ook gebruikt als bergruimte.
o De muur van de gemeenschappelijke badkamer (t.h.v. de lavabo) vertoont zwarte
vlekken, mogelijk t.g.v. vocht.
101Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
o In de berging stonden onderhoudsproducten opgeslagen. Deze ruimte was niet op
slot. Uit veiligheidsoverwegingen dienen deze buiten het bereik van patiënten
opgeslagen te worden. (TK)
• Er werden volgende sterke punten in de infrastructuur opgemerkt: (SP)
o Op de geriatrische afdelingen SA en SU zijn er infrastructurele aanpassingen in
functie van de doelgroep (snoezelruimten, hoog laag keuken op SA, detectiealarmen
voor wegloopgedrag, gezellig ingerichte badkamer die ook voor relaxatie kan gebruikt
worden op G SU).
o Er is een therapietuin op campus SU met petanquebaan, hellingsvlakken, trappen,
moestuin in verhoogde bedden, verschillende ondergronden...
o Men beschikt over verschillende modellen geriatrische zetels.
• We bevelen aan om bij de plannen voor de containerbouw na te gaan welke infrastructurele
ondersteuning noodzakelijk is voor de doelgroep (bv. aandacht voor verlichting,
doorloopmogelijkheid voor onrustige patiënten, aanduiding lokalen en dagindeling, deels
gesloten afdeling… in het kader van revalidatiemogelijkheden vanaf dag 0, een fixatie arm
beleid, valpreventie en ROT (Realiteits- en Oriëntatie Training)). (Aanb)
• Het dossier dat gebruikt wordt op de afdeling geriatrie ondersteunt de multidisciplinaire
werking niet. (TK)
o Per patiënt zijn er geen unieke multidisciplinaire behandelplannen en doelstellingen
neergeschreven. (NC)
o Het medische dossier is elektronisch (C2M met resultaten, consulten, ontslagbrief).
Niet alle verpleegkundigen hebben leesrechten in C2M.
o De verschillende disciplines noteren op verschillende plaatsen (eigen dossier, C2M,
verpleegdossier, naargelang de informatie en / of de campus waar men werkt. Op
campus SA zijn de dossiers beschikbaar doordat de bureaus op de afdeling gelegen
zijn, maar in praktijk wordt hier niet in gekeken. Een aantal gegevens (bv. nutritionele
status, dieet) zijn beschikbaar via het groene scherm op campus Sa en SU.
o Kinesisten werken met een eigen registratiesysteem, waarbij de informatie niet
beschikbaar is voor de andere zorgverleners.
o Verpleegkundigen werken met een dossier dat verspreid zit over verschillende
plaatsen (papieren dossier, elektronisch medicatieschema)
o Paramedische gegevens worden niet automatisch gegenereerd in de ontslagbrief op
campus SA en SU.
Op deze manier zijn patiëntengegevens versnipperd (risico voor de continuïteit van zorg),
dubbel (extra werklast) en heeft men niet steeds zicht op observaties van andere disciplines.
Tal van technische knelpunten zijn opgelijst en worden besproken met de dienst IT (traagheid,
ontbreken van linken, geen overzicht…). (SP)
• Niet voor alle patiënten wordt een verpleegdossier opgemaakt. Op het geriatrisch dagziekenhuis
op SU ontbraken alle gegevens van een patiënt op 2 momenten dat deze zich aanbood voor een
behandeling op het dagziekenhuis. Er waren geen getekende medische orders en de gegeven
medicatie werd niet afgetekend. (NC)
• Medische orders zijn niet steeds getekend door de arts. (NC)
102
Medewerkers
• Er zijn binnen het zorgprogramma vijf voltijdse geriaters tewerkgesteld. Vanaf oktober 2011 zou
er een extra geriater aangeworven worden. Er is geen subspecialisatie binnen de groep van
geriaters. (AV) De procedure voor het aanstellen van een medisch coördinator voor het
zorgprogramma zit in de eindfase. De medisch manager voor de cluster geriatrie is geen
geriater. (AV)
• De zorgequipes op de geriatrische afdelingen zijn zeer verschillend samengesteld wat
anciënniteit en kwalificatieniveau betreft. (AV) Men volgt dit op en stuurt op basis hiervan ook
waar een nieuwe medewerker zal ingezet worden. Dit gegeven wordt ook meegenomen in de
mogelijkheid tot differentiatie. (SP) Momenteel worden de medewerkers met de meeste
ervaring (en een hoog kwalificatieniveau) ingezet op het dagziekenhuis. Binnen de interne
liaison zijn vooral hooggekwalificeerde medewerkers actief.
• Op campus SA zijn voor de twee afdelingen hoofdverpleegkundigen aangesteld. Deze hebben
onderling een taakverdeling uitgewerkt rond opnamebeleid, werkverdeling, opvang van
studenten, medicatiebeleid…) zodat de twee afdelingen een meer centrale aansturing krijgen.
Er is een gemeenschappelijke verzorgende equipe voor de twee afdelingen. (AV)
• De verpleegkundige coördinator van het zorgprogramma geriatrie is een lid van het
middenkader en neemt ook de functie van zorgmanager op. (AV) Zij is niet in het bezit van de
bijzondere beroepstitel gespecialiseerde verpleegkundige in de geriatrie, heeft geen andere
opleiding in de geriatrische zorg en heeft geen praktijkervaring in de opvang van geriatrische
patiënten. (TK)
• Referentieverpleegkundigen werden gekozen op basis van interesse en ervaring met de opvang
van geriatrische patiënten. (SP) Hun taken verschillen per campus (het opsporen van
geriatrische problemen, stimuleren van de multidisciplinaire aanpak bij geriatrische patiënten,
inzetten van de IL en het opvolgen van het ontslagmanagement). (TK) De verpleegkundige van
de IL is telkens domeinverantwoordelijke voor de referentieverpleegkundigen geriatrie.
• Interactieve opleiding (o.a. workshops) voor de referentieverpleegkundigen wordt voor alle
referentieverpleegkundigen van de regio Limburg en in samenwerking met de Limburgse
scholen 4 maal per jaar georganiseerd. Men hanteert een beurtrol waardoor men de kosten laag
kan houden. (SP)
• Er is binnen het zorgprogramma geriatrie voorzien in de functie van ontslagmanager (deze taak
wordt opgenomen door leden van de sociale dienst van het ziekenhuis die volledig geïntegreerd
werkt). De meeste medewerkers van de sociale dienst volgden een opleiding
ontslagmanagement. (SP)
• Normatief dient men voor de interne liaison minimaal te beschikken over een team van 4
voltijdse equivalenten (afhankelijk van het jaarlijks in het ziekenhuis opgenomen aantal
theoretische patiënten) en dient het team samengesteld te zijn uit een verpleegkundige, een
ergotherapeut, een logopediste, een diëtiste en een psycholoog. Men beschikt binnen het team
over 5,49 VTE verpleegkundigen, 1,25 VTE ergotherapeute, 0,61 VTE logopedist, 0,65 VTE
psycholoog, 0,5 VTE sociaal verpleegkundige en 0,94 VTE diëtist (samen 9,44 VTE). (AV)
103Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
• Voor de afdeling geriatrie 3020 VJ dient men voor het aantal opgestelde bedden (27) te
beschikken over een team van 15,90 VTE. Men beschikt over 20,2 VTE. Meer specifiek dient
men te beschikken over 10,13 VTE verpleegkundigen, waarvan 4,50 VTE verpleegkundigen
met BBT/ BBB in de geriatrie, 3,28 VTE verzorgend personeel en 1,50 VTE ergotherapeut,
logopedist of psycholoog. Men beschikt over 17,20 VTE verpleegkundigen, waarvan 9,95
VTE met BBT/ BBB, 1,5 VTE zorgkundigen en 1,5 VTE ergotherapeut. (AV)
• Voor de afdeling geriatrie SA dient men voor het aantal opgestelde bedden (55) te beschikken
over een team van 32,38 VTE. Men beschikt over 44,73 VTE. Meer specifiek dient men te
beschikken over 20,61 VTE verpleegkundigen, waarvan 9,17 VTE verpleegkundigen met BBT/
BBB in de geriatrie, 6,71 VTE verzorgend personeel en 3,05 VTE ergotherapeut, logopedist of
psycholoog. Men beschikt over 29,95 VTE verpleegkundigen, waarvan 11,79 VTE met BBT/
BBB, 8,98 VTE zorgkundigen en 3,8 VTE ergotherapeut en logopedist. (AV)
• Voor de afdeling geriatrie SU dient men voor het aantal opgestelde bedden (30) te beschikken
over een team van 17,66 VTE. Men beschikt over 19,55 VTE. Meer specifiek dient men te
beschikken over 11,25 VTE verpleegkundigen, waarvan 5 VTE verpleegkundigen met BBT/
BBB in de geriatrie, 3,75 VTE verzorgend personeel en 1,66 VTE ergotherapeut, logopedist of
psycholoog. Men beschikt over 11,68 VTE verpleegkundigen, waarvan 4,79 VTE met BBT/
BBB (een kwalitatief tekort van 0,21 VTE), 7,08 VTE zorgkundigen en 0,79 VTE
ergotherapeut (een normatief tekort van 0,87 VTE). (NC) Daarnaast beschikt men nog over 0,5
VTE kinesitherapeut. (AV)
• Men beschikt voor nieuwe medewerkers niet over een dienstspecifiek inscholingsplan. (TK)
Men heeft een brochure ontworpen en nieuwe mensen staan een tweetal weken dubbel
vooraleer men volledig ingeschakeld wordt.
Processen
• De werking van de IL verschilt tussen de campi. (AV)
o Op campus VJ staat de IL verpleegkundige in voor de screening van de 75-plussers
(aan de hand van een opnamelijst). Men gebruikt hier de VIP score als
screeninginstrument. Bij verdere opvolging door de IL is er een verslag in C2M terug
te vinden.
o Op campus SASU staan de referentieverpleegkundigen in voor de screening van de
75-plussers aan de hand van het GRP als een verplicht item bij de anamnese (via het
groene scherm met een link naar het elektronisch dossier). De verpleegkundige IL volgt
aan de hand van dit overzicht op wie er gescreend is en wat de waarden zijn. Het advies
wordt genoteerd in C2M.
• Binnen de werking van de IL zijn nog verbetermogelijkheden:
o Op campus VJ hebben verpleegkundigen op de afdelingen er momenteel geen zicht
op of een patiënt al of niet gescreend werd en wat de score was. (Aanb) Deze gegevens
zijn enkel terug te vinden in een overzichtsdocument van de IL.
o Niet alle 75 plussers worden gescreend op een geriatrisch profiel. (NC)
o Het team is nog niet op alle afdelingen actief. 75-plussers worden op MIC VJ en ITE
VJ niet systematisch gescreend op hun geriatrisch zorgprofiel. (NC) De interne liaison
geriatrie komt niet op deze afdelingen.
104
o Er is geen referentieverpleegkundige geriatrie op ITE VJ. (NC)
o De IL verpleegkundige en de geriater bespreken op campus VJ dagelijks de nieuwe
patiënten onderling maar er zijn geen andere disciplines bij betrokken. (Aanb)
o In theorie moet de behandelende arts geen toestemming geven om de IL bij te
vragen. In praktijk wordt deze werkwijze wel nog vaak gevolgd. Niet alle
behandelende artsen zijn overtuigd van de meerwaarde die de leden van het IL team te
bieden hebben en geven geen toestemming aan de IL om een diepgaand assessment uit
te voeren (dient soms te gebeuren door de paramedici verbonden aan de afdeling) of
geven systematisch geen gevolg aan de adviezen. (TK)
o Er is niet steeds een goede communicatie tussen de ontslagmanagers op de
afdelingen en het team van de IL. Zo wordt de ontslagdatum bv. niet meegedeeld aan
het IL zodat men niet de kans geeft om de continuïteit van de gegevens (adviezen) te
waarborgen. Er zijn geen afspraken met de artsen over het automatisch integreren van
de adviezen in de ontslagdocumenten. (Aanb)
• Patiënten op de afdelingen geriatrie, patiënten die gevolgd wordt door de interne liaison SASU
en revalidatiepatiënten op het geriatrisch dagziekenhuis worden wekelijks multidisciplinair
besproken. (SP) De referentieverpleegkundigen op SA hebben de mogelijkheid om dit overleg
bij te wonen, maar maken geen gebruik van deze mogelijkheid. (Aanb)
De verpleegkundige van de interne liaison is aanwezig op de multidisciplinaire
patiëntenbesprekingen op tal van afdelingen op VJ en SA. Op campus SU gaat er elke vrijdag
een multidisciplinair overleg door samen met de revalidatieartsen, de geriater en de
verpleegkundigen voor de patiënten op de drie reva-afdelingen. (SP)
• Op de geriatrie afdelingen C5 en A5 VJ werkt men met doorgedreven patiëntentoewijzing,
waarbij de verpleegkundige instaat voor de medicatiebedeling, de bespreking met de arts,
bespreking met de diëtiste… Men merkt dat dit de betrokkenheid van de verpleegkundigen
sterk doet stijgen (bv. opvolging resultaten onderzoeken). Men bewaakt hierbij sterk dat
patiënten maximaal aan dezelfde verpleegkundigen worden toegewezen in het kader van
continuïteit, vertrouwensband met de patiënt, ROT en preventie van verwardheid. (SP)
• In het kader van geïntegreerde (functionele) revalidatie is men op VJ het “ergo-kine
traject“gestart. Er is een nauwe samenwerking tussen beide disciplines doordat er in gedeelde
ruimtes wordt gewerkt en de patiënt via een doorschuifsysteem de verschillende therapieën
doorloopt. Ook op campus SASU is er een uitgebreid aanbod van therapie. Mede door de
dagelijkse aanwezigheid en de nabijheid van de verschillende bureaus van paramedici op de
afdeling zelf, is er een zeer nauwe samenwerking. (SP)
• Wat betreft de inzet van psychologen en paramedici binnen het zorgprogramma geriatrie is er
nog verbeterruimte: (TK)
o Op campus VJ wordt de psycholoog enkel in het IL team en bij patiënten in het
dagziekenhuis ingezet. Er zijn geen patiëntencontacten bij gehospitaliseerde patiënten
en hij / zij neemt niet deel aan multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. Cognitieve
testen en depressieschalen worden afgenomen door de ergotherapeut. De logopediste
neemt niet deel aan het MO. Observaties in C2M zijn beperkt (slikonderzoek).
o De diëtiste op SU is onvoldoende beschikbaar. Ze vervult een consultfunctie (enkel
op dinsdag en donderdag, 8 uur per week voor de hele campus) en neemt niet deel aan
het MO. Systematische patiëntencontacten zijn niet mogelijk (enkel prioriteiten).
Systematische screening op malnutritie is niet mogelijk. (Aanb) Daarom richt men zich
105Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
momenteel op het geven van bijvoeding aan de gekende risicogroepen (longlijders,
patiënten met wondzorg en decubitus).
o Voor geriatrie SU maakt de psycholoog geen deel uit van het team. Men kan enkel in
nood beroep doen op een psycholoog van de revalidatieafdelingen (consultfunctie). In
2010 gebeurde dit tweemaal.
o Kinesisten op SA noteren in een eigen registratiesysteem met patiëntendossiers, maar
deze gegevens zijn niet beschikbaar voor de andere zorgverleners. In het medisch of
verpleegkundig patiëntendossier noteren zij geen observaties. De notities in het verslag
van het MO en in de ontslagbrief zijn beperkt. Een goed uitgeruste kinesitherapiezaal
op of in de nabijheid de afdeling op SA ontbreekt, wat groepstherapie onmogelijk
maakt. 90 % van de therapie gebeurt op de kamer.
o Op campus SU wordt er door de kinesist geen groepstherapie aangeboden.
o Door de ergotherapeut worden op SU geen observaties genoteerd. Men beschikt niet
over een eigen dossier en noteert niet in het patiëntendossier. Enkel de beperkte info
van het MO is beschikbaar.
o De logopediste op SU vervult een consultfunctie, noteert uitgebreid in C2M maar
neemt niet deel aan het MO.
o Op campus SA krijgen patiënten met MRSA geen ergotherapie. Bij navraag bleek
geen enkele patiënt testen / therapie gekregen te hebben binnen de periode dat hij / zij
MRSA positief was. Gezien het belang van functionele revalidatie, dient men
(eventueel in overleg met ZHH) de mogelijkheden na te gaan.
• Er worden geen behandeldoelstellingen genoteerd in het individueel dossier van de patiënt.
(NC) De anamnese wordt enkel verpleegkundig afgenomen en niet multidisciplinair. (TK) Er
wordt systematisch gescreend op geriatrische problemen (bv. valrisico, cognitieve stoornissen,
malnutritie…). Het zorgplan op campus SU is opgebouwd in functie van de specifieke
geriatrische problemen (a.h.v. ELDERS wat staat voor Eating, Lucidity, Drugs, Elimination,
Rehabilitation, Skin care). (SP)
Men screent momenteel op valrisico aan de hand van de stratify score. Op campus SU heeft
men de afkapwaarde aangepast aan de doelgroep (vanaf 2 een verhoogd risico op vallen), maar
ook hier bleek bij nazicht dat van de zes gecontroleerde patiënten waarbij de reden van opname
val was, er slechts drie een verhoogd risico hadden via het gebruikte scoresysteem. We bevelen
aan om de screening op valrisico te herbekijken volgens de nationale richtlijnen van de
beroepsvereniging van geriaters. (Aanb)
• Er is onvoldoende aandacht voor het optimaal organiseren van het psychosociale klimaat en
functionele revalidatiemogelijkheden.(TK)
o Samen eten wordt niet gestimuleerd. Op SA is er geen eetzaal. Op campus VJ aten er
slechts 8 patiënten samen in de dagzaal. Op het moment van de audit aten alle patiënten
op de kamer op campus SU en SA.
o Men slaagt er onvoldoende in om de patiënten dagkledij te laten dragen (nagenoeg
geen enkele patiënt op moment van de audit) op campus VJ, SA en SU. Op geriatrie
SU wordt dagkledij enkel aangedaan op vraag van de patiënt.
o Realiteit- en oriëntatietraining gebeurt 24/24 (aanspreken, klok en kalender op
kamers, fotobord …) en in therapiegroepen door de ergotherapeut (actualiteit, krant…).
(SP) Een duidelijke signalisatie van lokalen ontbreekt. (Aanb)
• Het ontslagbeleid is wisselend georganiseerd per campus, ondanks de geïntegreerde werking
van de sociale dienst:
106
o Ontslag wordt van bij opname voorbereid. Er wordt aan de hand van
behandeldoelstellingen geen voorlopige ontslagdatum vooropgesteld. (Aanb)
o Thuisbezoeken ter voorbereiding van het ontslag gebeuren nagenoeg nooit (geen in
2009 / 1 in 2010).
o Zorgoverleg bij complexe thuiszorg werd het afgelopen jaar op campus SA 11 maal
georganiseerd voor geriatrie. Voor campus VJ en SU zijn geen gegevens beschikbaar.
Men hanteert geen criteria om de noodzaak te objectiveren. (Aanb) Men slaagt er in
om ongeveer in 50% de huisarts aanwezig te laten zijn.
o Ontslagdocumenten zijn beperkt multidisciplinair opgesteld op SA . Enkel de
gegeven therapie (en soms de status bij ontslag) wordt kort geschetst aan de hand van
aanvinkmogelijkheid op campi SA en SU. (AV) Op campus VJ is de ontslagbrief
multidisciplinair geïntegreerd opgebouwd en bevat alle noodzakelijke informatie om de
continuïteit te verzekeren. (SP)
Resultaten
• In 2009 werden in totaal 8108 75-plussers opgenomen in het ziekenhuis (5109 op campus VJ en
2999 op campus SASU). Hiervan werden 2825 patiënten (35%) opgenomen op geriatrische
afdelingen. (AV)
• Niet alle 75-plussers worden gescreend op een geriatrisch profiel. (NC) In 2009 was de interne
liaison nog niet actief op alle afdelingen. Van de 5283 75-plussers op niet-geriatrische
afdelingen werden er 4356 gescreend (83%). Hiervan waren er 1399 met een positieve score.
Er werden 1018 adviezen gegeven door de IL. Op campus VJ werden na advies 116 patiënten
overgenomen op de geriatrische afdelingen (20%). Op campussen SA en SU waren er dat 57
(54 op SA en 3 op SU) (12%).
• De gemiddelde bedbezetting op de geriatrische afdelingen was 86,5 % voor 2009. (AV)
o Op campus VJ was de gemiddelde bedbezetting 86,8 % . De gemiddelde ligduur
bedroeg 13,3 dagen. Op T1 waren 20 % rechtstreekse opnames; voor de andere
afdelingen waren de cijfers niet gekend.
o Op campus SA was de gemiddelde bedbezetting 88,3 %. De gemiddelde ligduur
bedroeg 17 dagen. Rechtstreekse opnames bedroegen 3% en 2 % van de totale
patiëntenpopulatie.
o Op campus SU was de gemiddelde bedbezetting 82,1 % . De gemiddelde ligduur
bedroeg 25,3 dagen. Er waren 70 % rechtstreekse opnames.
• In 2009 waren er in het geriatrisch dagziekenhuis op campus VJ 1034 consulten bij 494
patiënten. Op campus SA waren er 184 opnames. Op campus SU waren er in 2009 in totaal 43
opnames. (AV)
Er zijn, naast de diagnostische programma’s (urinaire en fecale incontinentie, geheugenkliniek,
valkliniek, voedingsproblemen, pre-operatieve evaluatie, multidisciplinaire geriatrische
evaluatie…), die op campus SA meer dan 80 % van het totale aantal patiëntencontacten
uitmaken, ook therapeutische programma’s en multidisciplinaire revalidatieprogramma’s
uitgewerkt (cognitieve en fysieke revalidatie). (SP) Op campus VJ ligt de focus op
revalidatieprogramma’s. Op campus SU worden hoofdzakelijk behandelingen uitgevoerd.
107Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
• Recent ging het project “gluren bij de buren” van start waarbij men door uitwisseling van
medewerkers van elkaar leert en zo de werking op elkaar kan afstemmen (bv. organisatie van
de zaalronde kwam al aan bod). (SP)
• Er is een klinisch pad acute pathologie in de opstartfase. (AV)
• Voor patiënten met een zwakke cognitieve score (bv. dementerenden) is er een aangepaste
therapie in een aangepast lokaal voorzien (snoezeltherapie) op campus SA en SU. (SP)
• Het multidisciplinair overleg gaat op campus VJ niet door tijdens de afwezigheid van de geriater
(4 van de 4 geplande overlegmomenten in drie gecheckte dossiers waren niet doorgegaan).
(TK)
• Men beschikt op de geriatrische afdelingen over een elektronisch wegloopalarm (SP) ter
ondersteuning van een fixatie arm beleid op de afdeling. Desondanks werd tijdens de audit een
patiënt gefixeerd omwille van wegloopgedrag. (TK)
108
Artikel XIV. Zorg voor revalidanten
Situering
• De dienst revalidatie behoort tot de zorgcluster neuro-locomotoriek, telt 90 erkende Sp-bedden
en is verspreid over 4 revalidatieafdelingen op twee campi.
o De afdeling Sp-locomotorische revalidatie situeert zich op campus VJ en telt 20
bedden.
o Op campus Sint-Ursula zijn er drie revalidatieafdelingen met een gemengde
patiëntengroep (neurologisch – locomotorisch) .
o De 5 comabedden zijn verspreid over de drie revalidatieafdelingen.
o Naast de hospitalisatieactiviteiten is er op campus VJ en SU een centrum voor
ambulante revalidatie.
• Tijdens de audit werden volgende afdelingen bezocht op SU:
o Reva 1 telt 22 bedden. Er werd gesproken met een revalidatiearts en de
hoofdverpleegkundige.
o Op reva 2 staan 23 bedden opgesteld. Er werd gesproken met een revalidatiearts,
twee verpleegkundigen, de kinesist, de sociaal verpleegkundige en de ergotherapeut.
o Reva 3 biedt opvang voor 25 patiënten. Er werd gesproken met de
hoofdverpleegkundige.
Beleid en strategie
• Er is een gezamenlijk multidisciplinair beleidsplan en actieplan 2010 -2011 voor de drie
revalidatie afdelingen die zich op campus SU bevinden. Het actieplan voor 2010 werd
opgesteld per afdeling en voor de paramedici. (SP)
Per afdeling is er een SWOT analyse, een jaarverslag en een steekkaart om een overzicht te
verkrijgen. Op campusniveau werd er eveneens een SWOT-analyse opgemaakt. Voor het
comacentrum is een apart activiteitenrapport beschikbaar.
• Er is geen differentiatie tussen de verschillende revalidatieafdelingen op campus SU. (AV) Dit
is een bewuste keuze. Door te werken met een gemengde patiëntengroep (neurologische –
locomotoriche patiënten) probeert men de werklast (emotionele en fysieke belasting van het
personeel) te bewaken.
• De visie en het revalidatieconcept zijn multidisciplinair uitgewerkt en beschreven in het
‘Handboek Revalidatie’. Voor patiënten en familie werden deze vertaald in informatiebrochures
(Revalidatiecentrum St.-Ursula, Revalidatie: Samen stap voor stap) en is er informatie
beschikbaar op een deelsite van de website van het ziekenhuis. Naar verwijzers toe werd het
concept toegelicht in een brief aan de huisartsen en CRA-artsen en komen deelaspecten aan bod
binnen bijscholingen die voor verschillende doelgroepen worden opengesteld (huisartsen,
WZC…). (SP)
• Opnamecriteria zijn duidelijk uitgeschreven. Men bewaakt deze sterk binnen de
opnameprocedure. (SP)
109Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
• Er is veel aandacht voor overleg:
o Binnen de cluster neuro-locomotoriek is er tweemaal per jaar clusteroverleg.
Wekelijks komt het zorgclustermanagement samen. Maandelijks is er een
clustergebonden hoofdverpleegkundigenvergadering met de zorgmanager.
o Op campus SU is er wekelijks overleg tussen de zorgmanager, de
hoofdverpleegkundigen en de artsen.
o De afstemming met andere disciplines (orthopedie, neurologie, neurochirurgie,
reumatologie ..) gebeurt via vastgelegde afspraken (bv. aanvraagformulier).
o De revalidatie artsen op campus SU vergaderen wekelijks over beleidsmatige
aspecten.
o Overleg met campus VJ is recent opgestart om de werking op elkaar af te stemmen
in het kader van de verhuisbeweging naar campus SU die in de toekomst gepland is.
Het overleg vond tot nu toe 2 maal plaats. Revalidatieartsen, fysische geneesheren,
clustermanagement, hoofdverpleegkundigen van de revalidatieafdelingen en het
hoofd van de paramedici waren hierbij aanwezig. Er werd recent een overkoepelend
medisch diensthoofd aangesteld.
o Tweewekelijks vergaderen de aparte disciplines (bv. ergotherapeuten).
o Op dienstniveau streeft men naar 5 dienstvergaderingen per jaar (in 2009 waren er
op reva 2 drie). Zowel verpleegkundigen als paramedici en revalidatie artsen zijn
hierop aanwezig.
• Men werkt samen met tal van patiëntenorganisaties en expertisenetwerken zoals bv. vzw Coma
Limburg, vzw CVA Limburg, Hana (Thuisbegeleidingsdienst voor personen met een NAH).
(SP)
Middelen
• Het patiëntendossier is multidisciplinair opgevat. Elke discipline heeft eigen verslaggeving.
Alle informatie rond de revalidant is beschikbaar voor alle zorgverstrekkers onder eigen log-in
(voor elke gebruiker is er een toegangscontrole). Op de teamvergadering wordt
multidisciplinair het revalidatiebehandelplan besproken en opgevolgd. Alle 6 weken vindt er
een ronde tafelgesprek plaats met patiënt en familie. (SP)
• Men beschikt over een aantal infrastructurele troeven: (SP)
o Alle therapieruimtes (3 zalen ergotherapie, 3 zalen kinesitherapie, 2 lokalen
logopedie, 2 lokalen voor de psychologische testen en gesprekken, 2 polyvalente
zalen, 2 lokalen voor cognitieve revalidatie en burelen voor de verschillende
disciplines) zijn ondergebracht in één centraal therapieblok. Dit maakt interactie
mogelijk. De revalidatieruimten zijn goed uitgerust.
o Er is een therapietuin met petanquebaan, hellingsvlakken, trappen, moestuin in
verhoogde bedden, verschillende ondergronden...
o Op de vierde verdieping is er een relaxatieruimte (snoezelen) met waterbed, licht-,
vloeistof- en aromatherapie die gebruikt wordt voor onrustige en dementerende
patiënten.
o Men maakt gebruik van een externe sporthal in de nabijgelegen school zodat men
ook het competitiemodel kan inbouwen in de therapie en grensverleggend kan
werken.
110
o Men beschikt over een ruime gemeenschappelijke badkamer met bad,
douchebrancard en inloopdouche. Wekelijks gaan patiënten in bad / douche.
o Men beschikt over geriatrische zetels. Elke revalidant krijgt door de kinesitherapeut
een aangepaste rolstoel toegewezen.
o Elke afdeling heeft een andere kleur. Dit helpt de revalidanten hun eigen afdeling te
herkennen.
o De kamers zijn aangepast voor rolstoelgebruikers en uitgerust met TV, telefoon,
koelkast, toilet en een elektrisch verstelbaar bed. Een aantal kamers hebben ook een
grote sanitaire cel met inloopdouche.
o Voor elke revalidant hangt er op de kamer een memobord. Dit wordt gebruikt om
informatie (therapieplanningen, aandachtspunten, menu) door te geven aan alle
zorgverstrekkers, familie en revalidant zelf .
o Op reva 2 is de dagzaal verdeeld in een 5 tal hoekjes waar patiënten kunnen zitten en
eten. Op deze manier is er een meer huiselijke sfeer gecreëerd.
o In het centrum is een werkplaats voor maatname en aanpassingen aan ortheses en
protheses geïnstalleerd.
Medewerkers
• Op campus SU zijn er drie revalidatieartsen actief op de afdelingen. Elke arts heeft een vast
multidisciplinair referentieteam ter beschikking, bestaande uit een kinesitherapeut, een
ergotherapeut en vaste coördinerende verpleegkundigen per afdeling. (SP) Voor logopedie en
psychologie sluit telkens iemand aan vanuit de campusgebonden centrale pool.
• De wachtdienst gebeurt in eerste instantie door de poortarts (niet inslapend) die binnen 15
minuten in het ziekenhuis aanwezig dient te zijn. (AV) Er is een achterwacht voor revalidatie
(revalidatieartsen en fysische artsen). Wekelijks is er een gezamenlijke bespreking van de
patiënten. (SP)
• Voor elke discipline zijn functieprofielen (functiekaarten) opgesteld. De verschillende
activiteiten worden per discipline beschreven in de onthaalbrochure voor nieuwe medewerkers.
Voor de campus SA en VJ samen is er een paramedisch diensthoofd aangesteld (samenwerking,
deelname aan overleg, vorming, personeelsbeleid…). Voor deze functie stelde men eveneens
een functiekaart op. (SP) Voor de campus SU is er een apart paramedisch diensthoofd. (AV)
• Op basis van het aantal bedden (berekend op de 70 bedden die opgesteld zijn op campus SU) ,
dient men te beschikken over 4,96 VTE paramedici. Het uitgebreide team van paramedici,
vast verbonden aan de afdelingen en toegewezen aan een arts, bestaat uit 10 kinesitherapeuten
(samen 8 VTE), 7 ergotherapeuten (7 VTE) en 3 logopedisten (2 VTE). (SP) Men kan op vraag
beroep doen op een diëtist. Voor psychologische bijstand beschikt men over 3 psychologen
(samen 1,8 VTE). Voor het ontslagmanagement staan de 3 maatschappelijke assistenten in (1,8
VTE).
• Men beschikt op reva 2 over een team van 11,7 VTE verpleegkundigen (waarvan 4,9 VTE
bachelor in de verpleegkunde / gegradueerde verpleegkundigen en 6,8 VTE gebrevetteerde /
gediplomeerde verpleegkundigen). Er zijn 1,6 VTE zorgkundigen. Op basis van het aantal
bedden dient men normatief te beschikken over 7,52 VTE verpleegkundigen, waarvan 5,1 VTE
111Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
bachelors in de verpleegkunde, 2,4 VTE gediplomeerde verpleegkundigen en 4,9 VTE
zorgkundigen. (AV)
• Men kiest voor een bestaffing met veel expertise en biedt veel mogelijkheden tot permanente
vorming: (SP)
o Twee verpleegkundigen op reva 2 hebben een bijkomende externe opleiding over
revalidatie gevolgd, op reva 3 zijn dit er zeven.
o Per jaar mogen één of twee verpleegkundigen de opleiding revalidatie in Pellenberg
volgen. Deze opleiding gaat door op 2 dagen per maand en geeft aanleiding tot een
getuigschrift.
o Intern worden er jaarlijks bijscholingen revalidatie georganiseerd door de eigen
therapeuten. Deze worden opgedeeld in verschillende modules. Ook de paramedici
zijn zeer sterk opgeleid. Binnen de groep van psychologen is er een
neuropsycholoog. Twee van de 7 ergotherapeuten zijn ook cognitief trainer. Acht van
de tien kinesisten zijn gespecialiseerd in de psychomotorische revalidatie. Verder is
er iemand gespecialiseerd in CVS en in osteopathie.
o Elke medewerker krijgt intern een 4-daagse opleiding Bobath van het paramedisch
diensthoofd. Aangepaste sessies werden georganiseerd voor de zorgkundigen en voor
de nachtverpleegkundigen.
o Zorgkundigen worden enkel tijdens de vroege shift ingezet.
o De hoofdverpleegkundige van reva 2 is nieuw aangesteld sinds mei 2010 en heeft
momenteel nog geen specifieke opleiding inzake revalidatie gekregen, maar ze zal de
opleiding tot revalidatieverpleegkundige volgen. Ze heeft ervaring met de opvang
van neurologische patiënten.
o Men beschikt voor de drie revalidatieafdelingen over een uniforme
introductiebrochure. Men werkt met peters en meters en staat de eerste twee weken
dubbel.
Processen
• Het opnamebeleid is sterk gestructureerd.
o Men heeft een opnameprocedure met duidelijke inclusie- en exclusiecriteria.
o Men hanteert een gestandaardiseerd aanvraagformulier voor overname. Enkel
volledig ingevulde aanvraagformulieren worden besproken op het opnameteam dat
wekelijks plaatsvindt. Bij de goedkeuring voor opname op revalidatie wordt
rekening gehouden met de revalidatiemogelijkheden (begrip, inspanningstolerantie).
Deze basisvoorwaarden worden per aanvraag bekeken binnen de bestaande context
(intensieve behandelingen, prognose...). De beslissing van het team wordt doorgefaxt
naar de verwijzende arts.
o Bij opname is er een multidisciplinaire anamnese (evaluatie aan de hand van
klinische schalen) en worden doelstellingen per discipline bepaald die terug te
vinden zijn in C2M.
o De revalidatiedoelstellingen (SAMPC-model) worden met de patiënt en de familie
besproken tijdens het eerste ronde tafel gesprek na 6 weken. Daarvoor worden ze
informeel besproken tijdens de zaalrondes.
o Voor elke revalidant wordt een geïndividualiseerd Basis Zorgen Plan uitgerold in het
geautomatiseerd verpleegkundig dossier. Bijkomende zorgen worden ingepland als
een zorgprofiel uit het procedureboek.
112
• Er is een sterke multidisciplinaire werking. (SP) De patiënt en familie worden zeer sterk
betrokken bij de zorg. (SP)
o Patiëntentoewijzing gebeurt per arts (20-tal patiënten per arts) en het referentieteam.
De toewijzing aan een afdeling gebeurt op basis van de coördinerende
verpleegkundige die verantwoordelijk zal zijn voor deze patiënt en de verhouding
neurologische en locomotorische patiënten.
o De coördinerende verpleegkundige neemt als vertrouwenspersoon voor de patiënt
een aantal cruciale rollen op (coach, educator, bewaker van de levenskwaliteit, en
het betrekken van de familie). In praktijk kan men door de krappe bestaffing
(meestal 2 verpleegkundigen per shift, met de verantwoordelijkheid over een 11-tal
patiënten) deze rol niet volledig opnemen. Zo kan men bv. niet steeds aanwezig zijn
op het multidisciplinair overleg. (TK)
o Een geïntegreerde aanpak van de revalidatietherapie door ergotherapeut,
kinesitherapeut, logopedist en psycholoog wordt gestimuleerd. Er is een zeer ruim
aanbod van therapieën (zowel in groep als individueel). De organisatie van de
therapieën door de verschillende disciplines is op elkaar afgestemd (infrastructureel
in één centraal blok). Wekelijks wordt een planning opgesteld door de therapeuten en
krijgt elke revalidant een weekschema van de therapie voor de volgende week.
Kinesist en ergotherapeut doen een gezamenlijke anamnese zodat de doelstellingen
op elkaar kunnen afgestemd worden. Sommige therapieën worden gezamenlijk
gegeven (bv. bij comapatiënten, sporttherapie). Protocols werden multidisciplinair
uitgewerkt (bv. protocol ter preventie van contracturen).
o Wekelijks is er multidisciplinair overleg waarbij alle patiënten besproken worden.
Hieraan nemen de arts, de coördinerend verpleegkundige, de ergotherapeut,
kinesitherapeut, logopedist, psycholoog en maatschappelijk werker deel. Men stemt
behandeldoelstellingen op elkaar af en evalueert ze. Men hanteert een elektronisch
formulier waarop alle disciplines aan bod komen. Het verslag wordt bewaard in het
individuele patiëntendossier (C2M). We bevelen aan om ook de diëtiste te betrekken
bij dit overleg. (Aanb)
o Tijdens een Ronde Tafel Bespreking worden prognose, revalidatiedoelstellingen,
behandelplan en ontslagvoorbereiding besproken. De revalidant, partner of familie,
revalidatiearts, coördinerend verpleegkundige en maatschappelijk werker zijn
aanwezig. Volgens noodzaak zijn ook de huisarts, thuiszorg, logo, kine en ergo
aanwezig. Dit vindt enkel plaats voor de neurologische patiënten en niet voor de
locomotorische patiënten, tenzij er een uitgebreide thuiszorg is.
o Men werkte in het verleden met pictogrammen (privacy) om adviezen en
aandachtspunten voor de behandeling van de revalidant weer te geven om zo een
uniforme aanpak door alle betrokken zorgverstrekkers te garanderen. Deze worden
herwerkt omdat ze te breed geïnterpreteerd konden worden. Momenteel zijn er wel
richtlijnen voor positionering en transfer beschikbaar op de kamers.
• Zaalrondes gaan dagelijks door. Elke arts toert de eigen patiënten, vaak zonder verpleegkundige.
Wijzigingen worden nadien samen overlopen. Verpleegkundigen dienen achteraf de
wijzigingen in het medicatieschema aan te brengen. Soms gebeurt dit laattijdig (bv. Stop
Dafalgan® en start Zaldiar®). (TK)
• Gezien de doelgroep is het psychosociale klimaat erg belangrijk.
113Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
o Alle patiënten, ook comapatiënten droegen op het moment van de audit dagkledij.
(SP) Men stimuleert mensen hiertoe en informeert hierover in de onthaalbrochure.
Ook de comapatiënten worden ’s morgens in dagkledij aangekleed.
o Dagelijks eet men ’s middags en ’s avonds samen in de dagzaal. Het
maaltijdgebeuren wordt ondersteund door de ergotherapie in het kader van ADL
training. ’s Morgens is er een ontbijtbuffet voor de meer zelfstandige patiënten. Op
het moment van de audit aten 21 van de 23 patiënten op reva 2 samen. Op reva 3
aten 17 patiënten samen in de dagzaal.
o Revalidanten kunnen gebruik maken van het internet.
o In de dagzaal is er een keukentje ter beschikking waar revalidanten familie en
bezoekers kunnen ontvangen.
o Regelmatig worden er activiteiten georganiseerd in het kader van reïntegratie in de
maatschappij (bv. Kunst & therapie, Hartstocht, Inleefdagen SMS,
seniorenwandeling, Gedichtenwedstrijd). Wekelijks tracht men een sportactiviteit in
groep aan te bieden.
• Het ontslagbeleid is sterk gestructureerd. (SP)
o Men heeft een ontslagprocedure waarbij ook de voorbereiding van het ontslag vanaf
dag 1 uitgewerkt is. De maatschappelijk assistente wordt vanaf dag 1 ingeschakeld
als voorbereiding op het ontslag.
o Thuisbezoeken zijn mogelijk met oog op aanpassingen en adviezen in het kader van
ontslagvoorbereiding. Maandelijks zijn er een tweetal bezoeken door de
ergotherapeut.
o Revalidanten gaan van zodra dit mogelijk is in proefweekend. Hiervoor zijn criteria
en een checklist opgesteld. Het proefweekend wordt door de coördinerende
verpleegkundige samen met de patiënt voorbereid en geëvalueerd aan de hand van
een uitgebreide checklist. Hierbij komen tal van items aan bod (vervoer, mobiliteit,
hygiënische zorgen, slaapgelegenheid, maaltijden, huishoudelijke activiteiten,
vrijetijdsbesteding, communicatie). De huisarts wordt schriftelijk ingelicht door de
revalidatiearts met een stand van zaken. De checklist voor ontslagvoorbereiding is
volgens gelijkaardige criteria opgesteld.
o Men organiseert SEL-vergaderingen wanneer dit nodig is, voor de organisatie van
lange termijnzorg, op vraag van het team, de familie of de thuiszorg wanneer het
gaat om complexe zorgsituaties. De revalidant, de partner en de 1ste lijnswerkers
zijn hierbij externe deelnemers. Men slaagt er in om de huisarts nagenoeg altijd
aanwezig te laten zijn. (SP)
o In voorbereiding van het ontslag wordt de partner / familie uitgenodigd om te
participeren in de zorg (educatie). Ook de thuisverpleegkundige kan op de afdeling
inwerken.
o Ontslagdocumenten zijn multidisciplinair opgesteld (beknopte multidisciplinaire info
in medische ontslagbrief volgens het SAMPC model en uitgebreide aparte brieven
per discipline).
o Na ontslag gebeurt de algemene follow- up verder door de huisarts van de revalidant.
Door de revalidatiearts zijn er opvolgconsultaties voorzien en er bestaat de
mogelijkheid om ambulant de revalidatie in het ziekenhuis verder te zetten.
o Arbeids- en maatschappelijke reïntegratie wordt uitbesteed aan Act Désiron
(Arbeids- Consulting- Team).
114
Resultaten
• In 2009 waren er in totaal 433 opnames op de revalidatie afdelingen. Er zijn geen rechtstreekse
opnames. (AV) De meeste verwijzingen komen vanuit het eigen ziekenhuis, campus SA
(orthopedie, geriatrie). (AV) De gemiddelde bedbezetting was 85, 2 % in 2009.
o Op Reva 1 waren er in 2009 124 opnames. De bedbezetting was 85,2 % in 2009. De
gemiddelde ligduur bedroeg 55 dagen.
o Op Reva 2 waren er in 2009 156 opnames. De bedbezetting was 85,2 % in 2009. De
gemiddelde ligduur bedroeg 44,85 dagen.
o Op Reva 3 waren er in 2009 153 opnames. De bedbezetting was 82,6 % in 2009. De
gemiddelde ligduur bedroeg 49,66 dagen.
• Nuttige informatie voor zowel de patiënt als de mantelzorger wordt verstrekt. (SP)
Men ontwikkelde tal van informatiebrochures i.v.m. de problematiek van de doelgroep
(onthaalbrochure, informatiebrochure psychologische dienst, financiële informatiebrochure,
revalidatie, ergotherapie, hoe eten geven, vrijheidsbeperking, valpreventie, tips voor hips, acute
verwardheid, snoezelen, dementie…). Ook op de website is er heel wat info terug te vinden.
• Cognitieve revalidatie (functietraining en strategietraining) wordt multidisciplinair aangepakt
om de patiënt zo zelfstandig mogelijk te laten functioneren en de kwaliteit van leven te
verbeteren. (SP) De neuropsycholoog staat in voor diagnostiek, psycho-educatie van patiënt en
naaste omgeving, opstellen van een individueel aangepast behandelingsplan en het uitvoeren
van een deel van de behandeling. Een “observatielijst cognitie, emotie, gedrag” werd
ontwikkeld om cognitieve en gedragsproblemen die opvallen tijdens therapieën of in het
dagelijks leven beter te kunnen detecteren en op basis daarvan een gerichter
neuropsychologisch onderzoek uit te voeren. De cognitief trainers bieden specifieke
ergotherapeutische behandelsessies aan (ROT-groep, geheugengroep, neglectgroep,
aandachtsgroep, executieve groep). Voor elke therapiegroep werd de doelpopulatie bepaald
(inclusie- en exclusiecriteria) en een protocol uitgeschreven. (SP) Andere leden van het
multidisciplinaire team hebben kennis van de belangrijkste cognitieve problemen en hun
impact op het revalidatieverloop.
• Men maakt gebruik van verschillende staande orders (epilepsie, koorts, hypertensie,
slapeloosheid…). (SP)
• In het kader van externe liaisonwerking worden ook opleidingen georganiseerd voor
instellingen waarmee men samenwerkt (bv. Bobath voor WZC). (AV)
115Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
Artikel XV. Zorg bij het levenseinde
Situering
• Het Jessa Ziekenhuis heeft een palliatieve eenheid met 7 bedden op de campus Virga Jesse.
Daarnaast is er een palliatief support team voor de campus Virga Jesse en één voor de campi
Salvator en Sint-Ursula.
• Er werd tijdens de audit gesproken met beide palliatieve artsen, een palliatief psycholoog, twee
palliatief verpleegkundigen en de verpleegkundige coördinator van de palliatieve eenheid.
Zorg bij het levenseinde was daarnaast een aandachtspunt tijdens de bezoeken aan de
verpleegafdelingen.
• Er werden 10-tal patiëntendossiers ingekeken met een therapiebeperking.
Beleid en strategie
• Er is een procedure ‘euthanasie bij terminale patiënten’ uitgeschreven met daarin een
stappenplan. Deze procedure is erg uitgebreid en overzichtelijk, heeft een praktische leidraad
voor het beluisteren van een euthanasievraag, somt aandachtspunten op voor de
teambespreking, geeft juridische en wetenschappelijke achtergrondinformatie, voorziet dat een
andere arts wordt gecontacteerd wanneer de behandelende arts principiële bezwaren heeft tegen
uitvoering en beschrijft de nazorg voor familie en personeel. (SP)
Een ziekenhuisbrede visie omtrent het levenseinde is niet geëxpliciteerd in een visietekst of
procedure. Ook omtrent palliatieve zorgen is er geen visietekst. (TK) We bevelen aan om een
ziekenhuisbrede visie uit te schrijven waarin alle aspecten bij het levenseinde (therapeutische
hardnekkigheid, DNR, symptoomcontrole, palliatieve zorgen, palliatieve sedatie, euthanasie,
rouwbegeleiding, …) aan bod komen. (Aanb)
• Sinds 2010 is er een ziekenhuisbrede stuurgroep palliatief beleid die tweemaandelijks
samenkomt. (AV)
We bevelen aan een overkoepelend coördinator PST aan te stellen voor het fusieziekenhuis.
Verder lijkt het nuttig om op gestructureerde wijze met directie te overleggen over het beleid
inzake zorg bij het levenseinde, bv. n.a.v. de bespreking van jaarverslag en beleidsplan. (Aanb)
• Beide PST’ s beschikken over een jaarverslag, een beleidsplan en een SWOT, vanaf 2010 zullen
deze allemaal ziekenhuisbreed opgemaakt worden. (AV)
Middelen
• We bevelen aan om ziekenhuisbreed specifieke palliatieve zorgprocedures of staande orders uit
te schrijven (bv. dyspnoe, mondzorg, hik, doodsreutel, terminale fase). (Aanb) Een aantal
verpleegafdelingen hebben eigen specifieke staande orders uitgeschreven i.v.m. zorg bij het
levenseinde. (AV)
116
• Het PST maakt notities i.v.m. haar adviezen in C2M. Niet alle verpleegkundigen hebben al
toegang tot C2M, op sommige afdelingen hebben enkel de hoofdverpleegkundigen toegang tot
C2M. Op de afdelingen bleek verder dat nog niet alle (hoofd)verpleegkundigen voldoende
vertrouwd zijn met het gebruik van C2M en zo niet steeds gebruik maken van de nota’s van het
PST in C2M. (TK) Naast de nota’s in C2M noteert het PST daarom soms ook op papier in het
verpleegkundig dossier of worden adviezen mondeling gecommuniceerd.
• De palliatieve afdeling is verouderd en is aan renovatie toe. Er zijn plannen voor verhuis in
2012 van de palliatieve afdeling naar de campus Salvator. Het team van de palliatieve afdeling
heeft bedenkingen bij deze toekomstige locatie: i.v.m. het transport naar een andere campus van
patiënten in hun laatste levensdagen en bij de infrastructuur van de voorgestelde locatie in een
tijdelijke prefabconstructie (deze infrastructuur lijkt geen meerwaarde te hebben t.o.v. de
huidige). (AV)
• Op de geriatrische afdeling C5 op campus VJ maakt men gebruik van een palliatieve kamer
voor terminale patiënten. (AV) Deze kamer is zeer klein, heeft geen eigen sanitair, er is geen
mogelijkheid om een bed bij te plaatsen voor verblijvende familie. (TK)
Medewerkers
• Er zijn binnen het Jessa Ziekenhuis 2 palliatieve artsen aangesteld, samen 1,5 VTE exclusief
voor palliatieve zorgen. (SP)
• Op de palliatieve afdeling zijn er 9,44 VTE verpleegkundigen, waarvan 4,52 VTE bachelors en
5 verpleegkundigen met een specifieke palliatieve opleiding. Daarnaast zijn er 1,13 VTE
verpleegassistenten, een halftijds psycholoog en een halftijds palliatief arts.
De verpleegassistenten hebben een opwaardering op basis van hun ervaring en artikel 54bis. Zij
worden in de zorg als verpleegkundigen ingezet en doen ook nachtdiensten. (AV)
• Er zijn 25 vrijwilligers actief op de palliatieve afdeling. (AV)
In het document ‘takenpakket van vrijwilligers’ op de palliatieve afdeling staat ondermeer:
o hulp bij het geven van eten,
o hulp bij toilet/verzorging samen met een verpleegkundige,
o op het toilet helpen, samen met een verpleegkundige.
Vrijwilligers mogen niet ingezet worden voor het uitvoeren van verpleegkundige taken ter
vervanging van professionele zorgverleners, wat bij een personeelstekort een reëel risico
inhoudt. (TK)
• Op het moment van de audit is er geen voltijdse hoofdverpleegkundige aangesteld voor de
palliatieve eenheid (NC), wel een voltijdse verpleegkundig coördinator. De coördinator wordt
ook ingeschakeld in de zorg. (AV)
• Er worden meermaals per jaar intervisies georganiseerd voor de personeelsleden van de
palliatieve eenheid. (SP)
We bevelen aan om ook voor PST-leden intervisie aan te bieden. (Aanb)
• Niet alle verpleegkundigen die patiënten met oncologische aandoeningen verzorgen, hebben een
opleiding in palliatieve zorgen gekregen. (TK)
117Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
Processen
• Er zijn verschillende DNR-fiches in gebruik, op de verschillende campi én binnen eenzelfde
campus. Het gebruik van de DNR-fiches verschilt sterk tussen afdelingen (bv. geen uniform
gebruik op de verschillende IZ-afdelingen). Op de meeste afdelingen bleek tijdens de audit dat
niet-behandelbeslissingen besproken worden in het zorgteam, met patiënt en familie, maar dat
over dit overleg niets wordt genoteerd. (TK) Op een enkele afdeling (G VJ) werd meermaals
vastgesteld dat DNR niet besproken werd met patiënt en/of familie. In één patiëntendossier van
een patiënt op een oncologische afdeling met een niet-behandelbeslissing die in overleg met de
patiënt en het zorgteam werd genomen, bleek geen DNR-fiche ingevuld in het dossier. (NC)
Er werd door het ethisch comité recent een uniforme DNR-fiche ontwikkeld voor het Jessa
Ziekenhuis, deze is nog niet in gebruik. (AV)
• Verpleegkundigen van het PST zijn aanwezig op de wekelijkse multidisciplinaire
patiëntenbesprekingen van de afdelingen waar veel palliatieve patiënten worden opgenomen op
de campi VJ en SA (de afdelingen oncologie, haematologie, geriatrie, gastro-enterologie,
pneumo- en cardiologie). (SP) Op de andere afdelingen en op campus SU gebeurt dit op vraag.
(AV)
• Nog niet alle palliatieve patiënten krijgen de palliatieve zorgen waar ze nood aan hebben. (TK)
Sommige palliatieve patiënten worden te laat verwezen. Sommige zorgverleners zien
palliatieve zorgen nog te eng als terminale zorgen, andere zorgverleners hebben moeite met de
communicatie van prognoses of met waarheidsmededeling, andere zorgverleners zijn niet
overtuigd van de meerwaarde van palliatieve zorgen en enkele artsen blijven steken in
therapeutische hardnekkigheid. Niet alle afdelingen hebben een referentiepersoon palliatieve
zorgen of maken voldoende gebruik van de expertise van het PST (niet elke IZ-afdeling heeft
een referentiepersoon).
• Bij controle van een patiëntendossier op de palliatieve eenheid bleek dat de kinesitherapeut geen
notities neerschrijft in het patiëntendossier, maar deze informatie enkel mondeling doorgeeft.
(TK)
Resultaten
• In 2009 waren er in het Jessa Ziekenhuis in totaal 994 overlijdens. Er werden 280 palliatieve
patiënten begeleid op campus SA-SU en 416 op campus VJ. De gemiddelde duur van een
palliatieve begeleiding was voor 2009 niet correct af te leiden uit de nationale
registratiegegevens. (AV)
• In 2009 werden 127 patiënten opgenomen op de palliatieve eenheid, 119 overleden er (94%).
De gemiddelde verblijfsduur was 17 dagen, de gemiddelde bezettingsgraad 82%. 50% van de
opnames kwam vanuit het ziekenhuis zelf, 20% van een thuissituatie. (AV)
• Er werden in 2009 6 euthanasies geregistreerd op campus VJ, er werden dat jaar geen
euthanasies uitgevoerd op de campi SA-SU. In 2010 (jan-okt) werd op campus SA-SU 7 maal
euthanasie uitgevoerd. (AV)
118
• We bevelen aan om de mogelijkheden te onderzoeken van een specifieke bevraging van
patiënten en hun familie over de zorg bij het levenseinde in het Jessa Ziekenhuis. (Aanb)
• Er is weinig informatie voorhanden voor verwijzers, patiënten en hun familie over de visie over
en de zorg bij het levenseinde die in het ziekenhuis geboden wordt. (Aanb)
• Er is onvoldoende (correcte) financiële informatie beschikbaar over een opname op de
palliatieve afdeling. Op de palliatieve afdeling zijn alle patiëntenkamers eenpersoonskamers.
Volgens de informatie op de website betalen patiënten hier dezelfde kamersupplementen (34
euro/dag) als voor eenpersoonskamers op andere verpleegafdelingen. In praktijk worden op
deze afdeling geen kamersupplementen aangerekend. Er is op de website geen prijsschatting
voorhanden voor een opname op deze afdeling. (TK)
119Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
Artikel XVI. Bijlage: Zorg voor comateuze patiënten
Situering
• Aan het Jessa Ziekenhuis werd een verlenging van erkenning verleend voor een
expertisecentrum voor comapatiënten in 5 bedden Sp-neurologisch. Deze erkenning loopt van
01/01/2010 tot en met 31/12/2010. Tijdens de audit werd een specifiek inspectiebezoek
uitgevoerd met oog op een verlenging van deze erkenning.
Daarom worden er geen classificaties aan de items toegekend.
Beleid en strategie
• De 5 bedden voor comapatiënten werden geïntegreerd op de 3 verblijfsafdelingen Sp-neurologie
(Reva 1, Reva 2 en Reva 3). Zo worden maximaal 1 à 2 bedden per afdeling ingenomen door
deze revalidanten. Op het moment van de audit waren er 2 comapatiënten opgenomen op Reva
1, 1 op Reva 2 en 2 comapatiënten op Reva 3.
Men stelt 3 motivaties voorop voor deze keuze:
o Opbouw van expertise in de zorg voor comapatiënten. Aanbod van
bijscholingsmodules voor neurologische revalidatie aan alle verpleegkundigen van
de 3 afdelingen is voorzien. Deze modules gaan over specifieke zorgaspecten:
- Module “CVA”
- Module “Transfers en positionering”
- Module “Schouder & bovenste lidmaat”
- Module “Communicatie bij afasie en slikstoornissen”
- Module “Cognitieve revalidatie en neuropsychologische stoornissen”.
Deze modules worden ook gevolgd door zorgkundigen en logistiek medewerkers.
o Haalbaarheid naar werklast/werkdruk. Alle verpleegkundigen roteren op hun
afdeling in de zorg voor een comapatiënt. Deze zorgen worden in team geëvalueerd
en bijgestuurd en zo participeren alle verpleegkundigen in deze zorgopdracht
waardoor de continuïteit van kwalitatieve zorg gegarandeerd wordt. Uit een
wetenschappelijke studie blijkt dat het risico voor burn-out groot is bij
verpleegkundigen die enkel comapatiënten verzorgen.
o Comapatiënten die op basis van periodieke testing geëxcludeerd worden uit het
comaprogramma, kunnen verder op de eigen verblijfsafdeling blijven en worden
maximaal geïntegreerd in de revalidatietherapie (revalidatiedoelstellingen) en de
verdere voorbereiding naar lange termijn zorg.
• Elke patiënt krijgt minstens 2,5u per dag therapie, waarvan 1 u ergo, 1 u kinesitherapie en 0,5 u
logopedie. De familie wordt hierbij betrokken.
• De revalidant wordt in zijn totaliteit benaderd vanuit het bio-psycho-sociaal model. Naast het
model voor classificatie van stoornis, beperking en participatieprobleem, wordt het niveau van
functioneren geëvalueerd op basis van het SAMPC-model.
In praktijk betekent dit dat bij opname van een revalidant in het centrum een ‘niveau van
functioneren’ wordt opgesteld waarbij gekeken wordt naar de beperkingen van de persoon in
het Somatische aandachtsveld, naar de Activiteiten van het dagelijks leven (ADL), naar het
Maatschappelijk aandachtsveld, het Psychische en het Communicatieve aandachtsveld
(SAMPC-model).
120
Indien de patiënt niet in isolatie moet verblijven, gebeurt de individuele therapie in de
revalidatiezaal. Communicatie tussen de medewerkers en de familie wordt ondersteund door
het gebruik van een communicatieschriftje.
• Naast de doelstellingen als revalidatiecentrum (het bereiken van een partieel of volledig herstel,
het verhogen van de autonomie en de levenskwaliteit, bekomen van een maximale integratie in
het maatschappelijk en sociaal leven, het maximaal benutten van de aanwezige restvermogens,
ondersteuning waar nodig door aanbieden van aanpassingen en/of orthopedisch-technische
hulpmiddelen), zijn er specifieke doelstellingen van het expertisecentrum voor (P)NVS / MRS-
patiënten:
- Aanbieden van gespecialiseerde en multidisciplinaire zorg tijdens de
overgangsperiode tussen acute hospitalisatiediensten neurologie,
neurochirurgie en de verlengde zorg.
- Aanbieden van een gespecialiseerde expertisestructuur voor doorverwijzing
van (P)NVS / MRS-patiënten binnen het ziekenhuis.
- Organisatie van een permanente actieve revalidatie tijdens de ontwaakfase
van de(P)NVS / MRS-patiënten: multidisciplinaire opvang, diagnosestelling,
revalidatie- en preventietherapie, ontslagvoorbereiding naar de thuissituatie
of een aangepaste zorgstructuur voor langdurig verblijf.
- Opzetten van een externe liaisonfunctie om de continuïteit van de
gespecialiseerde verzorging te waarborgen via permanente opleiding van het
mantelzorgteam.
- Ontwikkelen en verspreiden van criteria voor evidence based practice.
• De revalidatiezorg in het Revalidatiecentrum St.-Ursula wordt georganiseerd naar het S – B – H
model voor revalidatiegeneeskunde (Stoornissen – Beperkingen – Handicaps
participatieprobleem).
• Het behandelprogramma is gericht op:
- Optimaliseren lichamelijke toestand
- Preventie van verwikkelingen
- Uitlokken bewegingsmogelijkheden
- Stimuleren van bewustzijnstoestand naar alertheid
- Op gang brengen van communicatie
- Organisatie van de lange termijn zorg
- Begeleiden van familie naar acceptatie en verwerking
- Geven van info en voorlichting
• Er is een Handboek Revalidatie (juli 2010) waarin de missie, de ambities en de strategie en
revalidatiefilosofie staan neergeschreven.
• Doelgroep: In het revalidatiecentrum St.-Ursula worden revalidanten met stoornissen,
beperkingen en participatieproblemen ten gevolge van stoornissen van het bewegingsapparaat
en/of neurologische stoornissen intensief gerevalideerd. Het revalidatiecentrum is geïntegreerd
in het Jessa Ziekenhuis. De doelgroep van het expertisecentrum voor comabedden bestaat uit
patiënten met posttraumatisch coma, postanoxemisch coma en postinfectieus coma. Patiënten
in (persisterende) vegetatieve status en patiënten in minimaal responsieve status.
Comapatiënten jonger dan 18 jaar worden niet opgenomen. Dit staat niet vermeld in het
handboek.
121Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
Middelen
• De 5 bedden voor comapatiënten werden geïntegreerd op de 3 revalidatieafdelingen Sp-
neurologie (Reva 1, Reva 2 en Reva 3). Zo worden maximaal 1 à 2 bedden per afdeling
ingenomen door deze revalidanten.
• Er zijn drie hospitalisatieafdelingen met één- en tweepersoonskamers en aangepaste
rolstoeltoegankelijke sanitaire ruimtes. De comapatiënten worden opgenomen in de ruimste
éénpersoonskamers.
Er is een ruime therapiebadkamer en een rolstoeltoegankelijke doucheruimte met douchestoel
en een hooglaagbad.
Actieve en passieve tilliften en dynamische antidecubitusmatrassen zijn aanwezig.
Men beschikt over een eetzaal en over een ruimte voor stimulatie en relaxatietherapie met
warmwaterbed (snoezelruimte).
Buiten is er een therapie- en ontspanningstuin.
Het centrum beschikt over een orthopedische werkplaats voor aanmeting en aanpassing van
technische hulpmiddelen.
• Alle revalidanten hebben een individueel elektronisch dossier. Het bestaat uit een medisch
dossier in C2M en een revalidatiedossier. De revalidatiearts heeft toegang tot alle modules van
het elektronisch dossier.
Verpleegkundigen kunnen het medisch dossier ook raadplegen.
Het revalidatiedossier bestaat uit een module verpleegkundig dossier, een module
medicatiebeheer en een module resultatenviewer. Via het verpleegkundig dossier wordt een
individuele therapieplanning opgesteld en opgevolgd, wordt een individueel therapieschema
gegenereerd en worden de medicatieschema’s opgesteld en uitgevoerd. Alle noodzakelijke
informatie en verslaggeving wordt hierin vastgelegd en is permanent toegankelijk voor de
bevoegde zorgverstrekkers zodat de continuïteit van de revalidatiezorg gewaarborgd wordt.
Paramedici noteren niet dagelijks hun observaties, maar wekelijks in C2M. Het elektronisch
patiëntendossier is de basis voor een gestructureerd opname- en ontslagbeleid.
Medewerkers
• Medische bestaffing:
De medische organisatie van de revalidatiediensten wordt waargenomen door een arts fysische
geneeskunde en revalidatie, bijgestaan door 3 artsen met een basisopleiding fysische
geneeskunde en revalidatie met bijkomende specialisatie in de locomotorische revalidatie. Er is
een referentiearts die de comapatiënten volgt over de drie afdelingen.
Op weekbasis is van maandag tot vrijdag (8u – 17u) een arts met bekwaming voor revalidatie
aanwezig tijdens de hele duur van de werkregeling van het revalidatieteam. Daarbij is een
wachtdienst georganiseerd van een arts fysische geneeskunde en revalidatie, 24 uur per dag,
365 dagen per jaar.
Tijdens de nacht, weekend en feestdagen wordt de medische permanentie (poortwacht)
waargenomen door een niet gespecialiseerde medische wachtdienst ter plaatse. Revalidanten
krijgen acute medische zorgen op de afdeling eerste opvang spoedgevallen en worden indien
nodig dringend overgebracht naar campus Salvator te Hasselt.
122
• Verpleegkundige en paramedische bestaffing:
Alle verpleegkundigen roteren op hun afdeling in de zorg voor een comapatiënt. De zorgen
worden in team geëvalueerd en bijgestuurd en zo participeren alle verpleegkundigen in deze
zorgopdracht waardoor de continuïteit van kwalitatieve zorg gegarandeerd wordt.
Samenstelling van de zorgequipe van Reva 1: (22 bedden/ bedbezetting 2009: 83,4%)
Verpleegkundigen 11,40 VTE
Zorgkundigen 1,06 VTE
TOTAAL 12,46 VTE
Jobtime Totaal VTE
Master in de verpleegkunde
Gediplomeerde verpleegkunde
3 x 0,5
1 x 1
4 x 0,79
5,66
Gegradueerde
Verpleegkunde (bachelor)
6 x 0,79
1 x 0,5
5,24
Zorgkundigen 2 x 0,53
TOTAAL
+ 0,65 VTE Logistieke medewerker
• Ondersteunende diensten voor het coma-expertisecentrum:
Discipline Aantal personen VTE
Kinesitherapie 10 8,5 VTE
Ergotherapie 7 7 VTE
Logopedie 3 2 VTE
Psychologen 3 1,5 VTE
Sociale dienst 3 2,1 VTE
• Er werd een bijscholingsprogramma opgemaakt voor 2010-2011 met specifieke onderwerpen
betreffende coma. In dit plan zijn ook opleidingen vervat voor de instellingen (rusthuizen,
gehandicaptenvoorziening) waarmee een samenwerkingsverband bestaat in het kader van de
externe liaisonfunctie (bv. canulezorg, transferts). Intern wordt opleiding gegeven aan alle
verpleegkundigen over de Bobaththerapie (4 dagen).
• Er werden ook werkbezoeken gebracht aan andere ziekenhuizen die comapatiënten behandelen.
Er werden geen formele (theoretische) externe opleidingen betreffende coma gevolgd door
123Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
medewerkers sinds de start van het expertisecentrum. De meeste verpleegkundigen volgden de
opleiding tot revalidatieverpleegkundige (Pellenberg).
• Binnen het zorgteam beschikken vele verpleegkundigen over een gespecialiseerde expertise. Zo
zijn er referentieverpleegkundigen voor cognitieve observatie, comatesting, palliatieve zorg,
tracheazorg, geriatrische zorg, sexualiteit, decubitus, incontinentie, ziekenhuishygiëne…
Processen
• Het verloop van de opname is uitgeschreven in het “Handboek revalidatie” en werd bevestigd
tijdens het auditgesprek.
Elke aanmelding door een verwijzer via de ‘aanvraag voor revalidatie’ wordt besproken in het
wekelijks ‘opnameteam’. Eén à twee weken voor de opname gepland is, is er een rondleiding
van de familie in het revalidatiecentrum en is er een kennismaking met de verschillende
therapeuten. De coördinerende verpleegkundige wordt toegewezen. Informatie over het coma-
project (therapie, verloop en duur van opname…) wordt dan ook besproken. De dag van de
opname is er een intakegesprek met de familie, de arts en een hoofdverpleegkundige. A.h.v. het
intake-onderzoek door de arts en therapeuten wordt een aangepast stimulatie – en
revalidatieprogramma opgesteld. De dag na de opname wordt dit multidisciplinair programma
opgestart.
Een week na de opname is er reeds contact met een RVT waarmee een overeenkomst werd
gesloten.
• Wekelijks wordt de patiënt besproken op een teamvergadering waarop alle leden van het
multidisciplinaire team aanwezig zijn. De referentiearts houdt wekelijks één uur vrij voor
gesprekken met familie.
Om de 6 weken is er een ‘Ronde Tafel’ gesprek met familie.
• Week 6: Bespreking van de bevindingen van de therapeuten en bepalen van
de doelstellingen samen met de familie.
• Week 12: Evaluatie van de eerste 3 maanden van de opname, bepalen van
verdere doelstellingen, bespreken van de ontslagbestemming (indien wel of
niet keuze voor RVT wordt dit op dit moment doorgegeven aan het betrokken
RVT. Indien keuze voor thuiszorg, start men met weekends, met het
betrekken van de familie bij de verzorging, met het aanvragen van thuishulp).
• Week 18: Evaluatie en maken van praktische afspraken naar ontslag (RVT of
thuis). Verpleging en therapeuten van lange termijnzorg worden uitgenodigd
om mee te komen oefenen op de revalidatie-afdeling.
• Wekelijks wordt een revalidatietoer gehouden. De neuroloog/revalidatiearts en de algemeen
geneeskundige nemen hier gezamenlijk aan deel.
Het comateam kan steeds de ondersteuning vragen van het palliatief support team van het
ziekenhuis. De leden houden zich ook bezig met ethische vraagstukken.
• De ontslagvoorbereiding start reeds bij opname en wordt zeer breed opgevat (klinisch,
financieel, huisvesting, hulpmiddelen, mantelzorg, therapie…). Het ontslagmanagement wordt
gecoördineerd door de ontslagmanager (sociale dienst).
124
Resultaten
• Sinds de opstart van het expertisecentrum in 2004 waren er 45 opnames tot en met 2009. De
gemiddelde verblijfsduur bedroeg 183 dagen.
Op het moment van de inspectie waren er 5 comapatiënten opgenomen. De leeftijd van de
behandelde patiënten was gemiddeld 59 jaar. Meestal ging het om de gevolgen van een
verkeersongeval of van een intracraniële bloeding (CVA, aneurysmaruptuur) of hartstilstand.
De meeste patiënten gaan na ontslag naar huis, naar een RVT of nursinghome of overlijden.
• Er zijn samenwerkingsovereenkomsten in het kader van de externe liaisonfunctie voor
comapatiënten. Formele overeenkomsten werden opgemaakt met het RVT Heiderust te Genk
en RVT St.-Anna te Koersel-Beringen. De geneesheer kan zich zo nodig verplaatsen naar deze
instellingen voor consult.
• Informatie over de opstart van de afdeling (2004) en over de doelgroep werd aan verwijzers
gecommuniceerd via contacten van de sociale dienst met andere ziekenhuizen, werkbezoeken
van de referentiearts coma, aandacht in de media.
De inspecteurs,
Wylin Tom
Daelemans Michaëla
Fierens Koenraad
Van Cauteren Nele
Vandommele Tania
Meeus Veerle
Christel Bosseloo
Inge Maes
125Auditverslag Jessa Ziekenhuis, Hasselt, E 243, november-december 2010
top related