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Katia Barbosa Samar Mohamad El Malt
Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico em
crianças de 1ª série do ensino fundamental com
e sem dificuldades escolares.
Trabalho de Conclusão de Curso
PUC - São Paulo 2007
Katia Barbosa Samar Mohamad El Malt
Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico em
crianças de 1ª série do ensino fundamental com
e sem dificuldades escolares.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Banca Examinadora como exigência parcial
para obtenção do título de Bacharel em
Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo sob orientação da Profª.
Teresa Maria Momensohn-Santos
Trabalho de Conclusão de Curso
PUC - São Paulo 2007
I
De tudo, ficaram três coisas: A certeza de que estamos sempre começando....
A certeza de que precisamos continuar... A certeza de que seremos interrompidos antes de terminar...
Portanto, devemos:
Fazer da interrupção um caminho novo... Da queda, um passo de dança...
Do medo, uma escada... Do sonho, uma ponte...
Da procura, um encontro...
(Fernando Pessoa)
AGRADECIMENTOS
II
AGRADECIMENTOS GERAIS
Estamos felizes por poder agradecer. Juntos fomos grandes. Fomos especiais.
Fomos muitos, sendo únicos. Hoje a satisfação. A certeza de que podemos inovar. Criar.
Acreditar. A todos aqueles que, direta ou indiretamente, colaboraram para a realização e
o êxito deste trabalho, o nosso sincero e comovido, muito obrigada.
A Deus pelo término deste trabalho, pela nossa aprovação e pela oportunidade
de viver a cada dia um novo dia!
A nossa orientadora Teresa Momensohn Santos que deveria ser simplesmente
professora, foi mestre, transmitindo-nos seus conhecimentos e experiências; que,
quando deveria ser mestre, foi amiga e em sua amizade nos compreendeu e nos
incentivou a seguir nosso caminho. Expressamos o nosso profundo respeito e os nossos
mais sinceros agradecimentos que sempre serão poucos diante do muito que nos foi
oferecido.
A nossa co-orientadora e parecerista Yara Bohlsen pela sua presença em todo o
trabalho, nos ajudando e incentivando. Obrigado por fazer do nosso aprendizado não
um trabalho, mas um contentamento. Por nos fazer sentir pessoas de valor; por nos
ajudar a descobrir o que nos fazemos de melhor e, assim, fazê-lo cada vez melhor.
Obrigado por afastar o medo das coisas que pudéssemos não compreender; levando-nos,
por fim, a compreendê-las...Por resolver o que achávamos complicado... Por ser uma
pessoa digna de nossa total confiança e a quem podemos recorrer quando a vida se
mostrou difícil...Obrigado por nos convencer de que éramos melhores do que
suspeitávamos.
Aos nossos pais que foram para nós: heróis, exemplos, ídolos, amigos, e que
poucas foram às oportunidades em que agradecemos pelo que fizeram. Vemos na nossa
conquista a concretização dos seus sonhos e nos nossos sonhos, o desejo de ser como
vocês. Neste momento, chegamos a mais uma etapa dessa caminhada com a idéia de
que muito há por fazer, com a certeza de que não temos nada, mas tudo que somos ... É
por vocês!!!
A turma 46. A mais especial de toda a Faculdade de Fonoaudiologia da PUC-SP.
AGRADECIMENTOS
III
A escola Estadual Marina Cintra, que gentilmente aceitou a implantação do
projeto, especialmente a vice-diretora Francislene de Carvalho Beatrice Condini.
A todos os responsáveis pelas crianças que participaram desta pesquisa, sem a
compreensão deste trabalho jamais seria alcançado.
A Cristina Freitas Ganança pela atenção, pela ajuda e contribuição dos seus
conhecimentos para a nossa pesquisa.
A Eneida, pelo estudo estatístico e pela valiosa contribuição nesta pesquisa.
Ao João pela atenção e carinho que mostrou durante toda a elaboração do
trabalho.
Amigos sabem quando serão amigos, pois compartilham momentos, dão força.
Estão sempre lado a lado, nas conquistas, nas derrotas, nas horas boas e nas difíceis.
Amizade nem sempre é pensar do mesmo jeito, mas abrir mão, de vez em
quando.Amizade é ter um irmão que não mora na mesma casa. É compartilhar segredos,
emoções... É compreensão, é diversão... É contar com alguém, sempre que precisar... É
ter algo em comum... É não ter nada em comum... É não ter nada em comum mesmo...
É saber que se tem mais em comum do que se imagina... É sentir saudade, é querer dar
tempo... É dar preferência, é bater um ciúme...Amizade que é amizade nunca
acaba...Porque amizade não se explica...Ela Simplesmente existe!
Esta mensagem é para as nossas amigas Gaby, Flávia e Lili que fizeram parte
desta caminhada, nos auxiliando, criticando, incentivando e motivando. Amamos muito
vocês!!!
AGRADECIMENTOS
IV
AGRADECIMENTOS DA KATIA
Aos meus pais, Walter e Rute, que são para mim: heróis, exemplos, ídolos,
amigos, e que poucas foram às oportunidades em que agradecemos pelo que fizeram.
Vemos na nossa conquista a concretização dos seus sonhos e nos nossos sonhos, o
desejo de ser como vocês. Neste momento, chegamos a mais uma etapa dessa
caminhada com a idéia de que muito há por fazer, com a certeza de que não temos nada,
mas tudo que somos ... É por vocês!!!
A alguém muito especial, a minha grande amiga Samar, por mais esta parceria
de sucesso, por todos estes anos de dedicação, paciência, cumplicidade e de grande
amizade. Acho que este trecho pode dizer um pouco de nossa amizade “... eu não sou
você, você não é eu. Mas sou mais eu quando consigo lhe ver, porque vc me reflete no
que eu ainda sou, no que já sou e no que quero vir a ser...Eu não sou você, você não é
eu....Somos capazes de, diferenciadamente, eu ser eu, convivendo com você e você ser
você, convivendo comigo...” Obrigada por tudo, e esta etapa é apenas a primeira de
muitas que ainda teremos pela frente. Nunca se esqueça que um amigo é fruto de uma
escolha. É uma opção de amor. É a descoberta de alma irmã. É a consciência clara e
permanente de algo sublime que não está na natureza das coisas perecíveis. É um
tesouro sem preço, um gostar sem distância, de alguém presente em nosso caminho, nas
horas de dúvida, de alegria, de sofrimento. É algo valioso demais para ser
desconsiderado, grande demais para ser perdido, importante demais para ser esquecido!
A meu namorado Di, por tudo que fez para ajudar a concluir este trabalho. Pelos
momentos em que chorei, e que veio carinhosamente e me fez sorrir.
Pelos momentos em que perdi a paciência e que veio com palavras amenas e doces e me
acalmou. Pelos momentos de alegria, que faz questão de dividir comigo.
Pelos momentos que com muita esperança, pensou junto comigo o futuro. Obrigada por
tudo!!! Te amo muito!!!!
AGRADECIMENTOS
V
AGRADECIMENTOS DA SAMAR
Ká, durante toda a minha vida muitas pessoas passaram por mim dia após dia,
mas somente algumas destas pessoas ficarão pra sempre em minha memória, estas
pessoas são ditas amigas e as levarei pra sempre em meu coração. Às vezes pelo simples
fato de terem cruzado a minha vida, às vezes pelo simples fato de terem dito uma única
palavra de conforto quanto eu precisei, às vezes por terem me dado um minuto de sua
atenção e me ouvido falar de minhas angústias, medos, vitórias e derrotas. Às vezes por
terem confiado em mim e me contado também os seus problemas, seus medos angústias
e vitórias, isso é ser amigo é ouvir é confiar é amar e amigos de verdade ficam pra
sempre em nossos corações. Assim como as pegadas na alma que são indestrutíveis. À
você minha amiga, a você que é tão especial e importante para mim, eu amo você e sua
amizade para mim tem um valor enorme e nada que eu possa dizer a você pode ser tão
especial o mais significativo que a sua amizade.
Aos meus pais, Laila e Mohamad, que são para mim: heróis, exemplos, ídolos,
amigos, e que poucas foram às oportunidades em que agradecemos pelo que fizeram.
Vemos na nossa conquista a concretização dos seus sonhos e nos nossos sonhos, o
desejo de ser como vocês. Neste momento, chegamos a mais uma etapa dessa
caminhada com a idéia de que muito há por fazer, com a certeza de que não temos nada,
mas tudo que somos ... É por vocês!!!
Ao Edgar, pela excelente colaboração na organização do trabalho e também pelo
carinho demonstrado nesses 4 anos de amizade.
RESUMO
II
K. Barbosa; El Malt, S.M. - Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico em crianças de 1ª série do ensino fundamental com e sem dificuldades escolares. Trabalho de conclusão de curso. Fonoaudiologia. PUC São Paulo. 2007
RESUMO
Introdução: A posição do corpo, os movimentos dos olhos e a percepção
espacial são controlados pelo sistema vestibular, visando à manutenção do equilíbrio
corporal. A postura, o equilíbrio e a coordenação motora têm sido admitidos como bases
importantes para a aquisição de muitas aprendizagens, incluindo a linguagem falada e a
escrita. .Objetivo: Este estudo tem como objetivo investigar o desempenho de escolares
de 6 a 8 anos de idade na avaliação comportamental do sistema vestibular e sua relação
com a presença de dificuldades escolares. Metodologia: Participaram deste estudo 38
crianças distribuídas em dois grupos: com e sem dificuldade de aprendizagem. Todas as
crianças foram submetidos a inspeção do meato acústico externo, triagem
audiométrica,triagem timpanométrica, testes de equilíbrio estático e dinâmico, o teste
head shake. Pais/responsáveis responderam a um formulário com questões fechadas
sobre equilíbrio, audição e aprendizagem. Os professores informaram sobre presença ou
ausência de dificuldade para aprender. Resultado: Os resultados mostraram que os
percentuais das queixas gerais mais comuns foram: “cair”, “esporte” e “tontura” e que
estas apresentaram relação estatisticamente significante entre os dois grupos. Os
resultados dos testes vestibulares em relação à dificuldade de aprendizagem não
mostraram diferença estatisticamente significante, exceto o teste de Romberg. O
encontro de 4 casos (10,55%) com disfunção vestibular e dificuldade de aprendizagem,
em nossa casuística composta por trinta e oito crianças, sugere uma possível relação
entre as variáveis. Conclusão: Os achados mostraram que queixas de sintomas
vestibulares são comuns em crianças, mas dentre as provas comportamentais somente a
prova de Romberg apresentou relação estatisticamente significante para alguns sintomas
vestibulares. Outra relação significante apareceu entre a queixa dos pais de dificuldade
de aprendizagem e de dificuldade para aprender pelos professores.
Palavras-chaves: alteração vestibular; equilíbrio; dificuldade de aprendizagem.
RESUMO
II
K. Barbosa; El Malt, S.M. – Evaluation of static and dynamic balance in a group of children from the 1st. grade of fundamental school with and without academic problems. Trabalho de conclusão de curso. Fonoaudiologia. PUC São Paulo. 2007
ABSTRACT
Body position, eyes movements and spatial perception are controlled by the
vestibular system as it is responsible by the balance body maintenance. Posture,
balance and motor coordination has been seen as an important basis for language,
writing and learning acquisition. Objective: this study has as objective to investigate
the performance of a group of children aged between 6 and 8 years in a behavior
evaluation of vestibular system and its relationship to academic difficulties. Method:
The sample was composed by 38 children distributed in two groups: A – with academic
difficulties, and B – without academic difficulties. All children were submitted to:
otoscopy, audiometric and tympanometric screening, static and dynamic balance tests,
and head shake tests. Parents/caregivers answered questions in closed set format about
balance, hearing and learning. Teachers informed about children difficult to learn.
Results: Data showed that percentage of more common complain were: fall down, sport
and dizziness and that those complain were statistically significant when both group
were compared. Analysis of vestibular tests showed that just Romberg Test was
significant to learning difficulties. There were 4 children with vestibular dysfunction
and learning difficulties. It means that 4:38 were highly suspect to have a vestibular
disease. Conclusion: Findings shown that vestibular symptom complain are very
common in children but just for the Romberg test was found a significant relationship
for some of the vestibular complain. Another relationship that has been found was
between the learning problems complain by parents/caregivers and learning difficulties
by the teachers.
Keyword: vestibular dysfunctions; balance; learning difficulties
ÍNDICE
AGRADECIMENTOS GERAIS......................................................................................II AGRADECIMENTOS DA KATIA............................................................................... IV AGRADECIMENTOS DA SAMAR ...............................................................................V RESUMO .........................................................................................................................II ABSTRACT .....................................................................................................................II 1. INTRODUÇÃO.......................................................................................................... 4 2. OBJETIVO GERAL................................................................................................... 9 2.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................... 9 3. REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 11 3.1. ASPECTOS GERAIS DO EQUILÍBRIO .......................................................... 11 3.2. AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO VESTIBULAR .................................................. 16 3.3. EQUILÍBRIO X APRENDIZAGEM................................................................. 18 4. MATERIAL E MÉTODO........................................................................................ 30 4.1. SUJEITOS .......................................................................................................... 30 4.1.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA ........................................................ 30 4.1.2. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DOS SUJEITOS............................................ 30 4.2. PROCEDIMENTOS........................................................................................... 31 4.3. PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS................................................................. 33 4.3.1. COLETA ........................................................................................................ 33 4.3.2. QUESTIONÁRIO AOS PAIS........................................................................ 33 4.3.3. INSPEÇÃO DO MEATO ACÚSTICO EXTERNO (ANEXO IV) ............... 33 4.3.4. AVALIAÇÃO AUDITIVA (ANEXO IV) ..................................................... 34 4.3.6. AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO ACADÊMICO DOS ESCOLARES.... 36 4.4. PROJETO PILOTO............................................................................................ 36 4.5. EQUIPAMENTOS UTILIZADOS .................................................................... 37 4.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA................................................................................. 37 5. RESULTADOS ........................................................................................................ 39 6. DISCUSSÃO............................................................................................................ 49 7. CONCLUSÃO.......................................................................................................... 55 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................... 58 9. ANEXOS.................................................................................................................. 63
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1: Análise comparativa da amostra em percentuais de queixas mais freqüentes relacionadas ao choro em função das dificuldades de aprendizagem (n=38)................. 39
Tabela 2: Análise comparativa da amostra em percentuais de queixas mais freqüentes relacionadas ao medo em função das dificuldades de aprendizagem (n=38)................. 40
Tabela 3: Análise comparativa da amostra em percentuais de queixas mais freqüentes em função das dificuldades de aprendizagem (n=38). ................................................... 40
Tabela 4: Análise comparativa da amostra em percentuais dos sintomas acompanhados da queixa tontura em função da dificuldade de aprendizagem (n=38)........................... 41
Tabela 5: Análise comparativa da amostra em percentuais dos sintomas de mal estar quando o veículo está em movimento em função das dificudades de aprendizagem (n=38). ............................................................................................................................ 42
Tabela 6: Análise comparativa da amostra em percentuais da qualidade do sono em função da dificuldade de aprendizagem. ........................................................................ 43
Tabela 7: Análise comparativa da amostra em percentuais das queixas físicas em função da dificuldade de aprendizagem. .................................................................................... 43
Tabela 8: Análise comparativa da amostra em percentuais dos sintomas de processamento em função da dificuldade de aprendizagem........................................... 44
Tabela 9: Análise comparativa da amostra em percentuais dos testes vestibulares em função da dificuldade de aprendizagem. ........................................................................ 44
Tabela 10: Análise comparativa da amostra em percentuais da teste vestibular Marcha Linear em função dos sintomas vestibulares. ................................................................. 45
Tabela 11: Análise comparativa da amostra em percentuais da teste vestibular de Unterberger em função dos sintomas vestibulares. ........................................................ 46
Tabela 12: Análise comparativa da amostra em percentuais da teste vestibular de Unterberger em função dos sintomas vestibulares. ........................................................ 46
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
4
1. INTRODUÇÃO
A importância da função vestibular na espécie humana tem sido cada vez mais
discutida nos últimos anos, atraindo o interesse de estudiosos em campos diversos:
otorrinolaringológico, fonoaudiológico, psicológico, neurológico, dentre outros campos.
Em crianças o interesse no estudo da função vestibular tem sido crescente.
A posição do corpo, os movimentos dos olhos e a percepção espacial são
controlados pelo sistema vestibular, visando à manutenção do equilíbrio corporal. A
postura, o equilíbrio e a coordenação motora têm sido admitidos como bases
importantes para a aquisição de muitas aprendizagens, incluindo a linguagem falada e a
escrita. A avaliação funcional do sistema vestibular na criança tem merecido atenção
crescente, devido à expressiva ocorrência de labirintopatias na infância e de suas
possíveis implicações.
As disfunções vestibulares ou labirintopatias eram tidas, antigamente, como
doenças de adultos ou de idosos. No entanto, atualmente muito dos sintomas destas
disfunções estão sendo relatadas em crianças. Sih e Vieira (1998) afirmam que 13% das
crianças apresentam alguma sintomatologia deste transtorno, destacando-se a tontura. A
vertigem e a tontura têm sido muito negligenciadas e subestimadas principalmente
devido à dificuldade no reconhecimento do sintoma, ou seja, muitas desordens escapam
por causa da inabilidade da criança em descrever os sintomas.
Entender as disfunções do equilíbrio corporal como uma limitação de um dos
sistemas fundamentais para a sobrevivência do indivíduo ajuda-nos a compreender a
importância de sua abordagem rápida e precisa tanto quanto possível. Quirós (1970)
aponta que as noções de tempo e de espaço são adquiridas pelas organizações
INTRODUÇÃO
5
proprioceptiva, vestibular, visual e cerebelar. A criança sofre repercussões das
disfunções vestibulares em sua vida diária, podendo apresentar comprometimento
cognitivo e isolamento social que influenciam direta e negativamente em seu
desenvolvimento, sendo que este muitas vezes pode ser confundido com distúrbios
psicológicos ou neurológicos devido às alterações comportamentais que provocam e as
dificuldades das crianças na descrição de suas queixas. O afastamento ou isolamento
afetivo (introspecção), os distúrbios escolares, as alterações no sono e as fobias trazem
comprometimento importante do desenvolvimento. As situações que envolvem
movimentos ressaltam a insegurança gerada pela labirintopatia, de modo que atividades
normais da infância, como andar de bicicleta, brincar em parques, participar de jogos
infantis e esportes passam a ser evitados (FORMIGONI et al., 1999). Conforme
Ganança e Caovilla (1999) a disfunção vestibular costuma afetar consideravelmente a
habilidade de comunicação, o estado psicológico e o desempenho escolar. O mau
rendimento escolar pode representar um indício valioso de uma possível labirintopatia.
A etiologia das dificuldades de aprendizagem é diversa e pode envolver fatores
orgânicos, intelectuais/cognitivos e emocionais (estrutura familiar relacional),
ocorrendo, na maioria das vezes, uma inter-relação entre todos esses fatores. Sabe-se
também que a aprendizagem depende da integridade dos sentidos, do bem estar da
criança, de seu estado emocional, enfim, de uma série de variáveis que não podem,
isoladamente, ser responsáveis por um atraso nesse processo.
Muitas crianças que apresentam algum tipo de disfunção vestibular acabam
desenvolvendo condicionamentos inadequados, fobias e problemas de ordem emocional
e social, muitas vezes de difícil solução. Na grande maioria dos casos, os problemas
vestibulares na criança são decorrentes de alterações funcionais relativos à imaturidade
INTRODUÇÃO
6
do sistema e, portanto, tendem a ser autolimitados. A identificação das afecções em
crianças é muito complexa devido à inconsistência e inespecificidade das queixas. Além
dessa dificuldade, as crianças não entendem a tontura como um "sintoma anormal", por
não saber ao certo o que sentem, além disso, quanto menor a idade maior a dificuldade
em explicar o que sentem, pois não apresentam ainda o domínio da linguagem. Como
manifestação de desconforto, muitas vezes as crianças choram e em busca de apoio,
procuram se agarrar à mãe ou a algum objeto mais próximo, comportamento
interpretado com manifestação de dor, crise histérica ou birra. Formigoni (1998)
ressaltou que crianças pequenas com alteração vestibular, freqüentemente são inquietas,
devido à procura de uma posição de conforto e de segurança, o que leva a uma
dificuldade de concentração e dispersão comprometendo a escolarização. Segundo
Ganança e Ganança (1998), devem também ser consideradas queixas inespecíficas
como mudança súbita de comportamento, agitação, perturbação do sono, cefaléia, medo
de altura, medo de escuro, quedas, insegurança psíquica, retardo de desenvolvimento
neuropsicomotor, perdas de consciência, náuseas e vômitos, incapacitação física
crônica, mau rendimento escolar e distúrbio de linguagem como fatores de risco para
distúrbios vestibulares. Deste modo, os distúrbios vestibulares merecem grande atenção
e o tratamento adequado é fundamental para se evitar alterações irreversíveis. Para tanto
é necessário conhecer o funcionamento normal do sistema vestibular da criança para
servir de parâmetro de identificação das prováveis alterações labirínticas.
Falsetti (1990), ao abordar aspectos subjetivos vinculados a doenças
precocemente adquiridas, afirma que a maneira como a doença é significada pela
criança e sua família é mais relevante do que a doença em si, marcando profundamente
seus discursos e seus comportamentos.
INTRODUÇÃO
7
Segundo Ganança e Ganança (1998) a vertigem infantil corresponde a 1% das
consultas em ambulatórios de neuropediatria, sendo também encontrada em 13% das
crianças encaminhadas para avaliação audiológica. Os autores avaliaram 1000 pacientes
e estes foram submetidos à avaliação otoneurológica computadorizada, verificou-se a
prevalência de 2,4% de alteração nos pacientes na faixa etária de 5 meses a 12 anos.
A literatura compulsada mostra que existem poucas pesquisas relacionando
problemas de aprendizagem em função de problemas vestibulares, por diversas razões,
inclusive pelo fato da dificuldade encontrada pelos profissionais na aplicação dos
exames, na identificação dos sinais e sintomas na criança, uma vez que elas são muito
pequenas para referirem o que sentem e em relação a aplicação do exame as mãe se
mostram resistentes para permitirem a realização, uma vez que seus filhos podem
apresentar sintomas vestibulares durante a realização da avaliação. A busca por um
modelo simplificado de avaliação do sistema vestibular faz-se necessário para que
crianças com esse tipo de transtorno possam receber a ajuda e o atendimento
necessários para a melhora ou solução dessas manifestações. Esse estudo se propõe
apresentar um protocolo de avaliação do equilíbrio em escolares na tentativa de
responder a essa necessidade.
OBJETIVO
OBJETIVO
OBJETIVO
9
2. OBJETIVO GERAL
• Investigar o desempenho de escolares de 6 a 8 anos de idade na avaliação
comportamental do sistema vestibular e sua relação com a presença de
dificuldades escolares.
2.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•••• Analisar as queixas vestibulares mais freqüentes em função da dificuldade de
aprendizagem;
•••• Descrever os sintomas físicos de problemas vestibulares e de processamento em
função da dificuldade de aprendizagem;
•••• Analisar a relação entre os sintomas vestibulares e a dificuldade de
aprendizagem;
•••• Investigar a relação entre dificuldade de aprendizagem em crianças de 1a. Série
do ensino fundamental e o desempenho nos testes de avaliação comportamental
do sistema vestibular.
REVISÃO DE LITERATURA
REVISÃO DE LITERATURA
REVISÃO DE LITERATURA
3. REVISÃO DE LITERATURA
Abordaremos na revisão de literatura os seguintes tópicos: aspectos gerais do
equilíbrio, testes vestibulares, equilíbrio x aprendizagem.
3.1. ASPECTOS GERAIS DO EQUILÍBRIO
Segundo Formigoni (1999) os órgãos responsáveis pelo equilíbrio, sua anatomia,
fisiologia e patologia sempre foram objeto da curiosidade humana. O equilíbrio é uma
função sensório-motora que tem como objetivo estabilizar o campo visual e manter a
postura ereta, ocorrendo de forma inconsciente pela atuação de mecanismos sensoriais e
reflexos. O equilíbrio se organiza sobre os seguintes sistemas:
• Proprioceptivo: receptores nos pés e nas articulações e também no pescoço
fornecem informações sobre como o corpo se encontra: se está parado ou em
movimento;
• Vestibular: este sistema é formado por três canais semicirculares, sáculo,
utrículo que estão repletos de fluido e se localizam dentro da porção petrosa do
osso temporal, fazem parte das estruturas que compõem a orelha interna. À
medida que nos movimentamos o fluido também se move e as mensagens são
enviadas ao cérebro descrevendo nossa nova posição;
• Visual: olho humano permite ver e entender os diversos elementos do ambiente.
A visão é importante no controle do equilíbrio, postura e propriocepção de
qualquer indivíduo. Para a maioria dos animais a visão é apenas um elemento de
sobrevivência, mas para o homem é também um instrumento de
desenvolvimento do pensamento e de comunicação na vida em sociedade.
REVISÃO DE LITERATURA
12
Responsável pelo monitoramento do espaço que nos circunda, muita informação
sobre o que nos rodeia é captada a partir da visão.
Estes três sistemas são os responsáveis pelos mecanismos do controle da postura
e do equilíbrio, que se interligam nos núcleos do tronco encefálico sob a coordenação
do cerebelo. As informações colhidas são processadas e organizadas no Sistema
Nervoso Central (SNC), que também se encarrega de controlar e de planejar o ato
motor, para que finalmente as execuções motoras como a marcha e a postura, ocorram
corretamente.
A visão exerce a função reguladora do tônus muscular e monitora as outras vias
sensoriais (auditiva, labiríntica, coclear, proprioceptiva) que constituirão a base
sensório-motora (FIGUEIRA, 2000). A visão auxilia as sensações proprioceptivas e
labirínticas na obtenção de padrões de postura (RODRIGUES, 2002).
Segundo Quirós e Schrager (1970) as informações labirínticas e as
proprioceptivas estão extremamente associadas em crianças pequenas, atuando todos em
uma única unidade funcional. Com a maturação dos sistemas, estas estruturas vão se
tornando independentes uma das outras (funcionalmente). Na criança pequena uma
única lesão de uma das estruturas (o labirinto, por exemplo) dificilmente altera os
padrões de equilíbrio próprio da idade, pois esses atuam como uma unidade funcional.
Em contrapartida, quando as estruturas vão se tornando independentes funcionalmente e
vão adquirindo hierarquia engramática (hierarquia de experiência vivida), o dano em um
desses órgãos é suficiente para que originem fortes desequilíbrios.
Para que se compreenda bem o que queremos dizer, usaremos um exemplo.
Imaginemos uma mesa (equilibrada) com duas “pernas” largas. Deixe-nos supor que
REVISÃO DE LITERATURA
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esta seja a representação do equilíbrio de uma criança: a um dos pés nós chamaremos a
visão, e a um outro proprioceptividade (incluindo o labirinto dentro deste último). Se
alguma das “pernas” for danificada parcialmente, a mesa continua mantendo sua
estabilidade. Agora imaginemos a representação do equilíbrio de um adulto: a mesa é
feita de três pernas finas, sendo a visão, a proprioceptividade e o labirinto. Basta que
qualquer uma destas pernas seja danificada para que haja um desequilíbrio (pode ser
restaurado pela adaptação às circunstâncias residuais). (QUIRÓS, SCHRAGER, 1970).
Lefévre (1972), apud Capovilla (2003), relata que, de modo geral, as crianças de
três anos não são capazes de se manter em equilíbrio com os olhos fechados, uma vez
que a sensibilidade proprioceptiva ainda não é suficientemente madura para manter o
equilíbrio intencional durante a realização de teste. Entretanto, aos quatro anos a criança
já consegue manter-se na posição de prova sem controle visual, porque o sistema de
recepção, transmissão e utilização da sensibilidade proprioceptiva consciente já estão
funcionalmente maduros. Segundo, o autor as estruturas responsáveis pelo equilíbrio
estático têm sua evolução acelerada no sétimo ano de idade.
O mecanismo do equilíbrio é complexo e delicado, podendo ser afetado por uma
lesão em qualquer ponto das conexões entre o labirinto vestibular, o cerebelo, o
fascículo longitudinal medial, os núcleos motores da musculatura ocular extrínseca, os
tratos vestíbulo-espinal e vestíbulo-reticular, o córtex cerebral e os núcleos da base
(BRONSTEIN, 1995).
Toda aprendizagem depende da inter-relação entre fatores biológicos e fatores
ambientais. Até determinado ponto, e se bem programados, os fatores ambientais
podem compensar as deficiências biológicas, permitindo assim aprendizagens
aceitáveis. Porém quando há um desequilíbrio entre as partes, pode resultar em uma
REVISÃO DE LITERATURA
14
redução da capacidade de aquisição de experiências de informação novas (QUIRÓS,
1969).
Segundo Schachter et al (1992) o aprendizado pode ser afetado por fatores
genéticos, afecções sensoriais periféricas, afecções neurogênicas, afecções médicas
gerais, além de desvantagem sócio-cultural e transtornos pedagógicos.
Segundo Quirós (1969) um problema vestibular pode ser genético, congênito ou
adquirido. Na maioria dos casos dos casos, os problemas vestibulares estão associados a
outros quadros.
Os sintomas e sinais de alteração do equilíbrio corporal, nistagmo e/ou tontura,
surgem quando há conflito na integração das informações destes sistemas, quando estes
são deprimidos por fatores externos ou apresentam alguma disfunção. O funcionamento
adequado do sistema vestibular periférico (labirinto posterior e nervos vestibulares) e
também do sistema vestibular central (núcleos vestibulares), vias e conexões do SNC
pode ser comprometido por diversas perturbações, entre elas, infecciosas, inflamatórias,
neoplásicas, degenerativas, auto-imunes, vasculares, reumáticas, hormonais,
psicogênicas, genéticas, metabólicas, iatrogênicas e posturais. Esta pluralidade de
causas confirma a relação existente entre o sistema vestibular e outros sistemas do
organismo humano.
Os sintomas verificados nos pacientes infantis com vestibulopatias: tontura,
vômitos, náuseas, sudorese, mal estar, taquicardia, palidez, ansiedade, medo, zumbido,
distúrbios da audição, cefaléia, dificuldade de concentração, distúrbios de linguagem e
quedas. A intensidade, a freqüência, a duração e a prevalência dos sintomas que
acompanham as vestibulopatias podem causar perturbações no desenvolvimento motor
REVISÃO DE LITERATURA
15
e de linguagem que afetam habilidade de comunicação, comportamento psicológico e o
rendimento escolar (GANANÇA et al, 1995). Tais perturbações podendo causar na vida
adulta problemas nas atividades profissionais, domésticas e sociais, as quais trazem
prejuízos físicos, psicológicos e financeiros e pioram a qualidade de vida da pessoa.
Uneri e Turkdogan (2003) analisaram como o sistema vestibular funciona em
crianças com episódios de vertigem. Participaram do estudo 34 crianças (20 do sexo
masculino) com idades entre os 4-18 anos com tonturas paroxísticas e/ou ataques de
vertigem. A história médica para sintomas vestibulares e enxaqueca foram tomadas.
Funções vestibulares e auditivas foram avaliadas. Este estudo concluiu que problemas
vestibulares periféricos na infância estão presentes num amplo espectro, que varia de
um breve episódio de tontura para um típico ataque vestibular com oscilações de perda
auditiva neurossensorial ou episódios de BPPV. Um número considerável desses
problemas vestibulares pode estar relacionado à síndrome de enxaqueca.
Choung et al (2003) em um estudo, analisaram as características clínicas e os
achados audiológicos e vestibulares em 53 crianças com membrana timpânica sem
alteração, que não mostravam otite média ou efusão do ouvido médio. As causas mais
comuns de vertigem em crianças foram a enxaqueca em 17 (30,9%) e vertigem
paroxística benigna da infância (BPVC), em 14 (25,5%). Estes resultados revelam ser
muito diferentes dos adultos com vertigens, mostrando que a avaliação da vertigem em
crianças exige um questionário extenso e completo da história, além da audiometria e
testes de função vestibular.
REVISÃO DE LITERATURA
16
3.2. AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO VESTIBULAR
A avaliação otoneurológica consiste em um conjunto de procedimentos que
permite avaliar o sistema auditivo e vestibular, como também verificar a suas relações
com o sistema nervoso central (GANANÇA et al, 1999). A avaliação do sistema
vestibular é realizada a partir da equilibriometria (ou vestibulometria). Este método é
objetivo, não-invasivo, simples de realizar e interpretar. O seu objetivo é estudar o
desequilíbrio corporal, os sinais de comprometimento cerebelar, as alterações óculo-
motoras e as anormalidades do reflexo vestibulocular.
A avaliação da função vestibular pode ser realizada através de vários testes. É de
fundamental importância o conhecimento de seus fundamentos técnicos e os princípios
fisiológicos que os baseiam.
A equilibriometria pode incluir a pesquisa do equilíbrio estático e dinâmico,
nistagmo posicional, nistagmo espontâneo e semi-espontâneo, movimentos sacádicos
fixos e randomizados, rastreio pendular, nistagmo optocinético, prova rotatória pendular
decrescente, auto-rotação cefálica e prova calórica com ar ou com água. Neste estudo
realizaremos apenas a pesquisa do equilíbrio estático e dinâmico, e para avaliação
cerebelar usaremos o teste head-shaking ou head shake.
Segundo Formigoni (1999), o teste clássico para o equilíbrio estático é o de
Romberg, para o equilíbrio dinâmico são os testes de Unterberger, Fukuda, e as
variações quanto à forma de registro.
Os métodos de avaliação das doenças do sistema vestibular se baseiam
fundamentalmente em dois grupos principais de conexões realizadas pelo labirinto e
núcleos vestibulares.
REVISÃO DE LITERATURA
17
Segundo Formigoni (1999), os primeiros testes de função labiríntica foram
descritos ainda no século passado e largamente difundidos através dos trabalhos de
BÁRANY com a prova calórica e o registro do nistagmo ocular. Após surgiram outros
testes envolvendo o trato vestíbulo-espinal (prova index-nariz, Romberg, Unterberger,
da marcha, entre outros).
A forma clássica de avaliação do equilíbrio estático é o teste de Romberg.
Romberg (1840) apud Formigoni (1999) relatou dois casos de impossibilidade da
manutenção da posição ereta com os olhos fechados por “tabes dorsualis” sugerindo
ser a etiologia “Excesse in Baccho et Venere”.
A prova clássica de avaliação do equilíbrio dinâmico é o teste de Unterberger.
Unterberger (1938) apud Formigoni (1999) descreveu um teste objetivo da via
vestíbulo-espinal, na qual solicita ao paciente que mantenha os olhos fechados e dê 100
passos em aproximadamente um minuto sobre um ponto marcado no solo. Avaliam-se
as rotações em torno do eixo vertical e os deslocamentos realizados pelo sujeito, sendo
consideradas patológicas as rotações superiores a 45º.
Bessa e Pereira (2002), preocupados em compreender o processo de
desenvolvimento motor da criança pequena, analisaram o equilíbrio estático, equilíbrio
dinâmico e a coordenação motora de crianças pré-escolares. Foram avaliadas 360
crianças de ambos os sexos, na faixa etária de 4 a 6 anos, regularmente matriculadas em
duas escolas públicas do Estado do Rio de Janeiro. Para cada faixa etária foram
avaliadas 60 crianças, utilizando-se o protocolo de Lefèvre (1972), com testes
específicos de avaliação para cada idade. Constatou-se que, das 180 crianças avaliadas
em cada escola, 68,8% passaram nos testes de equilíbrio estático; 45% de equilíbrio
dinâmico e 52,7% de coordenação motora na escola.
REVISÃO DE LITERATURA
18
A prova utilizada para a avaliação cerebelar neste estudo será o teste head-
shaking. Segundo Hain (2007) o head-shaking nistagmus (HSN) é um movimento
involuntário dos olhos que segue movimento sinusoidais da cabeça. Foi descrito
provavelmente pela primeira vez na literatura alemã por Vogel em 1932. Moritz o
chamou de "kopfschuttein nystagmus" (1951). Hain (2007) diz que existe três variantes
do HSN: o HSN horizontal - rotação da cabeça no plano horizontal, HSN vertical -
rotação no plano vertical, HSN vertical - rotação da cabeça, a fim de que o nariz do
paciente trace um circulo no plano coronal, no espaço. A duração normal é de 20 ciclos,
com vista para um movimento horizontal ou vertical de cerca de 30-45 graus, e uma
freqüência de cerca de um ciclo/segundo.
De acordo com autor, citado anteriormente, a existência do HSN nos planos
horizontal e vertical são anormais, pois o sistema vestibular bem ajustado não produz
HSN, pelo menos não mais que um segundo. Em sua pesquisa constatou que o HSN não
é 100% confiável, por nem sempre ser dirigido adequadamente nem estar presentes. Os
recentes trabalhos têm sugerido que HSN tenha sensibilidade suficiente para ser útil
como um teste clínico (HUMPHRISS et al , 2003). HSN é uma indicação de assimétrica
da função vestibular.
3.3. EQUILÍBRIO X APRENDIZAGEM
Segundo Rotta e Guardiola (1996) aprendizagem é um processo que se faz no
sistema nervoso central (SNC), no qual se produzem mudanças mais ou menos
permanentes que se traduzem por uma modificação funcional que permite melhor
adaptação do indivíduo a seu meio, como resposta a uma ação ambiental.
REVISÃO DE LITERATURA
19
Desta forma, não podemos confundir distúrbio de aprendizagem com dificuldade
de aprendizagem, pois a dificuldade é um termo mais abrangente, e suas causas estão
relacionadas ao sujeito que aprende, aos conteúdos pedagógicos, ao professor, aos
métodos de ensino e ao ambiente físico e social da escola, enquanto o distúrbio se refere
a uma disfunção intrínseca a criança, em geral neurológica ou neuropsicológica, que se
manifesta por dificuldades especificas na aquisição e no uso das habilidades de audição,
fala, leitura, escrita e raciocínio lógico-matemático (CAPELLINI, 2004). Neste estudo
foi utilizado o termo dificuldade de aprendizagem por ser mais abrangente e por não
termos dados suficientes de cada criança.
Mathes e Denton (2002), afirmaram que a etiologia das dificuldades de
aprendizagem é diversa e pode envolver fatores orgânicos, ocorrendo, na maioria das
vezes, uma inter-relação entre os fatores intelectuais/cognitivos, emocionais e
orgânicos, levando até mesmo em conta instrução insuficiente ou inapropriada.
As condições internas da aprendizagem, cuja integridade anatômico-funcional
possibilitam a percepção dos estímulos e um comportamento adequado frente aos
mesmos.Entretanto as condições externas são fundamentais no fornecimento destes
estímulos (TEDESCO, 1997).
Johnson e Myklebust (1983) defendem o uso do termo distúrbio
psiconeurológico de aprendizagem, pois os autores acreditam que algumas crianças
apresentam comportamento perturbado por conseqüência de uma disfunção cerebral, e
que o problema assume a forma de processos alterados, e não de incapacidade geral
para aprender.Os autores também relatam que crianças com distúrbio de aprendizagem
podem apresentar algum grau de descoordenação motora e de distúrbio emocional.
REVISÃO DE LITERATURA
20
Segundo Mc Hugh (1962), dois fatores parecem explicar dificuldades de
aprendizagem em crianças com distúrbios vestibulares: a inabilidade para realizar
movimentos coordenados e a concepção imprecisa de sua própria posição espacial.
Muitas destas crianças são inaptas para praticar determinados exercícios físicos, outros
desenvolvem hábitos curiosos para escrever, adotando posições cefálicas anormais
durante a escrita. Estas crianças também podem ter sensações distorcidas de seu próprio
tamanho, do tamanho de objetos à distância, das relações espaciais, ou não estimar com
precisão o seu peso e a extensão.
Quirós e Schrager (1970) relatam que o sistema do equilíbrio atua sobre os
mecanismos de aprendizagem por meio de interações sensoriais provenientes
fundamentalmente de aferências proprioceptivas, vestibulares e visuais.
Segundo Ottenbacher (1980), as pesquisas mostram que porcentagens maiores
em crianças que apresentam dificuldade de aprendizagem escolar relacionada com
distúrbio de processamento vestibular, causando deficiência de linguagem, além de
baixos escores nos testes de integração viso-motora e de leitura fluente.
Horak et al (1988) estudaram a função vestibular em crianças com e sem
dificuldades de leitura e escrita, encontrando alteração no reflexo vestibulocular em
20% das crianças com dificuldades escolares e constatando que 7% das crianças sem
queixas escolares apresentavam alterações vestibulares.
Ganança (1989) verificou e analisou a ocorrência de sintomas e sinais de
disfunção vestibular em 64 crianças com distúrbio de linguagem comparando com 84
crianças normais examinadas por Caovilla (1987). O estudo mostrou que das 64
crianças, 42 mostraram alterações vestibulares. A incidência de tonturas e/ou náuseas
REVISÃO DE LITERATURA
21
em crianças com distúrbio de linguagem foi de grande relevância (32,8%). As
execuções das provas de equilíbrio estático e dinâmico não mostraram alterações. O
autor pôde concluir que o grupo de crianças com distúrbio e linguagem apresentou
incidência de casos com sintoma e sinais compatíveis com a hipótese diagnóstica de
síndrome vestibular periférica, e tipo irritativo ou deficitário.
Soares et al (1994), em uma pesquisa sobre vertigem na infância observaram que
a cefaléia esteve presente como principal sintoma na segunda infância sendo geralmente
associada à vertigem e náuseas.
Segundo Campos et al (1996) a disfunção vestibular infantil afeta a criança em
áreas e habilidades fundamentais a vida humana tais como: a comunicação, o estado
psicológico e o desempenho escolar.
Conforme Ganança e Caovilla (1999) a disfunção vestibular costuma afetar
consideravelmente a habilidade de comunicação, o estado psicológico e o desempenho
escolar. É necessário recordar que o mau rendimento escolar pode ser um indício
valioso da possível labirintopatia. Algumas vezes é difícil obter da criança ou de seus
pais uma descrição adequada dos sintomas de desequilíbrio corporal. A criança tem
geralmente dificuldade para exprimir o que sente ou de se lembrar dos sintomas e, ainda
de compreender a descrição efetuada pelo médico, fisioterapeuta ou pedagogo.
Guardiola e Rotta (1998) consideram o equilíbrio estático uma função
neurológica importante para a manutenção de posturas adequadas, sendo estas
essenciais no ato de aprender.
O equilíbrio dinâmico é considerado pelas autoras uma função evolutiva, o qual
proporciona maturidade neurológica. Rotta (1975) e Cypel (1983) apud Guardiola et al,
REVISÃO DE LITERATURA
22
(1998) relatam que crianças com imaturidade desta função têm mais probabilidade de
apresentar dificuldades de aprendizado.
Lavinsky et al. (1999) comentaram que o estudo da função labiríntica e da
vertigem na criança possui um grande interesse para os estudiosos da área, devido à
acentuada ocorrência de distúrbios vestibulares na infância, e suas conseqüências sobre
o desenvolvimento da criança. Citam que estes problemas podem acarretar em uma
série de repercussões como retardo do desenvolvimento motor e de aprendizado,
interferindo nas potencialidades intelectuais da linguagem, da fala, da escrita e da
leitura.
Russel e Abu – Arafeh (1999) fizeram uma pesquisa, na qual aplicaram um
questionário em 2.165 crianças em idade escolar. Deste número foi constatado que 314
tinham tontura há mais de um ano. O índice de ausência escolar durante o ano letivo foi
maior nessas crianças e foram atribuídas ao mal estar provocado pelas crises.
Ganança et al. (2000) analisaram 30 crianças e adolescentes, entre 7 e 17 anos,
com mau rendimento escolar, com ou sem sintomas vestibulares. Todos foram
submetidos a anamnese e ao exame otoneurológico. Os autores encontraram seis (20%)
casos com disfunção vestibular, sugerindo uma possível relação entre distúrbio
otoneurológico e mau rendimento escolar.
Mariana e Moreira (2000) pesquisaram a relação das alterações funcionais do
sistema vestibular em crianças com distúrbio de leitura e escrita e comparando-as com
crianças sem atrasos no desenvolvimento de linguagem escrita. Em relação às queixas, o
grupo de crianças com alterações vestibulares mostrou prevalência de sinais e sintomas
relacionados às alterações comportamentais (16,5 %), distúrbio de aprendizagem
REVISÃO DE LITERATURA
23
(11,6%) e cefaléia (11,6%). A análise dos resultados dos exames vestibulares mostrou
que não houve diferenças significativas entre os grupos para qualquer um dos critérios
analisados. Desta forma, os resultados desta pesquisa não puderam estabelecer uma
relação das alterações vestibulares com distúrbio de leitura e escrita.
Cano (2001) estudou a ocorrência de sinais e sintomas otoneurológicos em 81
crianças na fase escolar desde Pré-Escola a 4ª serie. A autora teve como objetivo
relacionar alterações do sistema vestibular das crianças com queixas observadas pela
escola. O estudo mostrou que na Educação infantil e inicio da primeira série as
alterações mais comuns estavam relacionadas ao fator comportamento, no entanto nas
séries subseqüentes as alterações encontradas aumentaram em relação principalmente às
dificuldades de aprendizagem.
Ayres (2002) identificaram que problemas de integração sensorial estão
correlacionados a dificuldade de aprendizagem. Tais estudos mostram que uma
disfunção de integração sensorial pode ser identificada em 70% das crianças que são
consideradas pela escola como tento dificuldade de aprendizagem. Desta forma, pode-se
ver que a população escolar com disfunção de integração sensorial é bastante
significativa. Quirós desde 1970 já dizia que dentre as funções sensoriais envolvidas na
integração sensorial, a função vestibular tem uma grande importância para o
processamento adequado das informações vestibulares pelo cérebro como sendo a base
para o tratamento de condições marcadas por disfunção de percepção.
Capovilla, Miyamoto e Capovilla (2003) avaliaram o sistema vestibular a partir
do Teste de equilíbrio, Nistagmo Pós-rotátorio do Sensory Integration and Práxis Test
REVISÃO DE LITERATURA
24
(SIPT)1 e o teste de Competência de Leitura Silenciosa. O teste de equilíbrio foi
desenvolvido especialmente para este estudo.O teste consistiu em avaliar a habilidade
da criança em manter-se em equilíbrio em nove posições sobre uma prancha de
equilíbrio, sendo que esta era avaliada em duas situações: de olhos abertos e de olhos
fechados. Tais avaliações foram realizadas para investigar se há relação entre alterações
vestibulares em crianças e distúrbio de leitura. Neste estudo participaram 61 crianças,
que cursavam a 1ª e 2ª série do ensino fundamental. Os resultados revelaram que há
possíveis correlações significativas entre o Teste de Equilíbrio e o Teste de
Competência de Leitura silenciosa, ou seja, quanto maior o desempenho em equilíbrio,
tanto maior o desempenho em leitura. Desta forma, os autores concluíram que os
resultados encontrados estão de acordo com a literatura, uma vez que mostra relação
entre o sistema vestibular com distúrbio de leitura, conforme avaliação do desempenho
nos três instrumentos.
A migrânea, mais conhecida como enxaqueca, é um sintoma que acomete
geralmente os adultos, mas também tem se manifestado em crianças, com aumento de
ocorrência nos últimos anos. As crianças com enxaqueca podem ter comprometimento
no rendimento escolar, pois quando estão em crise, além as dores de cabeça, podem
sentir tontura, enjôo, desconforto para sons e para luz, palidez, podendo piorar em
veículos em movimento. Estes sintomas demonstram provável comprometimento do
sistema vestibular da criança.
O estudo realizado por Bohlsen (2002), teve como objetivo verificar os sinais de
disfunção vestíbulo-oculomotora a vestibulometria em crianças de 6 a 12 anos de idade
com hipótese diagnóstica de migrânea sem aura. Todas as crianças foram submetidas a
1 O SIPT é formado por 17 testes que avaliam a integração sensorial envolvendo os sistemas auditivo, gustativo, visual, olfativo, tátil, proprioceptivo e vestibular.
REVISÃO DE LITERATURA
25
anamnese, exame otorrinolaringológico, exame audiológico com medidas de imitância
acústica e vestibulometria com vectoeletronistagmografia digital. A autora concluiu que
os sinais que podem ocorrer em crianças de 6 a 12 anos de idade com migrânea sem
aura, são: nistagmo de posicionamento sugestivo de vertigem posicional paroxística
benigna e alterações de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos fixos
e randomizados, do ganho do rastreio pendular, da velocidade angular da componente
lenta e da preponderância direcional do nistagmo optocinético, da preponderância
direcional do nistagmo per-rotatório na prova rotatória pendular decrescente à
estimulação dos canais semicirculares laterais, do predomínio labiríntico ou
preponderância direcional e hiperreflexia ou hiporreflexia do nistagmo pós-calórico.
Outro estudo realizado por Narciso et al. (2004) sobre alterações vestibulares em
crianças enxaquecosas, na faixa etária de 7 a 12 anos de idade, mostrou que 8 crianças
(47%) apresentaram algum tipo de queixa no que diz respeito à alteração no
desempenho escolar. Os autores também relatam que as crianças com enxaqueca podem
ter dificuldades escolares, causadas pela ocorrência, em muitos casos, de escotomas2 e
confusão mental, tornando a concentração do aluno muito pobre. A enxaqueca e os
distúrbios vestibulares estão associados às dificuldades escolares e motoras. Apesar de
haver um número relevante de crianças enxaquecosas com atraso escolar (47%), o
estudo mostra que não há diferença significativa entre o grupo de crianças com exame
2 Escotomas - São áreas sem visão dentro do campo de visão que podem ser resultado de um dano na retina ou nas vias ópticas (caminho que conduz estímulos visuais da retina até o cérebro). Escotoma (do grego scotoma, escuridão) é uma região do campo visual que apresenta perda total ou parcial da acuidade visual, rodeada de uma outra região em que a visão normal está preservada. Todos os mamíferos possuem normalmente um escotoma em seu campo de visão, chamado ponto cego. Este escotoma não é uma anomalia e devido às suas pequenas dimensões ele não é conscientemente percebido a não ser através de testes. Escotomas podem ser patológicos quando decorrem de uma diversidade de condições que acometem a retina (principalmente sua área sensível, a mácula) ou o nervo óptico. Um escotoma pode envolver qualquer parte do campo visual e ter diversas formas e tamanhos. Um escotoma no centro do campo visual, mesmo que pequena, pode provocar uma grande perda de acuida, enquanto que escotomas nas áreas periféricas podem passar despercebidos, devido à redução normal da acuidade na periferia do campo visual.
REVISÃO DE LITERATURA
26
vestibular alterado (55%) e o grupo com resultado normal à ENG (33%). Entretanto, os
autores alertam que a constatação de um número significativo de crianças enxaquecosas
com alteração no desempenho escolar alerta para a possibilidade da enxaqueca ser uma
das possíveis causas de distúrbios de aprendizagem.
Araújo, Camargo e Moura (2004) pesquisaram as queixas otorrinolaringológicas
mais freqüentes em escolares. A pesquisa foi realizada com 293 escolares de faixa etária
de 7 a 14 anos, avaliados por médicos otorrinolaringologistas através de questionário
padronizado e exame clínico otorrinolaringológico. Verificaram que as queixas
otológicas mais freqüentes foram: tonturas (26%), otalgia (14%), hipoacusia (5%) e
zumbido (2%).A principal queixa otológica foi à tontura, o que discorda da literatura.
De acordo com os autores, estas queixas podem reduzir o bom rendimento escolar. A
partir desta pesquisa podemos observar que a queixa de tontura foi a mais citada pelos
escolares, o que nos leva a pensar que possivelmente estes com uma avaliação mais
refinada poderiam apresentar outros problemas vestibulares. Desta forma, a criança
deveria ser encaminhada para um diagnóstico mais preciso, pois estes sintomas podem
ter repercussões no desenvolvimento cognitivo e motor da criança.
Segundo Alvarenga et al (2004) a constatação de um número significativo de
crianças enxaquecosas com alteração no desempenho escolar alerta para a possibilidade
da enxaqueca ser uma possível causa de distúrbio de aprendizagem. Há um consenso
em relacionar a enxaqueca com distúrbios vestibulares, pois inúmeras vezes a vertigem
paroxística benigna da infância e enxaqueca são apresentadas associadamente.
Entretanto poucos estudos descrevem os achados ao exame vestibular em indivíduos
com enxaqueca, principalmente no que diz respeito à população infantil.
REVISÃO DE LITERATURA
27
Segundo Lourenço et al (2005), cerca de 85% dos sintomas de tontura são
causadas por distúrbios do sistema vestibular. Sintomas como: náuseas, vômitos,
sudorese, algumas vezes diarréia são relatados por muitos portadores dessas alterações
vestibulares.
Franco e Caetanelli (2006) avaliaram o sistema vestibular em crianças sem
queixas auditivas e vestibulares por meio da avaliação vectonistagmográfica
computadorizada. Foram avaliadas 29 crianças, sendo 17 do sexo masculino e 12 do
sexo feminino, com idades variando de 10 a 12 anos.O procedimento realizado foi:
anamnese, a meatoscopia, o exame audiológico e avaliação otoneurológica.Dentre as 29
crianças avaliadas 14 crianças (48,2%) apresentaram queixa de cefaléia, 13 (44,8%)
queixa de ansiedade, 10 (34,4%) queixa de dificuldade de leitura, 7 (24,1%) queixa de
dificuldade de compreender, 11 indivíduos (37,9%) queixa de dificuldade de
concentração, 13 (44,8%) queixa de sentir desconforto brincando no gira-gira, 5
(17,2%) queixaram-se ter zumbido. (82,3%). Apesar destas queixas apresentadas na
anamnese, apenas 6 das 29 crianças apresentaram alteração vestibular.
Sousa et al, (2007) investigaram os achados à prova calórica de 30 crianças entre
7 e 12 anos de idade escolar com ou sem distúrbio de leitura e escrita. O estudo foi
constituído de dois grupos. O primeiro com 6 crianças sem dificuldades de leitura e
escrita e outro com 24 crianças, com hipótese diagnóstica de distúrbio de leitura e
escrita. As crianças de ambos os grupos foram submetidas à avaliação otoneurológica
constituída por: anamnese; exame otorrinolaringológico; avaliação audiológica, e
avaliação da função vestibular por meio de vectonistagmografia digital da
NEUROGRAFF ELETROMEDICINA. Segundo os autores, os achados mostraram que
REVISÃO DE LITERATURA
28
as dificuldades de leitura e escrita são encontradas com prevalência similar em crianças
na idade escolar com ou sem sintomas e sinais de vestibulopatia periférica.
Sartori (2007) estudou 50 escolares entre 7 e 12 anos de idade. Avaliando
separadamente 2 grupos de crianças, sendo um grupo de crianças que não apresentam
dificuldade no seu desempenho escolar e um grupo de crianças que apresentam
dificuldades escolares. O procedimento usado por ela foi: anamnese, exame
otorrinolaringológico, exame audiológico e exame vestibular. A autora verificou que
62% das crianças não relataram dificuldades escolares e 38% referiram ter dificuldades
escolares. A queixa geral mais comum foi de tontura (36%) e o sintoma mais comum no
ambiente escolar foi de cefaléia (50%). Entretanto a queixa mais comum entre as
crianças com dificuldade escolar foi a de apresentar náuseas. Os dados quanto às
habilidades entre as crianças com dificuldades escolares e as crianças sem dificuldades
escolares, mostram uma relação estatisticamente significante, quando questionados
quanto à aptidão com brincadeiras como: pular corda e andar de bicicleta. No exame
vestibular, a autora encontrou maiores percentuais em crianças com dificuldade escolar
em relação às crianças sem dificuldade escolar.
MATERIAL E MÉTODO
MATERIAL E MÉTODO
MATERIAL E MÉTODO
4. MATERIAL E MÉTODO
Este é um estudo exploratório, quantitativo e que compara o desempenho de dois
grupos de crianças. Esta foi aprovada pelo comitê de ética da Faculdade de
Fonoaudiologia da PUC-SP, sob o protocolo de número nº 203/2007 (ANEXO I).
A coleta de dados deste estudo foi realizada na Escola Estadual Marina Cintra,
no período de 11 de setembro a 16 de outubro de 2007. A autorização da escola
encontra-se no anexo II.
4.1. SUJEITOS
4.1.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
Fizeram parte desta pesquisa 36 crianças, com idade entre 6 e 8 anos. Os
responsáveis pelos sujeitos da pesquisa assinaram a um termo de consentimento livre e
esclarecido (ANEXO III). Os pais ou responsáveis pelas crianças foram informados
sobre o objetivo desse estudo; os procedimentos de avaliação; riscos ou desconfortos
para as crianças; do direito de se retirar do estudo a qualquer momento, de
confidencialidade e anonimato.
4.1.2. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DOS SUJEITOS
Para participar do estudo as crianças deveriam:
• Não apresentar queixa quanto ao desenvolvimento neuropsicomotor;
• Não ter alteração na meatoscopia;
• Apresentar a avaliação audiológica básica dentro da normalidade.
MATERIAL E MÉTEDO
31
As informações sobre o desenvolvimento das crianças foram obtidas por meio de
um questionário respondido pelos pais/responsáveis (ANEXO IV).
4.2. PROCEDIMENTOS
A coleta de dados deste estudo foi realizada na Escola Estadual Marina Cintra
que está situada no Centro de São Paulo. Escolheu-se a Escola Estadual Marina Cintra,
por ser uma escola aberta para pesquisas cientifica, pois é preocupada com beneficiar
seus alunos.
O contato inicial foi feito através do coordenador da Escola Estadual Marina
Cintra, a quem foi exposto o projeto, tendo ele se encarregado de conversar com a vice-
diretora, para aprovar a realização da coleta de dados. A aprovação, no entanto, não foi
concedida de imediato, tendo sido necessário marcar uma reunião para explicarmos o
projeto, pessoalmente a vice-diretora. A autorização foi concedida pela vice-diretora,
entendendo que a coleta não traria nenhum malefício aos seus alunos. Antes do início
do estudo foi realizado um projeto piloto (descrito no item 4.6), com dois alunos do
primeiro ano.
Foram convidadas a participar do estudo 72 crianças, estudantes de duas classes
da 1º série do ensino fundamental. De todas as crianças convidadas, 51 trouxeram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO III) assinado pelos pais e o
questionário designado “Ficha de Saúde da Criança” (ANEXO IV) devidamente
preenchido. Destas 51 crianças, 15 não puderam participar, pois apresentaram alterações
na meatoscopia, impossibilitando a realização da avaliação audiológica. Estas crianças
foram encaminhadas para avaliação médica (otorrinolaringologista). Como podemos
visualizar no organograma a seguir:
MATERIAL E MÉTEDO
32
O exame audiológico foi realizado antes dos testes vestibulares, pois este teve
como finalidade identificar a presença de alterações da audição ou disfunções da tuba
auditiva, que segundo Gates (1980) pode ocasionar não só a sensação de diminuição da
audição e desconforto local, como também desequilíbrio. Este sintoma seria ocasionado
por perturbação sensorial labiríntica conseqüente a pressão exercida sobre a membrana
timpânica. O mesmo autor afirmou que não é incomum encontrar crianças com tonturas
em conseqüências de otites médias agudas, sugerindo que a absorção de material
inflamatório através da janela coclear poderia ser um fator etiológico da labirintite.
Para Gates (1980) e Blayney & Colman (1984), o distúrbio de equilíbrio na
criança é freqüentemente originado por anomalias na ventilação e pressão da orelha
média, tal como se vê na otite média secretora, considerada por Busis (1985) como a
causa mais comum de comprometimento labiríntico infantil.
72 sujeitos
51 assinaram TCLE 13 não assinaram o TCLE
38 incluídos 13 excluídos
Encaminhamento para ORL
30 sem dificuldade de aprendizagem
8 com dificuldade de aprendizagem
MATERIAL E MÉTEDO
33
Por este motivo, foram realizados os exames audiológicos (audiometria tonal,
timpanometria e reflexo acústico) de cada participante para excluirmos os que tivessem
problemas de orelha externa e/ou média, uma vez que estes podem causar problemas
vestibulares. Os testes foram interpretados de acordo com os critérios descritos por
JERGER (1970).
4.3. PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS
4.3.1. COLETA
A coleta foi realizada, no período de 11 de setembro a 16 de outubro de 2007,
com 36 estudantes, sendo 21 do sexo feminino e 15 do sexo masculino.
A coleta foi feita na sala de leitura, situada no segundo piso, por ser o local mais
silencioso da escola. Os alunos subiam em grupos de cinco para a sala de leitura, com a
autorização tanto da coordenadora como da professora.
4.3.2. QUESTIONÁRIO AOS PAIS
O questionário aplicado nos pais/responsáveis para levantamento de dados
sobre: desenvolvimento psicomotor, sinais e sintomas à audição, cefaléia e equilíbrio
corporal, antecedentes familiares e doenças através de um questionário (ANEXO IV);
4.3.3. INSPEÇÃO DO MEATO ACÚSTICO EXTERNO (ANEXO IV)
A meatoscopia teve como finalidade observar a integridade da membrana
timpânica, a presença de corpos estranhos, rolhas de cerume, ou secreção e, ainda, o
estado do meato acústico externo, com o intuito de nos certificarmos de que tais
detalhes poderiam impedir a realização da avaliação audiológica. As crianças que
apresentaram alteração na meatoscopia foram encaminhadas para fazer uma avaliação
médica (otorrinolaringologista).
MATERIAL E MÉTEDO
34
4.3.4. AVALIAÇÃO AUDITIVA (ANEXO IV)
Foi realizado em todos os participantes a audiometria tonal e a timpanometria,
“medição da complacência estática” e do reflexo acústico ipsilateral do músculo
estapédio.
Para a realização da audiometria tonal, a cadeira em que a criança se sentava foi
posicionada do lado contrário ao da examinadora, para evitar pistas visuais que
interferissem na confiabilidade do exame. As crianças receberam a seguinte instrução:
“Agora você vai ouvir uma série de apitos e você vai levantar e abaixar a mão do lado
que você estiver ouvindo, mesmo que este som seja baixinho”.
Os níveis de ruído encontrado na sala de aula, que foi realizado o teste
audiomêtrico, foi de 60 dBNPS ,tanto os alunos quanto as examinadoras não puderam
ouvir os limiares propostos pela ASHA. Desta forma, o nível de ruído encontrado na
sala de aula atrapalhou a percepção do tom transmitido pelo aparelho. Pudemos
observar que a escola, de um modo geral, é muito ruidosa. Trabalhos para reduzir o
ruído nas salas de aula estão sendo feitos por uma aluna bolsista de Iniciação Cientifica.
Como o exame não foi realizado em cabine acústica, mas sim em sala silenciosa,
optou-se pela calibração biológica para estabelecer o critério de corte (passou; falhou).
O resultado mostrou que para esse local de teste seriam consideradas adequadas(passou)
as crianças que respondessem para os seguintes valores: 30dB para 500 Hz e 25 dB para
1000, 2000 e 4000 Hz.
Em seguida foi realizada a imitânciometria. Por ser portátil o equipamento para a
triagem, o exame era realizado imediatamente após colocar a oliva na orelha da criança
e, pelo mesmo motivo, os reflexos só foram medidos ipsilateralmente. O resultado foi
MATERIAL E MÉTEDO
35
registrado em papel impresso e pela observação na tela de cristal líquido do próprio
equipamento.
4.3.5. AVALIAÇÃO VESTIBULAR (ANEXO IV);
a. Equilíbrio Estático
• Prova de Romberg: O paciente é colocado em posição ortostática, com os
calcanhares unidos e pontas dos pés separados em 30°, cabeça reta, braços
ao longo do corpo na posição anatômica, olhos fechados (para inibir a
visão) durante 30 segundos.
• Prova de Romberg-Barré: É solicitado que o paciente permaneça em pé,
com um pé adiante do outro, em linha reta, diminuindo a base de
sustentação, e permaneça com olhos fechados por 30 segundos. O exame
é considerado alterado se houver queda. Esta prova será aplicada caso
haja alguma dúvida em relação ao resultado do teste de Romberg.
b. Equilíbrio Dinâmico (marcha)
• Prova de Marcha Linear: O paciente é solicitado a dar 5 passos para
frente e 5 passos para trás, alternadamente, primeiramente com os olhos
abertos e a seguir com olhos fechados por 30 segundos.
• Prova de Unterberger: O paciente é solicitado a fazer o movimento de
marcha sem sair do lugar, com olhos abertos e fechados durante 30
segundos.
c. Head Shake Nystagmus
MATERIAL E MÉTEDO
36
• Reflexo Vestíbulo-ocular - investigação de nistagmo através do head
shake nistagmus. O Head Shake Nistagmus é um método de Avaliação
do Reflexo Vestíbulo-ocular no qual o paciente é submetido a oscilações
da cabeça em diferentes direções, por cerca de 30 segundos. Estas
oscilações são repetidas e então é registrado se há ou não presença do
movimento ocular – nistagmo. Este procedimento é um teste bem
tolerado pelo paciente, não produz desconforto e nem enjôo e não requer
equipamento sofisticado.
4.3.6. AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO ACADÊMICO DOS ESCOLARES
Para classificar os alunos em relação à aprendizagem, fizemos uma entrevista
piloto com as professoras participantes. Através desta, buscamos o que é esperado em
relação à alfabetização dos alunos de primeira série da Escola Estadual Professora
Marina Cintra. O critério de classificação por nota não foi utilizado, por não retratar a
realidade dos alunos e por não ser acessível para qualquer tipo de pesquisa.
Existem diversas classificações para distúrbio de aprendizagem na literatura.
Entretanto para este trabalho foi mais coerente, classificar este aluno dentro da própria
realidade, do que é esperado dele no término do primeiro ano, ou seja, se ele cumpriu as
metas estabelecidas pela professora. Portanto, após a entrevista com as professoras, as
mesmas classificaram os alunos, pertencentes a sua sala de aula (com dificuldade ou
sem dificuldade) segundo o critério estipulado.
4.4. PROJETO PILOTO
O projeto piloto foi realizado com dois alunos, um do sexo feminino e outro do
sexo masculino, na Escola Estadual Marina Cintra, instituição onde aconteceu a coleta.
MATERIAL E MÉTEDO
37
As crianças eram estudantes do primeiro ano do ensino fundamental, cada uma com sete
anos de idade. Os testes foram realizados na sala de leitura, pois este seria,
posteriormente o local para a realização dos exames propostos no projeto. Foi realizada
a meatoscopia, a triagem auditiva tonal, imitanciométrica e os testes de equilíbrio
dinâmico e estático e Reflexo Vestíbulo-ocular - investigação de nistagmo através do
head shake nistagmus.
O projeto piloto teve como objetivo verificar o tempo necessário par avaliação
completa dos testes propostos neste projeto e também verificar a intensidade que seria
dada na audiometria tonal, em função do ruído externo existente na sala em que foi
realizada a triagem auditiva tonal.
4.5. EQUIPAMENTOS UTILIZADOS
Foram utilizados nesta pesquisa os seguintes equipamentos:
• Otoscópio marca HEINE, modelo mini 2000;
• Audiômetro portátil marca MIDIMATE 304, provido de fones TDH e calibrado
segundo os padrões ISO 389;
• Imitanciômetro portátil Hand tymp Siemens /modelo NS32974, calibrado
segundo os padrões ISO 389;
4.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise estatística será realizada a partir da comparação dos resultados de cada
um dos procedimentos de investigação de problemas vestibulares com o questionário.
Utilizamos para este teste Análise de Variância (ANOVA) e foi adotado o nível de
significância p< 0,05 (5%).
RESULTADOS
RESULTADOS
RESULTADOS
5. RESULTADOS
Na tabela 1 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais das
queixas mais freqüentes relacionadas ao choro (“colo” ou “berço”) em função das
dificuldades de aprendizagem. Observa-se que o grupo com dificuldade de
aprendizagem tem uma maior porcentagem para a opção “colo” do que o grupo sem
dificuldade de aprendizagem. Alguns itens não totalizam 100%, pois alguns pais
deixaram de responder esta questão. Ao aplicar o Teste Estatístico ANOVA, para as
diferenças, pudemos notar que não há uma relação estatisticamente significante entre as
variáveis estudadas.
Tabela 1: Análise comparativa da amostra em percentuais de queixas mais freqüentes relacionadas ao choro em função das dificuldades de aprendizagem (n=38).
N
Na tabela 2 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais das
queixas em relação aos medos (“escuro”, “altura”, “escada”, “correr”) mais freqüentes
em função das dificuldades de aprendizagem. Observa-se que as queixas “escuro” e
“altura” estão presentes em ambos os grupos, sendo que medo de “escuro” é maior para
o grupo com dificuldade de aprendizagem. Alguns itens não totalizam 100%, pois
alguns pais deixaram de responder algumas questões. Ao aplicar o Teste Estatístico
ANOVA, para as diferenças, pudemos notar que não há uma relação estatisticamente
significante entre as variáveis estudadas.
RESULTADOS
40
Tabela 2: Análise comparativa da amostra em percentuais de queixas mais freqüentes relacionadas ao medo em função das dificuldades de aprendizagem (n=38).
Na tabela 3 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais das
queixas mais freqüentes em função das dificuldades de aprendizagem. Observa-se que
todas as queixas estão presentes em ambos os grupos, tendo sempre um percentual
maior no grupo com dificuldade de aprendizagem, exceto “playground” e “transporte”.
Alguns itens não totalizam 100%, pois alguns pais deixaram de responder algumas
questões. Ao aplicar o Teste Estatístico ANOVA, as queixas de “cair” (p=0,044),
“esporte” (p=0,045) e “tontura” (p=0,017) apresentaram uma relação estatisticamente
significante.
Tabela 3: Análise comparativa da amostra em percentuais de queixas mais freqüentes em função das dificuldades de aprendizagem (n=38).
* = valores considerados estatisticamente significantes
As tabelas 4, 5 e 6 são qualificadoras dos sintomas vestibulares da tabela 1. No
questionário foram feitas algumas questões, na qual foram subdivididas em grupos. Este
grupo específico foi intitulado como qualificadora do sintoma vestibular. Como por
exemplo, a queixa tontura (questão 16) vem acompanhada, geralmente, com outros
sintomas (questão 17), como pode ser visto a seguir:
RESULTADOS
41
Questão 16: Queixa-se de tontura? Sim ( ) Não ( )
Questão 17: A tontura vem acompanhada de outro sintoma? Náusea /enjôo ( ) vômito ( ) palidez ( ) transpiração ( ) dor de cabeça ( ) NDA ( )
Na tabela 4 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais dos
sintomas que, geralmente, vêm acompanhados da queixa tontura em função da
dificuldade de aprendizagem. Observa-se que os sintomas relacionados à tontura estão
presentes na maioria dos grupos, mostrando um percentual maior no grupo com
dificuldade de aprendizagem, exceto “vômito” e “palidez”. Alguns itens não totalizam
100%, pois alguns pais deixaram de responder algumas questões. Ao aplicar o Teste
Estatístico ANOVA os sintomas “vômito” (p=0,017), “transpiração” (p=0,029) e
“cefaléia” (p=0,019) apresentaram relação estatisticamente significante entre as
variáveis estudadas.
Tabela 4: Análise comparativa da amostra em percentuais dos sintomas acompanhados da queixa tontura em função da dificuldade de aprendizagem (n=38).
* = valores considerados estatisticamente significantes
Na tabela 5 os sintomas apresentados estão relacionados com a queixa de passar
mal no veículo em movimento. A queixa “mal estar em veículo” (questão 19) vem
acompanhada, geralmente, de outros sintomas (questão 20), como pode ser visto a
seguir:
Questão 19: Seu filho sente-se mal quando o veículo (ônibus, carro, metrô, barco e avião) está em movimento? Sim ( ) Não ( ) às vezes ( ) sempre ( )
Questão 20: Caso sinta mal estar, quais os sintomas que você apresenta?
RESULTADOS
42
( ) náusea ( ) dor de cabeça ( ) vômito ( ) diarréia ( ) fica pálido ( ) tontura ( ) transpira muito ( ) sonolência ( ) salivação excessiva ( ) moleza ( ) escurece a visão ( ) o coração começa a bater mais rápido ( ) NDA
Na tabela 5 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais dos
sintomas que, geralmente, vêm acompanhados quando o veículo está em movimento em
função da dificuldade de aprendizagem. Os sintomas apresentados no grupo com
dificuldade de aprendizagem foram “cefaléia” 25%, “vômito” 25% e “transpiração”
12,5%, sendo todos maiores para este grupo. Alguns itens não totalizam 100%, pois
alguns pais deixaram de responder algumas questões. Ao aplicar o Teste Estatístico
ANOVA apenas o sintoma “vômito” apresentou relação estatisticamente significante
(p=0,041).
Tabela 5: Análise comparativa da amostra em percentuais dos sintomas de mal estar quando o veículo está em movimento em função das dificuldades de aprendizagem (n=38).
* = valores considerados estatisticamente significantes
Na tabela 6 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais da
qualidade do sono em função da dificuldade de aprendizagem. Observa-se que a
qualidade do sono me ambos os grupos tem um percentual elevado para “calmo”.
Alguns itens não totalizam 100%, pois alguns pais deixaram de responder algumas
questões. Ao aplicar o Teste Estatístico ANOVA pudemos notar que não há uma
relação estatisticamente significante entre as variáveis estudadas.
RESULTADOS
43
Tabela 6: Análise comparativa da amostra em percentuais da qualidade do sono em função da dificuldade de aprendizagem.
Na tabela 7 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais das
queixas físicas em função da dificuldade de aprendizagem. Observa-se que as queixas
como “enxergar”, “ouvir” e “antecedentes” tem porcentagens maiores no grupo com
dificuldade de aprendizagem com os valores 25%, 12,5% e 62,5%, respectivamente. Ao
aplicar o Teste Estatístico ANOVA pudemos notar que não há uma relação
estatisticamente significante entre as variáveis estudadas.
Tabela 7: Análise comparativa da amostra em percentuais das queixas físicas em função da dificuldade de aprendizagem.
Na tabela 8 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais dos
sintomas de processamento em função da dificuldade de aprendizagem. Observa-se que
todas as queixas apresentam porcentagens maiores no grupo com dificuldade de
aprendizagem, exceto “repetir” que foi de 50% no grupo com dificuldade de
aprendizagem e de 66,7% para o grupo sem dificuldades. Para as demais queixas como
“dificuldade escolar” referida pelas mães, “memória” e “distração” os valores
encontrados foram 50%, 100% e 75% respectivamente. Ao aplicar o Teste Estatístico
RESULTADOS
44
ANOVA pudemos notar que há uma relação estatisticamente significante para
“dificuldade escolar” (p=0,031).
Tabela 8: Análise comparativa da amostra em percentuais dos sintomas de processamento em função da dificuldade de aprendizagem.
* = valores considerados estatisticamente significantes
Na tabela 9 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais das
provas vestibulares em função da dificuldade de aprendizagem. O teste Head Shake não
apresentou uma relação estatisticamente significante entre os grupos. Observa-se que
todos os participantes passaram neste teste. O teste de marcha linear mostrou uma
diferença entre os grupos, sendo de 12,5% no grupo com dificuldade de aprendizagem e
de 10% no grupo sem dificuldade. No teste de Unterberger todos os participantes do
grupo de dificuldade de aprendizagem passaram na prova, apenas 13,3% do grupo sem
dificuldade falharam no teste. O teste de Romberg mostrou diferença entre os grupos,
sendo que 50% do grupo com dificuldade de aprendizagem e 30% do grupo sem
dificuldade falharam no teste. Apenas o teste de Romberg apresentou uma relação
estatisticamente significante entre as variáveis estudadas (p<0,001).
Tabela 9: Análise comparativa da amostra em percentuais dos testes vestibulares em função da dificuldade de aprendizagem.
* = valores considerados estatisticamente significantes
RESULTADOS
45
As tabelas 10, 11 e 12 estabelecem relação de cada teste, exceto a do Head
Shake, em função dos sintomas vestibulares. Este teste foi excluído desta comparação,
pois não apresentou nenhuma diferença entre os grupos estudados.
Na tabela 10 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais da
prova vestibular marcha linear em função dos sintomas vestibulares. Observa-se que
apenas no item “tontura” a porcentagem é maior no grupo que falhou (50%) do que no
grupo que passou no teste (20,6%). Os outros itens apresentaram uma porcentagem
maior no grupo que passou. Dos sintomas vestibulares relacionados com o teste Marcha
Linear apenas o item “bicicleta” apresentou uma relação estatisticamente significante
entre as variáveis estudadas (p=0,04).
Tabela 10: Análise comparativa da amostra em percentuais da teste vestibular Marcha Linear em função dos sintomas vestibulares.
* = valores considerados estatisticamente significantes
Na tabela 11 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais da
prova vestibular de Unterberger em função dos sintomas vestibulares. Observa-se que
apenas nos itens “esbarrar” e “transporte” a porcentagem é maior no grupo que falhou
com valores de 75% e 50%, respectivamente. Os outros itens apresentaram uma
porcentagem maior no grupo que passou no teste. Ao aplicar o Teste Estatístico
ANOVA pudemos notar que não há uma relação estatisticamente significante.
RESULTADOS
46
Tabela 11: Análise comparativa da amostra em percentuais da teste vestibular de Unterberger em função dos sintomas vestibulares.
Na tabela 12 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais da
prova vestibular de Romberg em função dos sintomas vestibulares. Observa-se que
apenas nos itens “bicicleta” “esbarrar” e “transporte” a porcentagem é maior no grupo
que falhou com valores de 46,2%, 61,5 e 46,2%, respectivamente. Os outros itens
apresentaram uma porcentagem maior ou igual no grupo que passou no teste. Não foi
observado relação estatisticamente significante entre as variáveis estudadas.
Tabela 12: Análise comparativa da amostra em percentuais da teste vestibular de Unterberger em função dos sintomas vestibulares.
A seguir faremos uma analise descritiva dos participantes que tem dificuldade de
aprendizagem e que falharam em algum dos testes. Das oito crianças que tem
dificuldade de aprendizagem, apenas quatro falharam nos testes vestibulares. Apesar
dos outros 4 sujeitos terem passado nos testes, todos apresentam pelo menos um dos
sintomas vestibulares. Neste estudo nos deteremos aos que falharam nos testes. Abaixo
discutiremos cada sujeito separadamente, em relação aos seus sintomas vestibulares e os
testes.
RESULTADOS
47
O sujeito 1 falhou nos testes de Marcha Linear e Romberg. Das sete queixas
vestibulares (“cair”, “esporte”, “esbarrar”, “tontura”, “playground” e “veiculo”), este
apresentou apenas três delas (“cair”, “esbarrar” e “tontura”).As questões qualificadoras
do sintoma são: náusea, vomito, palidez, transpiração e cefaléia em relação a queixa
tontura; náusea, cefaléia , vomito, diarréia , palidez , tontura, transpiração, sonolência ,
salivação, moleza, escurecer a visão e arritmia em relação a sentir-se mal no veiculo em
movimento; sono; colo ou berço; e medos.O sujeito 1 apresentou medo de escuro e
altura, chorava mais no colo, tinha o sono calmo e transpiração para tontura.
O sujeito 2 falhou no teste de Romberg. Das sete queixas vestibulares, este não
apresentou nenhuma delas. Nas questões qualificadoras apresentou medo de escuro e
que chorava mais no colo.
O sujeito 3 falhou no teste de Romberg. Das sete queixas vestibulares, este
apresentou apenas quatro delas (“bicicleta”, “esbarrar”, “tontura” e “veículo”). O sujeito
3 apresentou medo de escuro, vômito e cefaléia relacionados a tontura; vômito e
transpiração excessiva em relação ao veiculo em movimento.
O sujeito 4 falhou no teste de Romberg. Das sete queixas vestibulares, este
apresentou apenas uma delas (“veículo”). O sujeito 4 apresentou medo de escuro,
cefaléia em relação ao veiculo em movimento.
DISCUSSÃO
DISCUSSÃO
DISCUSSÃO
6. DISCUSSÃO
Nesses resultados notamos que das 38 crianças avaliadas, 30 (78,95%) não
relatam dificuldades na aprendizagem escolar e 8 (21,05%) referem ter dificuldades na
aprendizagem escolar.
Deve-se levar em consideração os estudos de Johnson e Myklebust (1983)
Tedesco (1997) Polity (2003); Undheim (2003) e Mathes e Denton (2002), que
afirmaram que a etiologia das dificuldades de aprendizagem é diversa e pode envolver
fatores orgânicos, ocorrendo, na maioria das vezes, uma inter-relação entre os fatores
intelectuais/cognitivos, emocionais e orgânicos, levando até mesmo em conta instrução
insuficiente ou inapropriada. Entretanto, avanços na compreensão da neurobiologia dos
processos de desenvolvimento da linguagem e aprendizagem irão contribuir para uma
melhoria na compreensão da etiologia.
Demonstramos neste estudo os percentuais das queixas gerais mais comuns entre
as crianças estudadas, pudemos notar que as queixas de “cair”, “esporte” e “tontura”
apresentaram relação estatisticamente significante entre os grupos. Os dados
encontrados confirmam o posicionamento de Sartori (2007), Ganança e Caovilla (1999)
e Campos et al. (1996) que afirmam que este sistema vestibular tem importante
influência sobre o desenvolvimento infantil já que esse sistema controla a posição do
corpo, os movimentos dos olhos e a percepção espacial.
Pudemos constatar nos resultados, os percentuais dos sintomas mais comuns
que, geralmente, vêm acompanhados da queixa tontura. Encontramos uma relação
estatisticamente significante para os sintomas “vômito”, “transpiração” e “cefaléia”.
Esses achados são compatíveis com os estudos de Lorenço et al (2005), Ganança e
DISCUSSÃO
50
Caovilla (1999) e Campos et al (1996) que afirmaram que os sintomas neurovegetativos
como náuseas, vômitos, sudorese, diarréia, dentre outros sintomas podem levar a
suspeita de comprometimento do sistema vestibular.
Através desta análise, pudemos observar que das 38 crianças estudadas, 9
crianças (23,3%) queixaram-se de tontura, sendo que 3 crianças (7,9%) com dificuldade
na aprendizagem escolar. Esses achados são compatíveis com os de Araújo et al (2004)
que estudaram os principais sintomas otorrinolaringológicos em escolares constatando
que a tontura foi à queixa mais freqüente entre os estudantes e, para os autores, as
dificuldades de aprendizagem podem estar relacionados com esta queixa.
Pudemos constatar nos resultados, os percentuais dos sintomas mais comuns
que, geralmente, vêm acompanhados da queixa de mal-estar no veículo em movimento.
Encontramos uma relação estatisticamente significante para os sintomas “vômito” e
“cefaléia”. Segundo Ganança e Caovilla (1998) um dos tipos de desequilíbrio é a
sensação de enjôo e/ou desconforto provocado pelo movimento. A esta sensação
denomina-se cinetose que pode ocorrer em automóveis, aviões, naves espaciais, barcos
ou montando camelos e elefantes. Tal sensação ocorre devido a um conflito entre o que
é visto e o que é sentido, podendo haver uma predisposição individual. Estes sintomas
podem ser complementados por um conjunto de alterações físicas cardiovasculares,
respiratórias e gastrointestinais.
Os resultados dos testes vestibulares em relação à dificuldade de aprendizagem
não mostraram diferença estatisticamente significante, exceto o teste de Romberg.
Apesar de não apresentar uma relação estatisticamente significante entre as variáveis os
dados mostraram um índice significativo de falha no teste de Marcha Linear (12,5%).
DISCUSSÃO
51
Os testes Head Shake e Unterberger não mostraram relação significativa, pois não
houve diferença entre os grupos estudados.
Não encontramos trabalhos na literatura referente à efetividade dos testes de
equilíbrio dinâmico e estático, ou seja, não sabemos o quanto estes testes são confiáveis
para a suspeita de alterações vestibulares.
O teste Head- Shake , geralmente não é realizado nas baterias de testes
vestibulares . Poucas pesquisas relatam sua efetividade. Acredita-se que este exame
serve apenas para casos específicos, como alteração unilateral vestibular.
Não encontramos relatos de pesquisa nacionais ou estrangeiras relacionando os
resultados dos testes vestibulares com dificuldade de aprendizagem em crianças em fase
escolar, o que impediu uma comparação com os resultados desta investigação. Apenas
encontramos o posicionamento de Guardiola e Rotta (1998), as quais consideram o
equilíbrio estático e dinâmico como base para a maturidade neurológica que tem como
função importante para a manutenção de posturas adequadas, sendo que crianças com
imaturidade desta função têm mais probabilidade de apresentar dificuldades de
aprendizado. Não encontramos pesquisas relacionando testes vestibulares quando
comparados com os sintomas vestibulares. Desta forma, se faz necessário a realização
de outras pesquisas para confirmar uma possível existência de uma relação da
dificuldade de aprendizagem com alterações vestibulares a partir da realização dos
testes de equilíbrio estático e dinâmico.
O encontro de 4 casos (10,55%) com disfunção vestibular e dificuldade de
aprendizagem, em nossa casuística composta por trinta e oito crianças, sugere uma
possível relação entre as variáveis. Notamos dados semelhantes no estudo de Ganança
DISCUSSÃO
52
et al (2000) que encontraram 6 casos (20%) com disfunção vestibular em crianças e
adolescentes com mau rendimento escolar.
Grandes contribuições foram dadas pelos trabalhos de Capovilla et al (2003) e
Campos et al (1996) que consideram que o sistema vestibular parece estar grandemente
envolvido no processo de aprendizagem escolar e que a disfunção vestibular infantil
pode afetar consideravelmente a habilidade de comunicação, estado psicológico e
desempenho escolar, lembrando que baixo mau rendimento escolar índice valioso de
possível labirintopatia.
Os estímulos sensoriais são requisitos fundamentais para o desenvolvimento e
aprendizagem da criança. Entretanto, estes estímulos estão cada vez menores, pois as
crianças de hoje em dia, preferem jogar vídeo game, acessar a Internet e assistir
televisão do que brincadeiras, como pula-pula, esconde-esconde, treta-trepa,gira-gira
dentre outros que estimulam o sistema vestibular. Desta forma Sartori (2007) argumenta
que crianças estimuladas desde cedo terão boa coordenação, concentração e será
criativa.
Apesar do nosso estudo demonstrar que alguns casos tiveram relação entre
dificuldade de aprendizagem e alterações vestibulares, não podemos afirmar que as
dificuldades apresentadas pelas crianças são decorrentes de problemas vestibulares, uma
vez que é necessário uma investigação mais detalhada , como realizar a avaliação
otoneurológica completa.
É necessário dar continuidade ao estudo deste tema em futuras pesquisas, a fim
de se confirmar nossos achados e instituir condutas adequadas para resolver não apenas
as disfunções vestibulares como também os distúrbios decorrentes, uma vez que a
DISCUSSÃO
53
intervenção precoce melhora os sintomas e o rendimento escolar. Para que isso ocorra é
imprescindível o conhecimento cada vez mais aprofundado, valorizando os trabalhos na
área de fonoaudiologia.
CONCLUSÃO
CONCLUSÃO
CONCLUSÃO
7. CONCLUSÃO
Na presente pesquisa pudemos concluir que:
• As queixas vestibulares “cair”, “esporte” e “tontura” que apresentaram relação
estatisticamente significante entre as crianças com dificuldade de
aprendizagem e as crianças sem dificuldade de aprendizagem.
• Os percentuais dos sintomas que, geralmente, vêm acompanhados da queixa
tontura em função da dificuldade de aprendizagem mostrou relação
estatisticamente significativa para os sintomas “vômito”, “transpiração” e
“cefaléia”. Estes mesmos sintomas, exceto “transpiração”, também foram
encontrados para mal estar em veículos.
• Os percentuais da qualidade do sono em função da dificuldade de
aprendizagem mostraram que não há uma relação estatisticamente significante
entre as variáveis estudadas.
• Apesar dos percentuais das queixas físicas em função da dificuldade de
aprendizagem não apresentaram uma relação estatisticamente significante
entre as variáveis estudadas, mostraram que as queixas como “enxergar”,
“ouvir” e “antecedentes” tem porcentagens significativas.
• A análise da relação entre a presença de sintomas de processamento auditivo
em função da dificuldade de aprendizagem mostrou que o grupo com
dificuldades de aprendizagem apresentou valores de porcentagem
significativos para “dificuldade escolar” (50%) referida pelas mães,
“memória” (100%) e “distração” (75%). Porém é importante ressaltar que
apenas a queixa “dificuldade escolar” apresentou relação estatisticamente
significante com a dificuldade de aprendizagem citada pelos professores.
CONCLUSÃO
56
• Os percentuais das provas vestibulares em função da dificuldade de
aprendizagem mostraram que os testes não apresentam relação
estatisticamente significante entre os grupos, exceto o de Romberg.
• As informações adquiridas em nossa pesquisa nos deram subsídios valiosos
para a suspeita de algum comprometimento do sistema vestibular em função
de problemas de aprendizagem. Por este motivo, é necessária a criação de
programas de intervenção precoce, tendo como objetivo a minimização de
prejuízos trazidos pela disfunção vestibular.infantil, como por exemplo,
dificuldades de aprendizagem.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXOS
ANEXOS
ANEXOS
63
9. ANEXOS
ANEXO I – Aprovação do Comitê
ANEXOS
64
ANEXO II – Aprovação da escola
ANEXOS
65
ANEXO III
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO AO RESPONSÁVEL OU TUTOR LEGAL
O(A) seu(sua) filho(a) está sendo convidado a participar da pesquisa que se intitula:“Implementação de um programa de possíveis alterações otoneurológicas em crianças em fase escolar: relacionando tais alterações com dificuldades escolares”.
Este estudo tem como objetivo investigar se as crianças que tem as seguintes características: caem muito, tem dificuldade para andar de bicicleta, esbarram em tudo, enjoam quando estão em veículos, tem medo de escuro ou altura, por exemplo, podem ser portadoras de problemas de postura e equilíbrio. Sabemos que, em muitos casos, esta é a origem de problemas de comportamento, de sono, ou de aprendizagem. Por este motivo a participação do(a) seu(sua) filho(a) é de grande importância. Mesmo que seu filho (a) não apresente nenhum sintoma de desequilíbrio ou dores de cabeça, a participação dele (a) também é importante para que se possa comparar os resultados com os das crianças que possuem alguns destes sintomas. Necessito que o(a) Sr.(a) responda a um questionário informações à respeito de seu(sua) filho(a), devendo ocupá-lo(a) por 10 minutos para completar as respostas. Todas as crianças, cujos pais permitirem, passarão por uma avaliação, que será realizada na própria escola. Seu(sua) filho(a) passará por uma verificação de alterações no conduto auditivo externo, avaliação de audição, fazendo os exames de audiometria dentro de uma sala silenciosa e imitanciometria, para verificar se existe alguma alteração na orelha média. Esta avaliação terá a duração de aproximadamente 30 minutos. Em um segundo momento seu(sua) filho(a) passará por testes de marcha, postura e movimentação de cabeça. Nenhum destes procedimentos causa dor, desconforto ou incomodo à criança. Caso seu (sua) filho (a) se recuse a participar, sua vontade será respeitada.
A participação do(a) seu(sua) filho(a) não lhe trará qualquer benefício direto, mas proporcionará um melhor conhecimento a respeito da relação existente entre o desempenho escolar e problemas vestibulares, que em futuros tratamentos fonoaudiológicos poderão beneficiar outras crianças ou, então, somente no final do estudo poderemos concluir a presença de algum benefício. Caso os resultados deste protocolo de avaliação sugiram a necessidade de avaliação do sistema de postura e equilíbrio completo, os Srs., serão informados e encaminhados para serviço de saúde de sua escolha.
Informamos que o Sr(a). tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do estudo, sobre qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas com Katia Barbosa e Samar Mohamad El Malt nos telefones 9914-5436 e/ou 9636-6170.
ANEXOS
66
Também é garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade do tratamento do (a) seu(sua) filho(a) na instituição. Garantimos que as informações obtidas serão analisadas em conjunto com outras crianças, não sendo divulgado a identificação de nenhum dos participantes.
O Sr (a). tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas e caso seja solicitado, daremos todas as informações que solicitar.
Não existirão despesas ou compensações pessoais para o participante em qualquer fase do estudo. Também não há compensação financeira relacionada à participação do(a) seu(sua) filho(a).
Nos comprometemos a utilizar os dados coletados somente para pesquisa e os resultados serão veiculados através de artigos científicos em revistas especializadas e/ou em encontros científicos e congressos, sem nunca tornar possível à identificação do(a) seu(sua) filho(a).
Termo de consentimento Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Implementação de um programa de possíveis alterações otoneurológicas em crianças em fase escolar: relacionando tais alterações com dificuldades escolares”.
Eu discuti com Katia Barbosa e Samar Mohamad El Malt sobre a minha decisão em permitir a participação de meu (minha) filho (a) nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes.
Ficou claro também que a participação do (a) meu (minha) filho (a) é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso aos resultados e de esclarecer minhas dúvidas a qualquer tempo. Concordo voluntariamente em permitir a participação do (a) meu (minha) filho (a) deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidade ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido. ___________________________________ Data_______/______/______ Assinatura do pai (mãe) ou responsável Nome: RG: __________________________________ Data_______/______/______ Assinatura do (a) pesquisador(a) Nome da criança: ____________________________________
ANEXOS
67
ANEXO IV
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP)
FICHA DE SAÚDE DA CRIANÇA
Senhores Pais: Por favor, preencher este questionário junto com o seu filho, colocando um X nos espaços () na frente das informações, ou escrevendo quando for necessário. Assinale mais de uma alternativa para as perguntas que achar mais de uma resposta. As perguntas que não souber responder deixe em branco. Lembre-se que as perguntas são referentes ao seu filho.
Nome: __________________________________________ Data Nascimento: __/__/____ Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Escola Estadual Professora Marina Cintra Série: 1ª série do Ensino Fundamental Informante: Pai ( ) Mãe ( ) Avó ( ) Avô ( ) Tia ( ) Tio ( ) outros ( )
1. Seu filho chorava mais no colo ou no berço? _________________________________
2. Tinha /tem medo de: escuro ( ) lugares altos ( ) escadas ( ) correr ( )
3. Caía /cai muito? Sim ( ) Não ( )
4. Caminha bem? Sim ( ) Não ( )
5. Anda bem de bicicleta? Sim ( ) Não ( )
6. Tem dificuldades para praticar esporte? Sim ( ) Qual?___________________ Não ( )
7. Esbarra muito em objetos? Sim ( ) Não ( ) Às vezes ( )
8. Enxerga bem? Sim ( ) Não ( )
9. Têm dificuldades na escola? Sim, qual? ( )_________________________ Não ( )
10. Lembra o nome de pessoas e lugares com facilidade? Sim ( ) Não ( ) Às vezes ( )
11. Ele é desatento, distraído? Sim ( ) Não ( ) Às vezes ( )
12. Ouve bem? Sim ( ) Não ( ) De qual ouvido ele não ouve? Direito ( ) Esquerdo ( )
13. Pede para repetir o que os outros falam? Sim ( ) Não ( ) Às vezes ( )
14. Tem zumbido, barulho no(s) ouvidos(s)? Sim ( ) Não ( )Qual ouvido____________
15. Já fez alguma cirurgia no (s) ouvido (s)? Quando e qual? _____________________
ANEXOS
68
16. Queixa-se de tontura? Sim ( ) Não ( )
17. A tontura vem acompanhada de outro sintoma? Náusea /enjôo ( ) vômito ( ) palidez ( ) transpiração ( ) dor de cabeça ( ) NDA ( )
18. Gosta de brinquedos em playground e/ou parque de diversões? Sim ( ) Não ( ). Quais ele não gosta? _______________________
19. Seu filho sente-se mal quando o veículo (ônibus, carro, metrô, barco e avião) está em movimento? Sim ( ) Não ( ) às vezes ( ) sempre ( )
20. Caso sinta mal estar, quais os sintomas que você apresenta? ( ) náusea ( ) dor de cabeça ( ) vômito ( ) diarréia ( ) fica pálido ( ) tontura ( ) transpira muito ( ) sonolência ( ) salivação excessiva ( ) moleza ( ) escurece a visão ( ) o coração começa a bater mais rápido ( ) NDA
21. Como é o sono do seu filho? Calmo ( ) Agitado ( )
22. Ele tem dor de cabeça forte, impedindo-o de ir para escola? Sim ( ) Não
23. Tem alguém na família com enxaqueca e/ou tontura? Sim ( ) Não ( ) Quem?
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