avortul
Post on 11-Jun-2015
2.156 Views
Preview:
TRANSCRIPT
HHEMORAGIILE DIN EMORAGIILE DIN TIMPUL SARCINIITIMPUL SARCINII
DefiniţieÎntreruperea evoluţiei sarcinii în primele 180
zile, în primele şase luni de sarcină (înainte de 28 săptămâni de gestaţie) sau expulzia unui făt sub 1.000 g şi sub 35 cm lungime
AVORTULAVORTUL
FrecvenţaVariază în limite foarte mariMajoritatea autorilor susţin că 1/3 din sarcini
sunt avortate
AVORTULAVORTUL
ClasificareAvortul spontan care survine datorită
unor factori patologici, motiv pentru care este considerat boala; în cadrul avortului spontan se disting
avortul izolat, accidental care apare izolat în succesiunea unor sarcini normaleavortul repetat, definit ca acea stare patologică în care se succede întreruperea spontană a 2-3 sau mai multe sarcini
În cadrul avortului repetat avem:avortul prin repetiţie, situaţie în care între avorturile spontane se intercalează sarcini duse la termenavortul habitual în care avorturile spontane se succed fără intercalare de sarcini normale (infertilitate prin avorturi habituale)
Avortul provocat (indus) produs în urma unei intervenţii voluntare de întrerupere a sarcinii; aceasta poate fi: medical (terapeutic şi la cerere) şi delictual:
avortul terapeutic, avort provocat pentru motive medicale în scopul prevenirii unor accidente grave materne determinate de o afecţiune care s-ar agrava sub influenţa sarcinii sau pentru a evita naşterea unui făt recunoscut ca purtător al unei tare genetice, ereditare sau congenitaleavortul la cerere se efectuează până la 14 săptămâni de sarcină, în condiţii de spitalizareavortul delictual (criminal) provocat prin manevre empirice, cu consecinţe grave pentru femeie
DefiniţieAvortul spontan este definit ca expulzia
involuntară a produsului de concepţie neajuns la epoca viabilităţii
FrecvenţaSe estimează la aproximativ 10% din sarcini,
dublându-se după vârsta de 40 ani
AVORTUL SPONTANAVORTUL SPONTAN
AVORTUL SPONTANAVORTUL SPONTAN
EtiopatogenieFactorii etiopatogenici care stau la baza
producerii avortului, pot fi clasificaţi astfel:Factori materni, cel mai frecvent implicaţi:
factori locali (genitali)factori generali
Factori de organism paternFactori ţinând de ou (embrion - făt, anexe)Factori de mediu extern
Factorii locali sunt:uterinianexiali şi de vecinătate
Stările patologice ale uterului care reprezintă frecvent cauze de avort spontan repetat sunt:
Patologia endometrului exprimată prin:inflamaţiile cronice nespecifice sau specifice (endometrită TBC)leziunile distrofice ale endometrului: hiperplazia glandulo-chistică, hiperplazia deciduiformă, atrofia endometrială, metroza de receptivitate, situaţii în care evoluţia sarcinii este perturbată prin împiedicarea procesului normal de nidaţie şi placentaţie
FFACTORI DE ORIGINE MATERNĂACTORI DE ORIGINE MATERNĂ
Patologia miometrului:malformaţiile uterine (uterul unicorn, bicorn, septat), hipoplazia uterină, ocazionează avortul spontan prin incapacitatea de adaptare a peretelui uterin la distensia produsă de sarcinătumorile uterine: fibromul uterin, endometrioza, cancerul uterin pot determina întreruperea sarcinii prin întreţinerea unei endometrite cronice, prin hemoragiile ocazionate, prin incitarea de contracţii uterine expulzivE
Incontinenţa cervico-istmică (insuficienţa orificiului intern al colului) congenitală sau dobândită poate să determine boala abortivă datorită lipsei de contenţie a oului de către colul şi istmul uterin
Deschiderea precoce a colului uterin determină alterarea membranelor, ruperea lor şi expulzia consecutivă a oului
Tulburări de statică uterină: deviaţiile uterine, prolapsul sunt o cauză de avort prin condiţiile conexe: hipoplazie uterină, congestie pelvină cronică, aderenţe postinflamatorii
Tumorile sau inflamaţiile anexiale sau de vecinătate, aderenţele pelvine pot duce la avort prin mecanism reflex sau mecanic
FACTORI LOCALI ANEXIALI ŞI DE FACTORI LOCALI ANEXIALI ŞI DE VECINĂTATEVECINĂTATE
Infecţii materne acute sau cronice, aparente sau inaparente clinic pot constitui factorul etiologic al unui număr însemnat de avorturi spontane
Infecţiile virale (rubeola, rujeola, varicela, parotidita epidemică, boala incluziilor citomegalice) pot determina avortul prin infecţia oului sau embriopatie prin interferarea organogenezei
Infecţiile microbiene declanşează avort în special ca urmare a febrei, prezenţei toxinelor
FACTORI GENERALI MATERNIFACTORI GENERALI MATERNI
Dintre infecţiile cronice luesul a fost considerat drept cea mai puternică infecţie abortogenă
Luesul este cauză de avort tardiv, întreruperea sarcinii fiind consecinţa leziunilor anexelor fetale (localizare placentară cu lezarea vaselor) şi afectării fătului
Infestaţiile cu protozoare (toxoplasmoza) determină avort prin afectarea gravă a organogenezei secundar parazitemiei materne
Infecţiile de focar (carii, granuloame dentare, apendicita, pielonefrita cronică) uneori necunoscute pot cauza avorturi spontane
Stările patologice organice cronice:Cardiopatiile (în special cele decompensate), nefrita cronică, hepatopatiile cronice, diabetul zaharat reprezintă cauze de avort spontan
Perturbarea echilibrului endocrin de sarcină (avortul endocrin)
Deficienţele hormonale care pot duce la avort, pot aparţine corpului galben ovarian, placentei, tiroideiUn exces de secreţie androgenică la nivelul CRS poate produce avortul prin hiperandrogenie
Intoxicaţii (alcoolism, tabagism, stupefiante)Boli cronice (tbc, lues, malarie)SenescenţăSurmenaj fizic, intelectualTare genetice de origine paternă, factori care duc
la scăderea valorii biologice a produsului de concepţie
FFACTORI DE ORIGINE PATERNĂACTORI DE ORIGINE PATERNĂ
Toate stările patologice ale oului (făt sau anexe): afecţiuni acute, malformaţii, moartea produsului de concepţie, procesele patologice placentare (mola hidatiformă), hidramniosul, oligoamniosul, stările patologice ale cordonului pot fi factori de avort spontan
Cauzele genetice sunt reprezentate de anomalii cromozomiale de număr (în plus sau în minus)care pe cale enzimatică perturbă embriogeneza şi duc la moartea oului
Noţiunea de avort genetic se bazează pe constatarea unui mare număr de alteraţii genetice in ouăle avortate în primele luni de sarcină
FFACTORI ŢINÂND DE OUACTORI ŢINÂND DE OU(embrion - făt, anexe)(embrion - făt, anexe)
Avortul genetic (35-40%) este mai frecvent la femeia în vârstă, din punct de vedere clinic este un avort precoce, până la 8 - 10 săptămâni de sarcină şi până în prezent nu are tratament
Alteraţiile cromozomiale mai frecvente sunt: trisomia, monosomia, diploidia, mozaicul, tetraploidia
Incompatibilitatea sanguină feto-maternă în sistemul Rh reprezintă o cauză de avort spontan
Carenţele alimentare şi vitaminice (deficitul proteic, carenţa vitaminelor A, E, K, C, acidului folic)cresc numărul de avorturi datorită unei nutriţii deficitare a produsului de concepţie şi adaptării defectuoase a organismului matern la solicitările impuse de sarcină
Intoxicaţii exogene profesionale: plumb, arsen, mercur, cloroform, expunere la radiaţii X, precum şi intoxicaţiile cronice cum ar fi: alcoolismul, tabagismul, stupefiantele influenţează nefavorabil evoluţia sarcinii
FACTORI DE MEDIU EXTERNFACTORI DE MEDIU EXTERN
Traumatismele fizice şi psihice pot determina avort ca urmare a declanşării unei hipercontractilităţi uterine
Intervenţiile chirurgicale pot duce la avort prin afectarea schimburilor circulatorii materno-fetale atunci când se execută manevre neadecvate asupra organelor pelvine, însoţite de sângerare, stază vasculară, hipoxie
FACTORI DE MEDIU EXTERNFACTORI DE MEDIU EXTERN
CLINICA ACLINICA AVORTULVORTULUIUI SPONTAN SPONTAN
De la starea în care produsul de concepţie se găseşte în uter şi până când acesta este expulzat, avortul trece prin faze ce reprezintă etape progresive de efectuare a lui: ameninţarea de avort sau avortul iminent, avortul în curs de efectuare, avortul incomplet efectuat
Anatomo-clinic, avortul se prezintă sub formă de:
avort precoce, în luna I-II, situaţie în care colul se deschide şi oul se elimină în totalitate (in toto) într-un singur timpavortul embrionar în luna III, când embrionul este complet format, caz în care avortul se execută frecvent în doi timpiavortul fetal în luna V-VI, când sunt prezente mişcări fetale percepute de gravidă; este un avort în doi timpi, “naştere în miniatură“ expulzându-se întâi fătul, apoi anexele
Principalele simptome ale avortului sunt: hemoragia, durerea, modificările colului uterin care se deosebesc în raport cu fazele de evoluţie ale avortului
Ameninţarea de avort sau avortul iminent se manifestă cu mici metroragii, scurgeri serosanguinolente sau sanguinolente, continue sau intermitente, indolore sau vag dureroase
Uterul este mărit de volum corespunzător perioadei de amenoree, colul uterin este nemodificat
În caz de ou mort, dispar semnele vegetative de sarcină, iar volumul uterului stagnează, apoi scade
Avortul în curs de efectuare (avortul propriu-zis sau perioada de stare) se caracterizează prin dureri care se accentuează progresiv şi au caracter colicativ
Metroragia devine importantă cu sânge roşu şi cheaguri, colul este deschis şi prin el se pot vedea sau simţi componente ale oului (segmente fetale, placentă, membrane, cordon)
Avortul incomplet efectuat se caracterizează prin continuarea metroragiei
Uterul este contractat şi nu mai corespunde vârstei sarcinii, fiind mai mic, colul este deschis şi prin el se văd sau se simt resturi placentare
Avortul complet efectuat se referă la avortul efectuat într-un singur timp
Avortul reţinut (sarcina oprită în evoluţie)Avortul complicat prin hemoragie şi infecţie
Afecţiuni care prezintă alături de semne de sarcină, dureri şi metroragii:
Sarcina ectopică (forma pseudoabortivă)Mola hidatiformă
Hemoragii genitale în afara sarcinei, de origine:Uterină: fibrom uterin, adenocarcinom, polipi, hematometrie, endometrită hemoragicăOvariană: hiperplazie glandulo-chistică a endometruluiCongestivă pelvină: anexită, apendicită, deviaţii uterine, constipaţieGenerală: cardiopatii, diateze hemoragice, afecţiuni hepatice
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIALDIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Sub tratament, fenomenele care caracterizează faza de ameninţare de avort se pot amenda
Avortul incomplet efectuat poate fi urmat de complicaţii:ImediateInfecţiaHemoragii severe
Precoce - retenţie de resturi embrionare - placentare determinând hemoragii şi infecţii
TardiveHemoragiiInflamaţii cronicePolipi placentariSinechii uterineTulburări menstrualeSterilitateCorioepiteliom (excepţional)
EVOLUŢIE. COMPLICAŢII. PROGNOSTICEVOLUŢIE. COMPLICAŢII. PROGNOSTIC
Pentru sănătatea femeii, prognosticul este în general bun
Avortul spontan nu dă complicaţiile şi sechelele avortului provocat
Prognosticul infertilităţii depinde de cauza avortului, de posibilitatea de a stabili cauza reală şi tratamentul adecvat
Pentru factori locali (genitali) materni:Tratamentul antibiotic, antiinflamtor în leziunile inflamatorii nespecifice şi specifice ale endometrului, anexelorTratamentul hormonal adecvat în leziunile distrofice ale endometruluiEstrogenoterapia, eventual inducerea stării de pseudogestaţie în caz de hipoplazie uterinăChiuretajul uterin, tratamentul medicamentos hormonal, tratamentul chirurgical pentru rezolvarea tumorilor uterineTratamentul chirurgical este esenţial în rezolvarea malformaţiilor uterine, tulburărilor de statică uterină, tumorilor juxta-uterine, insuficienţei orificiului cervical intern
TRATAMENTUL PROFILACTICTRATAMENTUL PROFILACTIC
Pentru factorii generali materni:Tratamentul luesului, toxoplasmozeiTratamentul stărilor patologice organice cronice: cardiopatii decompensate, nefrita cronică, anemii, hepatopatiile cronice, hipertensiune arterială, diabet zaharatCorectarea dezechilibrelor endocrine hipofizare, ovariene, tiroidiene, suprarenale
Pentru factori exogeni:Alimentaţie echilibrată cantitativ şi calitativ cu aport suficient de proteine, vitamine (A, B, E, C , K, acid folic) şi mineraleSchimbarea locului de muncă pentru evitarea intoxicaţiilor exogene
Ameninţarea de avort reprezintă o formă reversibilă în care sarcina poate fi păstrată prin:
Măsuri igieno-dietetice: spitalizare, repaos la pat, linişte psiho-fizică, alimentaţie raţionalăTratament medicamentos incluzând:Sedative nervoase: diazepam, clorpromazinAntispastice: papaverina, scobutil, lizadonAcid folic (trofic placentar)Hormono-terapie bazată pe preparatele de progesteron şi progestative de sinteză, gonadotrofine corionice, estrogeni
TRATAMENTUL CURATIVTRATAMENTUL CURATIV
Menţionăm dintre substanţele derivate de progesteron utilizate în tratamentul ameninţării de avort:
Progesteronul injectabil preparat natural (D4 pregnandiol) fiole de 10mg şi 25mg, se administrează 100-250 mg/săptămână timp de 15-30 zile sau mai multProgesteronul natural (cetrogeston) se poate administra per oral sau vaginalProgesteronul injectabil cu efect retard caproat de 17a hidroxiprogesteron) fiole de 125 mg cu administrare de 250mg/săptămânăGravibinon fiole (250mg progesteron şi 5mg valerat de estradiol), se administrează 250mg/săptămânăAlilestrenol (gestanon, turinal) comprimate de 5mg, cu administrare de 10-20mg/zi timp de 20-30 zile sau mai multBeta mimetice
În cazul iminenţei de avort, când fenomenele nu cedează după 4-5 zile de tratament corect, se indică golirea cavităţii uterine
Avortul în evoluţie şi cel incomplet efectuat sunt forme ireversibile care vor beneficia de evacuarea conţinutului uterin prin aspiraţie sau chiuretaj uterin
Chiuretajul uterin se efectuează în condiţii de spitalizare asociat când este nevoie cu antibioterapie, remontarea stării generale a femeii (transfuzii de sânge, plasmă, soluţii glucozate)
Avortul provocat medical (terapeutic şi la cerere)
Avortul terapeutic este avortul provocat (indus) pentru motive medicale în scopul prevenirii unor accidente grave materne sau pentru a evita naşterea unui copil malformat
Această categorie include şi avortul efectuat la cererea femeii
Avortul medical se efectuează în condiţii de securitate medicală şi chirurgicală
AVORTUL PROVOCATAVORTUL PROVOCAT
Executarea avortului se realizează prin trei metode:Evacuarea directă prin aspiraţie sau chiuretaj uterinEvacuarea produsului de concepţie sau expulzia lui
determinată de contracţiile uterine declanşate prin metode medicale diverse (în funcţie de vârsta de gestaţie):
Administrarea de substanţe medicamentoase (RU 486, ocitocină, prostaglandine, metotrexat)RU 486 mifepristonul este un antiprogesteronic (steroid antagonist al progesteronului) care este utilizat pentru întreruperea sarcinilor miciPentru sarcinile mai mari se folosesc perfuzii cu hormon ocitocic sau se utilizează prostaglandine (PGE2, PGF2) în perfuzii intravenoase, intra sau extraamniotic, sub formă de ovule vaginale
AVORTUL PROVOCAT MEDICALAVORTUL PROVOCAT MEDICAL(terapeutic şi la cerere)(terapeutic şi la cerere)
Crearea unui hidramnios artificial (ser clorurat hiperton, ser glucozat, uree injectate intraamniotic)
Evacuarea conţinutului uterin prin histerotomie (mică cezariană)
În alegerea metodei de evacuare a produsului de concepţie se ţine seama de afecţiunea care a indicat întreruperea sarcinii, starea femeii, condiţiile anatomice locale, vârsta sarcinii
avortul provocat delictual produce moartea fătului în uter, decolarea oului sau contracţii uterine expulzive, prin diferite mijloace abortive
Mijloacele abortive şi complicaţiile lor sunt foarte variate:Mijloace abortive însoţite de infecţii masive cu germeni anaerobi gram pozitivi, sporulaţi şi toxicogeni (clostridium perfringens) prin introducerea în canalul cervical a tijelor de muşcată, leandru, infectate determinând şi hemoliză (metode uscate)Manevre abortive constând în introducerea de substanţe intrauterin (alcool, tinctură de iod, apă cu săpun) care determină modificări locale grave, de tip gangrenă uterină (metode umede)Ingestia unor substanţe presupuse a avea acţiuni ocitocice (decocturi de plante) determină un sindrom toxic general, manifestat prin icter caracteristic
ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE
Consecinţele grave ale manevrelor abortive sunt legate de:
Importanţa hemoragieiAportul de germeni din exterior, antrenând o infecţie cu difuziune rapidă, care delimitează noţiunea de avort complicat prin infecţie (avort septic)Părţile leziunii traumatice (perforaţii uterine, leziuni viscerale)
În avortul septic agresiunea microbiană poate depăşi barierele locale de apărare antiinfecţioasă şi infecţia se poate generaliza
În funcţie de extinderea loco-regională a procesului infecţios, Burnett împarte avortul complicat prin infecţie în trei stadii:
stadiul l în care procesul infecţios este limitat la conţinutul uterului şi endometrustadiul II - procesul infecţios depăşeşte bariera endometrului şi difuzează la uter, anexe, parametre, ligamente largistadiul III - procesul infecţios se extinde la mica excavaţie pelviană sau la întreaga cavitate peritoneală (pelviperitonita sau peritonita generalizată) sau se generalizează: septicemie sau septicopioemie
Complicaţii comune avorturilor provocate:
HemoragiaInfecţia
Accidente proprii manevrelor abortive:Moartea subităEmbolia gazoasăInfarctul uterinPerforaţie uterină şi leziuni visceraleTetanosulIntoxicaţiile
COMPLICAŢIILE AVORTULUI PROVOCATCOMPLICAŢIILE AVORTULUI PROVOCAT
Complicaţii generale sistemice:Coagularea intravasculară diseminată (CID)HemolizaInsuficienţa hepatorenalăŞocul toxicosepticPlămânul de şoc
Aceste complicaţii grave necesită o terapie intensivă cu obligativitatea colaborării ginecologului cu medicii de terapie intensivă - specialiştii A.T.I.
top related