bab 2 apcd
Post on 01-Jan-2016
59 Views
Preview:
TRANSCRIPT
BAB 2
LAPORAN KASUS
Pasien dengan nama bayi A, jenis kelamin perempuan, umur 1 bulan 20
hari, dan berat badan 4,0 kg datang ke Instalasi Gawat Darurat RSML pada
tanggal 19 Desember 2012 pada pukul 06.00 wib setelah sebelumnya dirawat di
Puskesmas Baureno Bojonegoro selama 1 jam. Pasien dikeluhkan kesadarannya
menurun sejak 3 jam SMRS. Penurunan kesadaran terjadi segera setelah pasien
kejang dan sesak mendadak. Kejang terjadi 3 jam SMRS selama kurang lebih 5
menit dan hanya berlangsung 1 kali. Kejang pada pasien ini digambarkan oleh
orang tua pasien sebagai tangan dan kaki yang kaku serta mata yang melirik ke
atas dan pasien terlihat kesulitan bernafas. Sebelumnya pasien tidak mau menetek
sejak 12 jam SMRS (jam 6 sore). Ketika ibu pasien terus berusaha menyusui, ASI
yang sudah diminum keluar lagi, pasien tampak ‘gumoh’. Selain itu pasien juga
dikeluhkan sariawan 2 hari SMRS. Ibu pasien beranggapan bahwa sariawan
merupakan penyebab pasien tidak mau menyusu.
Pasien juga dikeluhkan batuk ‘grok-grok’ dan pilek sejak 1 hari SMRS,
panas badan tidak dikeluhkan. Batuk dan pilek ini belum diobati. Satu hari SMRS
pasien baru saja diantar neneknya ke tempat praktek bidan untuk diimunisasi
BCG. Bekas suntikan imunisasi BCG masih tampak jelas di lengan kanan pasien
berupa bintik merah keunguan. Tidak terdapat riwayat perdarahan spontan pada
pasien ini. Riwayat jatuh atau trauma juga tidak didapatkan. Namun BAB
dikeluhkan berwarna gelap kecoklatan. BAK dalam batas normal.
3
4
Sebelumnya pasien belum pernah mengalami gejala penyakit seperti yang
dialaminya sekarang ini. Riwayat bayi kuning disangkal. Keluarga pasien juga
tidak ada yang mengalami gejala penyakit seperti ini.
Menurut keterangan ibu, pasien lahir di bidan pada saat umur kehamilan 9
bulan (cukup bulan), tanpa kelainan, langsung menangis, dengan berat badan lahir
3100 gram. Namun panjang badan, lingkar kepala, dan lingkar dada tidak
diketahui. Orang tua pasien tidak mengetahui apakah pasien telah diberikan
suntikan vitamin K atau tidak. Selain itu riwayat meminum obat obatan saat hamil
disangkal oleh ibu dari pasien.
Air Susu Ibu merupakan nutrisi utama dan satu satunya yang diberikan pada
pasien ini. Pasien sempat diberikan susu formula, namun saat diberikan susu
formula pasien muntah lalu orang tua tidak pernah memberikannya lagi sampai
saat pasien datang ke Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan.
Pada usia 1 bulan 20 hari ini pasien sudah mendapatkan imunisasi berupa
hepatitis B, polio, dan terakhir adalah imunisasi BCG yang baru diberikan 1 hari
SMRS.
Keadaan umum pasien tampak lemah. Pasien tampak tidak sadar tetapi
masih dapat berespon terhadap rangsangan nyeri. Tanda vital yang didapatkan
pada saat pasien tiba di IGD RSML yaitu heart rate 160 kali per menit,
respiratory rate 40 kali per menit, dan suhu tubuh 36 derajat celcius, BB 4,0 kg,
dan PB 54 cm.
Pemeriksaan pada kepala dan leher didapatkan pasien dalam kondisi anemis
dan dyspneu, tetapi tidak didapatkan cyanosis dan nafas cuping hidung. Selain itu
didapatkan UUB yang cembung dan reflek cahaya positif.
5
Pemeriksaan thorax didapatkan pernapasan yang simetris dengan laju nafas
40 kali per menit. Suara nafas pada pasien ini vesikuler baik di hemithorax kanan
ataupun kiri. Terdapat suara nafas tambahan berupa ronki pada pasien ini. Pada
pemeriksaan cardiovascular didapatkan denyut jantung 160 kali per menit. Suara
jantung satu dan dua tunggal, serta tidak didapatkannya suara murmur.
Pemeriksaan abdomen didapatkan perut yang datar, palpasi soefl, perkusi timpani
dan auskultasi BU + normal. Pada pemeriksaan ekstrimitas didapatkan ekstrimitas
yang hangat, kering, pucat, dengan Capillary refill test kurang dari 2 detik.
Selain dari pemeriksaan fisik umum maka dilakukan juga pemeriksaan
neurologis yaitu berupa derajat kesadaran, pemeriksaan pupil, meningeal sign, dan
reflek patologis. Kondisi pasien saat ini GCS 111 yaitu pada kondisi unresponsive
unarousable. Pada pemeriksaan pupil didapatkan pupil bulat isokor, dengan
ukuran pupil sebesar 2 mm pada pupil kanan dan pupil kiri. Reflek cahaya pada
pasien ini positif. Pada pemeriksaan meningeal sign, reflek patologis, dan kaku
kuduk juga didapatkan hasil yang negatif.
Pada pasien ini telah dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang
diantaranya pemeriksaan laboratorium dan pencitraan dengan menggunakan CT-
SCAN tanpa kontras. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil yaitu
diffcount 0/0/57/36/7, hemoglobin 3,7, hematokrit 9,3, leukosit 19.400, trombosit
413.000, bilirubin direct 2,6, bilirubin total 4,44, kalium 4,6, natrium 135, clorida
serum 103, urea 32, serum creatinin 0,5, uric acid 9,1, HCO3 9,8, Ionized Calcium
1,36, O2 saturation 99%, pH 7,369, pO2 495,8, CRP 10,53, TCO2 10,3 dan GDA
185. Selain pemeriksaan laboratorium di atas dilakukan juga pencitraan dengan
6
menggunakan CT-SCAN tanpa kontras dengan kesimpulan yaitu SDH dan SAH.
Pada pasien ini juga dilakukan foto thorax, tetapi tidak didapatkan kelainan.
11
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan ditunjang oleh
pemeriksaan penunjang, Bayi A didiagnosis sebagai Acquired Protrombin
Complex Defisiency. Pasien ini mendapatkan terapi berupa O2 NRM 8 lpm,
IVFD D10 0,18 NS 400 cc/24 jam, Inj. Bactesin 2x200 mg, Inj. Vitamin K 1 amp
3x, Transfusi PRC.
Pada akhirnya bayi A meninggal setelah 10 jam SMRS karena kondisi yang
semakin memburuk. Sehingga pada pasien ini tidak ditampilkan data obyektif
harian pada hari selanjutnya.
top related