bab i ca mammae
Post on 07-Feb-2016
23 Views
Preview:
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dewasa ini bangsa Indonesia sedang membangun disegala bidang, salah
satunya adalah di bidang kesehatan. Meskipun akhir-akhir ini bangsa kita dalam
keadaan ekonomi yang terpuruk akibat situasi politik yang belum stabil namun
bukan berarti masalah kesehatan harus diabaikan, karena masalah kesehatan
adalah masalah yang vital dalam kehidupan setiap orang.
Seiring dengan perkembangan zaman di Indonesia bahkan hampir diseluruh
negara di dunia angka kesakitan penyakit tidak menular seperti kanker dan
kardiovaskuler menunjukkan kecenderungan meningkat, dan sejak tahun 1986
penyakit kanker mulai merupakan penyakit yang menyebabkan kematian bagi
masyarakat karena sampai sekarang ini belum di dapat pengobatan khusus untuk
kanker. Diantara berbagai jenis kanker, kanker payudara menempati urutan ke-2
yang menyebabkan kematian setelah kanker serviks uterus (Smeltzer, Suzanne C,
2002).
Kematian karena karsinoma payudara berkat perbaikan diagnostik dan
terapi, meskipun insidensinya meningkat, tetap tidak berubah. Tetapi untuk
wanita pada umur 35 – 50 tahun kanker payudara merupakan penyebab kematian
yang terpenting. Terobosan terakhir dalam penelitian molekuler genetik
memungkinkan sekarang wanita dengan resiko genetik yang meningkat dapat
1
diidentifikasi dengan pasti. Diagnostik dini dengan skrining mamografik
membantu pengenalan penyakit ini pada stadium dini. Perkembangan dalam
kemoterapi dan radioterapi, kebanyakan dalam kombinasi dengan pembedahan,
merupakan kemungkinan terapi baru dengan kemungkinan penyembuhan yang
lebih besar.
Menurut data yang diperoleh dari buku registrasi perawatan bedah Perjan
RS. DR. Wahidin Sudirohusodo Makassar, dari sekian banyaknya kasus bedah
yang dirawat 7 bulan terakhir ini, tahun 2004 (Januari – Juli) terdapat 103 kasus
tumor mammae (3,91%) dengan 101 kasus diantaranya terdiagnosa carsinoma
mammae (94,14 %)
Berdasarkan data tersebut di atas maka penulis mencoba menyusun karya
tulis dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Klien Ny. A dengan Kanker
Payudara di Ruang Perawatan Bedah Lontara II atas Perjan RSUP Wahidin
Sudirohusodo Makassar.
B. Lingkup Bahasan
Penulis membatasi ruang lingkup bahasan mengenai kanker payudara dan
membandingkan antara konsep teori dengan penerapan kasus nyata pada klien
Ny. S dengan kanker payudara yang dirawat di Ruang Perawatan Bedah Lontara
II atas RSUP. DR. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan pendokumentasian
masa perawatan selama 3 hari yaitu tanggal 10 sampai dengan 12 Agustus 2004.
2
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Memperoleh gambaran secara jelas tentang pelaksanaan asuhan
keperawatan yang berkaitan dengan kanker payudara pada klien yang
dirawat di Ruangan Bedah Lontara II atas RSUP. DR. Wahidin
Sudirohusodo Makassar
2. Tujuan khusus
a. Dapat memahami konsep-konsep dan teori-teori yang berhubungan
dengan kanker payudara.
b. Dapat melaksanakan pengkajian sesuai dengan masalah yang sering
terjadi pada klien dengan kanker payudara.
c. Dapat merumuskan diagnosa keperawatan yang sering terjadi pada
klien dengan kanker payudara
d. Dapat menyusun perencanaan pada kasus kanker payudara.
e. Dapat melaksanakan asuhan keperawatan kasus kanker payudara.
f. Dapat melaksanakan evaluasi keperawatan klien dengan kanker
payudara.
D. Manfaat Penulisan
1. Sebagai salah satu persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan pada
Jurusan Keperawatan Program Studi Keperawatan Tidung Politeknik
Kesehatan Makassar.
3
2. Sebagai bahan masukan bagi tenaga keperawatan khusus pada bagian
bedah di Rumah Sakit.
3. Sebagai bahan bacaan
E. Metode Penulisan
Dalam penulisan karya tulis ini, memrlukan data objektif dan teori-
teori yang dijadikan data analisis dalam perencanaan masalah, untuk
memperoleh data yang diperlukan, penulis menggunakan beberapa metode :
1. Studi kepustakaan
Membaca literatur di Perpustakaan yang ada kaitannya dengan kanker
payudara.
2. Kegiatan lapangan
Melakukan studi kasus di Rumah Sakit dengan penerapan asuhan
keperawatan pada klien dengan kanker payudara yang dirawat di Perjan
RS. DR. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari empat tahap yaitu
pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
3. Metode diskusi
Penulis melakukan diskusi dengan pembimbing karya tulis, perawat di
Rumah Sakit untuk memperoleh data yang akurat untuk penulisan karya
tulis ini.
4
F. Sistematika Penulisan
Karya tulis ini disusun dalam lima bab dengan urutan :
BAB I : Pendahuluan
Pada bagian ini membahas tentang pendahuluan yang meliputi:
latar belakang, lingkup bahasan, tujuan penulisan, manfaat
penulisan, mtode penulisan, dan sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis meliputi :
Pada bagian ini mengemukakan tentang :
A. Konsep dasar kanker yang meliputi pengertian neoplasma,
etiologi, phatogenesis, penyebaran, stadium perjalanan,
gejala klinik, deteksi dan diagnosa , dan therapi.
B. Konsep dasar kanker payudara yang meliputi pengertian,
etiologi, anatomi dan fisiologi, patofisiologi, manifestasi
klinik, gejala klinik, klasifikasi kanker, pemeriksaan
penunjang, pencegahan, penanganan.
C. Konsep dasar asuhan keperawatan yang terdiri dari
pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
keperawatan
BAB III : Tinjauan kasus
Pada bagian ini penulis mmbahas tentang masalah yang
menyangkut kanker payudara yang terdiri dari : pengkajian
5
data, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan
catatan perkembangan.
BAB IV : Pembahasan
Pada bab ini penulis membahas tentang kesenjangan antara
teori dan praktek keperawatan yang telah dilaksanakan dan
cara pemecahannya.
BAB V : Penutup
Pada bagian ini berisikan tentang kesimpulan dari isi karya
tulis ini serta mengemukakan sara-saran untuk perbaikan yang
diperlukan untuk kesempurnaan karya tulis ini.
6
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar Kanker Payudara
1. Pengertian
Kanker payudara merupakan penyakit keganasan pada wanita yang
dimulai dari duktus laktiferus kemudian menjalar ke jaringan stroma yang
disertai pembentukan jaringan ikat padat.
2. Etiologi
Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun
beberapa faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian
kanker payudara, yaitu :
a. Keluarga
Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker
payudara 2 – 3x lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara
kandungnya menderita kanker payudara.
b. Usia
Insidens menurut usia naik sejalan dengan bertambahnya usia.
c. Hormon
Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan
keseimbangan hormon, dan pada wanita yang diangkat ovariumnya. Pada
usia muda lebih jarang ditemukan kanker payudara.
7
d. Diit
Sampai sekarang tidak terbukti bahwa diit lemak berlebihan dapat
memperbesar atau memperkecil resiko kanker payudara.
e. Virus
f. Sinar ionisasi
Dari penelitian epidemiologi ledakan bom atau penelitian pada orang
setelah pajanan sinar rontgen peran sinar ionisasi sebagai faktor penyebab
pada manusia lebih jelas.
3. Anatomi fisiologi
a. Anatomi payudara
8
Gambar 2.1 Gambar Payudara (potongan melintang)
Secara fisiologi anatomi payudara terdiri dari alveolusi, duktus
laktiferus, sinus laktiferus, ampulla, pori pailla, dan tepi alveolan.
Pengaliran limfa dari payudara kurang lebih 75% ke aksila. Sebagian lagi
ke kelenjar parasternal terutama dari bagian yang sentral dan medial dan
ada pula pengaliran yang ke kelenjar interpektoralis.
b. Fisiologi payudara
Payudara mengalami tiga perubahan yang dipengaruhi hormon.
Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa
pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak
pubertas pengaruh ekstrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium
dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan
timbulnya asinus.
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi.
Sekitar hari kedelapan menstruasi payudara jadi lebih besar dan pada
beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran
maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata.
Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan
nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin
dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan foto mammogram tidak berguna
karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya
berkurang.
9
Perubahan ketiga terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada
kehamilan payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus
alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru.
Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu
diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan
melalui duktus ke puting susu.
4. Pathofisiologi
Kanker payudara bukan satu-satunya penyakit tapi banyak, tergantung
pada jaringan payudara yang terkena, ketergantungan estrogennya, dan usia
permulaannya. Penyakit payudara ganas sebelum menopause berbeda dari
penyakit payudara ganas sesudah masa menopause (postmenopause). Respon
dan prognosis penanganannya berbeda dengan berbagai penyakit berbahaya
lainnya.
Beberapa tumor yang dikenal sebagai “estrogen dependent”
mengandung reseptor yang mengikat estradiol, suatu tipe ekstrogen, dan
pertumbuhannya dirangsang oleh estrogen. Reseptor ini tidak manual pada
jarngan payudara normal atau dalam jaringan dengan dysplasia. Kehadiran
tumor “Estrogen Receptor Assay (ERA)” pada jaringan lebih tinggi dari
kanker-kanker payudara hormone dependent. Kanker-kanker ini memberikan
respon terhadap hormone treatment (endocrine chemotherapy, oophorectomy,
atau adrenalectomy).
10
5. Gejala klinik
Gejala klinik dapat berupa tumornya jelas menonjol, koreng atau
borok, kulit berwarna merah mengkilat dan mengeras, kulit berwarna merah,
licin dengan bagian-bagian melunak, tonjolan anak tumor atau satelit.
Biasanya ditemukan di kuadran atas payudara merupakan bagian yang tidak
terbatas dan tegas. Secara fisiologis klien merasa cemas dan khawatir
tumornya akan bertambah besar, dan berat badan akan menurun.
6. Klasifikasi kanker payudara
a. Tumor primer (T)
1. Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan
2. To : Tidak terbukti adanya tumor primer
3. Tis : Kanker in situ, paget dis pada papila tanpa teraba tumor
4. T1 : Tumor < 2 cm
T1a : Tumor < 0,5 cm
T1b : Tumor 0,5 – 1 cm
T1c : Tumor 1 – 2 cm
5. T2 : Tumor 2 – 5 cm
6. T3 : Tumor diatas 5 cm
7. T4 : Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke
dinding thorax atau kulit.
T4a : Melekat pada dinding dada
T4b : Edema kulit, ulkus, peau d’orange, satelit
11
T4c : T4a dan T4b
T4d : Mastitis karsinomatosis
b. Nodus limfe regional (N)
1. Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan
2. N0 : Tidak teraba kelenjar axila
3. N1 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang tidak
melekat.
N2 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang melekat satu
sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya.
N3 : Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral
c. Metastas jauh (M)
1) Mx : Metastase jauh tidak dapat ditemukan
2) M0 : Tidak ada metastase jauh
3) M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar subklavikula
Stadium kanker payudara :
a. Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN)
atau penyebaran luas.
b. Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada
penyebaran jauh. Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN
c. Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor
lebih besar dari 5 cm tanpa keterlibatan LN
12
d. Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. semua
tumor dengan LN terkena, tidak ada penyebaran jauh
e. Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada
atau kulit semua tumor dengan edema pada tangan atau keterlibatan LN
supraklavikular.
f. Stadium IV : semua tumor dengan metastasis jauh.
7. Pemeriksaan penunjang
a. Mammagrafi, yaitu pemeriksaan yang dapat melihat struktur internal dari
payudara, hal ini mendeteksi secara dini tumor atau kanker.
b. Ultrasonografi, biasanya digunakan untuk membedakan tumor sulit
dengan kista.
c. ST. Scan, dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara
pada organ lain
d. Sistologi biopsi aspirasi jarum halus
e. Pemeriksaan hematologi, yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel
tumor pada peredaran darah dengan sendimental dan sentrifugis darah.
8. Pencegahan
Mencegah kanker mamma dapat dimulai dari menghindari faktor
penyebab, kemungkinan juga menemukan kasus ini sehingga dapat dilakukan
pengobatan kuratif.
Pemeriksaan payudara sendiri oleh seorang wanita sebulan sekali pada
hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan. Pemeriksaan oleh dokter, bila ada
13
yang dicurigai, dan bila seseorang tergolong dalam resiko tinggi, diperlukan
pada waktu tertentu, terutama bila usianya diatas 35 tahun, bila perlu dapat
dibuat mamogram. Apakah mamogram dapat dilakukan secara rutin, masih
dipertanyakan, mengingat bahaya radiasi sendiri, kecuali dengan alat rontgen
penyaring yang mutakhir.
9. Penanganan
a. Pembedahan
1. Mastektomi parsial (eksisi tumor lokal dan penyinaran). Mulai dari
lumpektomi sampai pengangkatan segmental (pengangkatan jaringan
yang luas dengan kulit yang terkena).
2. Mastektomi total dengan diseksi aksial rendah seluruh payudara,
semua kelenjar limfe dilaterral otocpectoralis minor.
3. Mastektomi radikal yang dimodifikasi
Seluruh payudara, semua atau sebagian besar jaringan aksial
4. Mastektomi radikal
Seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor dibawahnya :
seluruh isi aksial.
5. Mastektomi radikal yang diperluas
Sama seperti mastektomi radikal ditambah dengan kelenjar limfe
mamaria interna.
14
b. Non pembedahan
1. Penyinaran
Pada payudara dan kelenjar limfe regional yang tidak dapat direseksi
pada kanker lanjut; pada metastase tulang, metastase kelenjar limfe
aksila.
2. Kemoterapi
Adjuvan sistematik setelah mastektomi; paliatif pada penyakit yang
lanjut.
3. Terapi hormon dan endokrin
Kanker yang telah menyebar, memakai estrogen, androgen,
antiestrogen, coferektomi adrenalektomi hipofisektomi.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian keperawatan
Pengkajian mencakup data yang dikumpulkan melalui wawancara,
pengumpulan riwayat kesehatan, pengkajian fisik, pemeriksaan laboratorium
dan diagnostik, serta review catatan sebelumnya.
Langkah-langkah pengkajian yang sistemik adalah pengumpulan data,
sumber data, klasifikasi data, analisa data dan diagnosa keperawatan.
a. Pengumpulan data
Adalah bagian dari pengkajian keperawatan yang merupakan landasan
proses keperawatan. Kumpulan data adalah kumpulan informasi yang
15
bertujuan untuk mengenal masalah klien dalam memberikan asuhan
keperawatan .
b. Sumber data
Data dapat diperoleh melalui klien sendiri, keluarga, perawat lain dan
petugas kesehatan lain baik secara wawancara maupun observasi.
Data yang disimpulkan meliputi :
1) Data biografi /biodata
Meliputi identitas klien dan identitas penanggung antara lain : nama,
umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan dan alamat.
2) Riwayat keluhan utama.
Riwayat keluhan utama meliputi : adanya benjolan yang menekan
payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak,
nyeri.
3) Riwayat kesehatan masa lalu
Apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya ?
Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama ?
4) Pengkajian fisik meliputi :
- Keadaan umum
- Tingkah laku
- BB dan TB
- Pengkajian head to toe
16
5) Pemeriksaan laboratorium
- Pemeriksaan darah hemoglobin biasanya menurun, leukosit
meningkat, trombosit meningkat jika ada penyebaran ureum dan
kreatinin.
- Pemeriksaan urine, diperiksa apakah ureum dan kreatinin
meningkat.
- Tes diagnostik yang biasa dilakukan pada penderita kanker
payudara adalah sinar X, ultrasonografi, xerora diagrafi,
diaphanografi dan pemeriksaan reseptor hormon.
6) Pengkajian pola kebiasaan hidup sehari-hari meliputi :
a. Nutrisi
Kebiasaan makan, frekuensi makan, nafsu makan, makanan
pantangan, makanan yang disukai, banyaknya minum. Dikaji
riwayat sebelum dan sesudah masuk RS.
b. Eliminasi
Kebiasaan BAB / BAK, frekuensi, warna, konsistensi, sebelum
dan sesudah masuk RS.
7) Istirahat dan tidur
Kebiasaan tidur, lamanya tidur dalam sehari sebelum dan sesudah
sakit.
8) Personal hygiene
- Frekuensi mandi dan menggosok gigi dalam sehari
17
- Frekuensi mencuci rambut dalam seminggu
- Dikaji sebelum dan pada saat di RS
9) Identifikasi masalah psikologis, sosial dan spritual
a) Status psikologis
Emosi biasanya cepat tersinggung, marah, cemas, pasien berharap
cepat sembuh, merasa asing tinggal di RS, merasa rendah diri,
mekanisme koping yang negatif.
b) Status sosial
Merasa terasing dengan akibat klien kurang berinteraksi dengan
masyarakat lain.
c) Kegiatan keagamaan
Klien mengatakan kegiatan shalat 5 waktu berkurang.
10) Klasifikasi Data
Data pengkajian :
a) Data subyektif
Data yang diperoleh langsung dari klien dan keluarga, mencakup
hal-hal sebagai berikut : klien mengatakan nyeri pada payudara,
sesak dan batuk, nafsu makan menurun, kebutuhan sehari-hari
dilayani di tempat tidur, harapan klien cepat sembuh, lemah,
riwayat menikah, riwayat keluarga.
18
b) Data obyektif
Data yang dilihat langsung atau melalui pengkajian fisik atau
penunjang meliputi : asimetris payudara kiri dan kanan, nyeri
tekan pada payudara, hasil pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik.
c. Analisa Data
Merupakan proses intelektual yang merupakan kemampuan
pengembangan daya pikir yang berdasarkan ilmiah, pengetahuan yang
sama dengan masalah yang didapat pada klien.
d. Diagnosa keperawatan
1) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan.
2) Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan akumulasi
sekret.
3) Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL berhubungan dengan
kelemahan fisik.
4) Potensial infeksi berhubungan dengan adanya ulcus.
5) Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake
yang tidak kuat.
2. Perencanaan
Perencanaan keperawatan adalah pengembangan dari pencatatan perencanaan
perawatan untuk memenuhi kebutuhan klien yang telah diketahui.
19
Pada perencanaan meliputi tujuan dengan kriteria hasil, intervensi, rasional,
implementasi dan evaluasi.
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan
ditandai dengan :
DS : - Klien mengeluh nyeri pada sekitar payudara sebelah kiri
menjalar ke kanan.
DO : - Klien nampak meringis
- Klien nampak sesak
- Nampak luka di verban pada payudara sebelah kiri
Tujuan : Nyeri teratasi.
Kriteria :
- Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang
- Nyeri tekan tidak ada
- Ekspresi wajah tenang
- Luka sembuh dengan baik
Intervensi :
1) Kaji karakteristik nyeri, skala nyeri, sifat nyeri, lokasi dan penyebaran.
Rasional : Untuk mengetahui sejauhmana perkembangan rasa nyeri
yang dirasakan oleh klien sehingga dapat dijadikan
sebagai acuan untuk intervensi selanjutnya.
20
2) Beri posisi yang menyenangkan.
Rasional : Dapat mempengaruhi kemampuan klien untuk
rileks/istirahat secara efektif dan dapat mengurangi
nyeri.
3) Anjurkan teknik relaksasi napas dalam.
Rasional : Relaksasi napas dalam dapat mengurangi rasa nyeri dan
memperlancar sirkulasi O2 ke seluruh jaringan.
4) Ukur tanda-tanda vital
Rasional : Peningkatan tanda-tanda vital dapat menjadi acuan
adanya peningkatan nyeri.
5) Penatalaksanaan pemberian analgetik
Rasional : Analgetik dapat memblok rangsangan nyeri sehingga
dapat nyeri tidak dipersepsikan.
b. Jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan akumulasi
sekret ditandai dengan :
DS : - Klien mengeluh sesak dan batuk
- Klien merasa lemah
DO : - Klien nampak sesak dan batuk
- Ekspresi wajah klien nampak tegang
- Klien nampak lemah
- Bibir pecah-pecah dan kering
- Frekuensi pernapasan 26x/menit.
21
Tujuan : Jalan napas kembali efektif.
Kriteria : - Klien tidak mengeluh sesak dan batuk.
- Klien merasa nyaman
- Frekuensi napas 16 – 20 x/menit
Intervensi :
1) Mengkaji kemampuan bernapas klien
Rasional : Sebagai pedoman intervensi selanjutnya.
2) Ukur tanda-tanda vital
Rasional : Untuk mengetahui tanda-tanda peningkatan kebutuhan
O2 yang dapat dijadikan pedoman pemberian intervensi
selanjutnya.
3) Atur posisi yang menyenangkan misalnya posisi
semifowler.
Rasional : Posisi semi fowler dapat menyebabkan tekanan dari
abdomen rendah sehingga memudahkan respirasi.
4) Beri minum air hangat sedikit demi sedikit tapi sering.
Rasional : Untuk merubah viskositas sekret sehingga mudah
dikeluarkan.
5) Kolaborasi pemberian oksigen.
Rasional : Untuk memenuhi kebutuhan O2
c. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL berhubungan dengan kelemahan
fisik ditandai dengan :
22
DS : - Klien merasa lemah.
- Klien mengeluh sakit pada payudara sebelah kiri bila ditekan
atau digerakkan.
DO : - Nampak luka di verband pada payudara sebelah kiri.
- Klien dibantu oleh keluarganya memenuhi kebutuhannya di
tempat tidur.
- Klien nampak lemah.
Tujuan : Pemenuhan kebutuhan sehari-hari terpenuhi.
Kriteria : - Klien tidak lemah
- Kebutuhan terpenuhi
- Klien tidak mengeluh sakit
Intervensi :
1) Kaji tingkat kemampuan aktivitas klien.
Rasional : Untuk mengetahui tingkat kemampuan klien hingga
dapat memberikan tindakan selanjutnya.
2) Beri support pada klien untuk melakukan aktivitasnya.
Rasional : Memberi rasa percaya dalam menimbulkan minat pada
diri klien sendiri sehingga mengurangi ketergantungan
pada orang lain.
3) Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas minimal.
Rasional : Dengan melakukan aktivitas minimal akan
memperlancar peredaran darah ke seluruh tubuh.
23
4) Beri motivasi pada keluarga agar dapat membantu klien
dalam memenuhi kebutuhan ADL nya.
Rasional : Klien dalam keadaan kelemahan fisik dimana
memerlukan bantuan dari orang lain dalam pemenuhan
kebutuhan ADL nya.
d. Potensial infeksi berhubungan dengan adanya ulkus ditandai dengan :
DS : - Klien mengatakan ada luka pada payudara sebelah kiri dan
terasa nyeri.
DO : - Nampak adanya ulcus pada payudara sebelah kiri.
- Nampak luka di verband pada payudara sebelah kiri.
- Nampak luka berair
- Luka nampak merah dan bengkak.
Tujuan : Tidak terjadi infeksi.
Kriteria : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi seperti nyeri, merah, panas,
bengkak dan kekurangan fungsi.
Intervensi :
1) Kaji adanya tanda-tanda infeksi yaitu merah, nyeri,
panas, bengkak, dan kekurangan fungsi.
Rasional : Untuk bisa mengetahui sedini mungkin apabila terdapat
tanda-tanda infeksi sehingga bisa secepat mungkin
diatasi.
24
2) Ukur tanda-tanda vital.
Rasional : Peningkatan tanda-tanda vital merupakan salah satu
indikasi adanya atau terjadi infeksi.
3) Lakukan prosedur dengan teknik aseptik dan antiseptik
Rasional : Meminimalkan kuman penyebab infeksi berkembang
biak pada luka dan sekaligus membunuh kuman.
4) Rawat luka setiap hari dengan ganti verband secara
steril
Rasional : Dengan merawat luka setiap hari secara steril dapat
mencegah mikroorganisme yang menyebabkan infeksi.
5) Penatalaksanaan pemberian obat antibiotik
Rasional : Obat antibiotik berfungsi untuk membunuh atau
menghambat pertumbuhan dan perkembangan kuman
penyebab infeksi.
e. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat, ditandai dengan :
DS : - Klien mengeluh nafsu makan menurun.
- Klien mengeluh lemah
DO : - ½ porsi makan tidak dihabiskan.
- Klien nampak lemah.
- Nampak terpasang cairan infus 20 tetes/menit.
- HB 10,2 gr%
25
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria : - Nafsu makan meningkat
- Klien tidak lemah
- HB Normal (12 – 14 gram/dl).
Intervensi :
1) Kaji pola makan klien
Rasional : Untuk mengetahui kebutuhan nutrisi klien dan
merupakan asupan dalam tindakan selanjutnya.
2) Anjurkan klien untuk makan dalam porsi kecil tapi
sering.
Rasional : Dapat mengurangi rasa kebosanan dan memenuhi
kebutuhan nutrisi sedikit demi sedikit.
3) Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan mulut dan
gigi.
Rasional : Agar menambah nafsu makan pada waktu makan.
4) Anjurkan untuk banyak makan sayuran yang berwarna
hijau.
Rasional : Sayuran yang berwarna hijau banyak mengandung zat
besi penambah tenaga.
5) Libatkan keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien.
Rasional : Partisipasi keluarga dapat meningkatkan asupan nutrisi
untuk kebutuhan energi.
26
3. Implementasi
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan
dimana rencana keperawatan dilaksanakan : melaksanakan intervensi/aktivitas
yang telah ditentukan, pada tahap ini perawat siap untuk melaksanakan
intervensi dan aktivitas yang telah dicatat dalam rencana perawatan klien.
Agar implementasi perencanaan dapat tepat waktu dan efektif terhadap
biaya, pertama-tama harus mengidentifikasi prioritas perawatan klien,
kemudian bila perawatan telah dilaksanakan, memantau dan mencatat respons
pasien terhadap setiap intervensi dan mengkomunikasikan informasi ini
kepada penyedia perawatan kesehatan lainnya. Kemudian, dengan
menggunakan data, dapat mengevaluasi dan merevisi rencana perawatan
dalam tahap proses keperawatan berikutnya.
4. Evaluasi
Tahapan evaluasi menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian
hasil yang diinginkan dan respons pasien terhadap dan keefektifan intervensi
keperawatan kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan.
Tahap akhir dari proses keperawatan perawat mengevaluasi
kemampuan pasien ke arah pencapaian hasil.
27
top related