bab i lapkas
Post on 10-Dec-2015
228 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB I
STATUS PASIEN
A. Identitas
Nama : Tn. Y
Jenis kelamin : Anjungan
Usia : 45 tahun
Agama : Islam
Alamat : Anjungan
Status perkawinan : Menikah
Masuk RS tanggal : 3 Juli 2015
B. Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri dada sebelah kiri
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri dadasebelah kiri yang dirasakan sejak 1
jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada diraskaan hingga ke punggung dan
lengan kiri. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dada sebelumnya sudah
pernah dirasakan beberapa kali hilang timbul. Keluhan disertai dengan sakit
kepala sebelah kanan.
Keluhan tidak disertai pusing (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-),
keringat dingin (-), BAB biasa, BAK biasa, nafsu makan biasa, sesak nafas (-).
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat Hipertensi (-), diabetes melitus (+)
Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada keluhan yang sama,riwayat Hipertensi (-), diabetes melitus (-)
Riwayat Kebiasaan
Alkohol (-), Rokok (-), Kopi (-), Olahraga jarang.
C. Pemeriksaan fisik
Tanda vital :
Kesadaran : Compos mentis, E4 V5 M6
Frekuensi nadi : 84 x/menit, irama irregular, kuat angkat, isi cukup.
Frekuensi pernapasan : 20 x/menit, abdominotorakal
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Suhu : 36,5º C
Pemeriksaan per-organ :
Kulit : warna kulit kuning, sianosis (-), pucat (-), spider nevi (-)
Kepala : bentuk normocephal , simetris, nyeri tekan (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor OD/OS
3 mm, refleks cahaya (+/+)
Telinga : nyeri tekan (-) sekret (-), perdarahan (-),
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-), perdarahan (-)
Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher : pembesaran limfonodi (-),deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-),
tekanan JVP : 5+2 cm, refluks hepatojugular (-)
Torak : bentuk normal
Paru :
- Inspeksi :
statis : simetris
dinamis : gerakan paru simetris, tidak ada ketinggalan gerak
- Palpasi : fremitus normal, kanan=kiri di seluruh lapang paru
- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
5555 5555
5555 5555
Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : batas kanan jantung: SIC 3 linea parasternal dextra pinggang
jantung: SIC 3 linea parasternal sinistra, batas kiri jantung: SIC 5 linea
midclavikula sinistra SIC 5
- Auskultasi : bunyi jantung S1-S2 irreguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : bentuk cembung, venektasi (-), spider nevi (-), caput medusa (-),
skar (-), massa yang mencurigakan (-).
- Auskultasi : bising usus (+) 8x/m , normal
- Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskuler (-), massa (-)
hepar dan lien tidak membesar.
- Perkusi : timpani pada seluruh regio abdomen kecuali pekak pada hepar.
Nyeri Ketok CVA (-/-)
Ekstremitas : oedem kaki (-/-) tangan (-/-), sianosis (-), CRT < 2 s, akral
hangat.
D. Pemeriksaan penunjang
GDS : 266 mg/dL
Motorik
EKG :
Diagnosis Kerja
- Ventrikel ekstra sistole
- DM tipe 2
Tata Laksana
- Rawat inap
- IVFD RL 20 tpm makro
- Inj. Ulceranin 2x1 ampul i.v
- P.O Bisoprolol tab 2,5 mg 1x1
- P.O Glucodex tab 80 mg 1x1
- P.O Metformin tab 500 mg 3x1
Follow Up
Tgl. Keluhan TD Nadi RR T GD TX
4 juli Keluhan
(+)
berkurang
130 /
90
92
irreg.
20 36,5 RL 20 tpm
Ulceranin 2x1 amp
Bisoprolol 1x5 mg
Glucodex 1x80 mg
Metformin 3x500 mg
5 juli Keluhan
sudah
berkurang
100 /
60
88
irreg.
20 36 114
(P)
RL 20 tpm
Ulceranin 2x1 amp
Bisoprolol 1x5 mg
Glucodex 1x80 mg
Metformin 3x500 mg
Tiaryt 3x200 mg
6 juli Keluhan
berkurang
110 /
80
76
irreg.
20 36,6 RL 20 tpm
Ulceranin 2x1 amp
Bisoprolol 1x5 mg
Glucodex 1x80 mg
Metformin 3x500 mg
Tiaryt 3x200 mg
7
Juli
Keluhan
tidak ada
130 /
80
78
irreg.
20 37 RL 20 tpm
Ulceranin 2x1 amp
Bisoprolol 1x5 mg
Glucodex 1x80 mg
Metformin 3x500 mg
Tiaryt 3x200 mg
BLPL
Hasil Laboratorium tanggal 4 Juli 2015
SGOT : 14 U/L ( <19)
SGPT : 20 U/L (<=22)
Ur : 163 mg / dl ( 15 - 45)
Cr : 117 mg / dl ( 0,7 - 1, 36)
Leukosit : 10.500 g/ l
Hb : 12. 9 g/dl
Ht : 39.3 %
Plt : 210. 000 g / l
Hasil pemeriksaan EKG tanggal 5 Juli 2015
top related