bab iii keratitis profunda
Post on 09-Jul-2016
219 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
19
BAB III
LAPORAN KASUS
ANAMNESISAutoanamnesis
Nama : JumainiUmur : 25 th
Ruang : Poli MataKelas : -
Nama Lengkap : Ny. JumainiTempat dan Tanggal Lahir : Palembang, 08-01-1991Umur : 25 thPekerjaan : Pedagang NasiAlamat : Jalan K.A Azhari No.68 RT 02 RW 001 11 uluJenis Kelamin : PerempuanPendidikan : SMP
Dokter yang Merawat : dr. Ibrahim, Sp.MDokter Muda : Ika Arrizka, S.Ked
Tanggal Pemeriksaan : 09 Mei 2016
Keluhan Utama :
Mata kanan merah sejak 1 minggu yang lalu
Keluhan Tambahan :
Mata kanan terasa nyeri, silau, berair-air terasa ada yang mengganjal dan penglihatan
turun.
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli mata RSMP pada tanggal 9 mei 2016 dengan keluhan mata
kanan merah sejak 1 minggu yang lalu, mata merah dirasakan semakin berat.
Pasien juga mengaku mata kanan terasa nyeri yang dirasakan dibola mata, terasa
ada yang mengganjal, mata berair-air, tidak timbul kotoran, penglihatan terasa
kabur, mata kabur seperti melihat asap (-), penglihatan seperti melihat gambaran
pelangi saat melihat lampu (-), pasien hanya mengaku kabur pada mata kanan
mengganggu dalam kegiatan pasien sehari-hari, silau saat melihat cahaya terang
20
(+), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-). Pasien mengaku belum pernah
menggunakan kacamata sebelumnya. Riwayat memakai kontak lensa
(+).Riwayat Trauma disangkal.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
- Keluhan yang sama sebelumnya disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat darah tinggi disangkal
- Riwayat Alergidisangkal
- Riwayat operasi mata disangkal
3. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal
- Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal
- Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal
4. Riwayat Sosial
- Pasien mengaku berjualan nasi setiap pagi dipinggir jalan didekat rumahnya.
21
PEMERIKSAAN FISIK Nama : Ny. JumainiUmur : 25 tahun
Ruang : Poli MataKelas : -
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 98 kali/ menit
- Laju Napas : 22 kali/ menit
- Suhu : 36,8 C
Status Oftalmologis
OD OS
No. Pemeriksaan OD OS1. Visus 20/60, PH: - 20/25, PH: -
2. Tekanan Intra Okuler Palpasi: tidak meningkat
Palpasi: tidak meningkat
3. Kedudukan Bola MataPosisi Ortoforia OrtoforiaEksoftalmus (-) (-)
Infiltrat
22
Enoftalmus (-) (-)4. Pergerakan Bola Mata
Atas Baik BaikBawah Baik BaikTemporal Baik BaikTemporal atas Baik BaikTemporal bawah Baik BaikNasal Baik BaikNasal atas Baik BaikNasal bawah Baik BaikNistagmus (-) (-)
5. Palpebrae Hematom (-) (-)Edema (-) (-)Hiperemis (-) (-)Benjolan (-) (-)Ulkus (-) (-)Fistel (-) (-)Hordeolum (-) (-)Kalazion (-) (-)Ptosis (-) (-)Ektropion (-) (-)Entropion (-) (-)Sekret (-) (-)Trikiasis (-) (-)Madarosis (-) (-)
6. Punctum LakrimalisEdema (-) (-)Hiperemis (-) (-)Benjolan (-) (-)Fistel (-) (-)
7. Konjungtiva Tarsal Superior Edema (-) (-)Hiperemis (-) (-)Sekret (-) (-)Epikantus (-) (-)
8. Konjungtiva Tarsalis InferiorKemosis (-) (-)Hiperemis (+) (-)Anemis (-) (-)Folikel (-) (-)Papil (-) (-)Lithiasis (-) (-)Simblefaron (-) (-)
23
9. Konjungtiva BulbiKemosis (-) (-)Pterigium (-) (-)Pinguekula (-) (-)Flikten (-) (-)Simblefaron (-) (-)Injeksi konjungtiva (-) (-)Injeksi siliar (+) (-)Injeksi episklera (-) (-)Perdarahan subkonjungtiva (-) (-)
10. KorneaKejernihan Keruh jernihEdema (-) (-)Ulkus (-) (-)Erosi (-) (-)Infiltrat (+) (-)Flikten (-) (-)Keratik presipitat (-) (-)Macula (-) (-)Nebula (-) (-)Leukoma (-) (-)Leukoma adherens (-) (-)Stafiloma (-) (-)Neovaskularisasi (-) (-)Imbibisi (-) (-)Pigmen iris (-) (-)Bekas jahitan (-) (-)Tes sensibilitas (+) (+)
11. Limbus korneaArkus senilis (-) (-)Bekas jahitan (-) (-)
12. SkleraSklera biru (-) (-)Episkleritis (-) (-)Skleritis (-) (-)
13. Kamera Okuli AnteriorKedalaman Sedang SedangKejernihan Jernih JernihFlare (-) (-)Sel (-) (-)Hipopion (-) (-)Hifema (-) (-)
14. Iris Warna coklat coklat
24
Gambaran radier Jelas JelasEksudat (-) (-)Atrofi (-) (-)Sinekia posterior (-) (-)Sinekia anterior (-) (-)Iris bombe (-) (-)Iris tremulans (-) (-)
15. PupilBentuk bulat bulatBesar ± 3mm ± 3,5mmRegularitas Reguler RegulerIsokoria + +Letak Sentral SentralRefleks cahaya langsung (+) (+)Seklusio pupil (-) (-)Oklusi pupil (-) (-)Leukokoria (-) (-)
16. LensaKejernihan jernih jernihShadow test (-) (-)Refleks kaca (-) (-)Luksasi (-) (-)Subluksasi (-) (-)Pseudofakia (-) (-)Afakia (-) (-)
17. Funduskopi Tidak dilakukan pemeriksaan Refleks fundus
Papil- warna papil- bentuk- batasRetina- warna- perdarahan- eksudatMakula lutea
Pemeriksaan Rutin:
- VOD 20/60, PH - ,Koreksi -
VOS 20/25, PH - , Koreksi -
- Tonometri digital ODS N+1
25
Tonometri Schiotz tidak dilakukan
- Tes Sensibilitas kornea (+) ODS
- Tes Fluoresin hasil (-)
Foto pasien :
26
27
Pemeriksaan Penunjang:
Anjuran Pemeriksaan Penunjang:
- Tes Placido
- Tes Fistel / Siedel Test
- Pemeriksaan bakteriologik, dari usapan pada ulkus kornea
RINGKASAN ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN JASMANI
Nama : Ny. JumainiUmur : 25 th
Ruang : Poli mataKelas : -
Seorang pasien perempuan, usia 25 tahun, pekerjaan penjual nasi datang ke poli
mata RSMP pada tanggal 9 mei 2016 dengan keluhan mata kanan merah sejak 1
minggu yang lalu, mata merah dirasakan semakin berat. Pasien juga mengaku mata
kanan terasa nyeri yang dirasakan dibola mata, terasa ada yang mengganjal, mata
berair-air, tidak timbul kotoran, penglihatan terasa kabur, mata kabur seperti melihat
asap (-), penglihatan seperti melihat gambaran pelangi saat melihat lampu (-), pasien
hanya mengaku kabur pada mata kanan mengganggu dalam kegiatan pasien sehari-
hari, silau saat melihat cahaya terang (+), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-).
Pasien mengaku belum pernah menggunakan kacamata sebelumnya. Riwayat
Okuli Dekstra
28
memakai kontak lensa (+).Riwayat Trauma disangkal.
Daftar Masalah:
Mata kanan merah, nyeri, silau, terasa ada yang mengganjal, berai-air dan
penglihatan turun.
VOD : 20/60 dan VOS : 20/25
Injeksi siliaris (+)
Kornea tidak jernih dan terdapat Infiltrat (+) OD
Diagnosis Banding :
Keratitis
Iridosiklitis
Glaukoma akut
Kemungkinan Penyebab Masalah :
Keratitis Profunda Oculi Dextra,
20/25 miopia Oculi sinistra
Prognosis: Quo ad Vitam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
RENCANA PENGELOLAAN Nama : Ny. JumianiUmur : 25 th
Ruang : Poli MataKelas : -
1. Medikamentosa
- Antibiotik tetes mata : Cloramphenicol eye drop
- Antivirus oral : Acylovir 400 mg
2. Edukasi
- Memberitahu pasien untuk melindungi mata dari cahaya terang, benda asing
dan bahan iritatif lainnya ketika bekerja atau bermain ditempat yang
29
berpotensial membahayakan mata dengan menggunakan kacamata pelindung..
- Dianjurkan diet dengan gizi yang seimbang, suplementasi vitamin A,C,E, serta
antioksidan lainnya.
Nama dan tanda tangan dokter muda : Ika Arrizka, S.Ked.
Diperiksa dan disahkan oleh : dr. Ibrahim, Sp.M
Dokter Pembimbing: dr. Ibrahim, Sp.M
Tanggal : 10 Mei 2016Tanda tangan,
( dr. Ibrahim, Sp.M )
top related