bab iii laporan studi kasus - poltekkes-tjk.ac.idrepository.poltekkes-tjk.ac.id/1060/6/bab...
Post on 12-May-2020
5 Views
Preview:
TRANSCRIPT
20
BAB III
LAPORAN STUDI KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama Tn.H, nomor rekam medik 238646, umur 31 tahun, sudah menikah,
pekerjaan wiraswasta, agama Islam, pendidikan terakhir SMA, alamat Gapura
Kotabumi, masuk rumah sakit Selasa 14 Mei 2019, dengan diagnosa medis
dispepsia.
2. Sumber Informasi
Nama Ny.N umur 28 tahun, hubungan dengan klien adalah istri, pendidikan
terakhir SMA, pekerjaan ibu rumah tangga, alamat Gapura Kotabumi.
3. Riwayat kesehatan masuk RS
Klien masuk rumah sakit karena mengeluh nyeri dibagian perut dan ulu hati, mual
dan merasa ingin muntah, sudah sejak 1 hari yang lalu.
4. Riwayat kesehatan saat pengkajian
Keluhan utama, Klien mengatakan nyeri dibagian perut dan ulu hati sejak 1 hari
yang lalu, nyeri seperti ditusuk tusuk, skala nyeri 8, tidak nafsu makan, lidah
terasa pahit, klien tampak meringis menahan nyeri, klien tampak gelisah, kalien
tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasanya, turgor kulit tidak elastis, kulit
teraba hangat, CRT < 3 detik.
5. Riwayat kesehatan lalu
Klien tidak ada riwayat alergi, tidak ada riwayat kecelakaan, tidak ada riwayat
penyakit berat dan tidak ada riwayat operasi.
21
6. Riwayat kesehatan keluarga
Gambar 3.1
Genogram Keluarga Tn. H
Ket.
= Laki Laki = Pasien
= Perempuan = Tinggal Serumah
= Garis Pernikahan
= Garis Keturunan
7. Pola kebiasaan sehari hari
a. Pola nutrisi dan cairan
Sebelum sakit, asupan makan klien oral, frekuensi makan 3 kali sehari, nafsu
makan baik, tidak ada diit, makanan tambahan buah buahan. Tidak ada alergi
makanan, perubahan BB bertambah menjadi 55 kg. Asupan cairan klien oral, jenis
air putih, frekuensi kurang lebih 8 gelas per hari.
X
31
22
Saat sakit, asupan klien melalui oral dan parenteral, frekuensi makan 3 kali sehari,
nafsu makan berkurang, klien makan 1-4 sendok, makanan tambahan roti,
perubahan BB turun menjadi 50 kg. Asupan cairan klien oral dan parenteral, jenis
air putih dan cairan RL 20tpm.
b. Pola Eliminasi
BAK sebelum sakit, frekuensi BAK 6-8 kali per hari, waktu pagi siang sore dan
malam. Jumlah kurang lebih 1500 cc, warna khas urine, bau khas urine, tidak ada
keluhan. BAB sebelum sakit, frekuensi BAB 1-2 kali sehari, waktu pagi siang dan
malam. Warna khas feses, bau khas feses, konsistensi padat lunak, tidak ada
keluhan dan tidak menggunakan obat pencahar.
BAK saat sakit, frekuensi BAK 1-3 kali per hari, waktu pagi siang sore dan
malam. Jumlah kurang lebih 800 cc, warna khas urine, bau khas urine, tidak ada
keluhan. BAB saat sakit, frekuensi BAB 1 kali sehari, waktu pagi siang dan
malam. Warna khas feses, bau khas feses, konsistensi padat lunak, tidak ada
keluhan dan tidak menggunakan obat pencahar. IWL 35,6 cc x jam.
c. Pola personal hygiene
Sebelum sakit, mandi 2 kali sehari, oral hygiene 2 kali sehari, cuci rambut 2 kali
per hari. Saat sakit, mandi 2 kali sehari, oral hygiene 2 kali sehari, cuci rambut 1
kali per hari.
d. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit, lama tidur klien kurang lebih 7-8 jam, waktu siang dan malam
hari, kebiasaan sebelum tidur tidak ada, kesulitan dalam hal tidur tidak ada. Saat
sakit, lama tidur klien kurang lebih 4-6 jam, waktu siang dan malam hari,
kebiasaan sebelum tidur tidak ada, kesulitan dalam hal tidur sering mudah
terbangun karna nyeri dan merasa tidak puas setelah bangun.
e. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit, kegiatan dalam pekerjaan adalah wirausaha, waktu bekerja siang
hari, tidak ada keluhan dalam beraktifitas, dan tidak ada keterbatasan gerak. Saat
23
sakit, kegiatan dalam pekerjaan tidak ada, waktu bekerja tidak ada, mengeluh
nyeri ulu hati sehingga mengganggu dalam beraktifitas, ada keterbatasan gerak
karna nyeri.
f. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya, tindakan keluarga adalah membawa
ke RS, tidak ada kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan seperti merokok dan
minuman keras, klien tidak ketergantungan obat.
8. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Umum
Kesadaran klien composmentis, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 85x/menit,
pernafasan 24x/menit, suhu 37.5⁰C, tinggi badan klien 165 cm, berat badan klien
50 kg, Indeks Massa Tubuh 18,3.
b. Sistem Penglihatan
Posisi mata simetris, pergerakan bola mata normal, konjungtiva ananemis, sklera
ikterik, pupil isokor, tidak ada tanda radang, tidak memakai alat bantu, tidak ada
keluhan lain.
c. Sistem Pendengaran
Posisi telinga simetris, tidak ada tanda radang, tidak ada cairan dari telinga, fungsi
pendengaran baik, tidak memakai alat bantu, tidak ada keluhan lain.
d. Sistem wicara: Klien tidak ada kesulitan dalam berbicara.
e. Sistem pernafasan
Jalan nafas normal tidak ada hambatan, tidak ada keluhan, frekuensi 24x/menit,
tidak ada suara nafas tambahan, tidak batuk, tidak menggunakan otot bantu nafas,
tidak menggunakan alat bantu nafas.
24
f. Sistem kardiovaskuler
Nadi 85x/menit, irama teratur, temperatur kulit hangat, warna kulit pucat, bunyi
jantung normal, tidak ada kelainan bunyi jantung, tidak ada keluhan.
g. Sistem neurologi: GCS (E4 V5 M6), kekuatan otot normal.
h. Sistem pencernaan
Keadaan mulut bersih, tidak kesulitan menelan, rasa ingin muntah tapi tidak bisa
muntah, nyeri daerah perut dibagian ulu hati, nyeri seperti ditusuk tusuk,
penyebaran nya sampai ke perut bagian bawah, skala nyeri 8 (0-10).
i. Sistem imunologi: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
j. Sistem endokrin
Nafas tidak bau keton, tidak ada luka, tidak tremor, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid.
k. Sistem urogenital
Tidak ada distensi kandung kemih, tidak menggunakan kateter.
l. Sistem integumen
Rambut bersih, kuku bersih, kulit bersih, tidak ada tanda tanda radang pada kulit,
tidak ada tanda tanda pendarahan.
m. Sistem muskuloskeletal
Tidak ada sakit pada tulang atau sendi, tidak ada tanda fraktur, tidak ada
kontraktur, tonus otot kuat.
25
Tabel 3.1
Jadwal pengobatan Tn.H di Ruang Penyakit Dalam
RSD. Mayjend. HM. Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
15 Mei 2019 16 Mei 2019 17 Mei 2019 1 2 3
1. Terapi IVFD : Ringer
laktat 20 tetes/menit,
makro
2. Terapi injeksi
Ranitidine 2x2ml
Ondancentron 3x2ml
Ceftriaxone 3x1ml
3. Terapi oral
Paracetamol 3x500mg
Sucralfat 3x500mg
1. Terapi IVFD : Ringer
laktat 20 tetes/menit,
makro
2. Terapi injeksi
Ranitidine 2x2ml
Ondancentron 3x2ml
Ceftriaxone 3x1ml
3. Terapi oral
Paracetamol 3x 500mg
Sucralfat 3x 500mg
1. Terapi IVFD : Ringer laktat
20 tetes/menit, makro
2. Terapi injeksi
Ranitidine 2x2ml
Ondancentron 3x2ml
Ceftriaxone 3x1ml
3. Terapi oral
Paracetamol 3x500mg
Sucralfat 3x500mg
9. Hasil Laboratorium
Tabel 3.2
Hasil pemeriksaan laboratorium Tn.H di Ruang Penyakit Dalam
RSD. Mayjend. HM. Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
Tanggal 14 Mei 2019
No Pemeriksaan Hasil Tes Nilai Normal 1 Hematology
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Trombosit
4.23x10^3/ߤl
4.97x10^6 /ߤl
13.69 g/dL
214x10^3/ߤl
lߤ/4.00-10.00
lߤ/ 4.00-5.50
12.0-16.0 g/dL
lߤ/150-450
2 Kimia Darah
Gula Darah Sewaktu
150 mg/dl
70-180 mg/dl
26
10. Data Fokus
Tabel 3.3
Data senjang pada Tn. H di Ruang Penyakit Dalam
RSD. Mayjend. HM. Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
Data subjektif Data Objektif
1 2 1. Klien mengatakan nyeri dibagian perut
dan ulu hati
2. Klien mengatakan nyeri seperti
ditususk tusuk
3. Klien mengatakan skala nyeri 8
4. Klien mengatakan mual
5. Klien mengatakan ingin muntah
6. Klien mengatakan tidak nafsu makan
7. Klien mengatakan cepat kenyang
setelah makan
8. Klien mengatakan nyeri abdomen
9. Klien mengatakan nafsu makan
menurun
10. Klien mengatakan makan 1-4 sendok
1. Klien tampak merimgis
2. Klien tampak bersikap menghindari
nyeri
3. Klien tampak gelisah
4. Kesadaran klien compos metis
5. Klien tampak pucat
6. Klien tampak gelisah
7. Berat badan menurun dari 55 kg ke 50
kg
8. IMT 18,3
9. TTV
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 85x/menit
Pernafasan : 24x/menit
Suhu : 37.5⁰C
10. Hasil laboratorium
Leukosit 4.23x10^3/ߤl
Eritrosit 4.97x10^6/ߤl
Hemoglobin 13.69 g/dL
Trombosit 214x10^3/ߤl
GDS 150 mg/dl
27
11. Analisa Data
Tabel 3.4
Analisa Datapada Tn.H di Ruang Penyakit Dalam
RSD. Mayjend. HM. Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
No Data Penyebab Masalah 1 2 3 4
1. Data subjektif:
1. Klien mengatakan mengeluh nyeri
dibagian perut dan ulu hati
2. Klien mengatakan nyeri seperti
ditususk tusuk
3. Klien mengatakan skala nyeri 8
Data Objektif:
1. Klien tampak merimgis
2. Klien tampak gelisah
Agen pencedera
fisiologis
Nyeri Akut
2. Data subjektif:
1. Klien mengatakan mual
2. Klien mengatakan ingin muntah
3. Klien mengatakan tidak nafsu
makan
Data Objekti:
1. Klien tampak pucat
2. Klien tampak gelisah
Iritasi lambung
Nausea
3. Data Subjektif:
1. Klien mengatakan nyeri abdomen
2. Klien menghabiskan makan 1-4
sendok
Data objektif:
1. Berat badan menurun dari 55 kg ke
50 kg
2. IMT 18,3
Kurangnya asupan
makanan
Defisit Nutrisi
28
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d klien mengatakan mengeluh
nyeri dibagian perut dan ulu hati, klien mengatakan nyeri seperti ditususk
tusuk, klien mengatakan skala nyeri 8.
2. Nausea b.d Iritasi lambung d.d Klien mengatakan mual, klien mengatakan
ingin muntah, klien tampak pucat, klien tampak gelisah.
3. Defisit nutrisi b.d kurangnya asupan makanan d.d Klien mengatakan cepat
kenyang setelah makan, klien mengatakan nyeri abdomen, berat badan
menurun.
29
B. Rencana Keperawatan
Tabel 3.5
Rencana Keperawatan Terhadap Tn. H Dengan Diagnosa Medis Dispepsia
di Ruang Penyakit Dalam RSD. Mayjend. HM. Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
Tanggal (13-17 Mei 2019)
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi 1 2 3 4 1 Nyeri Akut b.d Agen
pencedera fisiologis
Tingkat Nyeri (L.08066)
1. Keluhan nyeri (5)
2. Meringis (5)
3. Sikap protektif (5)
4. Gelisah (5)
5. Frekuensi nadi (5)
Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
Terapeutik :
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
30
1 2 3 4 Edukasi :
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
Pemberian Analgesik (I.08243)
Observasi :
1. Identifikasi riwayat alergi obat
2. Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik :
1. Dokumentasikan respon terhadap analgesik
Edukasi :
1. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian dosis dan analgesik, sesuai indikasi
31
1 2 3 4 2 Nausea b.d Iritasi
Lambung
Tingkat Nausea (L.08065)
1. Perasaan ingin muntah (5)
2. Perasaan asam dimulut (5)
3. Nafsu makan (5)
Manajemen Mual (I.03117)
Observasi :
1. Identifikasi pengalaman mual
2. Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup
3. Monitor mual
Edukasi :
4. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
5. Anjurkan memnbersihkan mulut
Kolaborasi :
6. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
32
1 2 3 4
3 Defisit Nutrisi b.d
Ketidakmampuan
mencerna makanan dan
mengabsorbsi nutrien
Status Nutrisi (L.03030)
1. Porsi makanan yang dimakan (5)
2. Perasaan cepat kenyang (5)
3. Berat badan (5)
4. Indeks massa tubuh (5)
Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi :
1. Identifikasi alergi makanan
2. Monitor asupan makanan
3. Monitor berat badan
Edukasi :
4. Anjurkan duduk saat makan
Kolaborasi :
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan, jika perlu
33
C. Implementasi dan Evaluasi
Tabel 3.6
Catatan perkembangan terhadap Tn. H dengan diagnosa medis Dispepsia
di Ruang Penyakit Dalam RSD. Mayjend. HM. Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
No.Dx Implementasi Evaluasi 1 2 3 1. Tanggal/Jam
14 Mei 2019 / Pukul 06.00 WIB
Manajemen Nyeri (I.08238)
1. Mengdentifikasi lokasi, frekuensi, kualitas nyeri
Lokasi : Perut
Frekuensi : Hilang timbul
Kualitas : Seperti ditusuk tusuk
2. Mengidentifikasi skala nyeri :
Skala nyeri 8 (0-10)
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Meringis, memegang perut yang nyeri
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri :
F. yang memperberat : Saat banyak bergerak
Tanggal / Jam
14 Mei 2019 / Pukul 09.00 WIB
1. Keluhan nyeri (5)
2. Meringis (5)
3. Sikap protektif (5)
4. Gelisah (5)
5. Frekuensi nadi (5)
S:
1. Pasien mengatakan masih terasa nyeri :
a. Mengeluh nyeri dibagian perut dan ulu hati
b. Nyeri seperti ditususk tusuk
34
1 2 3 F. yang memperingan : Saat klien mengbrol bercanda
bersama keluarga
5. Kolaborasi pemberian analgesik
Ranitidine 2x2ml, Ceftriaxone 3x1ml
6. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri :
T. non farmakologi = tarik nafas dalam
Pemberian Analgesik (I.08243)
1. Mengidentifikasi riwayat alergi obat
Pasien tidak ada alergi obat
2. Mendokumentasikan respon terhadap analgesik
Respon : Nyeri berkurang
3. Menjelaskan efek terapi dan efek samping obat
Efek samping : dapat menyebabkan kantuk
Efek terapi : mengurangi nyeri
O:
1. Klien tampak merimgis :
a. Skala nyeri 8
2. Klien masih gelisah
3. Frekuensi Nadi 85x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Manajemen Nyeri (I.08238)
Pemberian Analgesik (I.08243)
Megi Adi Saputra
35
1 2 3 2. Tanggal/Jam
14 Mei 2019 / Pukul 08.00 WIB
Manajemen Mual (I.03117)
1. Mengidentifikasi pengalaman mual
Pengalaman mual : Pasien mual sejak 2 hari yang lalu
2. Mengidentifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup
Dampak mual : nafsu makan pasien menurun
3. Memonitor mual
Frekuensi : mual hilang timbul
4. Memonitor asupan nutrisi
Asupan : pasien makan 1-4 sendok
5. Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup
6. Memberikan terapi
Terapi Ondancentron 3x2ml
Tanggal/Jam
14 Mei 2019 / Pukul 09.30 WIB
1. Perasaan ingin muntah (5)
2. Perasaan asam dimulut (5)
3. Nafsu makan (5)
S:
1. Pasein masih mengatakan rasa ingin muntah
2. Pasien mengatakan asam dimulut
3. Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Pasien makan 1-4 sendok
O:
1. Klien tampak pucat
2. Klien tampak gelisah
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Manajemen Mual (I.03117)
Manajemen Muntah (I.03118)
Megi Adi Saputra
36
1 2 3 3. Tanggal / Jam
14 Mei 2019 / Pukul 12.00 WIB
Manajemen Nutrisi (I.03119)
1. Mengidentifikasi alergi
Pasien tidak ada alergi makanan
2. Memonitor asupan makanan
Pasien makan 1-4 sendok makan
3. Memonitor berat badan
Berat badan pasien 50 kg
Tanggal / Jam
14 Mei 2019 / Pukul 13.00 WIB
1. Porsi makanan yang dimakan (5)
2. Perasaan cepat kenyang (5)
3. Berat badan (5)
4. Indeks massa tubuh (5)
S:
1. Pasien mengatakan makan 1-4 sendok
Pasien mengatakan nafsu makan berkurang
2. Pasien mengatakan cepat kenyang setelah makan
O :
1. Berat badan pasien 50 kg
2. IMT 18,3
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Manajemen Nutrisi (I.03119)
Promosi Berat Badan (I.03136)
Megi Adi Saputra
37
No.Dx Implementasi Evaluasi 1 2 3 1. Tanggal/Jam
15 Mei 2019 / Pukul 12.00 WIB
Manajemen Nyeri (I.08238)
1. Mengdentifikasi lokasi, frekuensi, kualitas nyeri
Lokasi : Perut
Frekuensi : Hilang timbul
Kualitas : Seperti ditusuk tusuk
2. Mengidentifikasi skala nyeri :
Skala nyeri 5 (0-10)
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Meringis, memegang perut yang nyeri
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri :
F. yang memperberat : Saat banyak bergerak
F. yang memperingan : Saat klien mengbrol bercanda
bersama keluarga
7. Kolaborasi pemberian analgesik
Ranitidine 2x2ml, Ceftriaxone 3x1ml
8. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri :
T. non farmakologi = tarik nafas dalam
Tanggal / Jam
15 Mei 2019 / Puku 13.00 WIB
1. Keluhan nyeri (5)
2. Meringis (5)
3. Sikap protektif (5)
4. Gelisah (5)
5. Frekuensi nadi (5)
S:
1. Pasien mengatakan masih terasa nyeri :
a. Mengeluh nyeri dibagian perut dan ulu hati
b. Nyeri seperti ditususk tusuk
O:
4. Klien tampak merimgis :
b. Skala nyeri 5
5. Pasien sudah tampak sedikit tenang
6. Frekuensi Nadi 84x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
38
1 2 3 Pemberian Analgesik (I.08243)
1. Mengidentifikasi riwayat alergi obat
Pasien tidak ada alergi obat
2. Mendokumentasikan respon terhadap analgesik
Respon : Nyeri berkurang
3. Menjelaskan efek terapi dan efek samping obat
Efek samping : dapat menyebabkan kantuk
Efek terapi : mengurangi nyeri
Manajemen Nyeri (I.08238)
Pemberian Analgesik (I.08243)
Megi Adi Saputra 2. Tanggal/Jam
15 Mei 2019 / Pukul 18.00 WIB
Manajemen Mual (I.03117)
1. Mengidentifikasi pengalaman mual
Pengalaman mual : Pasien mual sejak 2 hari yang lalu
2. Mengidentifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup
Dampak mual : nafsu makan pasien menurun
3. Memonitor mual
Frekuensi : mual hilang timbul
Tanggal/Jam
15 Mei 2019 / Pukul 19.00 WIB
1. Perasaan ingin muntah (5)
2. Perasaan asam dimulut (5)
3. Nafsu makan (5)
S:
1. Pasein mengatakan rasa ingin muntah berkurang
2. Pasien mengatakan asam dimulut berkurang
39
1 2 3 4. Memonitor asupan nutrisi
Asupan : pasien makan setengah porsi
5. Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup
6. Memberikan terapi
Terapi Ondancentron 3x2ml
3. Pasien mengatakan nafsu makan bertambah
Pasien makan setengah porsi
O:
3. Klien tampak pucat
4. Klien tampak gelisah
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Manajemen Mual (I.03117)
Manajemen Muntah (I.03118)
Megi Adi Saputra
3. Tanggal / Jam
15 Mei 2019 / Pukul 19.00 WIB
Manajemen Nutrisi (I.03119)
1. Mengidentifikasi alergi
Pasien tidak ada alergi makanan
2. Memonitor asupan makanan
Pasien makan 1-4 sendok makan
3. Memonitor berat badan
Berat badan pasien 50 kg
Tanggal / Jam
15 Mei 2019 / Pukul 20.00 WIB
1. Porsi makanan yang dimakan (5)
2. Perasaan cepat kenyang (5)
3. Berat badan (5)
4. Indeks massa tubuh (5)
S:
3. Pasien mengatakan makan 1-4 sendok makan
40
1 2 3 Pasien mengatakan nafsu makan berkurang
4. Pasien mengatakan cepat kenyang setelah makan
O :
3. Berat badan pasien 50 kg
4. IMT 18,3
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Manajemen Nutrisi (I.03119)
Promosi Berat Badan (I.03136)
Megi Adi Saputra
41
No.Dx Implementasi Evaluasi 1 2 3 1. Tanggal/Jam
16 Mei 2019 / Pukul 06.00 WIB
Manajemen Nyeri (I.08238)
1. Mengdentifikasi lokasi, frekuensi, kualitas nyeri
Lokasi : Perut
Frekuensi : Hilang timbul
Kualitas : Seperti ditusuk tusuk
2. Mengidentifikasi skala nyeri :
Skala nyeri 2 (0-10)
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Meringis, memegang perut yang nyeri
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri :
F. yang memperberat : Saat banyak bergerak
F. yang memperingan : Saat klien mengbrol, bercanda
bersama keluarga
9. Kolaborasi pemberian analgesik
Ranitidine 2x2ml, Ceftriaxone 3x1ml
10. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri :
T. non farmakologi = tarik nafas dalam
Tanggal / Jam
16 Mei 2019 / Pukul 08.00 WIB
1. Keluhan nyeri (5)
2. Meringis (5)
3. Sikap protektif (5)
4. Gelisah (5)
5. Frekuensi nadi (5)
S:
2. Pasien mengatakan sudah tidak terasa nyeri
O:
1. Klien tampak lebih tenang :
a. Skala nyeri 2
2. Frekuensi Nadi 84x/menit
A : Masalah sudah teratasi
P : Hentikan Intervensi
Megi Adi Saputra
42
1 2 3 Pemberian Analgesik (I.08243)
1. Mengidentifikasi riwayat alergi obat
Pasien tidak ada alergi obat
2. Mendokumentasikan respon terhadap analgesik
Respon : Nyeri hilang
3. Menjelaskan efek terapi dan efek samping obat
Efek samping : dapat menyebabkan kantuk
Efek terapi : mengurangi nyeri
2. Tanggal/Jam
16 Mei 2019 / Pukul 12.00 WIB
Manajemen Mual (I.03117)
1. Mengidentifikasi pengalaman mual
Pengalaman mual : Pasien mual sejak 3 hari yang lalu
2. Mengidentifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup
Dampak mual : nafsu makan pasien menurun
3. Memonitor mual
Frekuensi : mual hilang
4. Memonitor asupan nutrisi
Asupan : pasien makan 1 porsi
5. Memberikan terapi
Terapi Ondancentron 3x2ml
Tanggal/Jam
16 Mei 2019 / Pukul 13.00 WIB
1. Perasaan ingin muntah (5)
2. Perasaan asam dimulut (5)
3. Nafsu makan (5)
S:
1. Pasein mengatakan rasa ingin muntah sudah hilang
2. Pasien mengatakan asam dimulut sudah hilang
3. Pasien mengatakan nafsu makan bertambah
4. Pasien makan 1 porsi
43
1 2 3 O:
1. Klien tampak segar
2. Klien tampak lebih tenang
A : Masalah sudah teratasi
P : Hentikan intervensi
Megi Adi Saputra
3. Tanggal / Jam
16 Mei 2019 / Pukul 19.00 WIB
Manajemen Nutrisi (I.03119)
1. Mengidentifikasi alergi
Pasien tidak ada alergi makanan
2. Memonitor asupan makanan
Pasien makan 1 porsi
3. Memonitor berat badan
Berat badan pasien 50 kg
Tanggal / Jam
16 Mei 2019 / Pukul 20.00 WIB
1. Porsi makanan yang dimakan (5)
2. Perasaan cepat kenyang (5)
3. Berat badan (5)
4. Indeks massa tubuh (5)
S:
5. Pasien mengatakan makan 1 porsi makan
44
1 2 3 6. Pasien mengatakan kenyang setelah makan
O :
5. Berat badan pasien 52 kg
6. IMT 19,1
A : Masalah sudah teratasi
P : Hentikan Intervensi
Megi Adi Saputra
top related