bağışıklığı baskılanmış hastaların akciğer sorunlarına yaklaşım

1

Bağışıklığı Baskılanmış Hastaların Akciğer Sorunlarına Yaklaşım

Dr.Özlem Özdemir Kumbasar

2

Bağışıklığı baskılanmış hastalarda akciğer komplikasyonları sık görülen ve yaşamı tehdit eden sorunlardır.

Uygun tedavi için erken tanı çok önemlidir.

Olguların büyük çoğunluğuna olabildiğince erken ampirik tedavi başlanması gereklidir.

3

Son yıllarda bağışıklığı baskılanmış hastaların sayısı artmıştır: Kanser kemoterapisine bağlı nötropeni Hematolojik malignite Solid organ nakli Hematopoietik kök hücre nakli Otoimmün hastalıklara yönelik

immünsüpresif tedavi HIV infeksiyonu …………………

4

Yüksek mortalite nedeniyle hızla tanı koymak gereklidir.

Etyolojik tanı elde etmek genellikle güçtür ve bazen invazif tanısal tetkikleri gerektirir.

5

Etyolojik tanıya ulaşmak güçtür. Çünkü: Klinik bulgular silik, sessiz olabilir Klinik tablo özgül değildir İnfeksiyonlar ve infeksiyon dışı

hastalıklar bir arada bulunabilir Akciğer sorunu için birden fazla

infeksiyon etkeni sorumlu olabilir

6

Bazen invazif tanısal işlemler gerekir. Fakat, genellikle bu hastalar için, bu tür yöntemlerin uygulanması güç olabilir: Hastanın genel durumu? Solunum yetmezliği? Trombositopeni?

7

Bağışıklığı Baskılanmış Hastada Akciğer Komplikasyonlarına Yaklaşım Klinik değerlendirme Radyolojik bulgular

Ampirik tedavi Tanısal testler

8

Klinik Değerlendirme Bağışıklık baskılanmasının türü

Nötropeni Hümoral immün yetmezlik Hücresel immün yetmezlik

9

Nötropeni Gram negatif basiller S.aureus Koagülaz negatif stafilokoklar Viridans streptokoklar Aspergillus

10

Nötropeni Uzun süreli derin nötropeni

Mantarlar Çoklu dirençli gram negatif basiller (P.aeruginosa,

S.maltophilia) ve diğer bakteriler P.jiroveci Virüsler ……….

İnfeksiyon dışı hastalıklar Alveoler kanama COP Kemo- ve radyoterapiye bağlı lezyonlar Malign infiltrasyonlar

11

Hümoral immün yetmezlik Pnömokoklar H.influenzae

12

Hücresel immün yetmezlik M.tuberculosis P.jiroveci Legionella Nocardia Tüberküloz dışı mikobateriler Mantarlar Virüsler

13

Klinik değerlendirme Öykü

Bağışıklık baskılanmasının türü, yoğunluğu ve süresi

Önceki tedaviler Profilaksi TKP? HKP? Hastanenin koşulları

14

Klinik değerlendirme Komplikasyonun zamanlaması

HKHN SON

15

Zamanlama HKHN

Engraftman öncesi (0-30gün) Bakteriler, Candida, Aspergillus DAH, IPS, engraftman sendromu

Erken postengraftman evresi (30-100gün) CMV, PCP, Aspergillus IPS

Geç posttransplant evre (>100gün) CMV, VZV, toplum kökenli virüsler, pnömokok,

H.influenzae, tüberküloz BOOP PTLH BO

16

Zamanlama SON

0-1 ay: HKP Mantarlar

1-6 ay: Aspergillus PCP CMV, diğer virüsler Nocardia

>6 ay: TKP Tüberküloz

17

Klinik değerlendirme Komplikasyonun klinik davranışı

Akut Bakteriler Virüsler PCP (HIV + olmayan hastalar) Akciğer ödemi, DAH, PTE,……..

Subakut/kronik Aspergillus CMV Nocardia Tüberküloz

18

Semptomlar Semptomlar genellikle özgül değildir

Öksürük Ateş Nefes darlığı Deri lezyonları-bakteriler, mantarlar

Noduller-Aspergillus, Nocardia İnvazif sinüzit-mukor, Aspergillus, Fusarium Koryoretinit-CMV Beyin absesi-Nocardia, Aspergillus,

Pseudomonas, Toxoplasma

19

Radyolojik bulgular Hızlı ve optimal ampirik tedavi

planlamak için, radyolojik ipuçlarını değerlendirmek çok önemlidir.

Ana radyolojik paternler: Fokal infiltrat-konsolidasyon Nodüler infiltrat Difüz interstisyel infiltrat

20

Ek radyolojik bulgular Kaviteleşme Plevra sıvısı Atelektazi Lenfadenopati Pnömotoraks

21

Akut/fokal infiltrat Bakteriler Aspergillus Legionella

Subakut-kronik/fokal infiltrat Aspergillus Nocardia M.tuberculosis, MAI

22

Akut/nodüler(+kavite) infiltrat Bakteriyel akciğer absesi Legionella

Subakut-kronik/nodüler (+kavite) Tüberküloz Nocardia Aspergillus Cryptococcus

23

Akut/difüz interstisyel infiltrat CMV P.jiroveci

Subakut-kronik/difüz interstisyel CMV P.jiroveci RSV Miliyer tüberküloz

24

25

26

27

28

29

İnfeksiyon dışı hastalıklar Difüz

Akciğer ödemi BOOP-COP NSIP LIP İlaca bağlı pnömonit Lenfanjitis karsinomatoza DAH IPS Radyasyon toksisitesi PAP

30

İnfeksiyon dışı hastalıklar Nodüler + kavite

Malignite Septik emboli Kaposi Posttransplant lenfoproliferatif

hastalık

31

İnfeksiyon dışı hastalıklar Fokal

BOOP-COP Radyasyon toksisitesi Pulmoner emboli ve infarktüs Fantom tümör Primer/metastatik tümör Atelektazi Kaposi

32

33

Bilgisayarlı tomografi akciğer infiltratlarını akciğer grafisinden daha erken yakalar.

BT infiltratın özellikleri ile ilgili çok değerli bilgiler sağlar. Pulmoner aspergilloz, PCP, CMV

pnömonisi tanıları tipik BT bulgularından tahmin edilebilir.

34

İnvazif pulmoner aspergillozun BT bulguları Tek veya çok sayıda nodul Kitle benzeri görünüm Konsolidasyon-özellikle plevra tabanlı, kama

şeklinde Halo belirtisi Kaviteleşme Hava-hilal belirtisi

35

36

37

38

39

Benzer BT bulguları diğer invazif fungal infeksiyonlarda, nokardiyozda da görülebilir.

40

Halo belirtisi- IPA->%60 (erken bulgu) Pulmoner zigomikoz-%25

41

Ters halo belirtisi Ortada buzlu cam yoğunluk alanı,

bunu çevreleyen konsolidasyon Ters halo belirtisi COP da görülebilir.

42

43

Fungal pnömonili 189 hasta 8 hastada (7-zigomikoz; 1 aspergilloz)

ters halo belirtisi Ters halo belirtisi zigomikozlu

hastaların %19’unda ve aspergillozluların <%1’inde saptanmış.

44

PCP-BT bulguları: Buzlu cam opasiteler İnterlobüler septal kalınlaşmalar Kistik lezyonlar

45

PCP

46

OP

47

48

49

50

51

52