baret esofagus
Post on 11-Aug-2015
129 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN ESOFAGUS BARRETT
Oleh:Agustina Petronella K, dr
Pembimbing:Prof. Sri Herawati, dr., Sp. THT-KL (K)
DEPARTEMEN/SMF ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
SURABAYA2013
TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN
Kelainan histologi pada esofagus bagian bawahyang berhubungan dengan gastro-esophageal reflux disease (GERD)
Tileston (1906) : ulkus peptikus pada esofagus
ESOFAGUS BARRETT (EB)
Anwar SA, Kanthan SK, Riaz AA, 2009
Kasus ulkus peptikus yang kronis padaesofagus bagian bawah yang dilapisi oleh selepitel
Shalauta MD, Saad R, 2004 ; Anwar SA, Kanthan SK, Riaz AA, 2009
Tipe khusus dari metaplasia intestinaldisebut specialized columnar epithelium tanda EB predisposisi untuk menjadi displasia atau kanker
EB tidak menunjukan gejala, namun pasien mempunyai riwayat GERD dengan gejala• Heartburn• Regurgitation• Disfagia
Spechler SJ, 2010; May P, Stein F, 2011; Pelas AC, Rodrigo JP, Paccagnella D, Takes RP, Rinaldo A, Silver CE, et al, 2012
• Angka kejadian EB sulit ditentukan
Anwar SA, Kanthan SK, Riaz AA, 2009
• Penelitian di AS (2003) : pasien usia 40 thn yang dilakukan gastroskopi prevalensi EB 6,8%
• Penelitian di Swedia (2005) : 1000 pasien prevalensi EB 1,6%
DEFINISI
EB: Tergantinya sel epitel skuamus pada esofagus bagian distal dengan sel epitel kolumnar, sama dengan lapisan pada
lambung
Jones KR, Pillsbury HC, 2006
Watson A, Shepherd NA, 2005; Madi MA, 2009
American College of Gastroenterology
Perubahan pd epitel esofagus tanpa batasan panjang tertentu yang dapat diketahui saat endoskopi
Dikonfirmasi dengan hasil biopsi berupa metaplasia intestinal
Definisi….
Perubahan epitel pada EB
Marien L, 2012
EB : kelainan dari esofagus di tempat peralihan mukosa permukaan bagian dalam dari
esofagus dan lambung
Shalauta MD, Saad R, 2004; Fléjou JF, 2005; Eibling DE, 2008; Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, Wolfsen HC, Sampliner RE, Wang KK, et al, 2009
Definisi….
May P, Stein F, 2011
EB : metaplasia dari epitel esofagus, sel epitel skuamus digantikan oleh sel epitel kolumnar
Metaplasia sel kolumnar pada esofagus
Shalauta MD, Saad R, 2004; Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, Wolfsen HC, Sampliner RE, Wang KK, et al, 2009
Foto endoskopi pasien dengan EB
B
KLASIFIKASI
Watson A, Shepherd NA, 2005
Ada atau tidak metaplasia intestinal
panjang dari metaplasia
Modifikasi dari derajat esofagitis Savary-Millar adanya:
• columnar-lined oesophagus (CLO)• intestinal metaplasia (IM)
Berdasarkan
Derajat Hasil pemeriksaan
CLO IM
01234
-+ (tdk melingkar)+ (tdk melingkar)
+ (melingkar)+ (melingkar)
--+-+
Derajat esofagitis Savary-Millar
Watson A, Shepherd NA, 2005
Berdasarkan panjang dari epitel kolumnar
Shalauta MD, Saad R, 2004; Eibling DE, 2008 ; Yunisaf MH, Iskandar N, 2010
Standarisasi pemeriksaan endoskopi
Wang KK, 2008
Circumferential (C)
Maximal length
Identifikasi• Squamocolumnar junction• GEJ• Panjang mukosa kolumnar yang melingkar• Panjang paling proksimal mukosa kolumnar
Klasifikasi Prague (2004)
Gambaran EB klasifikasi Prague C2M5
Sharma P, Dent J, Amstrong D, Bergman JJ, Gossner L, Hoshihara Y, et al, 2006
Kriteria C dan M di atas GEJ dalam ukuran cm
ETIOLOGI
EB : gastroesofageal refluks yang kronis
Fléjou JF, 2005; Jones KR, Pillsbury HC, 2006; Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, Wolfsen HC, Sampliner RE, Wang KK, et al, 2009; May P, Stein F, 2011
Sekitar 2-5 % dapat menjadi adenokarsinoma
FAKTOR RISIKO
Fléjou JF, 2005; Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, Wolfsen HC, Sampliner RE, Wang KK, et al, 2009 ; Spechler SJ, 2010 ; May P, Stein F, 2011
GERD
• 10-15 % pasien GERD 2-3x/mgg mempunyai kemungkinan terjadinya EB • Insiden EB meningkat pada pasien GERD• 10% dari pasien refluks yang kronis
terdiagnosis EB
Maayedi P, Naylor G, 2005 ; Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, Wolfsen HC, Sampliner RE, Wang KK, et al, 2009; May P, Stein F, 2011
obesitasRisiko 2x lebih besar
Maayedi P, Naylor G, 2005 ; May P, Stein F, 2011
Jenis kelaminLaki-laki 4x lebih besar dibanding wanita
Etnis Pasien kaukasian lebih besar dibanding pasien afrika amerika atau hispanik
Usia• Terbanyak didiagnosis EB pada 50-60 thn• Usia rata-rata 62 thn
Maayedi P, Naylor G, 2005 ; May P, Stein F, 2011; Phillips WA, Lord RV, Nancarrow DJ, Watson DI, Whiteman DC, 2011
Riwayat Keluarga• 7 % pasien mempunyai riwayat keluarga• Terdapat perubahan genetik pada EB• Penelitian yang menunjukan kelainan BE
tingkat kromosom
Maayedi P, Naylor G, 2005
Pola hidup
• Perokok lebih sering didiagnosis EB
• Kemungkinan terjadi EB 2x lebih besar
Spechler SJ, 2010; Barton MK, 2012
PATOFISIOLOGI
Shalauta MD, Saad R, 2004
Morfologi dari EB
Fléjou JF, 2005
Pemeriksaan makroskopis
• Esofagus bagian bawah tdp lapisan mukosa kelenjar berwarna merah menutupi GEJ• Menyerupai bentukan satu atau beberapa lidah• Sulit untuk menentukan EB segmen pendek dan lokasi metaplastik dari mukosa
Pemeriksaan histologi
Fléjou JF, 2005
Pemeriksaan histologi
• Mukosa esofagus menggambarkan bentuk yang tidak lengkap dari metaplasia intestinal tipe II dan tipe III• Morfologi akan tampak seperti viliform pattern• Epitelium terdiri dari banyak sel goblet yang tersebar pada sel mucous intermediet
Morfologi....
Mukosa EB dengan metaplasia intestinal yang tidak lengkap
Fléjou JF, 2005
Morfologi....
• Sel kelenjar kolumnar dan sel goblet menghasilkan sekret yang dapat diketahui jenisnya dengan pemeriksaan histokimia dari musin.
• Sel kolumnar akan memproduksi musin yang netral seperti sel epitel pada permukaan lambung, musin yang bersifat asam seperti pada permukaan usus
Histokimia dari musin
Fléjou JF, 2005
Morfologi....
• Karakteristik dari mukosa Barrett adalah adanya sel goblet.
• Sel goblet biasanya memproduksi musin yang asam ada 2 jenis musin asam:
sialomusins sulfomucins berpotensial jadi lesi
premalignaFléjou JF, 2005
Morfologi....
• Banyak penelitian dilakukan untuk menemukan marker yang sensitif dan spesifik untuk tipe mukosa pada esofagus.
• Diantaranya : cytokeratin (CK)nuclear pregnane x reseptor (PXR)
Imunnohistokimia
Fléjou JF, 2005; Winkel A, Wenke V, Capello A, Moons LMG, Pot RGJ, Dekken H, et al, 2011
Morfologi....
DIAGNOSIS
Fléjou JF, 2005; May P, Stein F, 2011
Dapat tidak menunjukan gejala.Namun banyak pasien mempunyai riwayat GERD Gejalanya:
• Heartburn• Regurgitation• Disfagia• Keluhan dari laring (parau, suara berubah,
lendir pada tenggorok)• Batuk
Fléjou JF, 2005; May P, Stein F, 2011
Anamnesis
Lokasi Manifestasi
Telinga Otitis MediaOtalgi
Hidung Sinusitis kronisTenggorok Halitosis
Erosi gigiLaringitis kronisGranuloma pada korda vokalisStenosis subglotikSpasme laring
Pemeriksaan THT-KL
Manifestasi ekstra esofagus dari GERD
Pelas AC, Rodrigo JP, Paccagnella D, Takes RP, Rinaldo A, Silver CE, et al, 2012
Pemeriksaan penunjang
Endoskopi saluran pencernaan atas biopsi.
• Pemeriksaan dengan endoskopi dan biopsi. • GERD harus diobati sebelum dilakukan endoskopi• Hasil endoskopi & biopsi negatif harus mengikuti pemeriksaan ulang 3 thn
American College of Gastroenterology
Shalauta MD, Saad R, 2004; Spechler SJ, 2010; May P, Stein F, 2011
Optical ”Zoom” and high-resolution endoscopy
Endoskopi khusus yang dilengkapi denganmicrochips resolusi yang tinggi terhadap gambar dan dilengkapi kaca pembesar yang dapat melihat perubahan dari jaringan dan struktur pembuluh darah
Digabungkan Narrow-band imaging (NBI)
mendeteksi displasia dan perubahan mukosa menjadi sel kanker
May P, Stein F, 2011
Optical ”Zoom” and high-resolution endoscopy
May P, Stein F, 2011
Endoscopic ultrasound (EUS)
May P, Stein F, 2011
miniatur hight-frequensy ultrasound transducer
Menggunakan gelombang suara untuk menggambarkan kedalaman invasi
PENATALAKSANAAN
• Obat yang menekan produksi asam lambung (Proton pump inhibitor dan H2 antagonist)• Pemberian PPI 40mg satu kali sehari, H2
antagonis diberikan pada malam hari• Terapi diikuti dengan pemantauan pH
Terapi medikamentosa
Böhmer CJM, Klinkenberg-Knol EC, Boer MCN, Meuwissen SGM, 2000; Anonymous, 2010
• Mengangkat secara luas pada daerah tertentu dari esofagus secara endoskopi• Dapat memperoleh jaringan banyak dapat
diperiksa oleh ahli patologi• Dapat membantu penegakkan diagnosis dan
pengobatan
Terapi endoskopi
Endoscopic mucosal resection (EMR)Endoscopic mucosal resection (EMR)
Spechler SJ, 2010
• Menggunakan energi radiofrekuensi untuk merusak EB
• Melindungi displasia derajat berat dari berkembang menjadi sel kanker
• Melindungi displasia derajat ringan dari kemungkinan berkembang menjadi lebih berbahaya.
• RFA cukup mahal dan hanya tersedia di academic medical center
Radiofrequency ablation (RFA)
Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, Wolfsen HC, Sampliner RE, Wang KK, et al, 2009
Terapi dengan radio frekuensi
• Lingkaran radio frequency ablation balloon dengan sistem elektroda bipolar• Penurunan/pemasukan radiofrequency ablation balloon pada posisi EB yang akan diterapi.
• Terangkatnya epitelium pada daerah yang diterapi oleh circumferential radiofrequency ablation balloon Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, Wolfsen HC, Sampliner RE, Wang KK, et al,
2009
• Terapi menggunakan bahan kimia yang fotosensitif untuk membubuh sel EB ketika terpapar oleh cahaya yang spesifik
• 40% pasien yang menjalani terapi ini mengalami komplikasi seperti penyempitan lumen esofagus.
• Pasien dengan high-grade dysplasia yang mempunyai area kanker invasif namun tidak bisa diterapi secara adekuat.
Photodynamic therapy
Sharma VK, Fleischer DE, 2007; Spechler SJ, 2010; Anonymous, 2010
RINGKASAN• Esofagus Barrett adalah kelainan histologi pada esofagus bagian bawah yang sangat berhubungan dengan adanya GERD• Diagnosis pasien dengan EB berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang terpenting adalah pemeriksaan endoskopi.
• Penatalaksanaan terdiri dari terapi medikamentosa dan terapi operatif
• Esofagus Barrett adalah kelainan histologi pada esofagus bagian bawah yang sangat berhubungan dengan adanya gastroesophageal reflux (GERD). Esofagus Barrett didefinisikan sebagai tergantinya sel epitel skuamus pada pada esofagus bagian distal dengan sel epitel kolumnar, sama dengan lapisan pada lambung. Menurut American College of Gastroenterology EB merupakan perubahan pada epitel esofagus tanpa batasan panjang tertentu yang dapat diketahui saat endoskopi dan dikonfirmasi dengan hasil biopsi berupa metaplasia intestinal.
• Diagnosis pasien dengan EB berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang terpenting adalah pemeriksaan endoskopi. Diagnosis dari EB dapat ditentukan dengan endoskopi saluran pencernaan atas dan biopsi. Displasia dan kanker biasanya berkembang sebagai adanya bentukan “island in the sea” pada EB. Pemeriksaan bisa menggunakan Optical ”Zoom” and high resolution endoscopy dan Endoscopic ultrasound (EUS)
• Penatalaksanaan dari EB tergantung dari derajat displasia. Penatalaksanaan terdiri dari terapi medikamentosa dan terapi operatif. Pada terapi operatif terdapat berbagai jenis tindakan operatif dengan endoskopi yaitu Endoscopic Mucosal Resection (EMR), Radio Frequency Ablation (RFA)
Anwar SA, Kanthan SK, Riaz AA, 2009
• Figure 2 . Immunohistochemical (IHC) of EGFR in histological grades of Barrett’s esophagus (BE), high-grade dysplasia (HGD), adenocarcinoma, and the
• squamocolumnar junction. Representative EGFR staining in metaplastic ( a ), HGD tissue ( b ), adenocarcinoma tissue ( c ), and a squamocolumnar junction
• ( d ). EGFR staining was minimal in the BE tissue, increasing in intensity in the dysplastic and adenocarcinoma tissues. Staining was strongest in the squamous
• tissue. Most staining was located in the epithelial cells and was a mixture of membranous and cytoplasmic staining.
top related