bases théoriques de l’infection par le vih module optionnel p2 année universitaire 2011/12
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Bases théoriques de l’infection par le VIH
Module optionnel P2Année universitaire 2011/12
Dr Laurence Boyer
QUELQUES DATES (1)
Juin 1981 : identification d’un S.I.D.A. chez des jeunes homosexuels
américains
Janvier 1983 : identification d’un nouveau virus
1985 : test de tous les dons du sang obligatoire
AZT = Rétrovir = Zidovudine
QUELQUES DATES (2)
1986 : découverte du HIV2 en Afrique de l’Ouestdéclaration obligatoire du stade Sida maladieprise en charge à 100% de la maladie Sida
1988 :mise en place des C.D.A.G. création de l’A.N.R.S.
1996 : arrivée des anti-protéases disponibilité de la charge virale
QUELQUES DATES (3)
Juillet 1997 : traitement d’urgence pour les soignants
Avril 1998 : extension des traitements d’urgence à toute la population
(AES)
Juin 2000 :l’ ONUSIDA souligne l’explosion du Sida en Afrique…
promesse des laboratoires aux pays pauvres lors de la conférence mondiale à Durban en 07/02 pour accès aux ttt.
Mars 2003 : déclaration obligatoire de la séropositivité VIH
Évolution de l’infection
Dans le monde: Environ 15 000 nouveaux cas d’infection par VIH chaque jour en
2008 Plus de 95 % dans les pays en développement Environ 2000 cas chez les enfants < 15 ans
En France: environ 150 000 personnes infectées par le VIH dont 30 000 au stade Sida. 50 000 qui ne connaissent pas leur statut, ou ne veulent pas de
suivi 7000 nouvelles infections /an 1700 décès /an.
Données 2008 en France 67% des personnes découvrant leur séropositivité sont
des hommes (augmentation régulière depuis 2003 où ils représentaient 58%)
Âge moyen de diagnostic de l’infection par le VIH est de 38 ans. L’âge moyen est stable chez les hommes L’âge moyen a augmenté chez les femmes (33,7 ans en 2003,
36 ans en 2008). Parmi les personnes découvrant leur séropositivité en
2008, 60% ont été contaminés par des rapports hétérosexuels, 37% par des rapports homosexuels, 2% par usage de drogues injectables.
Nouvelles séropositivités VIH de 1992 à 2009
44
24
44 42 41 4135 38
4646 48
33
77
61
30 342931
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Homo/bisexuel Toxicomane hétérosexuel Autres
Service de Maladies Infectieuses et Tropicales - CHU Nancy
423835
4141
31
29
424444
24
0
10
20
30
40
50
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Homo/bisexuel Toxicomane hétérosexuel
Transf.hém. Autres
Nouvelles séropositivités
Sida et décès VIH de 1990 à 2009
24
57
169 7
15 16
714
6
70
813 10 11 8 7 713
4
17
495150
47 55
85
14
53
40
65 67
41
11
10
16
53
9 9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Décès VIH
Sida
ConstatMalgré toutes les campagnes de prévention, qu’elles
soient ciblées « grand public » ou « groupe à risque » le nombre de nouvelles contaminations ne diminue pas.
La proportion des personnes contaminées par des rapports hétérosexuels est en augmentation constante
L’épidémie reprend de plus belle chez les homosexuels, dans un contexte de résurgence de la syphilis et de diminution des comportements de prévention
Causes de la progression de l’épidémie?
Succès des trithérapies depuis 96, la maladie paraît moins mortelle => Elle est considérée comme une
maladie chronique, le risque est désormais de prendre des traitements à vie…
reprise d’une activité sexuelle, car sida moins visible (des maladies opportunistes très repérables comme Kaposi se sont raréfiées),
La trithérapie rassure, la « peur de contaminer l’autre » diminue, de même que la « peur de se faire contaminer »
50 000 personnes vivent avec le VIH en France sans le savoir!!!
Plan VIH/sida/IST 2010/14: Dépistage systématique, proposé à toute la population générale de 14 à 70 ans.
Rôle du médecin généraliste.
Origine et variabilité génétique des VIH
Renforcement de l’hypothèse d’une introduction de virus simiens chez l’homme, qui serait à l’origine des infections à VIH :
Par mise en évidence d’un lien étroit de parenté génétique entre VIH1 de groupe N et virus similaires chez chimpanzés
Par découvertes de liens génétiques entre VIH2 et virus similaires chez singe mangabey.
MODES DE TRANSMISSION
3 modes de transmission identifiés Sanguine ( et liquides biologiques contenant du sang)
VIH = 0,3% , VHC = 3% , VHB = 30% Risque résiduel lors d ’une transfusion
Sexuelle ( un seul contact suffit !) La plus fréquente à l’échelle planétaire Risque majoré par pénétration anale et IST
Materno-fœtale Lors de la grossesse Lors de l ’accouchement Lors de l ’allaitement
Quantification du risque sexuel
Le risque est plus grand lors des rapports anaux: Le risque est plus grand pour le sujet réceptif (passif): fragilité de la
femme. Le risque est majoré en cas de lésions anales ou vaginales associées
( IST: herpès, gonocoque, Syphilis, mycose…)
La fellation constitue un risque faible, mais non nul, de contamination: le risque est plus grand pour le sujet réceptif (celui qui fait la fellation):
augmentation du risque si éjaculation, si lésions muqueuses (irritations des gencives, aphtes…)
Risque de transmission Mère-Enfant
Le taux de transmission du VIH de la mère à l’enfant est actuellement, en France, de 1 à 2% sous traitement.
Le rapport bénéfice / risque est en faveur du traitement préventif, mais:
Toxicité à moyen et long terme des ARV donnés au cours de la grossesse? ( des bébés naissent non contaminés, mais développent des pathologies neurologiques à distance…recombinaison des ARV et matériel génétique…)
Nécessité d’informer les femmes VIH + enceintes ou ayant un désir de grossesse
Amélioration de la prise en charge des couples séro -discordants, ou des couples où les 2 sont séropositifs, désireux de devenir parents, par un accès plus large aux techniques de Procréation Médicale Assistée.
PAS DE TRANSMISSION
Par les insectesPar la vaisselle ou le linge … (attention! rasoir, brosse à dents, ciseaux, coupe-
ongle… => hépatite C)Par contact corporel non sexuelPar le baiser ou les caressesRapports protégés (préservatifs)
Physiopathologie: Les cellules cibles du VIH
Ce sont des cellules qui portent à leur surface un récepteur spécifique (molécule CD4) sur lequel viendra se fixer le virus :
Cellules du système immunitaire : lymphocytes CD4 ou T4 macrophages
Cellules du système lymphatique : cellules folliculaires dendritiques des ganglions
Cellules du système nerveux : cellules microgliales du cerveau
Les organes lymphoïdes sont un réservoir important du VIH.
Histoire naturelle de l’infection par le VIH
Le risque de dégradation immunitaire est lié à la multiplication du virus (mesurée par charge virale VIH dans le sang)
En l’absence de traitement, la destruction des lymphocytes est progressive, jusqu’au stade de SIDA après environ 10 ans d’évolution
Il existe des progresseurs rapides et lents
CLINIQUE DEL’INFECTION VIRALE CHRONIQUE
Stade A Primo-infection:
quelques jours, à quelques semaines après la contamination symptomatique dans 50% des cas (angine,éruption, diarrhée,
« grippe »,PF…) ATTENTION!! Elle est asymptomatique dans 50% des cas
Patients asymptomatiques Ganglions généralisés
Stade B Signes mineurs (zona, mycoses à répétition,dysplasie du col,
carcinome in situ, purpura idiopathique, …) Stade C = SIDA
Kaposi, lymphome, pneumocystose, toxoplasmose, tuberculose …
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Tests ÉLISA combiné (Ag + Ac) 4ème génération (dépistage)
Test WESTERN - BLOT (confirmation)Place des tests de dépistage rapide (TDR)
en urgence mais le résultat est à confirmer par un test Elisa (groupe O, et primo-infection non détectés)
Charge virale plasmatique dans des circonstances exceptionnelles
Taux des marqueurs
Seuil de détection
J0 Temps
J0 à J 10-12 : fenêtre virologiqueJ0 à J21-28 : fenêtre sérologique
ARN VIH plasmatiqueAntigénémie p24Ac anti-VIH
J 10
- 12
J 14
- 15
J 21
- 28
6 m
ois
CINETIQUE DES MARQUEURS
DÉPISTAGE : ATTENTION !
Un test négatif après la prise de risque ne permet pas toujours d ’affirmer que le patient n’est pas infecté par le VIH, cela dépend du délai écoulé entre risque et test (phase d ’incubation : fenêtre virologique(on ne trouve pas de virus), fenêtre sérologique(on ne trouve pas d’AC)
Un test négatif réalisé 6 semaines après la prise de risque permet d ’exclure l’infection en l’absence de prise de risque dans l’intervalle.
Avec l’arrivée de tests plus sensibles (tests combinés de 4 ème génération), l’attente est réduite à 6 semaines.(HAS octobre 08)
Classification CDC 93
Catégories cliniquesNombre delymphocytes A B CCD4+ AsymptomatiqueSymptomatique SIDA
primo-infection sans critèresou P.G.L. (A) ou (C)
500/mm3 A1 B1 C1
200-499/mm3 A2 B2 C2
< 200/mm3 A3 B3 C3
Quand traiter ? (Rapport Yeni 2010)
Primo-infection symptomatique neurologique Patient symptomatique Patient asymptomatique ayant 350 < CD4 <500/mm3. Patient ayant CD4>500/mm3:
Quand la trithérapie devient un « outil de prévention »: en raison des données épidémiologiques, il est admis par le CNS que le traitement puisse être proposé à un patient séropositif dans le but « d’écraser la charge virale » afin de diminuer le risque de contamination…alors que l’état immunologique ne le justifie pas.
Charge virale plasmatique > 100 000 copies/ml Baisse rapide et confirmée des CD4 Co-infection VH Cou VHB Age >50 ans Facteurs de risque cardiovasculaires.
Objectifs CV < 20 copies/ml CD4 > 500 Survie et qualité de vie
COMMENT TRAITER ?
Schémas classiques : trithérapies soit 2 ANIRT + 1 IP Soit 2 ANIRT + 1 ANNIRT
En cas d’échec: Recours au génotypage du virus,
permettant de mettre en évidence les résistances virales (mutations), et de construire le schéma thérapeutique le plus efficace possible
Recours aux dosages pharmacologiques, mesure de l’observance, adaptations des posologies si effets
secondaires ou concentrations inadéquates Anti intégrase anti-fusion T20, anti co-récepteurs, Quadrithérapie,
Gigathérapie Participation possible aux essais cliniques
ANRS, Firmes
Les dernières molécules arrivées:
- Nouveaux NNRTI : Etravirine (Intélence), Rilpivirine en Nouveaux IP : Darunavir (Prezista),
Inhibiteurs d’entréeAntiCCR5 : Maraviroc, Vicriviroc Ac monoclonal anti-CD4 : TNX 355
Inhibiteurs d’intégrase : Raltegravir (Isentress)
Inhibiteurs maturation : PA 457
TRITHERAPIEEffets indésirables
ANIRT : toxicité digestive, neurologique, hématologique, hypersensibilité au Ziagen, acidose lactique
ANNIRT : toxicité cutanée, hépatique
IP : dysrégulation lipidoglucidique (triglycérides, diabète, lipodystrophie...) => majoration du risque cardio-vasculaire
Anti–fusion : injections,réactions locales, réactions générales (pneumonies…)
ÉMERGENCE DE RÉSISTANCE
Adhérence Toxicité Interactionspharmaco
Concentration sub-optimale
Sélection variants résistantsSélection variants résistants
Fitness
Absorption
PROPHYLAXIE DES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Pneumocystose, toxoplasmose (CD4 < 200 et /ou< 15%) Bactrim
Mycobactéries atypiques (CD4 < 75) Azithromycine (Azadose, Zithromax)
Si reconstitution immunitaire durable Arrêt prophylaxie
En 2005, les principales causes de décès par SIDA (n = 337) sont :
LMNH (n = 98) LEMP (n = 48) pneumocystose (n = 38)
= 55 % des causes de décès par SIDA
Cause décès (%)Mortalité 2000n= 964
Mortalité 2005
n = 937
SIDA 47,3 36Cancer 10,8 16,4Hépatite C 9,3 11,4Cardiovasculaire 7 9Suicide 3,9 4,9Infection non classante
6,8 4,6
Accident 1,8 2,6
Hépatite B 1,6 1,7
Hépatopathie 1,8 1,4
Overdose/intoxication/toxicomanie
1,8 1,3
Affection neurologique 0,4 1,2
Atteinte rénale 0,7 1,2
Atteinte broncho-pulmonaire
0,1 1,1
Atteinte digestive 0,4 0,9
Cause iatrogène 1,6 0,9
Atteinte métabolique 0,5 0,3
Affection psychiatrique 0,6 0,3
Autres causes 0,4 0,3
Cause non précisée 3,2 4,7
Lewden C, CROI 2007, Abs. 976
14
Causes de décès chez patients VIH :Enquête Mortalité 2005 en France (2)
47
37
23
11
9
8
8
7
7
7
5
2
16
0 10 20 30 40 50
Broncho-pulmonaire
Cancers du foie
Digestif
ORL
Cutané
Anal
Os
Uro-génital
Hodgkin
Sein
Leucémie
SNC
Autres et non précisés
Lewden C, CROI 2007, Abs. 976
15
Répartition des 187 cancersnon classant SIDACause de décès
TRAITEMENT D ’URGENCE
En cas de risque de contamination par le VIH Partage de seringue Rapport sexuel non protégé Accident professionnel (attention penser à prélever le patient
source en urgence!!!)
Traitement d’urgence possible ( < 48 h ) CHU Nancy : 03.83.15.40.06 ou médecin d’astreinte ( 24 h / 24 ) SIDA Info - Service : 0.800.840.800
Traitement d’urgence
Lourdeur ≠ pilule du lendemainIntolérances médicamenteuses ++Suivis cliniques et biologiques parfois contraignantsEfficacité incomplète
! PREVENTION =
SEUL GARANT
DE NON CONTAMINATION
CONCLUSION (1)1981 –200? : génération SIDA
Confrontation au SIDA depuis plus de 20 ansJamais nous n’avons été aussi vite pour
Identifier une nouvelle maladie Découvrir son origine Démonter les mécanismes du virus Développer des traitements efficaces
MAIS aucun traitement curatif, aucun vaccin préventif
CONCLUSION (2)2001 – 20?? : PREVENTION
7000 nouvelles contaminations par an en France (plus de 15 par jour)
50 000 personnes vivent avec le VIH en France sans le savoir: Dépister vite pour traiter tôt Dépistage systématique +++
Cas cliniques- mises en situation (1)
Vous êtes étudiant(e) en médecineVotre cousin de 16 ans vous pose des questions
sur la contraception. Il sort avec une copine depuis 4 mois.
C’est la première aventure « sérieuse » pour tous les 2. Ils n’ont jamais eu de rapports auparavant.
Il voudrait savoir comment se procurer une prescription de pilule pour la fille.
Quels sont vos conseils?
Cas cliniques- mises en situation (2)
Vous êtes étudiante en médecine. Une de vos amies, étudiante en droit, vous appelle un dimanche soir pour vous raconter son WE.
Samedi soir, elle a été en boite après avoir fait une pré-soirée chez des copains. Elle avait bu. Un peu trop. Et fumé du shit. Un peu trop.
Elle s’est réveillé le dimanche matin vers 11h, dans le lit d’un homme plus âgé, qu’elle ne connaissait pas, et qui lui a juste dit « qu’il n’avait rien », et qu’elle devait se dépêcher de quitter les lieux avant que sa copine n’arrive…
Quels sont vos conseils?
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