basis- und erweitertes hämodynamisches monitoring · katecholamintherapie michel-cherqui et al....

Basis- und erweitertes

hämodynamisches Monitoring

Dr. J. Albers

Sektionsleitung Intensivmedizin

HTG-Chirurgie, Universitätsmedizin Mainz

Carl M, et al., S3-Leitlinie zur intensivmedizinischen Versorgung herzchirurgischer

Patienten, AWMF-Register 001/016, 2010

– EKG

– Pulsoxymetrie

– Invasive Blutdruckmessung

– ZVD

– Bilanzierung

– Blutgasanalyse

– Temperatur

– Zentralvenöse Sättigung

BASISMONITORING

Kastrup M, Markewitz A, Spies C, Carl M, Erb J, Grosse J, Schirmer U.

Acta Anaesthesiol Scand. 2007 Mar;51(3):347-58. Epub 2006 Nov 10.

Aktuelle Praxis Basismonitoring

Kastrup et al. (2013) Acta Anaesthesiol Scand: 57:206

Kontinuierliches EKG

Zur kontinuierlichen EKG-Überwachung werden zur

Arrhythmie- und Ischämiediagnostik die Ableitungen II

und V5 oder alternativ II und V3 oder II und V4 oder

sofern technisch möglich V3, V4 und V5 empfohlen.

Ein ST-Segment-Monitoring wird bei jeder EKG-

Überwachung empfohlen.

Evidenz/Empfehlungsgrad

C/A

Evidenz/Empfehlungsgrad

D/D

12-Kanal-EKG

Bei Intensivpatienten bei Aufnahme und im Verlauf der

ersten drei postoperativen Tage des ITS-Aufenthaltes

einmal täglich empfohlen. Ab dem 3. Tag erfolgt die

Indikation nach der jeweiligen klinischen Situation.

Evidenz/Empfehlungsgrad

D/C

Pulsoxymetrie

Das kontinuierliche Monitoring mittels Pulsoxymetrie

detektiert das Auftreten klinisch inapparenter O2-

Entsättigungen und sollte daher als kontinuierliches

Monitoringverfahren eingesetzt werden.

Evidenz/Empfehlungsgrad

A/A

Invasive Blutdruckmessung

Eine kontinuierliche Blutdruckmessung ist nach

kardiochirurgischen Eingriffen obligat, da nichtinvasive

Messungen unzureichend präzise und

diskontinuierlich sind.

Evidenz/Empfehlungsgrad

B/A

ZVD

Der ZVD kann trotz methodenimmanenter Limitationen

wichtige Informationen über akute Veränderungen der

rechtsventrikulären Compliance und/oder des

Volumenstatus liefern und kann daher kontinuierlich

gemessen werden.

Evidenz/Empfehlungsgrad

D/C

Bilanzierung

Die Bilanzierung sollte in den ersten 24h in einem 1-

stündlichen Intervall erfolgen, danach in Abhängigkeit

des klinischen Zustandes des Patienten in 4-

stündlichen Intervallen.

Evidenz/Empfehlungsgrad

D/C

Blutgasanalyse

Eine BGA sollte zügig nach Aufnahme auf die ITS, bei

Auftreten einer kardiopulmonalen Instabilität oder bei

Veränderung der Ventilationsparameter innerhalb

eines Zeitintervalls von 30 min erfolgen.

Bei einer FiO2 ≥ 0.6 wird eine BGA alle 4 Stunden,

sonst mindestens alle 8 Stunden, empfohlen.

Evidenz/Empfehlungsgrad

D/B

Temperatur

Eine Temperaturmessung sollte kontinuierlich

erfolgen.

Bei diskontinuierlicher Messmethodik wird mindestens

ein 4-stündliches Intervall empfohlen.

Evidenz/Empfehlungsgrad

D/C

Zentralvenöse Sättigung

Die ScvO2 bildet Verlaufsänderungen der SvO2

ausreichend gut ab und kann alternativ verwendet

werden.

Allerdings muss berücksichtigt werden, dass eine

ScvO2 im Normbereich nicht für SvO2-Normwerte

beweisend sind.

Evidenz/Empfehlungsgrad

D/D

ERWEITERTES

HÄMODYNAMISCHES MONITORING

Echokardiographie

Transpulmonale Thermodilution und

Pulskonturanalyse

Pulmonalarterienkatheter (PAK)

Aktuelle Praxis erweitertes

hämodynamisches Monitoring

Kastrup et al. (2013) Acta Anaesthesiol Scand: 57:206

Echokardiographie

Ist effektiv im perioperativen Setting,

insbesondere TEE

Neu gewonnene Information 13-45%

Therapierelevant in 10-52%, v.a. in der

Steuerung der Volumen- und

Katecholamintherapie

Michel-Cherqui et al. (2000) J Cardiothorac Vasc Anesth 14:45; Schmidlin et al.

(2001) Crit Care Med 29:2143 u.v.a.

LVEDAI: LV-Fläche enddiastol.

Echokardiographie

Vorteile: schnell einsatzfähig, wenig

invasiv, niedrige Komplikationsrate

Nachteile: kein kontinuierliches

Monitoring, oft fehlende

echokardiographische Kenntnisse der

herzchirurgischen Intensivmediziner

(TEE erfordert 24-h-Präsenz eines

erfahrenen Untersuchers!)

Echokurse der AG Intensivmedizin: www.htg-echo.de

Transpulmonale Thermodilution

und Pulskonturanalyse

Transpulmonale Thermodilution

und Pulskonturanalyse

Transpulmonale Thermodilution

und Pulskonturanalyse

ITBVI und GEDVI

sind zur

Vorlastabschätzung

dem ZVD und PCWP

überlegen.

Evidenz/Empfehlungsgrad

C/C

Transpulmonale Thermodilution

und Pulskonturanalyse

•SVV und PPV sind als Prädiktor für

Volumenreagibilität dem ZVD und

PCWP überlegen.

•Gilt nur für beatmete Patienten!

•CAVE: Evidenz liegt nur für ACVB-Patienten vor !

Evidenz/Empfehlungsgrad

C/C

Transpulmonale Thermodilution

und Pulskonturanalyse

HZV-Messung: Gute Übereinstimmung mit

PAK-Thermodilution (ACB-Pat.)

alle 4-8 Stunden sind Rekalibrierungen

erforderlich (PiCCO).

Einschränkung: schwere AKI, pAVK

Bei IABP keine Messung möglich

SVV bei Rhythmusstörung nicht validiert

Evidenz/Empfehlungsgrad

C/C

Godje et al. (2002) Crit Care Med 30:52; Rauch et al. (2002) Acta Anaesthesiol

Scand 46:424; Sander et al. (2005) Crit Care 9:R729 u.v.a.

Alternative Verfahren zur

Thermodilution

LidCO (Lithium-Dilution)

Vigileo (Algorithmus-basiert)

Empfehlungsgrad

Nicht vorhanden

Pulmonaliskatheter

Goldstandard des

invasiven hämodynamischen

Monitorings

Swan, H.J.; Ganz, W.; Forrester, J.; Marcus, H; Diamond, G; Chonette, D.: Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter. N Engl J Med 1970;283:447-51.

Aktuelle Empfehlungen der S3-Leitlinie (2010)

PAK in der Herzchirurgie: Differenzierung LV- und RV-Dysfunktion, wenn Klinik /Echo

unklar

Differenzierung LCOS (Hypovolämie vs. ventrikul.

Dysfunktion), wenn Klinik/Echo unklar

Diagnose und Therapiesteuerung der pulmonalen Hypertonie

Bei Hochrisikopatienten mit komplexem Eingriff

Bei herzchirurgischen Patienten mit geringem

perioperativem Risiko PAK nicht notwendig.

Evidenz/Empfehlungsgrad

D/D

Evidenz/Empfehlungsgrad

C/B

PAK-Kontraindikationen

Rechtsherzendokarditis

Thrombus oder Tumor im rechten

Herzen

Implantierte mechanische Trikuspidal-

oder Pulmonalklappe

ACC-Guidelines: Müller et al. (1998) J Am Coll Cardiol 32:840

Gemischt-venöse Sättigung svO2

ausschließlich mittels Pulmonaliskatheter zu

erhalten

zur Beurteilung des individuellen

Sauerstoffverbrauchs (und des Angebots)

eine an der svO2 orientierte Therapie hat sich

als relevant hinsichtl. Morbidität und

Krankenhausverweildauer bei

herzchirurgischen Pat. erwiesen (Polönen

2000) Polönen P et al. (2000) Anesth Analg 90:1052-9

Aktuelle Praxis PAK

Kastrup et al. (2013) Acta Anaesthesiol Scand: 57:206

Methodik - Grundlagen

Methodik - Einschwemmen

Methodik - Werte

Messung der Drucke im kleinen Kreislauf

Messung des Wedge-Drucks:

Abschätzung des LAP

Messung des Herzzeitvolumens

Berechnung abgeleiteter Werte

Messung der gemischt-venösen

Sättigung

Methodik – Messung der Drucke im

kleinen Kreislauf

PCWP – zu beachten

Kurvenmorphologie ist atrial, nicht arteriell

PAK-Lage ist in Westzonen 3 oder 4

PCWP LAP nur bei Fehlen von Mitralvitien

LAP enddiastol. LVEDP nur wenn LVEDP

dem transmuralen LV-Druck entspricht

LVEDP LVEDV nur bei konstanter LV-

Compliance

PAK - Lageunterschiede

Transpulmonaler Druck = Gradient zwischen alveolärem und pleuralem Druck

Perfusions-/Ventilationsunterschiede in den Lungenzonen nach West: West-Zone 1 (apikal): Fluss erfolgt nach Wasserfallprinzip (nur dann, wenn intravasaler Druck > transpulmonaler Druck) West-Zone 2: Übergangszone West-Zonen 3 + 4 (basal): konstante Perfusion

PAK ist so gut wie sein(e) Benutzer(in)

HZV-Messung mit PAK

Thermodilutionsmethode =

Goldstandard!

Nach Injektion einer Indika-

torsubstanz (Kältebolus) ist

die Blutflussrate an einem

stromabwärts gelegenen

Punkt der Indikatorkonzen-

tration indirekt proportional

Die Fläche unter der Ther-

modilutionskurve ist umge-

kehrt proportional zum HZV:

k = Konstante, V1 = Injektatvolumen, TB = Bluttemperatur vor Injektion, T1 = Injektattemperatur, σTB(t)dt = Flächenintegral der durch Kältebolus hervorgerufenen Temperaturänderung

dttTB

TTBVkHZV

)(

11 )(

(Stewart-Hamilton-Gleichung)

Kontinuierliches HZV

Typische HZV-Messprobleme

Zu kleines Injektatvolumen und TK-Insuffizienz

unterschätzt HZV

Intrakardiale Shunts Überschätzung des

HZV

Inkorrekte Lage (West-Zonen 1 oder 2)

Zu langsame Injektion (> 4 s), zu hohe

Temperatur des Injektats (>20°C)

u.v.a.m.

Methodik – Berechnung abgeleiteter Werte

Methodik – Berechnung abgeleiteter Werte

Cardiac

Output

PVR

Pulmonalis-

Druckgradient

(PAPd-PCWP)

Normwert ≤ 5 mm Hg

Ursache

↓ ↑ ↑ echte pulmonale

Vasokonstriktion

↓ (↑) normal/↓ kardial

↑ (↓) ↓ pulmonale Vasodilatation

normal (↑) ↓ inkomplettes Wedging

Evidenz

Studienlage zum

Pulmonaliskatheter

Connors et al. JAMA (1996) Sep 18;276(11):889-97.

The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of

critically ill patients. SUPPORT Investigators.

Retrospektive Untersuchung an 5.735 Intensiv-Patienten

v.a. nicht-herzchirurgisch

PAK assoziiert mit erhöhter 30-Tages-Mortalität (multivariate log. Regression; odds ratio, 1.24; 95% confidence interval, 1.03-1.49)

Hauptfrage:

•Ist der Pulmonaliskatheter mit einem besseren Outcome assoziiert?

Konsensuskonferenz 1997

Richard et al. (2003) II

Richard et al. (2003) III

Richard et al. (2003) IV

Richard et al. (2003) V

Richard et al. (2003) VI

Herzchirurgische Studien (keine RCT)

Jahr n Studie Ergebnis

1978 48 retrospektive Studie

(Moore et al.)

PAK-Gruppe zeigt niedrigere

Komplikationsrate nach LAD-Revask. als

histor. Vergleichsgruppe

1989 1.094 Prospektive Beob.studie

(Tuman et al.)

Kein Outcomebenefit bei ACVB-Pat.

1989 226 Random. kontrolliert

(Pearson et al.)

Kein Outcomebenefit bei elektiver

ACVB; aber: Veränderung der Daten

nach Randomisierung!

1998 194 Retrospektiv, nur stabile

Pat. (Stewart et al.)

PAK-Gruppe zeigt längere

Intubationszeit

2000 >13.000 Retrospektiv, elektive

ACVB (Ramsey et al.)

höheres Mortalitätsrisiko in PAK-Gruppe,

insbes. in Kliniken mit niedriger PAK-

Frequenz

Moore et al. (1978) Ann Thorac Surg 26:445-51; Tuman et al. (1989) Anesthesiology 70:199-206; Pearson et al. (1989) Anesth Analg 69:336-41; Stewart et al. (1998) Ann Thorac Surg 66:1306-11; Ramsey et al. (2000) J Cardiothorac Vasc Anesth 14:113-8

Practice Guidelines for Pulmonary Artery

Catheterization (Am Soc Anesthesiol) 2003

„Es besteht eine widersprüchliche Evidenz

aus den veröffentlichten

Studienergebnissen.“

Evidenz - Zusammenfassung

Es existiert keine randomisierte, kontrollierte

Multicenterstudie an herzchirurgischen

Intensivpatienten.

Das hämodynamische Therapiekonzept ist

uneinheitlich; oft wird der PAK nicht mit einem

hämodynamischen Protokoll gekoppelt.

Adjustierung der Patienten an

hämodynamischem Schweregrad fehlt.

Zusammenfassung Monitoring

Durchführung und Interpretation der

Befunde incl. der Herz-Lungen-Interaktionen

benötigen eine spezialisierte Expertise und

kontinuierliches Training.

Eine Outcome-Verbesserung kann nur

durch die therapeutische Strategie erzielt

werden.