bbdm tht
Post on 30-Jul-2015
30 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LAPORAN BBDM SEORANG LAKI-LAKI
USIA 50 TAHUN DENGAN KARSINOMA NASOFARING WHO 3 T3N2MX
ECOG I
BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FK UNDIP SEMARANG2012
IDENTITAS PENDERITANama lengkap : Tn HTempat, tgl lahir : Grobogan,1 Januari
1962Jenis kelamin : Laki – laki Agama : IslamWarga negara : Indonesia Suku : JawaAlamat lengkap : SonorejoRT/ RW : 02/ 10Kecamatan : TorohKabupaten : Grobogan
Pekerjaan : PetaniPendidikan tertinggi : SDNo. RM Irna : 7028648
IDENTITAS PENDERITA
MASALAH AKTIF MASALAH TIDAK AKTIF
Karsinoma Nasofaring WHO3 T3N2Mx ECOG I
Anamnesis
Autoanamnesis tanggal 24 Agustus 2012
jam 13.00 WIB
Keluhan utama: Sulit menelan
Riwayat Penyakit Sekarang± 2 bulan yang lalu pasien mengeluh sulit menelan.
Penderita hanya dapat makan bubur dan minum. Sulit menelan dirasakan sepanjang waktu. Awalnya hanya dapat makan bubur, makin lama pasien tidak dapat minum air. Tersedak (-) dan batuk (-). Pasien merasa ada benjolan di mulut, semakin lama semakin membesar.
± 3 minggu yang lalu pasien merasa telinga kiri gembrebeg, kurang pendengaran (+), nyeri kepala (+), mata kabur (-), melihat dobel (-), mimisan (-), hidung tersumbat (+/+), pilek (+), keluar ingus (+), warna kuning kental. Benjolan di leher (+), sebesar kelereng, tidak nyeri. wajah terasa tebal (-), bicara pelo (+), berat badan menurun (+)
Riwayat Penyakit SekarangPasien kemudian berobat ke RS Elisabeth dan
dirawat inap selama 1 minggu lalu sudah dilakukan pemeriksaan jaringan dikatakan tumor ganas kemudian dirujuk ke RSDK untuk dilakukan terapi radiasi.
Riwayat Penyakit DahuluRiwayat sering nyeri kepala (+)Riwayat sering hidung buntu (+)Riwayat darah tinggi disangkalRiwayat kencing manis disangkalRiwayat alergi obat dan makanan disangkalRiwayat kurang pendengaran sebelumnya
disangkal
Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga dengan sakit seperti ini
sebelumnya
Keadaan Sosial EkonomiPasien adalah ayah dari tiga orang anak, 1
anak belum mandiri. Istri pasien adalah seorang petani. Sehari-hari pasien bekerja sebagai petani. Pasien berobat dengan Jamkesda.
Kesan: Sosial ekonomi kurang
Lain – lainRiwayat merokok selama 25 tahun, ½
bungkus per hari, sudah berhenti merokok sejak 2 tahun yang lalu.
Riwayat suka makan dengan bumbu (+)Riwayat memakai obat nyamuk bakar (–)Riwayat mie instan (+)Riwayat menyemprot pestisida tanpa masker
(+)
PEMERIKSAAN FISIK( 24 AGUSTUS 2012 PUKUL 13.30 WIB)
Status GeneralisKesadaran :
composmentisAktifitas : hipoaktifKooperativitas :
kooperatifStatus gizi : tampak kurusKulit : turgor kulit cukupKonjungtiva : palpebra
anemis -/-, ikterik -/-Nadi : 84x/menitTensi : 120/80 mmHgNafas : 24 x/menit
Suhu : afebrisJantung : BJ I-II murni,
bising -Paru : dalam batas
normalHati : dalam batas
normalLimpa : dalam batas
normalLimfe : pembesaran
nnll regio colli sinistraAnggota gerak : dalam
batas normal
Status LokalisTelinga Kanan KiriMastoid Nyeri tekan (-), nyeri ketok
(-), abses (-)Nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), abses (-)
Pre Aurikula
Nyeri tekan(-), Fistel (-), abses (-)
Nyeri tekan(-),Fistel (-), abses (-)
Retro Aurikula
Nyeri tekan (-), Fistel (-), abses (-)
Nyeri tekan (-), Fistel (-), abses (-)
Aurikula Nyeri tarik auricula (-), nyeri tekan tragus (-)
Nyeri tarik auricula (-), nyeri tekan tragus (-)
CAE Hiperemis (-), edema (-), serumen (-), discaj (-), granulasi (-)
Hiperemis (-), edema (-), serumen (-), discaj (-), granulasi (-)
Membran Timpani kanan kiri
Warna Putih mengkilat Putih mengkilat
Reflek cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
Perforasi (-) (-)
Retraksi (-) (-)
Granulasi (-) (-)
Air buble (-) (+)
Hidung dan sinus paranasalPemeriksaan luar
Hidung : simetris, deformitas (-)Sinus : nyeri tekan dan nyeri ketok pipi (-/-), pangkal hidung (-/-), dahi (-/-)
Rinoskopi anterior Kanan KiriDiscaj (-) (-)Mukosa hiperemis (-), hiperemis (-) edema (-) edema (-)Konka hipertrofi (-),hipertrofi (-),
edema (-) edema (-)Tumor (-) (-)Septum deviasi (-)
Tenggorok
OrofaringPalatum : asimetris, palatum bomban (+)Arkus faring :sulit dinilaiMukosa : hiperemis (-), granulasi (-), sekret (-)Tonsil KananKiri
Ukuran sulit dinilai sulit dinilaiwarnapermukaankriptedetritusmembran
Peritonsil sulit dinilai sulit dinilai
Kepala dan leher Kepala : mesosefalWajah : simetris, deformitas (-)Leher anterior : pembesaran nnll -/-,
pembesaran tiroid (-)Leher lateral : pembesaran nnll -/+ Kiri : jumlah 2
1 . ukuran 0,5x 0,5 x 0,5 cm level II, fixed, kenyal,, batas tidak tegas, permukaan rata, nyeri tekan -, warna ≈ jaringan sekitar.2. level I, difus, keras,terfixir, nyeri tekan (-), warna = jaringan sekitar
Gigi dan mulutGigi geligi : caries (+), missing teeth
(-)Lidah : deviasi (+) ke kanan,
atrofi papil (-), makroglossi (-) Palatum : simetris, bomban (-)Pipi : simetris, benjolan (-),
nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)Kesan : Higiene mulut kurang baikTrismus (-)
Pemeriksaan LaboratoriumHaemoglobin 14.03 gr% (normal)Hematokrit 43.4 % (normal)Leukosit 15.57 ribu/ mmk (tinggi)Trombosit 309.5 ribu/ mmk (normal)Gula sewaktu 118 mg/ dl (tinggi)Ureum 28 mg/ dl (normal)Natrium 128 mmol/ L (rendah)
Tes PendengaranTes bisik : tidak dilakukanTes garputala
Rinne : Kanan AC < BC (Rinne +) Kiri AC > BC (Rinne -)
Schwabach : Kanan Schwabach normal(sama dengan
pemeriksa) Kiri Schwabach
memanjang (kesan CHL)
Weber :Lateralisasi ke kiri
Pemeriksaan Patologi AnatomiHasil biopsi menunjukkan massa nasofaring
sesuai dengan karsinoma tidak berdifferensiasi (WHO3)
Fungsi Nervus CranialesN. I : tidak didapatkan gangguan penghiduN. II : refleks cahaya +/+, tidak ada gangguan
lapangan pandang, tidak ada gangguan penglihatan warna
N. III : refleks pupil direk dan indirek + /+, gangguan gerak bola mata -/-, ptosis -/-
N. IV : gangguan gerak bola mata arah inferonasal -/-
N. V : parese otot pengunyah -, wajah tebal -/-N. VI : gangguan gerak bola mata arah lateral -/-
N. VII : wajah simetris, dapat mengangkat kedua alis simetris, kekuatan memejamkan kedua kelopak mata simetris, dapat memperlihatkan gigi simetris, dapat bersiul dan meniup
N. VIII : gangguan pendengaran -/+, gemrebeg -/+N. IX : gg. Perasa (-), tersedak (-), pelo (+)N. X : suara serakN. XI : dapat mengangkat bahu simetris, dapat
menoleh ke kanan dan kiri sama kuat (m. sternocleidomastoid normal)
N. XII : Lidah deviasi (-)
Fungsi Nervus Craniales
Ringkasan± 2 bulan SMRS disfagi (+). Pasien merasa ada benjolan di mulut, semakin
lama semakin membesar.± 3 minggu telinga kiri gembrebeg, KP(+), sefalgia(+), obstruksi hidung
(+/+), rhinorea (+) warna kuning kental. Pembesaran nnll colli (+), sebesar kelereng, disartria (+), berat badan menurun (+)
Pemeriksaan fisik :MT : air buble (-/+)Palatum: asimetris (+), palatum bombans (+)Arkus faring dan tonsil sulit dinilai
Pembesaran nnll colli lateral : -/+ Kiri : jumlah 2
1 . ukuran 0,5x 0,5 x 0,5 cm level II, fixed, kenyal,, batas tidak tegas, permukaan rata, nyeri tekan -, warna ≈ jaringan sekitar.2. level I, difus, keras,terfixir, nyeri tekan (-), warna = jaringan sekitar
Pemeriksaan penunjang : Histo PA didapatkan jenis karsinoma undifferentiated (WHO3)
• Karsinoma nasofaring
Diagnosis
banding
•Karsinoma nasofaring WHO3 T3N2Mx ECOG I
Diagnosis sementar
a
Pemeriksaan Diagnostik •S : -•O : SGOT, SGPT, Gamma GT (fungsi hepar), PTT, PT, TT (fungsi koagulasi), ureum, kreatinin, elektrolit (fungsi ginjal)
Terapi •Pasang NGT•Kemoradiasi
Pemantauan•Gangguan nafas•Gangguan/ kemampuan menelan•Keadaan Umum•Tanda Vital
Prognosis•Quo ad vitam : dubia ad malam•Quo ad sanam : dubia ad malam•Quo ad fungsionam : dubia ad malam
TERIMAKASIH
Biasanya pasien datang pada stadium 3-4.Who 1: non keratin, paling tidak responsif
radisiWho 2: keratinWho 3: tidak berdiff, pasling responsif
TNM nasofaring?Pro: cek LFT utk persiapan kemo, dan liat
obat kemo meruapakan suatu regimen (gabu
top related