böbrek nakli cerrahisinde güncel yaklaşımlar dr.alİhan gÜrkan · 2018. 8. 21. · alihan...

Böbrek Nakli Cerrahisinde Güncel Böbrek Nakli Cerrahisinde Güncel YaklaşımlarYaklaşımlar

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 1

YaklaşımlarYaklaşımlarDR.ALİHAN GÜRKANDR.ALİHAN GÜRKAN

�� 56 yıldır yapılan bir tedavi yöntemi ile 56 yıldır yapılan bir tedavi yöntemi ile ilgili neredeyiz.ilgili neredeyiz.

�� Alıcı operasyonunda uzun süredir bir Alıcı operasyonunda uzun süredir bir değişiklik yok.değişiklik yok.

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 2

değişiklik yok.değişiklik yok.

�� Temelde gelişim donor operasyonu, Temelde gelişim donor operasyonu, immunosupresyon ve enfeksiyonlar immunosupresyon ve enfeksiyonlar konusunda.konusunda.

Yıllara göre ülkemizde böbrek Yıllara göre ülkemizde böbrek nakillerinakilleri

1400

1600

1800

20001999

2000

2001

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 3

0

200

400

600

800

1000

1200

14002002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Böyle bir ülke de kadavra niye Böyle bir ülke de kadavra niye olmaz?olmaz?

Böyle bir ülke de Böyle bir ülke de kadavra niye kadavra niye olmaz?olmaz?

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 4

olmaz?olmaz?

Beyin ölümü ölüm değildir diyen Beyin ölümü ölüm değildir diyen anestezistlerimiz var (%6)anestezistlerimiz var (%6)

Beyin ölümü ölüm değildir diyen Beyin ölümü ölüm değildir diyen anestezistlerimiz var (%6)anestezistlerimiz var (%6)

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 5

Aslında buradayızAslında buradayız..( Hepatik arter yerine donodal ven grefti)( Hepatik arter yerine donodal ven grefti)

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 6

Dual Böbrek NakliDual Böbrek Nakli

�� 15 kg’dan küçük vericiler15 kg’dan küçük vericiler

�� GFR<65 ml/dak olan marjinal vericilerGFR<65 ml/dak olan marjinal vericiler

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 7

Çift böbrek Nakli (EnÇift böbrek Nakli (En--block)block)

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 8

EnEn--Block böbrek nakliBlock böbrek nakli

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 9

Machine perfusion or cold storage in deceasedMachine perfusion or cold storage in deceased--donor donor kidney transplantation.kidney transplantation.

Moers et al. N Eng J Med. 2009 Jan 1;360(1):7Moers et al. N Eng J Med. 2009 Jan 1;360(1):7--1919

�� Uluslar arası, randomize, Uluslar arası, randomize, kontrollü çalışmakontrollü çalışma

�� 336 donor, birebir ayrım336 donor, birebir ayrım�� Birincil son nokta: Birincil son nokta: gecikmiş graft gecikmiş graft

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 10

gecikmiş graft gecikmiş graft fonksiyonu; 70/89 fonksiyonu; 70/89 p=0.01p=0.01

�� Makine perfüzyonu ile Makine perfüzyonu ile düşük gecikmiş graft düşük gecikmiş graft fonksiyonu ve iyileşmiş 1 fonksiyonu ve iyileşmiş 1 yıllık sağ kalımyıllık sağ kalım

Abdominal Damarlara Abdominal Damarlara AnastomozAnastomoz

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 11

Türkiye’nin bilinen en küçük Türkiye’nin bilinen en küçük böbrek alıcılarıböbrek alıcıları

�� Hasan Hüseyin Hasan Hüseyin AkkuzuAkkuzu-- 17 aylık, 11 17 aylık, 11 kgkg-- Erişkin Erişkin AkrabasındanAkrabasından

�� Bekir ÖzbayBekir Özbay-- 22 22 aylık, 8 kgaylık, 8 kg--BabannesindenBabannesinden--

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 12

AkrabasındanAkrabasından

Dünyanın en küçük KaraciğerDünyanın en küçük Karaciğer--Böbrek AlıcısıBöbrek Alıcısı

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 13

Dünyanın en küçük KaraciğerDünyanın en küçük Karaciğer--Böbrek AlıcısıBöbrek Alıcısı

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 14

Dünyanın en küçük KaraciğerDünyanın en küçük Karaciğer--Böbrek AlıcısıBöbrek Alıcısı

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 15

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 16

Combined liverCombined liver--kidney transplantation in children: indications and kidney transplantation in children: indications and outcome.outcome.

Sutherland SM,et al. Pediatr Transplant. 2008;12(8):835Sutherland SM,et al. Pediatr Transplant. 2008;12(8):835--46.46.

�� Millan etMillan et al. PH1 6 hasta ort 1.2 yaşal. PH1 6 hasta ort 1.2 yaş

�� Remuzzi etRemuzzi et al. Factor H deficiency 2 ve al. Factor H deficiency 2 ve 3 yaşlarında 2 hasta3 yaşlarında 2 hasta

�� Bu hastaların en küçüğü 9.6 kg.Bu hastaların en küçüğü 9.6 kg.

Oksalüri ve Polikistik hastalıklar çocuklardaki en önemli Oksalüri ve Polikistik hastalıklar çocuklardaki en önemli

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 17

�� Oksalüri ve Polikistik hastalıklar çocuklardaki en önemli Oksalüri ve Polikistik hastalıklar çocuklardaki en önemli endikasyonlar.endikasyonlar.

Böbrek Karaciğer Kombine NakliBöbrek Karaciğer Kombine Nakli--II

�� Biopsi:Biopsi: glomerular sclerosis (>40%) ve glomerular sclerosis (>40%) ve interstitial fibrosis (>30%) (Kanama interstitial fibrosis (>30%) (Kanama diyatezinde çok kolay değil)diyatezinde çok kolay değil)

�� > 8 haftadan daha fazla diyalizde olmak> 8 haftadan daha fazla diyalizde olmak

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 18

�� > 8 haftadan daha fazla diyalizde olmak> 8 haftadan daha fazla diyalizde olmak

�� Kronik böbrek hastalığında GFRKronik böbrek hastalığında GFR≤30 ≤30 ml/dkml/dk

Böbrek Karaciğer Kombine Nakli: Böbrek Karaciğer Kombine Nakli: Zor kararZor karar

�� Doğru hasta seçimi; özellikle diyaliz Doğru hasta seçimi; özellikle diyaliz gerektirmeyen akut böbrek hasarı, gerektirmeyen akut böbrek hasarı, Hepatorenal sendrom gibiHepatorenal sendrom gibi

�� Karaciğer hastalığının öncelik sağlaması; Karaciğer hastalığının öncelik sağlaması;

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 19

�� Karaciğer hastalığının öncelik sağlaması; Karaciğer hastalığının öncelik sağlaması; MELD temelli dağıtım ilkeleriMELD temelli dağıtım ilkeleri

�� Karaciğer hastalığı nedeniyle survi , Karaciğer hastalığı nedeniyle survi , sadece böbrek nakline oranla daha kötü sadece böbrek nakline oranla daha kötü olmasıolması

Oksalozis'de kombine nakilOksalozis'de kombine nakil

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 20

Impact of stents on urological complications and health care Impact of stents on urological complications and health care expenditure in renal transplant recipients: results of a prospective, expenditure in renal transplant recipients: results of a prospective,

randomized clinical trial. randomized clinical trial. Tavakoli A.,et al.J Urol. 2007;177(6):2260Tavakoli A.,et al.J Urol. 2007;177(6):2260--44

�� 19981998--2001 arası ,randomize kontrollü 2001 arası ,randomize kontrollü 201 hasta201 hasta

�� 112 stent, 89 stentsiz.112 stent, 89 stentsiz.

İdrar kaçağı ve obstrüksiyonda belirgin İdrar kaçağı ve obstrüksiyonda belirgin

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 21

�� İdrar kaçağı ve obstrüksiyonda belirgin İdrar kaçağı ve obstrüksiyonda belirgin azalma.azalma.

�� 30 günden sonraki idrar yolu 30 günden sonraki idrar yolu enfeksiyonunda artmaenfeksiyonunda artma

�� 4 haftada stentin çekilmesi önerilir.4 haftada stentin çekilmesi önerilir.

Randomized clinical trial of laparoscopic versus open donor

nephrectomy Nicholson ML, et al. British J of Surg 2010; 97: 21–28

�� 84 Laparaskopik’e karşı 56 açık 84 Laparaskopik’e karşı 56 açık nefrektominefrektomi

�� Son nokta: Ağrı ve yatış süresiSon nokta: Ağrı ve yatış süresi�� İskemi zamanı,operasyon zamanı, postop İskemi zamanı,operasyon zamanı, postop

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 22

�� İskemi zamanı,operasyon zamanı, postop İskemi zamanı,operasyon zamanı, postop morfin ihtiyacı,hastahanede kalış ve işe morfin ihtiyacı,hastahanede kalış ve işe dönüş süreleri arasındaki fark anlamlı.dönüş süreleri arasındaki fark anlamlı.

�� Postoperatif respiratuar fonksiyon LDN Postoperatif respiratuar fonksiyon LDN grubunda daha iyi.grubunda daha iyi.

Laparoscopic versus open live donor nephrectomy in Laparoscopic versus open live donor nephrectomy in renal transplantation: a metarenal transplantation: a meta--analysis.analysis.

Nanidis TG et al. Ann Surg. 2008 Jan;247(1):58Nanidis TG et al. Ann Surg. 2008 Jan;247(1):58--70.70.

�� 19971997--2006 arası 73 çalışma,2006 arası 73 çalışma,

�� 6594 hasta ( 3751 lap., 2843 açık 6594 hasta ( 3751 lap., 2843 açık nefrektomi) nefrektomi)

Daha uzun operasyon süresi,daha uzun Daha uzun operasyon süresi,daha uzun

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 23

�� Daha uzun operasyon süresi,daha uzun Daha uzun operasyon süresi,daha uzun iskemi zamanı (iskemi zamanı (DGF veya graft kaybına DGF veya graft kaybına yansımayan)yansımayan)

�� Ancak daha kısa süre hastanede kalış ve Ancak daha kısa süre hastanede kalış ve daha çabuk işe dönüşdaha çabuk işe dönüş

Laparoskopik Donör NefrektomiLaparoskopik Donör Nefrektomi

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 24

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 25

Laparaskopik yolla yapılan böbrek Laparaskopik yolla yapılan böbrek vericilerivericileri

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 26

A metaA meta--analysis of minianalysis of mini--open versus standard open and laparoscopic open versus standard open and laparoscopic living donor nephrectomy.living donor nephrectomy.

Antcliff D, et al. Transpl Int. 2009 ;22(4):463Antcliff D, et al. Transpl Int. 2009 ;22(4):463--7474

�� 433 mini433 mini--açık,316 standart açık, 289 açık,316 standart açık, 289 laparaskopik nefrektomilaparaskopik nefrektomi

�� Açık ile kıyaslandığında hastanede kalış Açık ile kıyaslandığında hastanede kalış ve işe dönüş mini’de daha kısave işe dönüş mini’de daha kısa

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 27

ve işe dönüş mini’de daha kısave işe dönüş mini’de daha kısa�� Lap. İle kıyaslandığında operasyon Lap. İle kıyaslandığında operasyon zamanı ve sıcak iskemi süresi daha kısa, zamanı ve sıcak iskemi süresi daha kısa, analjezi ihtiyacı daha fazla.analjezi ihtiyacı daha fazla.

�� Açık nefrektominin her çeşidi gereksiz !.. Açık nefrektominin her çeşidi gereksiz !..

Quality of life after randomization to laparoscopic versus open living Quality of life after randomization to laparoscopic versus open living donor nephrectomy: longdonor nephrectomy: long--term followterm follow--up.up.

Andersen MH, et al. Transplantation. 2007. 15;84(1):64Andersen MH, et al. Transplantation. 2007. 15;84(1):64--9.9.

�� 63 açık ,59 laparoskopik donör63 açık ,59 laparoskopik donör

�� 1,6,12 aylardaki sağlık durumları ve 1,6,12 aylardaki sağlık durumları ve hayat kaliteleri sorgulanmış.hayat kaliteleri sorgulanmış.

Açık nefrektomide 1. ayda ağrı farklı Açık nefrektomide 1. ayda ağrı farklı

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 28

�� Açık nefrektomide 1. ayda ağrı farklı Açık nefrektomide 1. ayda ağrı farklı olarak fazlaolarak fazla

Cost effectiveness of laparoscopic versus miniCost effectiveness of laparoscopic versus mini--incision open donor incision open donor

nephrectomy: a randomized study.nephrectomy: a randomized study.

Kok NF,et al. Transplantation. 2007. 27;83(12):1582Kok NF,et al. Transplantation. 2007. 27;83(12):1582--7.7.

�� Laparaskopik donor nefrektomi sadece Laparaskopik donor nefrektomi sadece operasyon faturasında pahalı ancak 1 yıl operasyon faturasında pahalı ancak 1 yıl sonunda her açıdan ucuz bir sonunda her açıdan ucuz bir operasyondur.operasyondur.

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 29

operasyondur.operasyondur.

Optimizing leftOptimizing left--sided live kidney donation: handsided live kidney donation: hand--assisted assisted retroperitoneoscopic as alternative to standard laparoscopic donor retroperitoneoscopic as alternative to standard laparoscopic donor

nephrectomy nephrectomy Dols LF et al. Trans Int. 2009 .Nov 3Dols LF et al. Trans Int. 2009 .Nov 3

�� 20 el yardımlı ve 40 lap. Donorün 20 el yardımlı ve 40 lap. Donorün prospektif karşılaştırılmasıprospektif karşılaştırılması

�� Opersyon ve iskemi süresi el yardımlı da Opersyon ve iskemi süresi el yardımlı da daha kısa.daha kısa.

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 30

daha kısa.daha kısa.

�� Komplikasyon oranlarında fark yok.Komplikasyon oranlarında fark yok.

LaparoLaparo--Endoscopic Single Site (LESS) versus standard laparoscopic Endoscopic Single Site (LESS) versus standard laparoscopic left donor nephrectomy: matchedleft donor nephrectomy: matched--pair comparison.pair comparison.

Canes D,et al. Eur Urol. 2010 Jan;57(1):95Canes D,et al. Eur Urol. 2010 Jan;57(1):95--101101

�� 17 vakalık bir seri17 vakalık bir seri

�� Göbek genişletilerek böbrek çıkarılmakta.Göbek genişletilerek böbrek çıkarılmakta.

�� Hastaların daha çabuk toparladığı iddia Hastaların daha çabuk toparladığı iddia edilmekte.edilmekte.

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 31

edilmekte.edilmekte.

�� 6 dk iskemi süresi ?6 dk iskemi süresi ?

Giving Birth to an Operation: Laparoscopic Live Donor Nephrectomy Giving Birth to an Operation: Laparoscopic Live Donor Nephrectomy with Vaginal Extraction. Is This Misconceived?with Vaginal Extraction. Is This Misconceived?

Rathner LE and Pescowitz MD. AJT. 2010:10;1Rathner LE and Pescowitz MD. AJT. 2010:10;1--2 2

�� Nulliparlarda uygun mu?Nulliparlarda uygun mu?

�� Epizyotomi ?Epizyotomi ?

�� Enfeksiyon sorun olur mu?Enfeksiyon sorun olur mu?

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 32

�� Çok mu gerekli?Çok mu gerekli?

Çapraz NakilÇapraz Nakil

�� Yeni bir çözüm olmamakla birlikte etkin.Yeni bir çözüm olmamakla birlikte etkin.

�� Kan grubu uyumsuz nakilden daha ucuz Kan grubu uyumsuz nakilden daha ucuz bir yöntembir yöntem

Artık etik kurul gerektirmiyor.Artık etik kurul gerektirmiyor.

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 33

�� Artık etik kurul gerektirmiyor.Artık etik kurul gerektirmiyor.

En iyi gelişmeEn iyi gelişme

�� Kadavra sorununu çözmek için bağışlayıcı Kadavra sorununu çözmek için bağışlayıcı aileleri ekonomik olarak kompanse etmek aileleri ekonomik olarak kompanse etmek ve canlı vericili nakilleri sıfırlamak.ve canlı vericili nakilleri sıfırlamak.

TEŞEKKÜRLER…TEŞEKKÜRLER…

Alihan Gürkan Bodrum - 2010 34

�� TEŞEKKÜRLER…TEŞEKKÜRLER…