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Les apports hydriques périopératoires en chirurgie digestive : Les règles en 2015
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Les apports hydriques périopératoires en chirurgie digestive :
Les règles en 2015
Céline Triboulet-Beau
SAR II, CHU de Bordeaux, Hôpital Saint-André
Faire un choix pragmatique pour le remplissage vasculaire : Editorial Seymour CW et al. JAMA 2013;
310: 1803-1804 :
- Vieux débat
- Arguments pour les colloïdes : pouvoir d’expansion
- Arguments pour les cristalloïdes : 5 larges études randomisées contrôlées chez l’adulte en USI
colloïdes vs cristalloïdes : SAFE 2004, VISEP 2008, 6S 2012, CHEST 2012 : NS sur mortalité,
augmente mortalité, augmente nombre d’insuffisance rénale.
L’étude CRISTAL 2013 serait en faveur des colloïdes ?
Surviving sepsis campain 2012 : les cristalloïdes sont en première ligne pour le traitement du choc.
1. Remplissage vasculaire + cristalloïdes : ASPECT QUALITATIF
Deux études peropératoires et une étude en USI montrent qu’un remplissage vasculaire au sérum
salé 0.9 % provoque une acidose métabolique hyperchlorémique.
En chirurgie hépatobiliaire et pancréatique, le travail de McFarlane et al. [1] compare l’effet du
remplissage vasculaire peropératoire avec plasmalyte 148 ou sérum salé 0.9 % sur les modifications
pré- et postopératoires de l’ionogramme sanguin. Les 30 patients reçoivent un débit de perfusion à
15 ml/kg/h. La durée de la chirurgie est comparable (200 min).
Tableau 1 : Changes from pre-operative measured plasma/blood values at the end of surgery
Values are mean (SD). *p<0,05
En chirurgie gynécologique, 24 patientes reçoivent 30 ml/kg/h, pour une durée comparable de
135 min, de Ringer Lactate ou de sérum salé 0.9 %. La perfusion rapide de sérum salé 0.9 % produit
une acidose hyperchlorémique [2].
Enfin, une étude randomisée concernant la réanimation des 24 premières heures de 46 patients
traumatisés, compare le remplissage vasculaire au sérum salé 0.9 % versus Plasma-Lyte A [3]. Il n’y
avait pas de différence significative entre les 2 groupes concernant la diurèse des 24 heures ou la
mortalité hospitalière à 30 jours (figure 1).
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Figure 1 : Twenty-four-hour trends for base deficit (A), arterial pH (B), serum chloride (C), and
serum magnesium (D) levels
Results are reported as mean ± standard error of the mean. Note: The 24-hour median dose of
magnesium replacement in the 0.9% NaCl group was 4 g (IQR: 3, 4) and 0 g (IQR: 0, 2) in the Plasma-
Lyte A group (p < 0.001).
1.1. Quelles sont les conséquences cliniques d’une acidose métabolique hyperchlorémique induite
par le remplissage vasculaire au sérum salé 0.9 % ?
Une étude randomisée contrôlée, monocentrique, double aveugle, est menée en 2001 chez
66 patients bénéficiant d’une cure d’anévrysme de l’aorte abdominale et compare leur devenir après
remplissage vasculaire au sérum salé 0.9 % ou au Ringer lactate [4]. L’objectif primaire est la quantité
totale de produits sanguins utilisés. Leurs objectifs secondaires sont la durée de séjour en
réanimation, la durée de séjour hospitalière et la durée de ventilation mécanique. Le groupe de
sérum salé 0.9 % reçoit plus de produits sanguins, plus de bicarbonates. En postopératoire, leur pH
est plus bas, la chlorémie est plus haute. Il n’y avait pas de différence significative pour les objectifs
secondaires.
Une étude prospective, monocentrique, randomisée en double aveugle, compare l’utilisation de
Ringer lactate et de sérum salé 0.9 % pour le remplissage vasculaire durant la transplantation rénale
[5]. L’objectif primaire est la créatininémie à J3. Il n’y avait pas de différence significative pour la
créatininémie à J3. L’étude a été stoppée en raison de 19 % d’hyperkaliémie et de 31 % d’acidose
métabolique dans le groupe NaCl 0.9 %, contre aucune dans le groupe RL (figure 2).
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Figure 2 : Perioperative potassium concentration in (A) LR- and (B)
NS-treated patients. NS = 0.9% NaCl; LR = lactated Ringer’s solution
Une étude observationnelle [6] de 30994 patients recevant du sérum salé 0.9 % et de 926 patients
recevant du Plasma-Lyte A ou 148 (exclusivement), à J0 d’une chirurgie abdominale par laparotomie,
a pour objectif primaire la mortalité et pour objectifs secondaires les complications mineures et les
actions devant être menées en lien avec l’acidose.
Figure 3 : Odds ratios and 95% confidence intervals for pre-specified clinical outcomes
Figure 4 : Interventions related to metabolic acidosis diagnosis and management
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Ce travail est en faveur de l’hypothèse d’un risque augmenté de morbidité majeure et d’utilisation de
ressources chez les patients recevant un remplissage vasculaire au sérum salé 0.9 % à J0 d’une
chirurgie abdominale majeure.
Une étude rétrospective, dont l’objectif primaire est la mortalité hospitalière à J30, étudie les
conséquences de l’hyperchlorémie après chirurgie non cardiaque [7]. Il n’y a pas de données sur les
solutés utilisés.
L’hyperchlorémie postopératoire est significativement associée à une augmentation de la mortalité à
J30, à une augmentation de la durée de séjour hospitalière et à une augmentation du nombre
d’insuffisance rénale.
1.2. Quelles sont les autres conséquences cliniques de l’acidose hyperchlorémique ?
Le Ringer lactate diminue l’inflammation systémique comparé au sérum salé 0.9 % chez les patients
atteints d’une pancréatite aiguë [8].
L’acidose hyperchlorémique augmente les molécules inflammatoires circulantes dans un modèle de
sepsis expérimental [9]. L’acidose hyperchlorémique sévère provoque une hypotension artérielle
chez le rat septique [10], entraine des troubles de la motricité intestinale et des troubles de
l’hémostase.
1.3. L’imputabilité physiopathologique de l’acidose métabolique hyperchlorémique est difficile à
trouver dans les études [11]
L’influence de différentes stratégies de remplissage vasculaire, sur l’inflammation et l’activation
endothéliale, a été étudiée chez le sujet âgé après chirurgie abdominale majeure [12].
Chloride load and base excess in elderly patients undergoing abdominal surgery
Chloride load in the three groups of patients –
Ringer’s lactate group (filled circles), isotonic
saline group (filled squares), and HES 130/0.4
plus Ringer’s lactate (open traiangles) – was
calculated. *p < 0.05; POD: postoperative day.
Adapted from Bolds and al.
Il n’y a pas de différence significative de
variation de base excess entre le groupe Ringer
lactate et le groupe HES130/0.4 plus Ringer
lactate.
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1.4 Physiologie
1.4.1. Quelle est la régulation du chlore ?
Le chlore est régulé par le tube digestif et le rein [13]. Les secrétions gastro-intestinales sont riches
en chlore, surtout les secrétions gastriques. Les tunnels à Cl- de la partie apicale des cellules
pariétales gastriques secrètent HCl avec l’ion H+ donné par les pompes à protons H+/K+ ATPase. Elles
sont régulées par l’histamine, la gastrine et l’acétylcholine. Au niveau de l’épithélium intestinal, la
sécrétion de chlore trans-épithéliale est accompagnée par Na+, ce qui induit la formation de la
pression osmotique pour les mouvements d’eau (8 L/j) qui sera réabsorbée le long du tube digestif.
L’ion Cl- est principalement excrété par le rein. La filtration, puis la réabsorption, ont essentiellement
lieu au niveau du tubule proximal par réabsorption passive, conduction d’ions ou transport actif
couplé avec d’autres ions.
1.4.2. Quel est le rôle du chlore dans la régulation acido-basique rénale ?
Les mouvements du chlore ne sont pas secondaires aux changements de HCO3-.
Integration of proximal convoluted tubule chloride transport mechanisms with strong ion
difference and partial pressure
Chloride is reabsorbed from passive
paracellular transport, conductance
and active couplet transport at both
apical and basolateral membranes.
The strong ion difference (SID) in the
plasma, together with the partial
pressure of carbon dioxide (PCO2),
regulates these transport activities
and determines the hydrogen ion
concentration. KCC, K+Cl
- co-
transporter; NHE, Na+H
+ exchanger;
SLC26A6; SLC4A4, solute carrier 4A4.
Selon le modèle de Stewart [14], il existe 3 déterminants indépendants de la concentration en H+ :
SID, pCO2, concentration en acides faibles.
SID = (Na + K + Mg + Ca) - (Cl + lactate)
Bicarbonate devient juste un des différents ions et non plus un déterminant indépendant du pH
comme dans l’équation d’Henderson-Hasselbach.
↓ SID => [H+]
SID => ↓ [H+]
Hyperchlorémie => acidose métabolique par ↓ SID
Representation of the Stewart model
Charge balance in blood plasma. Any difference
between apparent strong ion difference (SIDa)
and effective strong ion difference (SIDe) is the
strong ion gas (SIG) and presents unmeasured
anions. The SIG should not be confused with
the anion gap (AG). A corrected AG can be
calculated to account for variations in albumin
concentration. Adapted from Stewart.
SID = (Na + K + Ca + Mg) - (Cl + lactate)
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Le SID du sérum salé 0.9% est égal à zéro, donc de grandes quantités vont diluer le SID du plasma, et
baisser le pH. L’acidose métabolique hyperchlorémique correspond donc à une baisse du SID
associée à une augmentation de Cl-. De façon analogue, ces grandes quantités vont aussi diluer
l’albumine et baisser le Atot, avec une tendance à augmenter le pH.
Le SID d’un soluté balancé physiologique à 40 meq/l induirait une alcalose métabolique ; Morgan et
Venkatesh [15] ont calculé qu’un soluté balancé devrait avoir un SID à 24 meq/l pour l’éviter. Les
solutés balancés contenant des anions (lactate, acétate, gluconate, pyruvate ou malate) ont un SID in
vitro égal à 0 comme le sérum salé 0.9%. Mais in vivo, le métabolisme des ces anions augmente le
SID et décroit aussi l’osmolarité de la solution.
1.4.3. En pratique
Une méta-analyse concernant 21 études, 15 RCT, 1 CCT, 5 observationnelles [16] a étudié l’impact du
remplissage vasculaire à l’aide de solutés riches ou pauvres en chlore
L’utilisation des solutés
pauvres en chlore est
significativement
associée à une
diminution des AKI, et
à une diminution des
défaillances rénales.
L’utilisation des solutés
pauvres en chlore est
significativement
associée à une
diminution de survenue
d’une acidose
métabolique
hyperchlorémique.
L’utilisation des solutés
pauvres en chlore est
significativement
associée à une
diminution du volume
de transfusion.
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L’utilisation des solutés
pauvres en chlore est
significativement
associée à une
diminution de la durée
de ventilation
mécanique.
Il n’y a pas de
différence significative
concernant la pour
mortalité.
Conclusion des auteurs : L’administration des solutés balancés aux patients adultes, durant la
chirurgie, est aussi sécuritaire et efficace que l’administration des solutés salés non balancés.
L’utilisation des solutés balancés est associée à moins de désordres métaboliques, en particulier
d’hyperchlorémie et d’acidose métabolique. De plus larges études sont nécessaires pour évaluer des
résultats robustes comme la mortalité.
1.4.4. Remplissage vasculaire + cristalloïdes : ASPECT QUALITATIF, bientôt des réponses ?
L’objectif primaire d’une étude, essentiellement néozélandaise et australienne [17], sera la
proportion de patients avec une AKI ou une défaillance rénale selon les critères de RIFLE après un
remplissage vasculaire avec du sérum salé 0.9% ou du Plasma-Lyte 148 à la phase initiale de la
réanimation.
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2. Remplissage vasculaire+cristalloïdes : ASPECT QUANTITATIF
2.1. Une balance hydrosodée positive est responsable de complications postopératoires
Une étude prospective randomisée [18] recherche l’impact d’une balance hydrosodée positive après
une chirurgie de résection colique sur la vidange gastrique mesurée par scintigraphie à J4
postopératoire. Une balance positive en sodium et en eau, suffisante pour être responsable d’une
prise de poids de 3 kg après la chirurgie, retarde la reprise de la fonction gastro-intestinale et
prolonge le séjour hospitalier.
Le remplissage vasculaire peropératoire excessif [19] est un facteur indépendant de mortalité
hospitalière et est significativement associé à une mortalité plus élevée à J90.
Independent variables for hospital mortality
Kaplan-Meier curve among patients with or without excessive fluid balance up to 90 days
Un remplissage vasculaire inapproprié
chez le patient de soins intensifs, quel
que soit le type de produit de
remplissage, peut interférer avec les
mécanismes de compensation et
aggraver le devenir [20, 21].
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2.2. Quels sont les modèles physiologiques qui expliquent la répartition et les effets des différents
types de liquides de remplissage [21] ?
The revised Starling model in health
Key updates to the original model:
overall filtration is much less tan
predicted by the original model as
the important forces are the
transendothelial pressure difference
and the plasma-subglycocalyx
oncotic pressure difference.
Interstitial oncotic pressure is not a
determinant of transvascular
filtration. There is no reabsorption
of fluid into the intravascular space
from the interstitium.
The revised Starling model during critical illness
During critical illness, loss of the
glycocalyx, reduction in the effective
circulating intravascular volume,
and expansion of the interstitial
space occur. Expansion of the
interstitial space is shown as a
relative increase in the proportion of
extravascular fluid. Infusion of
colloid solution increases the plasma
volume, while infusion of crystalloid
increases intravascular volume –
filtration remains low in both cases
when capillary pressures are low.
Conversely, oedema occurs
regardless of fluid type when
capillary pressures are supranormal.
3. Protocoles de remplissage vasculaire peropératoire et Recommandations Formalisées d’Experts
La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation publie, en 2013, des recommandations
formalisées d’experts (RFE) sur la stratégie du remplissage vasculaire peropératoire [22].
Libellé de la question : Un remplissage guidé par la mesure du volume d’éjection systolique (VES)
permet-il de diminuer la morbidité postopératoire et la durée de séjour ?
Recommandations et argumentaire : Chez les patients chirurgicaux considérés « à haut risque », il
est recommandé de titrer le remplissage vasculaire peropératoire en se guidant sur une mesure du
volume d’éjection systolique (VES) dans le but de réduire la morbidité postopératoire, la durée de
séjour hospitalier, et le délai de reprise d’une alimentation orale des patients de chirurgie digestive.
GRADE I+.
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Libellé de la question : Faut-il interrompre le remplissage en l’absence d’augmentation du VES ?
Recommandations et argumentaire : Il est recommandé d’interrompre le remplissage en l’absence
d’augmentation du VES. GRADE I+.
Libellé de la question : Faut-il réévaluer régulièrement le VES ?
Recommandations et argumentaire : Il est recommandé de réévaluer le VES et son augmentation
(ou non) en réponse à une épreuve de remplissage vasculaire, en particulier lors des séquences
d’instabilité hémodynamique, afin de s’assurer de la pertinence de cette thérapeutique. GRADE I+.
Titration du remplissage guidée par le monitorage de la variation du volume d’éjection systolique
Libellé de la question : L’administration supplémentaire de cristalloïdes permet-elle la diminution
des nausées et vomissements postopératoires chez les patients bénéficiant d’une chirurgie
mineure ?
Recommandations et argumentaire : Au cours de la chirurgie « mineure », pour diminuer l’incidence
des nausées, des vomissements et le recours aux antiémétiques, il est probablement recommandé
d’administrer de 15 à 30 mL/kg de cristalloïdes. GRADE 2+.
Libellé de la question : Chez les patients présentant une altération de la fonction rénale,
l’administration d’un Hydroxyl Ethyl Amidon (HEA) est-elle envisageable ?
Recommandations et argumentaire : En présence d’une altération de la fonction rénale (notamment
d’origine septique), il est probablement recommandé d’éviter les HEA. GRADE 2+.
Libellé de la question : Quelles sont les précautions particulières pour l’administration des Hydroxyl
Ethyl Amidon (HEA) en cas de coagulopathie ?
Recommandations et argumentaire : Tous les solutés d’expansion volémique y compris les
cristalloïdes peuvent générer une coagulopathie de dilution. De plus, les HEA ont des effets propres
sur l’hémostase. Il est donc recommandé de respecter les posologies maximales des HEA (soit
33 mL/kg/24 heures le premier jour et 20 mL/kg/24 heures les deux jours suivants), et de ne pas les
utiliser chez les patients ayant des troubles de l’hémostase. GRADE 1+.
Des recommandations sont attendues quant au type de produit de remplissage proposé pour le
remplissage vasculaire guidé par le VES. Une étude prospective, randomisée contrôlée, unicentrique,
en double aveugle, tente de répondre à la question dans le cadre de la chirurgie colorectale [23].
Deux cent deux patients, à risque moyen ou élevé et bénéficiant d’une chirurgie colorectale, sont
randomisés pour recevoir soit de l’HES en solution balancée (6 % 130/0.4) soit un soluté balancé seul
(solution de Hartmann) selon un protocole d’optimisation hémodynamique. L’objectif primaire est de
mesurer l’incidence des complications gastro-intestinales à J5. Les objectifs secondaires incluent
l’incidence des complications postopératoires, la durée de séjour hospitalière, et les effets des
solutés étudiés sur la coagulation et l’inflammation. Il n’est pas montré de bénéfice clinique des HES
1er
bolus
200±50 mL en 10’
Arrêt remplissage
Baisse du VES > 10%
<10% augmentation VES
>10% augmentation VES
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pour l’optimisation hémodynamique en routine en périopératoire comparés aux cristalloïdes dans un
protocole d’administration du remplissage vasculaire peropératoire. Les données ne confirment pas
l’hypothèse que l’utilisation des HES maintient plus efficacement la circulation splanchnique et donc
réduit l’inflammation. Il n’y a pas de coagulopathie induite par les HES, ni d’augmentation des
événements thrombotiques avec les cristalloïdes. Bien que les patients du groupe HES nécessitent
moins d’apports liquidiens que dans le groupe cristalloïdes, aucun bénéfice clinique n’a pu en être
dégagé.
La société canadienne d’anesthésie propose une prise en charge du remplissage vasculaire
peropératoire dans le cadre d’une récupération améliorée après la chirurgie (ERAS) [24] :
- En préopératoire : Le but est que le patient arrive au bloc opératoire dans un état d’hydratation
correcte et d’euvolémie
- En peropératoire :
o Les besoins de remplissage vasculaire de base, durant la chirurgie, peuvent être administrés
à un débit de 1-3 ml/kg/h à l’aide d’un cristalloïde balancé. Le but devrait être de garder le
même poids qu’en préopératoire.
o Volume therapy-the fluid challenge :
� Quand une hypovolémie intravasculaire devient évidente, un fluid challenge est
recommandé pour tester la réponse clinique.
� Mais s’il n’y a pas de raison de suspecter une perte de volume et que la pression
artérielle est basse, une utilisation judicieuse des vasopresseurs semble alors
prudente.
– Goal-directed fluid therapy : un monitorage du débit cardiaque est nécessaire
pour individualiser la prise en charge. L’algorithme utilisé devra être associé à
une évaluation du patient dans son ensemble pour déterminer si un bolus de
soluté est nécessaire.
– Croiser les caractéristiques du patient et de la chirurgie pour adapter le type de
monitorage
A risk-adapted matrix to match monitoring needs to patient and surgical risk
–
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Enhanced recovery partnership recommended cases for cases for goal-directed fluid therapy
Major surgery with a 30-day mortality rate of > 1%
Major surgery with anticipated blood loss of > 500 mL
Major intra-abdominal surgery
Intermediate surgery (30-day mortality > 0.5%) in high-risk patients (age > 80 years,
history of LVF, MI, CVA, or peripheral arterial disease)
Patients with ongoing evidence of hypovolemia and/or tissue hypoperfusion (e.g.,
persistent lactic acidosis)
Unexpected blood loss and/or fluid loss requiring > 2 litres of fluid replacement
LVF: left ventricular failure; MI: myocardial infarction; CVA: cerebrovascular accident
En postopératoire :
- Encourager la reprise hydrique orale précoce
- Si une réhydratation intraveineuse est nécessaire : préférer des solutés pauvres en sodium et de
faibles volumes
Quel type de soluté dois-je utiliser ?
- Durant la chirurgie : un cristalloïde balancé
- En postopératoire : un soluté pauvre en sel. Le sérum salé 0.9% ne devrait pas être utilisé en
dehors d’indications spécifiques telles qu’une alcalose métabolique hypochlorémique liée à des
pertes digestives hautes
- Boli (seulement dans un contexte de pertes sanguines et d’hypovolémie objective) : un soluté
colloïde, mais éviter les HES quand il existe une insuffisance rénale préexistante.
Conclusion : Apports hydriques périopératoires en chirurgie digestive lourde
- Préopératoire : éviter les causes de déshydratation
- Peropératoire : un soluté balancé à un faible débit de base. Monitorer le débit cardiaque en
accord avec les conditions sous-jacentes du patient et de la chirurgie avec un dispositif non
invasif. Limiter les boli aux conditions d’hypovolémie et de pertes sanguines, et probablement
préférer les solutés cristalloïdes balancés. Place des catécholamines.
- Postopératoire : un soluté pauvre en sel
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