beckenbodenfunktionsstörung ein chirurgisches … · idiopathische inertia recti ......
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BeckenbodenfunktionsstBeckenbodenfunktionsstöörungrung
Ein chirurgisches Krankheitsbild?Ein chirurgisches Krankheitsbild?
J. Strandborg, UEK-AurichJ. Strandborg, UEK-Aurich
Erscheinungsformen/SynonymeErscheinungsformen/Synonyme
SphinkterinsuffizienzSphinkterinsuffizienzRektumprolapsRektumprolapsIntussuszeptionIntussuszeptionRektozeleRektozeleDescending perineal syndromDescending perineal syndromVesikozeleVesikozeleVaginalprolapsVaginalprolapsCul de Cul de SacSacHHäämorrhoidalleidenmorrhoidalleiden//AnalprolapsAnalprolapsusw.usw.
Interdisziplinäres Krankheitsbild:
Gynäkologie
Gastroenterologie
Radiologie
Chirurgie
Urologie
Neurologie
Einteilung nach der Anatomie/ FachrichtungEinteilung nach der Anatomie/ Fachrichtung
Vorderes Vorderes KompartimentKompartiment - z.B. - z.B. ZystozeleZystozele Mittleres Mittleres KompartimentKompartiment - z.B. - z.B. Descensus Descensus uteriuteri Hinteres Hinteres KompartimentKompartiment - - RektozeleRektozele - - EnteroEntero- und - und SigmoidozeleSigmoidozele
(Cul de (Cul de SacSac )) - - RektumprolapsRektumprolaps - Funktionelle Beckenboden-- Funktionelle Beckenboden- ststöörungenrungen
- Sphinkterinsuffizienz- Sphinkterinsuffizienz
KlinikKlinik
ObstipationObstipationStuhlkontinenzStuhlkontinenzHarninkontinenzHarninkontinenzLokale (Reiz-)Lokale (Reiz-)erscheinungenerscheinungenMischformenMischformen
Gleichzeitig Koprostase/Gleichzeitig Koprostase/InkontinenzInkontinenz
•Rektumprolaps
•Analfissur
•Fistelleiden
•Hämorrhoidalleiden
•Sphinkterstenose/ -sklerose
•Kolon- und Rektumstenose
•Neurol. Ursachen
ÄÄtiologietiologie
Vaginale EntbindungVaginale EntbindungMultiparitMultiparit äättPressen bei Pressen bei DefDef ääkationkationHysterektomieHysterektomieIatrogenIatrogenIdiopathischIdiopathisch
VerhVerhäältnis Frau/Mann 9:1ltnis Frau/Mann 9:1
StufendiagnostikStufendiagnostik
Anamnese, Obstipations- und Anamnese, Obstipations- und KontinenzscoreKontinenzscore(Stuhltagebuch!), Rektal-digitale Untersuchung, (Stuhltagebuch!), Rektal-digitale Untersuchung, ProktoProkto--und und RektoskopieRektoskopie , , KoloskopieKoloskopie , , ManometrieManometrie
Kolontransitzeit, Kolontransitzeit, dynamisches Beckenboden-MRTdynamisches Beckenboden-MRT,,EndosonoEndosono , (konventionelle , (konventionelle DefDef ääkografiekografie ))
Biopsie, Biopsie, GynGyn- Untersuchung, - Untersuchung, UrodynamikUrodynamik,,Neurologische Untersuchung,Neurologische Untersuchung,
Häufigstes gastroenterologisches Symptom• Bevölkerung 2 – 27 %• > 65 Jahre 24 – 37 %• geriatrische Tagesklinik 55 %• in Altenheimen bis 75 %• Frauen : Männern = 3 : 1• Rom-II-Kriterien (Thompson et al. 2000)
Bruch 2004
Obstipation
DefDefääkationsobstruktionkationsobstruktionBeckenbodenBeckenboden
Funktionelle StFunktionelle Stöörungen:rungen:
FehlkoordinationFehlkoordination
AnismusAnismus
SpastikSpastik
PsychogenPsychogen
DefDefääkationsobstruktionkationsobstruktionBeckenbodenBeckenboden
Morphologisch-organische StMorphologisch-organische Stöörungenrungen
InternushypertrophieInternushypertrophie
Anorektale Stenose Anorektale Stenose (z.B. Vor-OP, mehrfache(z.B. Vor-OP, mehrfacheBarronBarron-Ligaturen)-Ligaturen)
AnalfissurAnalfissur
DefDefääkationsobstruktionkationsobstruktionKolon und RektumKolon und Rektum
Funktionelle StFunktionelle StöörungenrungenIdiopathische inertia rectiIdiopathische inertia rectiGestGestöörte zentrale autonome rte zentrale autonome InnervationInnervation
DefDefääkationsobstruktionkationsobstruktionKolon und RektumKolon und Rektum
Morphologisch-organische StMorphologisch-organische StöörungenrungenPostop. Inertia Postop. Inertia rectirectiDysganglionoseDysganglionoseMangelhafte Mangelhafte Internusrelaxation zBInternusrelaxation zB. Postop.. Postop.M. HirschsprungM. HirschsprungReduzierteReduzierte Compliance zB Compliance zB. Entz. EntzüündlichndlichSigmoidozeleSigmoidozeleRektozeleRektozeleRektumprolapsRektumprolapsColon elongatumColon elongatumTumorTumor
SlowSlow-transit-Obstipation-transit-Obstipation
Internistische AbklInternistische Abkläärung rung metabolischermetabolischer,,neurologisch-psychiatrischer, endokriner undneurologisch-psychiatrischer, endokriner undmedikamentmedikamentööser Ursachenser Ursachen
Langer konservativer Therapieversuch, seltenLanger konservativer Therapieversuch, seltenOP-Indikation (Resektion) bei OP-Indikation (Resektion) bei Sigma Sigma undundKolon Kolon elongatumelongatum, , AganglionoseAganglionose
Ultima ratio subtotale Ultima ratio subtotale KolektomieKolektomie
DefDefääkationsobstruktionkationsobstruktion
i.d.R. Konservativ mittels i.d.R. Konservativ mittels Biofeedback,Stuhlregulierung, Beckenbodengymnastik
OP nur bei „wasserdichter“ Indikation:Rektozele, Cul-de-Sac, Rektumprolaps,Stenose des Analkanals.
Cave postop. Inkontinenz bei komplexerBeckenbodenproblematik!
Ausstülpung des distalen Rektums in der Regelnach ventral fast ausschließlich bei Frauen
•Typ I Ausstülpung oberhalb des Sphincters
•Typ II Große Aussackung mit anteriorem Mukosaprolaps
oft zusätzliche Enterozele
•Typ III Rektozele mit Intussuszeption oder RektumprolapsIn Marti et al.: Surgical management of anorectal and colonic disease
Springer Berlin, Heidelberg, New York 1998
Rektozele
RektozeleRektozeleHHääufige Pathologie, selten symptomatischufige Pathologie, selten symptomatischhhääufige Vergesellschaftung mit anderen Pathologienufige Vergesellschaftung mit anderen Pathologien
RektozeleRektozele
Nur etwa 30 % sind symptomatisch
Murthy VK et al.: Excellent outcome using selective criteria forrectocele repair
279 Patienten mit Outlet-Symptomatik vorgestellt
143 mit Rektozele identifiziert (132 schon klinisch)
35 operativ versorgt
Dis Colon Rectum 1996;39:374-378
TherapieTherapie
Keine einheitliche Therapieempfehlung, daKeine einheitliche Therapieempfehlung, dahhääufig keine singulufig keine singulääre Erscheinungre Erscheinung
Erfolg einer OP nicht vorhersehbarErfolg einer OP nicht vorhersehbar
Inkontinenz Inkontinenz evt. durch ODS kaschiertevt. durch ODS kaschiert
TherapieTherapie
STARR Operation (STARR Operation (Stapeled transanaleStapeled transanaleRektumresektion) als kleinstmRektumresektion) als kleinstmööglicherglicherEingriffEingriff
Besserung der Symptomatik im 4a Besserung der Symptomatik im 4a FollowFollow-up-upbei 83% bei 83% ((Boccasanta Boccasanta 2006)2006)
Ggf. Kombination mit gyn. OPGgf. Kombination mit gyn. OP
RektumprolapsRektumprolaps °°IIIIII
unter heftigem Pressenunter heftigem Pressenin LSLin LSL in SSLin SSL
Rektumprolaps Rektumprolaps °°IIIIII
((laparoskopischelaparoskopische) ) Resektionsrektopexie Resektionsrektopexie StandardStandard
alternativ als kleinstmalternativ als kleinstmööglicher Eingriff Rehn-glicher Eingriff Rehn-Delorme Delorme oder oder Altemeier Altemeier ((peranale peranale OP)OP)
CaveCave :: Bei Bei °°III ohne Resektionskomponente hIII ohne Resektionskomponente hääufigufig
Obstipation Obstipation
InkontinenzInkontinenz
HarninkontinenzHarninkontinenzStuhlinkontinenz Stuhlinkontinenz (7% bei >65a) (7% bei >65a) Talley Talley 19921992
HHääufig Mischformenufig Mischformen
InkontinenzInkontinenz
1. Durch 1. Durch Descensus Descensus konsekutive Streckung der konsekutive Streckung der NnNn..pudendi pudendi mit nachfolgender Neuropathie,mit nachfolgender Neuropathie,SensibilitSensibilit äätssttsstöörungen und rungen und progredientem Tonusverlustprogredientem Tonusverlustder der PuborectalisschlingePuborectalisschlinge
2. 2. Insuffizienter VerschluInsuffizienter Verschlußß des Analkanals durchdes Analkanals durchSphincterdefekteSphincterdefekte , , ProlapsProlaps , Geburten, Iatrogene BB-, Geburten, Iatrogene BB-LLääsionensionen , , neurogene Sphincterstneurogene Sphincterstöörungrung
TabuTabu–– Thema StuhlinkontinenzThema Stuhlinkontinenz
51%51% der Patienten (39 von 76) mit Diarrhoe unterschiedlicherUrsache hatten Inkontinenz
51%51% der Patienten (20 von 39) verschwiegen dies dem Arzt ausScham
Patienten mPatienten m üüssen danachssen danachgefragt werden gefragt werden !!
Spontane Dokumentation selten
RJ Leigh, LA Turnberg: Faecal incontinence: the unvoiced symtom..Lancet 1, 1982: 1349 – 51.
„„SchubladendenkenSchubladendenken““
„„schicksalhaft schicksalhaft undund irreparabel ? irreparabel ? ““
Anorektale InkontinenzAnorektale Inkontinenz
Therapie der Therapie der InkontinenzInkontinenz
Ursachenforschung!Ursachenforschung!
Konservativ: Biofeedback, Physiotherapie, StuhlregulierungKonservativ: Biofeedback, Physiotherapie, Stuhlregulierung
Morphologische VerMorphologische Ver äänderungen beseitigen (Anal- undnderungen beseitigen (Anal- undRektumprolapsRektumprolaps, Tumor....), Tumor....)
SphinkterrekonstruktionSphinkterrekonstruktion
SakralnervenstimulationSakralnervenstimulation
Therapie der Therapie der InkontinenzInkontinenz
(Dynamische (Dynamische GrazilisplastikGrazilisplastik))
(K(K üünstlicher nstlicher AnalsphinkterAnalsphinkter))
Autologe Autologe Fettinjektion?Fettinjektion?
KolostomaKolostoma
SphinkterrekonstruktionSphinkterrekonstruktion
Defekt maximal 1/3 derDefekt maximal 1/3 derZirkumferenzZirkumferenzEnd-zu-EndEnd-zu-EndRekonstruktionRekonstruktionRaffung (post-, Raffung (post-, prepre - und- undtotal- total- pelvicpelvic - - floorfloor --repairrepair ) mit desolaten) mit desolatenKontinenzKontinenz--Lanzeitergebnissen Lanzeitergebnissen vonvon22-27%22-27%
Erst-AutorErst-Autor JahrJahr n Kontinent %n Kontinent %
Slade Slade USAUSA 19771977 3030 5151
Keighley Keighley GBGB 19831983 1919 6161
Browning Browning GBGB 1984 1984 9797 7878FangFang 1984 1984 7979 8989
Christiansen Christiansen DKDK 19871987 2323 6060Laurberg Laurberg GBGB 1988 1988 1919 4747Ctercteko Ctercteko USAUSA 1988 1988 6060 6464Yoshioka Yoshioka JJ 1989 1989 2727 7474
Jacobs Jacobs NLNL 19901990 3737 8383
Fleshman Fleshman USAUSA 19911991 5555 5151
Wexner Wexner USAUSA 19911991 1616 7676
Arnaud Arnaud FF 19911991 4040 6363
Engel Engel NLNL 19941994 5555 7676
Oliveira Oliveira USAUSA 19961996 5555 7171
FeltFelt--Bersma Bersma NLNL 19961996 1818 7272
Sitzler Sitzler GBGB 19961996 3131 7474
Wexner Wexner USAUSA 19971997 7777 5555
MMöölle lle CHCH 19971997 3333 7474
KarouiKaroui FF 2000 2000 8686 8181
* 11 von 19 > 70 %* 11 von 19 > 70 %SphinkterrekonstruktionSphinkterrekonstruktion
••Positiver Positiver Anokutaner Anokutaner ReflexReflex••TeststimulationTeststimulation••Elektrodenimplantation i.d.R. S3Elektrodenimplantation i.d.R. S3••Testgenerator Testgenerator üüber 2 -3 Wochenber 2 -3 Wochen••Bei Erfolg Implantation PulsgeneratorBei Erfolg Implantation Pulsgenerator
Sakrale Nervenstimulation (SNS)
SNSSNS
86,186,131313636GesamtGesamt
1001005555NeurologischNeurologisch
83,383,35566Post BeckenchirurgiePost Beckenchirurgie
77,877,87799IdiopathischIdiopathisch
87,587,514141616SphinkterdefektSphinkterdefekt
((max max 60 %)60 %)
ErfolgsrateErfolgsrate
% %PermanentePermanente
ImplantationImplantationnnÄÄtiologietiologie
Hetzer2006
SNSSNS
Als Therapieoption im UEK Aurich geplantAls Therapieoption im UEK Aurich geplantProblem MaterialkostenProblem MaterialkostenAmbulante/Ambulante/kurzstatkurzstat. OP. OPEinfaches VerfahrenEinfaches VerfahrenKomplikationsrate gering (< 7%)Komplikationsrate gering (< 7%)Erfolgsquote hoch (>80% im 4 Jahres Erfolgsquote hoch (>80% im 4 Jahres FollowFollow-up)-up)Matzel Matzel 20062006
StomaStoma
Ultima ratioUltima ratio
Pflege wird deutlich vereinfachtPflege wird deutlich vereinfacht
Gewinn an LebensqualitGewinn an Lebensqualitäätt
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