bedeutung von case management in der sozialen
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Bedeutung von Case Management in der
sozialen Krankenversicherungam Beispiel der OÖ Gebietskrankenkasse
Jahrestagung der DGCC 201010. und 11. Juni
Urania Berlin
Mag. Dr. Andrea Wesenauer
Ressortdirektorin, OÖ GKK
Präsentationsunterlage: Wesenauer/Hummer
Inhalt
1. Die OÖGKK stellt sich vor
2. Entwicklung von CM in der OÖGKK
1. Makro-, Meso-, Mikroebene
2. Betreuungsphilosophie der OÖGKK
3. Ergänzende Angebote
3. Vorstellung unseres CM-Modells „Netzwerk Hilfe“
1. Definition von CM in der OÖGKK
2. Ablauforganisation von Netzwerk Hilfe
3. Zukünftige Fallrekrutierung
4. NWH-Evaluationsergebnisse
1. Hauptdiagnosen
2. Altersstruktur
3. Der/die typische KlientIn
5. Fallbeispiel
1. Exkurs: Schmerzreha-Patientin
2. Cost-effectiveness analysis
6. Warum CM in der sozialen Krankenversicherung?
Die ÖGKK
- ist die zweitgrößte Gebietskrankenkasse (nach den Versicherten)
ca. 850.000 Versicherte
ca. 1.175.000 betreute Personen
- wird nach dem Prinzip der Selbstverwaltung geführt
- Nicht der Staat, sondern ArbeitnehmerInnen und ArbeitgeberInnen übernehmen die Verwaltung der Sozialversicherung, da sie als BeitragszahlerInnen und Versicherte unmittelbar betroffen sind.
- hat als Krankenversicherungsträger folgende Aufgaben:
- Vorsorge für den Versicherungsfall
- der Krankheit
- der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit
- der Mutterschaft
- Zahnbehandlung und Zahnersatz
- Gesundheitsförderung und Festigung der Gesundheit
- Rehabilitation
- Verhütung und Früherkennung von Krankheit
Die ÖGKK
- bewältigt diese Aufgaben mit ca. 2000 MitarbeiterInnen
- arbeitet mit über 3100 VertragspartnerInnen zusammen
- bietet mit 23 Kundenservicestellen ein direktes Betreuungsnetz in ganz OÖ an
- betreibt an 17 Standorten eigene medizinische Einrichtungen
- Fachambulatorien
- Zahnambulatorien
- Kur- und Erholungsheime
- mit einem jährlichen Budget von rd. 1,7 Mrd. €
Die ÖOGKK im Wandel
Finanzieller Absturz Anfang der 90er Jahre
Schlechtestes Finanzergebnis aller GKK
Höchste Verwaltungskosten aller GKK
Heute hat die GKK hervorragende Werte
Organisationsentwicklungsprojekt
„GKK2000“
Kundenzufriedenheit
Finanzergebnis, Verwaltungskosten
Leistungsniveau
Entwicklung von CM in der OÖGKK I
Makro-Ebene
Gesetzliche Grundlagen
Meso-Ebene II
Regionales
Nahtstellenmanagement
NSM Projekt (2007-2001)
Zuweisungsmanagement
Entlassungsmanagement
Heilmittel, Heilbehelfe,
Hilfsmittel
Koordinationsstrukturen
Meso-Ebene I
Angebotsplanung
Stellenpläne
Honorarabrechnung
Zielvereinbarung
OÖGKK/OÖÄK
BSC OÖGKK/OÖÄK
Disease Management
Programme
Integrierte Versorgung
Schlaganfall
Care Management
Mikro-Ebene
Netzwerk-Hilfe
KlientInnen
Angehörige
Vertragspartner u. Netzwerk
Partner
Entwicklung von CM in der OÖGKK II
2003 Implementierung von
CM in der OÖGKK
2004 PGA
Qualifizierungsprogramme
2006 Gründung des
Vereins ÖGCC
2006 Netzwerk Hilfe
Heute: flächendeckendes
Angebot mit 74 Netzwerk-
Hilfe BetreuerInnen
Entwicklung von CM in der OÖGKK III
Neue
Betreuungsphilosophie
in der OÖGKK
Ergänzende Angebote
ANNA – Angehörige
nehmen Auszeit EMMA – Eltern mit Kind
machen Auszeit
Zugrunde liegende Definitionen von CM
ÖGCC 2008
„over the time“
„across services“
„package of care“
Balance zw. Humanität und Ökonomie!
Verknüpfung der personalen
Handlungsebene mit dem Organisations-
bzw. Systemkonzept
advocacy, broker, gate-keeper
(Ewers/Schaeffer 2000)
Netzwerk Hilfe
Auslöser: Krankheit oder Unfall
komplexe Problemstellung
hohe Akteursdichte, d.h. mind. 2
Netzwerkpartner außerhalb der SV
mangelnde Selbstversorgungskompetenz
sowie mangelnde Ressourcen des
Klientensystems
Schriftlich festgehaltene
Zielvereinbarungen
Einhaltung des Regelkreises
Case Management ist eine auf den Einzelfall ausgerichtete … Methode zur Realisierung von Patientenorientierung und Patientenpartizipation sowie Ergebnisorientierung in komplexen und hochgradig arbeitsteiligen Sozial- u. Gesundheitssystemen (Ewers/Schaeffer 2000,8).
Kundenservice - Leiter
Chefärztin
Vertragspartner
Sozialservice
Kundenservicestellenleiter
Assistenz
AU-Management
Mob. Kundenbetreuer
Koordination und Leitung
Administrator
Innviertel
Salzkammergut
Rohrbach, Freistadt, Urfahr
Pregarten, Perg
Grieskirchen, Eferding, Wels
Enns, Steyr, Traun
Kirchdorf
Steuerung/Erfolgsplan
Direktor, Ressortdirektorin,
KSOÖ-Leiter, Chefärztin
ExpertInnenteamAlle MentorInnen und
Serverteam-
MitgliederInnen
(Vertragspartnerbereich,
Leiterin Kurheim, KS-Lt.)
Netzwerk Hilfe
BetreuerInnen
CM-Ausbildung
Kundenservicestellen
MitarbeiterInnen
MentorInnenCM - Serverteam
Leiterin
Nahtstellenmanagement
Behandlungsökonomie
Linz
Organisation von NWH
Ablauforganisation – „Regelkreis“
Ergebnisbe-
wertung
ENDE
Monitoring
Neubewertung
Koordination
Verbindung zu
Organisationen
Zielver-
einbarung
Assessment
(Bedarfser-
hebung)
Fallaufnahme
KlientInnen
identifizieren
Ablaufmodell
Regelkreis
Ergebnisbe-
wertung
ENDE
Monitoring
Neubewertung
Koordination
Verbindung zu
Organisationen
Zielver-
einbarung
Assessment
(Bedarfser-
hebung)
Fallaufnahme
KlientInnen
identifizieren
Ablaufmodell
Regelkreis
Ergebnisbe-
wertung
ENDE
Monitoring
Neubewertung
Koordination
Verbindung zu
Organisationen
Zielver-
einbarung
Assessment
(Bedarfser-
hebung)
Fallaufnahme
KlientInnen
identifizieren
Ablaufmodell
Regelkreis
Netzwerk Hilfe
eine besondere Art der Kundenbetreuung
OSS (One-Stop-
Service)AU-ManagementCase Management
Beratungsgespräch
Zukünftige Fallrekrutierung/Lotsung
Geschützte Personen
fast 1,2 Mio.
46% Erwerbstätige Krankheit AU Meldung
28% Angehörige
22% Pensionisten
4% sonstige
Schalter
Kurantrag
(786.373/2009)
Bagatell Diagnosen (AU-AF):
369.956 (47%)Bsp.
• A 09 Gastroenteritis
• J 06 Grippaler Infekt
• K 29 Gastritis
• R 51 Kopfschmerz
Nicht AUAF: 416.417 (53%)Bsp.: leichtere Verletzungen, …..
Betreuung durch Hausarzt
davon 2% langwierige Fälle für AUM
Diagnosen/Fälle: AU >60 Tage
• F… psych. Erkrankungen (20%)
• M… Muskel-Skelett (Schmerz, 20%)
• S/T… Verletzungen, Erschöpfung (51%)
• C-D…. Karzinomerkrankungen (13%)
FallmanagementO,6%
Evaluationsergebnisse I/ Diagnosegruppen
Hauptdiagnosen unserer
KlientInnen 2009
Neubildungen
15%
Verletzungen,
Vergiftungen u.
bestimmte andere
Folgen äußerer
Ursachen
13%
and.Diagnosen
21%
Kreislaufsystem
13%
Nervensystem
9%
Muskel-Skelett-
system u.
Bindegewebe
16%
psych. Krh.
u.Verhaltens-
störungen
13%
(Kern-Homolka 2010)
Evaluationsergebnisse II/Altersstruktur
Altersdekaden unserer KlientInnen (2009)KlientInnen nach Altersdekaden nach Geschlecht
34
15
22
27
36
12
8
6
1 1
15
22
36
21 2120
1
35
0
5
10
15
20
25
30
35
40
AD 0 AD 1 AD 2 AD 3 AD 4 AD 5 AD 6 AD 7 AD 8 AD 9
Altersdekaden
An
zah
l d
er
Klien
tIn
nen
Männlich Weiblich
Media
n a
lle
Media
n F
rauen
Media
n M
änner
(Kern-Homolka 2010)
Evaluationsergebnisse III/
Der/die typische NWH-KlientIn
Ist zwischen 40 und 60
Jahre alt
ErwerbstätigeR oder
PensionistIn
leidet an einer Erkrankung
des Muskel-Skelett-
Bindegewebes oder einer
Krebserkrankung
(Kern-Homolka 2009)
Fallbeispiel: chron. Rückenschmerzpatientin
Patientin: Frau Eva-Maria P., 29 Jahre
Diagnose(n) M 51 (Bandscheibenschäden)
F 32 (depressive Episode)
Krankenbehandlung/
Diagnostik
(extramural)
Hausarzt, Neurologe, Orthopäde,
Neurochirurg, Radiologe
CT Untersuchungen, MRT
Passivtherapie (Elektrotherapie, Moor,
Massagen)
Aktivtherapie (Heilgymnastik)
Heilmittel, -behelfe Orale Medikation
Infusionstherapie
TENS-Gerät
Krankenanstalt Schmerzambulanz
Tagesklinisch: CT-gezielte
Infiltrationen
Arbeitsunfähigkeit seit 4 Monaten AUM CM
Wer braucht wann was?
Kompetente
Führung durch den
Dschungel des
Gesundheitswesens
Frau Eva-Maria P.
Schmerz-Reha
Exkurs: Cost-effectiveness analysis der
ambulanten Schmerzrehabilitation I/Foko-Daten, OÖGKK
Direkte Kostenvorher
Krankenbehandlung 1.113 € 000787 €
Medikamente… 0.291 € 000196 €
Krankenanstalten 1.344 € 000949 €
Summe 2.748 € 1.932 €
Differenz: 816 € (- 29,7%)/Person
(Habelsberger/Grunt-Göschl 2008, n=43)
Indirekte Kosten
Arbeitsausfall
Krankengeld
Invaliditätspension
Entgeltfortzahlung
…..
Effekte
zB. Return-to-Work (RTW)
53
75 78
38
15
10 10
18
5
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 Mo 2 Mo 12 Mo
Pension
arbeitslos
arbeitsunfähig
arbeitsfähig
(Habelsberger/Grunt-Göschl 2008)
(n=43)
1 Jahr
nachher
Exkurs: Cost-effectiveness analysis der
ambulanten Schmerzrehabilitation II/Foko-Daten,
OÖGKK
Effekte - Nutzen für unsere
KundInnen
Reduzierung von Schmerz u.
Schmerzbeeinträchtigung
Lebensqualität, Lebensfreude
Wiederherstellung von funktionellen
Fähigkeiten
Reintegration ins Erwerbsleben
68,4
45,8
72
53
24,6
15,4
36
27
0
10
20
30
40
50
60
70
80
NRS SES ADS PDI
NRS = numerische Rating Scala für Schmerz (p=0,01)
SES= Schmerzempfindungsscore, Befinden (p=0,01)
ADS = Allgm. Depressionsscore (p=0,05)
PDI = pain disability index/Schzmerzbeeinträchtigung (p=0,01)
(Habelsberger/Grunt-Göschl 2008, n=43)
1.
Effektive und effiziente Versorgung
braucht
ein hervorragendes
Case Management
zur individuellen Fallsteuerung
und Fallbegleitung
hervorragende
Versorgungssysteme
CM in der sozialen Krankenversicherung
Warum?
1. Ausdifferenzierung des
Gesundheitswesens
2. Steigende Komplexität
3. Knappe Ressourcen
Ergebnis
1. KundInnenzufriedenheit
2. Effektivität u.
Qualitätssteigerung
3. Effizienz
4. Imagegewinn u.
Systemakzeptanz
Literaturquellen
Angerbauer, Gerald (2007): Handbuch – Netzwerk Hilfe, OÖGKK,Linz.
Angerbauer, Gerald/Kern-Homolka, Ingrid (2009): Gebietsverantwortung – Evaluierung der Aktivitäten 2008, OÖGKK, Linz.
Ewers, Michael/Schaeffer, Doris (2000, Hg): Case Management in Theorie und Praxis, 1. Aufl.,Verlag, Hans Huber, Bern.
Czypionka, Thomas/Kraus, Markus/Röhrling, Gerald/Straka, Heidemarie (1008): Case Management in Österreich und Europa; in: Health System Watch, Soziale Sicherheit, S. 1-15.
Habelsberger, Winfried (2008): Interdisziplinäres Schmerzmanagement, Physikalische Therapie und Rehabilitation, S.9-10.
Kleve, Heiko et aL(2006): Systemisches Case-Management. Falleinschätzung und Hilfeplanung in der Sozialen Arbeit;Carl-Auer-Verlag, Heidelberg.
Kern-Homolka, Ingrid (2009): Evaluierung der Netzwerk Hilfe Fälle 2007/9; OÖGKK, Linz.
Olzinger, Karl (2009): Österr. Gesellschaft für Case und Care Management, Case Management Initiativen in Österreich – Teil 2; in: Case Management, 2/2009, S. 95-97.
Olzinger, Karl (2006): Gesundheitspreis der Stadt Linz 2006.
ÖGCC: Grundlagenpapier (homepage)
Popper, Hans (2005): Care & Case Management auf regionaler Ebene – Netzwerk Hilfe (Präsentation für die Landesgesundheitsplattform) L:\KSOOE\KS_USER\Projekte\Case-Management-DANOL\Direktion\Popper (25. Juni 2005)
Popper, Hans (2005): Med. Rehabilitation in der Krankenversicherung – ein „Fall“ für case-management; in: Soziale Sicherheit 10/2005.
Ribeiro, Marlene (2010): Case Management im österreichischen Gesundheitswesen, Zukunftsszenarien anhand von Experteninterviews. Paper 28,Gespol-JKU/OÖGKK, Linz.
Wesenauer/Sebinger (2009): (Un)Gleich? Ein Thema der sozialen Krankenversicherung, in: Soziale Ungleichheit und Gesundheit, Wesenauer/Sebinger (Hrsg.) Marbuse-Verlag, Frankfurt/Main 2009, S 41 ff.
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