behandling av förmaksflimmer uppdatering · sbu rapport april 2013 förmaksflimmer ....
Post on 29-Jul-2020
2 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Behandling av förmaksflimmer Uppdatering
Faris Al-Khalili
Med dr. Kardiolog
2014
Förmaksflimmer
• 30 000 stroke/år.
• Stroke kostar samhället 741 000 Skr.
• 30% av stroke är till följd av förmaksflimmer.
• 9000 stroke till följd av förmaksflimmer.
Källa SBU rapport 2013
Förmaksflimmer
• 64 % riskreduktion av stroke med AK behandling.
• < 50% får AK behandling
• 40 % tar ut sin recept på waran
Källa SBU rapport 2013
Förmaksflimmer
• Ökar risk för
– Stroke
– Mortalitet
– Hjärtsvikt
– Kognitiv dysfunktion
– Försämrat livskvalité
– Ekonomisk belastning
Förmaksflimmer och behandling med
antikoagulantia
SBU rapport april 2013 Förmaksflimmer
Förmaksflimmer Terapi
• Antikoagulantia
• Rytmkontroll
• Frekvensreglering
• Behandling av associerade riskfaktorer
Förmaksflimmer Terapi
• Information, utbildning till patienten och vårdpersonal.
• Motivering till att starta och fortsätta med behandling
• Terapi anpassad till patientens kliniska profil och egna preferenser. Risk/benefit
• Strukturerad uppföljningsplan
• Supportsystem för patienten.
Vi upptäcker flertal patienter som har förmaksflimmer
• Ökad medvetenhet om kopplingen mellan Förmaksflimmer och Stroke
• Screening för förmaksflimmer hos riskpatienter ( i synnerhet stroke patienter)
• Bättre Diagnostik
Diagnostik av Förmaksflimmer
• Holter 24 timmar
• Holter 48 timmar
• Event Recorder 5 dygn
• Tum EKG 14 dygn
• Cardiac event monitor 30 dygn
• Reveal dosa 1 år
• Iphone monitoring
Conditions associated with AF • Hypertension
• Heart failure
• Valvular disease
• Cardiomyopathy
• ASD and other congenital disease
• Coronary heart disease
• Thyroid dysfunction
• Obesity
• Alcohol
• Diabetes Mellitus
• Chronic obstructive pulmonary disease
• Chronic renal disease
• Sleep apnoea
Vi behandlar flertal patienter som har förmaksflimmer
• CHADSVASC SCORE, underlättar beslutet.
• Paroxysmalt förmaksflimmer ökar stroke risken som permanent förmaksflimmer
• Engångsflimmer är oftast första varningssymptom till ofta and alltid flimmer!
• Introduktion av NOAK !
Vi behandlar flertal patienter som har förmaksflimmer
• Nya antiarytmika (Multaq)
• Lungvenisolering har blivit mera tillgänglig
Förmaksflimmer
Paroxysmalt < 48 timmar
Persisterande 48 – 1 år
Ihållande (long-standing) > 1år
Permanent Accepterat
El-konvertering Persisterande F Flimmer > 48 timmar
• Waran/NOAK 3 – 4 veckor före och 4 veckor efter el konvertering
• Helst korttids anamnes på flimmer < 1 år.
• Symptomatiskt flimmer hos äldre
• Icke symptomatiskt hos yngre
• TEE i selekterade fall med Fragmin och Waran omedelbart efter.
El-konvertering Persisterande F Flimmer > 48 timmar
• 50% recidiv inom en månad
• 1/5 har sinusrytm efter ett år.
• Hög ålder, lång anamnes och förstorat förmak ökar recidivrisken.
El-konvertering
• Behandla hypertoni, alkohol missbruk, övervikt, sömnapné, hypertyreos, anemi.
• Vid recidiv, överväg antiarytmika före och efter el-konvertering.
Px F Flimmer
Kardiovaskulärsjukdom
Hypertoni med VKH
Beta eller Ca blockad
Multaq
Cordarone
Vid hjärtsvikt
Betablockad
Cordarone
Ingen kardiovaskulär sjukdom eller
välbehandlad hypertoni utan VK hypertrofi
Beta eller Ca blockad
Multaq
Tambocor
Lungvensiolering
Rytmbehandling vid px förmaksflimmer vid flimmermottagning SHC
Hjärtfrekvens <110 min
Asymptomatisk
Ingen behandling
Vid symptom
Beta-blockerare
Ca-blockerare
Hjärtfrekvens
> 110 min
Beta eller Ca blockerare
Digitalis
AV abladering + PM
Vid hjärtsvikt
Beta-blockad
Digitalis
Inaktiv livsstil
Digitalis
Utredning: Holter: Sinus arrester! Bradykardi! Arbetsprov: Pulsreaktion! EKO: VK funktion
Take Home Message vid förmaksflimmer
• Ifrågasätta Sotalolbehandling.
• Beta-blockad endast för symtpom och hjärtfrekvens > 110 min.
• Vid biverkningar av Beta blockerare använd Calcium blockerare (ej vid nedsatt VK funktion).
• Tambocor endast för kardiovaskulär friska patienter och ska sättas in av kardiolog.
Take Home Message vid förmaksflimmer
• Digoxin hos inaktiva patienter
• Tillägg till betablockad vid hög symptomatisk hjärtfrekvens.
• Låg dos hos äldre och nedsatt njurfunktion
• Kontrollera kalium.
Take Home Message vid förmaksflimmer
• Holter vid rytm och frekvensreglering för att utesluta sick sinus syndrom eller taky –brady syndrom.
• AP vid rytm och frekvensreglering för att utesluta kronotropinsufficiens, markerad hjärtfrevkensökning, ischemi, allvarliga arytmier.
• EKO för att utesluta nedsatt VK funktion, hypertrofi, vitier, förstorat vänsterförmak.
Lungvenisolering vi Förmaksflimmer vi Px och Persisterande F Flimmer.
• Stark indikation och mycket bra resultat vid förmaksfladder.
• Bästa resultat vid friska yngre patientgrupp • Indicerad vid symptomatisk F Flimmer • Patienten ska acceptera komplikationsrisken (allvarliga
komplikationer 2.5 – 5%, icke allvarliga 10%) • Lyckat resultat i välselekterat material 90% • 30% genomgår två ablationer • Fortsatt asymptomatiskt flimmer • Success rate : 40% första året, 34% andra året • Långtidsresultat okända.
Arbelo E. et al. EHJ, 2014
Skäl till att vägra antikoagulantia till patienter med förmaksflimmer
• Tidigare intrakraniella blödningar • Aktuell anamnes på inflammatorisk tarmsjukdom
• Tidigare mag-tarm eller urinblödningar
• Whatever blödningar
• Falltendens
• Nedsatt kognitiv funktion. • Patientens val
• Brist på kunskap
Skäl till inte ta ut sin recept
• Brist på motivering
• Brisfällig anpassad information om sin sjukdom och betydelsen av behandlingen
• Bristfällig uppföljning
• Kognitiv dysfunktion
• Dyr medicin
Waran
• Smalt terapeutiskt fönster
• INR kontroller
• Flertal läkemedelsinteraktioner
• Påverkas av kost, stress och sjukdomstillstånd
• Nedtrappning och upptrappning av dosen i samband med olika medicinska och kirurgiska ingrepp
• Motmedel finns
• Gammal känd medicin
• Billig och ger inkomster till vissa vårdcentraler
Waran
• Mekaniska Klaffproteser • Rheumatiska klaffar (mitralisstenos)
• El Konverteringar
• Ablatio
• Mural tromb
Aktuella rekommendationer och praktiska råd om orala antikoagulantia
1) Vid nyinsättning är warfarin fortsatt förstahandsmedel som
trombosprofylax vid förmaksflimmer.
1) NOAK kan övervägas för patienter som tillhör väldokumenterade
kategorier och som är väl informerade och förväntas ha en god compliance.
2) Patienterna bör följas upp på ett strukturerat sätt.
1) Det finns i nuläget ingen anledning att byta en välfungerande warfarinbehandling mot NOAK.
Aktuella rekommendationer och praktiska råd om orala antikoagulantia
NOAK kan initieras i primärvården i okomplicerade fall, eventuellt efter samråd med specialist.
Primärvården bör på sikt vara lämplig vårdnivå för uppföljning av okomplicerade patienter oavsett var behandlingen initierats.
Rekommendationer om antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR HJÄRTSJUKVÅRD 2013SOCIALSTYRELSEN
Rekommendationer
Hälso-och sjukvården bör erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke CHA2DS2VASc 2 eller större behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin
Hälso-och sjukvården bör inte erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke CHA2DS2VASc 1 eller större behandling med acetylsalicylsyra
NOAK Nya orala antikoagulantia
• Snabb insättningstid (2 timmar)
• Kort halveringstid (12 timmar, 5 – 18 timmar)
• Brett terapeutiskt fönster
• Inga INR kontroller
• Få kända läkemedelsinteraktioner
• Påverkas inte av särskild kost
• Enkel utsättning och insättning i samband med olika medicinska och kirurgiska ingrepp
Pharmacological characteristics of the new oral anticoagulants are similar
Parameter Rivaroxaban
1x1
Apixaban
1x2
Edoxaban
1x1
Dabigatran
1x2
Target Factor Xa Factor Xa Factor Xa Thrombin
Oral bioavailability
~66%
~100% with food
~50 % ~50% ~6.5%
Prodrug No No No Yes
Half-life (h) 5–13 8–15 9–11 12–14
tmax (h) 2–4 1.5–3.5 1.5 1.5
Renal clearance 33% 25% 35% 80%
Potential drug interactions
CYP3A4, P-gp inhibitors
CYP3A4 inhibitors
CYP3A4, P-gp inhibitors
Rifampicin, quinidine,
amiodarone, P-gp inhibitors
Eriksson et al, 2011; Mavrakanas et al, 2011; Kreutz, 2011
NOAK I välgjorda multicenter studier
• Signifikant mindre risk för Stroke
• Signifikant färre intrakraniella blödningar
• Signifikant mindre kritiska blödningar
• Signifikant mindre fatala blödningar
• Mindre mortalitet
• I jämförelse med Waran
NOAK
• Pradaxa VS Waran vid allvarliga blödningar
– Pradaxabehandling = mera blodtransfusioner
– Waranbehandling = Längre intensivvård
– Waranbehandling = Högre mortalitet
Majeed A et al. Circulation 2014
NOAK
• Hög kostnad
• Nytt kunskap
• Mindre inkomster pga uteblivna INR kontroller
• Waran kvar som förstahandsalternativ enligt KLOKA Listan, än så länge!
• Inget motmedel
• Ingen indikator på Compliance
• Brist på långtids real life data.
Waran
• Social funktion
• Tätare kontakt med sjukvården
• INR kan vara indikator på compliance
• Välbeprovad och välkänd av sjukvårdpersonal
Dålig compliance!
• Brist på motivation
• Brist på adekvat information
• Dålig uppföljning
Dabigatran (Pradaxa) 150 mg x 2
• Hos äldre > 80 år, 110mg x 2
• Vid verapamil användning, 110 mg x 2
• Enligt studierna signifikant bättre effekt på ischemisk stroke (endast 150 mg x 2)
• Mindre risk för intrakraniella blödningar
• Lätt ökad risk för hjärtinfarkt i RELY studien.
• Dokumenterad effekt vid el konvertering
• Försiktighet för anamnes på GIT sjukdom med risk för blödning (vid dosen 150 mg x 2)
Pradaxa
• Råd vid dyspepsi
– Tas vid måltiden
– Dryck ett glas vatten efter intag av tabletten
– Tas ej strax före sänggående
– Omeprazol kan provas.
Rivaroxaban (Xarelto) 20 mg x 1
• En gångs dos, tas med måltiden
• 15 mg x 1 vid GFR < 50
• Ej ökad risk för hjärtinfarkter
• Dokumenterad effekt vid ACS
• Mindre risk för intrakarniella blödningar
• Försiktighet vid leversjukdom
• Försiktighet för anamnes på GIT sjukdom med risk för blödning.
Apixaban (Eliquis) 5 mg x 2
• Mindre risk för intracerebrala blödnignar
• Mindre risk för stroke + systememboli
• Artistotle studien visade mindre blödningar generellt och mindre mortalitet.
• Ingen ökad risk för hjärtinfarkter
• Försiktighet vid leversjukdom.
Apixaban 2.5 mg x 2
• Två av följande
– Serum Kreatinin > 133 eller GFR < 50
– Kroppsvikt < 60 kg
– Ålder > 80
NOAK Överväg att sänka dosen vid
• Ålder > 80 år
• Vikt < 60 kilo
• GFR 50 - 60
• HAS-BLED >3
Hög blödningsrisk i samband med NOAK terapi
• Ålder >80 år • GFR <50 • Samtidigt intag av ASA eller NSAID • HAS-BLED > 3 • Tidigare GIT blödning • Icke fullständigt utrett lågt Hemoglobin • Kroppsvikt <60 kilo • Alkohol missbruk • Trombocytopeni
NOAK Nya Orala Antikoagulantia
• Informera och motivera
• Diskutera de olika tillgängliga behandlings -alternativen
• Beräkna njurfunktionen (GFR), ta hänsyn till vikt och ålder
Uppföljning efter påbörjad behandling
• Första uppföljning 1-3 månder
• Andra uppföljning 6 – 12 månader
• Beroende av GFR, HAS-BLED Score och ålder.
Prover vid besök
• HB
• Kreatinin
• Leverprover
• FB Glukos
• APTT vid Pradaxa och Xarelto
Nedsatt Njurfunktion
Grad GFR
I >90 + tecken på njurskada
II 89 – 60
III 59 – 30 30% av F Flimmer patienter
IV 15 - 29
V < 15 End Stage
GFR <60
www.ssth.se
www.NOACforAF.eu
Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas
European Heart Rhythm Association (EHRA)
Switching
• Vid Trombyl eller ASA avsluta behandling och starta omedelbart.
• Waran till NOAK – INR < 2.0 starta NOAK omedelbart – INR 2.0 – 2.5 starta eller vänta till dagen efter – INR > 2.5 vänta och ta ny INR dagen efter.
• NOAK till Waran – Starta waran och fortsatt med NOAK till INR > 2.0
NOAK Uppehåll före ingrepp
• 0 risk : Uppehåll samma dag.
• Lågrisk: 1 dygn
• Hög risk: 2-3 dygn
• Beakta ålder och blödningstendens – Njurfunktion vid pradaxabehandling. – Uppehållstiden förlängs ett ytterligare dygn vid
måttligt nedsatt njufruntion GF < 50.
10. Patients undergoing a planned surgical
intervention or ablation Classification of surgical interventions according to
bleeding risk
Interventions not necessarily requiring discontinuation of anticoagulant
Perform procedures at ‘through’ levels of NOAC. Consider scheduling intervention
18-24 h after last intake and then restart 6 h later (i.e. skipping 1 dose with BID NOAC)
• Dental interventions
• Extraction of 1 to 3 teeth
• Paradontal surgery
• Incision of abscess
• Implant positioning
• Ophthalmology
• Cataract or glaucoma intervention
• Endoscopy without surgery
• Superficial surgery (e.g. abscess incision, small dermatological excision)
38
www.escardio.org/EHRA
Classification of surgical interventions according to
bleeding risk
Low risk
• Endoscopy with biopsy
• Prostate or bladder biopsy
• Electrophysiological study or
radiofrequency catheter ablation for
supraventricular tachycardia (including left
sided ablation via single transseptal
puncture)
• Angiography
• Pacemaker or ICD implantation (unless
complex anatomical setting e.g. congenital
heart disease)
High risk
• Complex left-sided ablation: pulmonary vein
isolation, VT ablation
• Spinal or epidural anaesthesia; lumbar
diagnostic puncture
• Thoracic surgery
• Abdominal surgery
• Major orthopedic surgery
• Liver biopsy
• Transurethral prostate resection
• Kidney biopsy
39
www.escardio.org/EHRA
NOAK uppehåll inför kirurgi
• 2 – 3 dagars högst
• Längre uppehåll vid högblödningsrisk eller nedsatt njurfunktion vid pradaxabehandling.
• Inget behov för lågt molekylärt heparin
• Ifall det ska användas bör det sättas ut 24 timmar före ingreppet.
When to restart NOACs after a planned surgical
intervention
Procedures with immediate and complete
haemostasis:
Atraumatic spinal/epidural anethesia
Clean lumbar puncture
Resume 6–8 h after surgery
Procedures associated with immobilization:
Procedures with post-operative risk of
bleeding:
Initiate reduced venous or intermediate dose of
LMWH 6–8 h after surgery if haemostasis achieved.
Restart NOACs 48–72h after surgery upon
complete haemostasis
Thromboprophylaxis (e.g. with LMWH) can be
initiated 6-8 h after surgery
41
www.escardio.org/EHRA
6. How to deal with dosing errors
Missed dose: BID: take missed dose up to 6 h after scheduled intake. If not possible
skip dose and take next scheduled dose.
QD: take missed dose up to 12 h after scheduled intake. If not
possible skip dose and take next scheduled dose.
Double dose: BID: skip next planned dose and restart BID after 24 h.
QD: continue normal regimen.
Uncertainty about intake: BID: continue normal regimen.
QD: take another dose then continue normal regimen.
Overdose: Hospitalization advised.
25
www.escardio.org/EHRA
NOAK Komplikationer och biverkningar
• Mag-tarmbesvär.
• Mag-tarm och urinblödningar (sök blödningskällan).
• Mindre blödningar
• Trötthet, klåda, yrsel och huvudvärk.
NOAK Att välja rätt NOAK baseras än så länge på 1- Studiernas resultat 2- Patientens egna preferenser 3- Farmakologiska kunskaper 4- Patientens kliniska profil
Vägledning vid val av AK (icke-valvulärt förmaksflimmer)
Tillstånd NOAK
GFR < 30 Waran
Mekanisk klaff Waran
Mitralisstenos Waran
Inför lungvenisolering Waran
Inför el-konvertering Waran, alla NOAK
Upprepade livshotande blödningar Waran
APO dos Xarelto/Eliquis
Patientens preferens Waran/NOAK
Ökad strokerisk vid start av waranbehandling
• 71% ökad risk första 30 dagar
• 50% mindre risk 31 – 90 dagar efteråt.
• 45% mindre risk > 90 dagar
• Azoulay L et al EHJ, 2014.
NOAK Patienter som tidigt slutar behandling
• Kliniska studier
– 15% första året
– 21 - 25% andra året
• Real World data
– 40 - 50%
LAAO closure Förmaksplugg
• Amplatzer, Watchman
• Kontraindikation mot AK
• Upprepade stroke/TIA trots AK behandling
Hjärtsvikt vid förmaksflimmer
• Dubbel risk för hjärtsvikt
• Frekvens kontroll förbättrar inte hjärtsviktprognosen.
Hypertoni vid förmaksflimmer
• Signifikant högre risk för stroke och blödning (vid AK behandling) vi blodtryck > 160 mmHg
• Högrisk för stroke redan vid >140 mmg och även vid långtids anamnes på välbehandlat högt blodtryck.
top related