behandlung der akuten nebenwirkungen dr. med. j. heinzelbecker

Behandlung der akuten Nebenwirkungen

Dr. med. J. Heinzelbecker

UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg

• Radiatio

• Chemotherapie

• Seminom, CSII A/B, 30 Gy/36Gy

• Nausea/Erbrechen (CSI)

- 70-75%

I: 46%; II: 12-14%; III: 11-16%

• Leukopenie (CSI)

- 19-42%

I: 14-29%; II: 5-12%; III: 1%

Fosså et al. JCO 1999 18: 1146-1154

Radiatio

• Cisplatin, Etoposid, Bleomycin (PEB)

• Cisplatin, Etoposid, Ifosfamid (PEI)

• Carboplatin

Fosså et al. JCO 1999 18: 1146-1154

Chemotherapie

• Myelosuppression

• Febrile Neutropenie

• Nierenfunktionsstörungen

• Antiemese

• Paravasate

• PEB, PEI

- Hohes Risiko für febrile Neutropenie

(>20%)

Myelosuppression

Smith et al. JCO 2006 24: 3187-3205

Indikation zur Therapie:• Sekundärprophylaxe• Bei neutropenischem Fieber mit z.B. Pneumonie,

Sepsis, Pilzinfektion

Myelosuppression

G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor):• Filgrastim (Neupogen®): 5µg/kg KG/d• Lenograstim (Granocyte®): 150µg/m² KO/d• Pegfilgrastim (Neulasta®): einmalig 6mg, 24h nach

Chemotherapie/ Zyklus

Therapiebeginn: 24-72h nach Ende Chemotherapie

Dauer: bis an 2 aufeinanderfolgenden Tagen mind.• ohne schwere Infektion: 500 Neutrophile/µl• bei schwerer Infektion: 1500 Neutrophile/µl

Myelosuppression

Smith et al. JCO 2006 24: 3187-3205

Febrile Neutropenie:

• Orale Temperatur ≥38.3ºC

• <500/µl

• <1000/µl, wenn Absinken auf <500/µl in nächsten 48h

Fokussuche:

• Venöse Zugänge, Port

• Blasenkatheter

• Haut-/Schleimhäute

• NNH, Luftwege

• Zähne

• Axillen/Leisten

• Urogenitalregion

• Venenthrombose

Febrile Neutropenie

Diagnostik:• 2x Blutkulturen inhlb. 30-60min (anaerob/aerob), bei

ZVK dort weitere BK• Urinkultur• b. Bdf.: Stuhlkultur, Wundabstrich, bronchoalveoläre

Lavage• Röntgen-Thorax• b. Bdf.: CT

Febrile Neutropenie

Therapie:• Empirische Antibiotikagabe, Umstellung sobald

Antibiogramm• Resistenzlage Klinikkeime• Ausweitung Antibiotika bei fehlendem Ansprechen

nach 72h• Empirische antimykotische Therapie bei pers. Fieber

nach 3-5d

Febrile Neutropenie

Myelosuppression

Dosisanpassung an BB bei Zyklusbeginn:

Leukos/mm3 Thrombos/mm3 Dosis (% der Solldosis)>3500 >100.000 1003500 – 3000 100.000 – 70.000 753000 – 2000 70.000 – 50.000 50*<2000 <50.000 0**Besser Intervallverlängerung bis mind. 75% der Dosis möglich

Nadir-angepaßte Zytostatikadosierung:

Leukos/mm3 Thrombos/mm3 Zytostatikadosis im nächsten Kurs

>2000 >100.000 Steigerung um 20% möglich2000 – 1000 100.000 – 50.000 keine Dosismodifikation<1000 <50.000 Reduktion um 20% erforderlich

Dosisanpassung an Nierenfunktion

Renal ausgeschiedene Zytostatika in der Hodentumortherapie:Bleomycin, Cisplatin, Etoposid, Ifosfamid

Kreatininclearance (ml/min) Dosis (% der Solldosis)>60 10060-10 75-50<10 50-25

speziell für:Dosis

Substanz 100% 75% 50% 0%Bleomycin >60 60-10 <10 GFRCisplatin >60 60-30 <30Methotrexat >60 60-30 <30

Antiemese

Akute Emesis verzögerte Emesis

Tag 0 1 2 3 4 5

Antiemese

Emetogenes Potential der Zytostatika

hoch moderat gering minimal

Cisplatin Carboplatin Etoposid BleomycinIfosfamid Vinblastin

Hauptsubstanzklassen5-HT3-Antagonisten:

Ondansetron (Zofran®); Granisetron (Kevatril®); Palonosetron (Aloxi®); Tropisetron (Navoban®); Dolasetron (Anzemet®)

GlukokortikoideNK1-Antagonist:

Aprepitant (Emend®), Fosaprepitant (Ivemend®)Metoclopramid

Antiemese

Antiemetische Prophylaxe des akuten Erbrechens

http://www.onkosupport.de/e974/e2538/e2539/e3567/MASCC_Guidelines_German_2011.pdf

Antiemese

Antiemetische Prophylaxe des verzögerten Erbrechens

Antiemese

Antiemese-Radiatio

• Moderat: prophylaktisch 5-HT-3 und optional Dexamethason

Initial• Brennender Schmerz, Rötung,

bei Induration Risiko Ulzeration

nach einigen Stunden• Ödembildung, braune Induration

nach Tagen • Thrombosierung von Kapillaren,

Nekrobiose von Kollagen

nach Wochen• Sklerosierung, Hautatrophie,

Ulzeration, Kontrakturen, keine

Tendenz zur Spontanheilung

Paravasate

Nekrosepotential einzelner Zytostatika der Hodentumortherapie

nekrotisierend gewebereizend nicht-(Vesikanzien) (Irritanzien) gewebeschädigend

Cisplatin Carboplatin BleomycinVinblastin Etoposid

Ifosfamid

Paravasate- Prävention

• Verabreichung durch trainiertes Personal• ZVK oder dicke Vene Unterarmmitte!• Nicht Handrücken oder gelenknah• Keine Mehrfachpunktion• Lagekontrolle, Aspiration, Anspülen• Sicherung des Zugangs• Einstichstelle muss sichtbar bleiben• Keine Injektion gegen Widerstand• Regelmäßige Kontrolle• Spülung nach Ende Zytostatikagabe

Paravasate- Therapie• Stop der Infusion, Zugang belassen• Absaugen des Paravasates über Zugang• Zugang ex unter Aspiration• Großes Paravasat oder Blasen von allen Seiten

punktieren• Paravasatgebiet markieren• Ruhigstellung und Hochlagerung Extremität• Applikation von trockener Kälte (Cisplatin) bzw.

trockener Wärme (Vinblastin)• Ggf. + Antidot lokal DMSO (Cisplatin), Hyaluronidase

(Vinblastin)• Bei nekrotisierenden Substanzen Chirurgen

hinzuziehen• Dokumentation

Paravasate- Antidote

DMSO= Dimethylsulfoxid

– Bei Paravasaten mit Nekrosepotential– Fängt freie Radikale, erhöht Hautpermeabilität– 99% DMSA-Lsg. alle 8h für 8d mit sterilem Tupfer, an

Luft trocknen

Hyaluronidase– Strukturauflösung von Bindegewebe– 1500 U auf 10ml Aqua periläsional umspritzen +

Analgetikum

Prophylaxe und Handling der Langzeittoxizität

Dr. med. J. Heinzelbecker

• Durch Cisplatin-basierte Chemo hohe

Heilungsraten auch bei fortgeschrittenen

Stadien

• Langzeiteffekte (long-term effects)

– Start unter Therapie, Persistenz über Jahre

– Neuropathie

• Späteffekte (late effects)

– Monate bis Jahre nach Therapie

– Zweitmalignome, kardiovaskuläre Ereignisse

• Zweitmalignome

• Kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD)

• Pulmonale Toxizität

• Nephrotoxizität

• Periphere Neuropathie

• Ototoxizität

• Hypogonadismus

• Fertilität

• Allgemeines Risiko 1.55

– Chemo: 1.5-2.5

– Radiatio: 1.9-2.2

• Leukämien (<10 Jahre)

– OR: 2.6, AML, ALL

• Solide Zweitmalignome (>10 Jahre)

– Magen (4.0), Pankreas (3.6), Blase (2.7), Kolon (2.0),

Lunge (1.5)

• Alte Konzepte Chemo/Radiato Risiko↑

• Auftreten in Folge gehäufter CT-Untersuchungen

Zweitmalignome

Haugnes et al. JCO 2012; 30: 3752-3763

Kardiovaskuläre Erkrankungen

• Myokardinfarkt, Art. Hypertonie

• Mortalitäts-Ratio: 1.58 nach Chemo

• Herzspez. Mortalitäts-Ratio: 2.02 nach Radiatio

• Kontinuierliche Entwicklung kardiovaskulärer RF

– Metabolisches Syndrom

• Niedrige Platinspiegel noch Jahre nach Chemo

Vaskuläre Endothelschäden

• Raynaud-Syndrom (15-45%)Haugnes et al. JCO 2012; 30: 3752-3763; Fossa et al J Natl Canc Inst 2007; Zagars et al JCO 2004

• V.a. Bleomycin-induziert

• 4.2 (1.2-8.2) Monate nach Bleomycin

• Pneumonitis, Lungenfibrose

eingeschränkte Lungenfunktion 7-21%, 1-3%

tödlich, Mortalitäts-Ratio: 2.5

• Zusammenhang zwischen LuFu und Mortalität

• RF: GFR<80ml/min, Alter>40a, Bleomycindosis

>300000 IU, Cisplatindosis

Pulmonale Toxizität

Haugnes et al. JCO 2012; 30: 3752-3763; O’Sullivan et al. Ann Oncol 2003 14: 91-6

• Radiatio und Cisplatin-induziert

• Schädigung von v.A. Tubulusepithel, Sammelrohr

• Vermindert durch Hydrierung, aber nicht verhindert

• Weder Serumkreatinin noch errechnete GFR hohe

Spezifität für Schaden

• Mikroalbuminurie

• Erhöhtes Risiko für CVD und Mortalität

Nephrotoxizität

Haugnes et al. JCO 2012; 30: 3752-3763; O’Sullivan et al. Ann Oncol 2003 14: 91-6

• Cisplatin-induziert

• Paraesthesie der dist. Extremitäten

• Degeneration Hinterhornganglion und

Myelinscheiden

• Persistierend: 20-40%

Periphere Neuropathie

Haugnes et al. JCO 2012; 30: 3752-3763

• Cispaltin-induziert äußere Haarzellen

• Tinnitus, Schwerhörigkeit, V.a. hohe Frequenzen

• > 5 Jahre post: 21-24% Persistenz

Ototoxizität

Haugnes et al. JCO 2012; 30: 3752-3763; Glendenning et al Cancer 2010; Gray´s anatomy wikipedia

• 12-16% Testosteron <10nmol/l, Androgenersatz

• Abhängig von Therapie

• Erhöhtes Risiko für

– Metabolisches Syndrom

– CVD-Mortalität

– Osteoporose?

• Androgenersatztherapie bisher jedoch nur

symptomorientiert

Hypogonadismus

Haugnes et al. JCO 2012; 30: 3752-3763

• Zeugungsrate 49-82%

• Nach 4 Jahren ca. 80%

Spermatogenese

• Ejakulationsschonende

• Aufklärung

– Kryokonservierung obligat anbieten

– Wiedererlangen der Spermatogenese nach einigen

Jahren möglich

Fertilität

Haugnes et al. JCO 2012; 30: 3752-3763; Brydoy et al. BJC 2012;

• Rezidivdetektion und Erkennen von

Langzeitnebenwirkungen

• Shift

• Reduktion von CT-Untersuchungen

• Screening für

– Metabolisches Syndrom, CVD, Hypogonadismus

(BMI, RR, Lipidstatus, Nüchtern-BZ, Lipidstatus)

Nachsorge

behandlung der akuten nebenwirkungen dr. med. j. heinzelbecker

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