beïnvloeden ‘ziektebeelden’ de anticonceptie keuze?
Post on 21-Mar-2016
90 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Beïnvloeden ‘ziektebeelden’ de anticonceptie keuze?
Margriet Folkeringa-de WijsKaderhuisarts
UrogynaecologyHuisarts te Burgum
AnticonceptieApotheker en Huisarts
samen :Maatwerk van Menarche tot
Menopauze
Programma komende 45 minuten:
1• Achtergrond• Middelenkeuze en WHO indeling
2• Stellingen• Casuïstiek
3• Samenwerkingsopties HA-
Apotheker• Take home messages
Achtergrond: Progesteron -- anticonceptieve werking
• Onderdrukking FSH/ LH > eirijping en ovulatie remming
• Remming uitrijping endometrium / innestelling verslechterd
• Cervixslijm minder toegankelijk voor spermatozoën
Oestrogenen -- cycluscontrole
Middelenkeuze: Combinatiepreparaten
• Pil• Ring• Pleister
Progestageen alleen preparaten• Minipil • Prikpil ( IM /SC )• Implantatie staafje• Levonogestrel houdend IUD
Middelenkeuze
• 1e, 2e, 3e en 4e generatie progestativa
• Verschillende hoeveelheden oestrogenen
• Verschillende typen oestrogenen
• Verschillende toedieningwegen/schema’s
Maatwerk:• Ervaring vrouw/arts• Goed bevallen of bijwerking verleden• Leeftijd en levensfase patiënte, psycho sociaal• Wat wil patiënte precies, regelmaat, gemak,
veiligheid, minder vloeien, verwachtingen ?• Risicofactoren of contra indicaties?
WHO classificatie:Categorie 1 Geen enkele beperking
Categorie 2 Voordelen doorgaans groter dan risico’s
Categorie 3 Risico’s doorgaans groter dan voordelen
Categorie 4 Onacceptabel gezondheidsrisico
http://www.anticonceptie-online.nl/WHO-adviezen.htm#Adviezen
Stelling 1 Als een vrouw komt met haar
eerste recept voor de pil sta ik stil bij haar rookgedrag
Roken en hormonale anticonceptie
Verhoogd risico op vasculaire events door oestrogeen wanneer het endotheel reeds is aangetast
Roken verlaagt spiegel estradiol doorbraakbloedingen
Gebruik van hormonale AC versnelt de nicotine afbraak OAC versterkt de verslaving
Stelling 2 Een vrouw van 35 (+) die
een pakje per dag rookt, krijgt van mij de pil niet mee
incidentie myocardinfarct bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd
• Pilgebruiksters die roken hebben 10 x zoveel kans op MI als pilgebruiksters die niet roken.
• Geen verschil pil 2e en 3e generatie• Zware rokers (>15 sig per dag)
categorie 4• Lichte rokers (<15 sig per dag)
categorie 3
WHO adviezenCombinatie methoden en roken
Leeftijd <35 jaar Categorie 2
Leeftijd >35 jaar en<15 sigaretten per dag
Categorie 3
Leeftijd >35 jaar en>15 sigaretten per dag
Categorie 4:Stoppen met roken of andere vorm van AC !
WHO adviesHormonale anticonceptie en roken
Progestativa geven géén verhoogd risico bij rokende vrouwen op hart- en vaatziekten of trombose, ongeacht de leeftijd
Categorie 1
Casus 1 Mevrouw J. 32
jaar, rookt 10 sig dd, komt voor herhaling van de microgynon.
U adviseert mw om met haar huisarts de AC te bespreken ivm het verhoogde risico op HVZ
Juist/ onjuist
NHG advies:
Weeg voor- en nadelen van de combinatiepil af bij ≥2 risicofactoren voor hart- en vaatziekten
Mag OAC bij bekende migraine?
Incidentie CVA vrouwen > 34 jaar :10/100.000/jaar
Incidentie CVA en oac gebruik:12-15/100.000/jaar
Incidentie bij migraine met focale verschijnselen:20-40/100.000/jaar
roken+ oac+ aura+/ roken– oac– migraine- 10/ 1
Wat is migraine? Cave oestrogeen afhankelijke
hoofdpijn
alleen hoofdpijn met focale neurologische verschijnselen beperkt AC keuze
NHG: geen absolute contra indicatie WHO: categorie 4 voor migraine met focale
verschijnselen
Advies Bij meerdere risicofaktoren voor CVA
niet beginnen met combinatie pil
Bij ontstaan van klachten tijdens gebruik combinatie pil: heroverweeg
Progesteron alleen methode overwegen
Casus 2 Mw M.I. 47 jaar komt om haar
herhaalrecept microgynon 30. U ziet in het scherm dat zij recent is gestart met de volgende medicatie:
Ascal cardio Metoprolol Simvastatine U wijst mw erop dat zij beter
andere anticonceptie kan gaan gebruiken
Juist/onjuist
Juist Verhoogd risico op
vasculaire events door oestrogeen wanneer het endotheel reeds is aangetast
Casus 3 Mevrouw Versteeg, 48 jaar, vindt het
spiraaltje maar niks en wil eigenlijk liever de pil gebruiken. Ze rookt niet, is gezond, gebruikt geen medicatie.
Volgens de WHO valt gebruik van de combinatie pil boven de leeftijd van 45 jaar in categorie 3: nadeel > voordeel.
Juist/onjuist
Antwoordonjuist
WHO categorie 2
Boven de 35 jaar verhoging risico HVZ en veneuze trombose, geen absolute contra-indicatie
Stoppen volgens NHG:50 – 52 jaar Stoppen WHO:52 jaar British guideline 55 jaar
Casus 4:
Mevrouw meldt dat ze een zus heeft van 40 jaar waarbij net borstkanker is ontdekt. Ze vraagt zich af of ze hierom moet stoppen met de pil.
Juist/onjuist
Antwoordonjuist:
Het is geen bezwaar om oac te gebruiken voor iemand met mammacarcinoom in de naaste familie.
Oac en maligniteiten Mammacarcinoom
• Er is mogelijk een verhoogd risico op borstkanker bij HRT gebruiksters die vroeger oac hebben gebruikt
• RR mammaca 1,24; start < 24 jaar RR1,59 verdwijnt bij stoppen na 10 jaar
• Bij mammaca in de (naaste) familie is er geen bezwaar tegen gebruik oac
• Mammaca vd vrouw zelf is een absolute contraindicatie voor gebruik oac
Ovariumcarcinoom • Risico is verminderd bij oac gebruik• Elke 5 jaar gebruik vermindert het risico met 20%
Endometriumcarcinoom• Risico is verminderd bij oac gebruik
Cervixcarcinoom• Bij > 5 jr gebruik oac verhoogd risico (RR 1,9) na 10 jr weer gelijk
Stelling 3:
Een pil met natuurlijke oestrogenen is beter dus je raadt jonge pilgebruiksters deze aan
Juist/onjuist
4e of nieuwe generatie OAC
Estradiolvaleraat +Dienogest: Qlaira vier fasenpreparaat met natuurlijke oestrogenen
Estradiol + Nomegestrol: Zoely Combi preparaat 24 + 4 met natuurlijke oestrogenen
Drospirenon:Yasmin en Yaz 24+4 Yasmin : combi preparaat met 30 µg EE Yaz 24+4: combi preparaat met 20 µg EE en
Antwoordonjuist
• Voordeel van natuurlijke oestrogenen tov synthetische niet aangetoond
• Geringe ervaring
• Ontbreken harde gegevens over veiligheid en werkzaamheid in direct vergelijkende onderzoeken
• Geen bewijs dat pil klinisch relevant effect heeft op bloedingspatroon en cycluscontrole
• Kosten
Casus 5: Mieke meldt zich voor de herhaling
van de lovette pil. Ze moppert wat over tussentijds bloedverlies. U ziet dat ze die pil nog maar 3 maanden gebruikt.
U raadt haar aan tenminste nog 3 maanden te gebruiken, dan is de kans groot dat het tussentijds bloedverlies gestopt is Juist/onjuist ?
Antwoordonjuist
• Lager oestrogeen geeft meer kans op doorbraakbloedingen
Oestrogenen reguleren cyclus
• Relatief progestageen overwicht geeft doorbraakbloedingen
• Met name rooksters meer doorbraakbloedingen, effect afbraak lever
Casus 6: Miriam 27 jaar, is nu 7 weken
postpartum, geeft BV
Orale anticonceptie tijdens BV is een contra-indicatie
Juist/onjuist
Antwoordonjuist
• Orale combinatie preparaten zijn de eerste 6 weken volgens de WHO ingedeeld in categorie 4, na 6 weken categorie 3
• Progestageen alleen preparaten vanaf week 6 categorie 1
• Blootstelling aan hormonen zou theoretisch de baby kunnen schaden (geen evidence)
• Hoeveelheid en kwaliteit BV geeft in onderzoeken tegenstrijdige uitkomsten
Stelling 4: De minipil is even betrouwbaar als
de combinatie pil
Juist/onjuist
Antwoordjuist
• Continu, geen stopweek• Volledige ovulatie remming • pearl index 0.14 = even betrowbaar als combinatie
preparaat• T1/2 etonogestrel 30 uur → cumulatie en enige reserve
bij vergeteno officieel: 3 uuro in praktijk 12 uur bij langer gebruik
• Kans trombose zeer klein • Bij borstvoeding: start 2 wkn pp
Ilse vraagt u om AC advies
U raadt haar de Diane pil
aan
Juist/onjuist
Tabel incidentie veneuze trombo-embolieën per 100.000 vrouwenjaren
Eerste jaar Volgende jaren
Geen OAC 5
2de generatie 50 15
3de generatie 100 25
Cyproteronacetaat 60
Zwangerschap 60
Antwoordonjuist
De meeste orale combinatie preparaten hebben een gunstig effect op acne.
Er is geen overtuigend bewijs dat cyproteronacetaat superieur is, terwijl er wel een aanzienlijk verhoogd risico op trombo embolieën is
Endometriose en Mirena
Als u weet dat een vrouw endometriose heeft, raadt u haar de mirena af
Juist/Onjuist
Onjuist
In begin jaren vd mirena als contra indicatie in de bijsluiter, inmiddels goede behandeloptie
Waarom keuze progestageen-alleen
• Langdurige borstvoeding• Contra indicatie voor oestrogenen• Voor langdurige amenorroe• Bij hypermenorroe/menorragie
mirena wordt bij deze indicatie veelal vergoed• Endometriose…
Welke samenwerkingsafspraken zouden we nu kunnen maken?
Samenwerkings afspraken 1: Alle vrouwen > 35 jaar info
mee omtrent advies: geen oestrogeen bevattende AC indien mw ook rookt.
Samenwerkings afspraken 2: Vrouwen bij wie uit
medicatielijst of life style een gerede kans op HVZ blijkt: beter geen oestrogeen bevattende AC
Samenwerkings afspraken 3: Vrouwen vanaf 52: advies te
stoppen met AC
2% vd vrouwen van 55 jaar menstrueert nog regelmatig
Samenwerkings afspraken 4: Vrouwen die de Diane pil
gebruiken, adviseren hierover te overleggen met huisarts, zeker bij aanvang meer risico
Take home: Apotheker en huisarts bewaken samen
verantwoorde AC keuze
Vrouwfaktoren zijn mede bepalend welke AC verantwoord is
Roken/gewicht/comorbiditeit/medicatie/familie/psychosociaal
Heroverweeg anticonceptie > 35 jaar en stop bij 52 jaar
Dank voor uw aandacht
Vragen?
top related