bel ağrısında biyopsikososyal yaklaşım

Bel Ağrılı Hastalarda BiyoPsikoSosyal Yaklaşım

Dr.Fzt. MuratDalkılınç

Bel Ağrısı Nedir, Ne Değildir ?“Bel Ağrısı” genellikle muskuloskeletal sistem

disfonksiyonundan kaynaklanan “bir semptomdur.”

Bu “disfonksiyonun” çözümü genellikle ağrınınazalması ile sonuçlanır ancak, “Batı Tıbbı” büyükoranda ağrıyı bir hastalık olarak görme ve buna

neden olduğu düşünülen, patolojik yapıları tespitetme eğilimindedir.

Josephine Key Dip Phys, PGD Manip. Ther.,2011,Back Pain: A Moevement Problem

Bizde durum nasıl ?Fizyoterapistler ve Ortopedistler

üzerine yaptığımız çalışmaya göre Her iki grupta

“Biyomedikal bakış” ön planda ancak fizyoterapistler “Biyopsikososyal

bakış”a daha yakın.

Çalışma popülasyonu338 Fizyoterapist

225 Ortopedist

•Ciddi patolojik bulgusu olan ağrısız kişiler,

•Hiçbir patolojik bulguya rastlanmayan bel ağrılı hastalar,

•Patolojik düzelmeye rağmen azalmayan bel ağrısı vakaları

•Artan bel ağrısı insidansı ve maliyetler

Modern Tıbbın,Patolojik Bulgu arama ve bu patolojiyi çözme bakışının

sorunu çözmede yetersiz olduğu görülmektedir.

HASTA

Belim Ağrıyan Kişi Hastane/Sağlık Kurumu

Bel fıtığım var

Belimde kayma var

Belimde daralma var

İyileşemiyorum

Her yolu denedim

Nüksediyor

RUTİN

SÜREÇ

Omurlar

Eklemler

Disk

Bağlar

Sinir kökleri

Sinir Lifleri

Kaslar

Kemikler

Eklemler

Bağlar

Diskler

Kaslar

Sinir kökleri

Sinir lifleri

İç organlar

...

Bel Ağrısının İngiltere Devlet Sağlık Kurumlarında Yıllık Tahmini Maliyeti

(milyon £)

İşlemler CSAG 1994 Maniadakis & Gray 1998

Aile Hekimi 130 141

İlaç 48 94

Ayaktan konsültasyon 72 159

Fizyoterapi 63 151

Görüntületme 45 77

Cerrahi 106 218

Acil servis 17 26

Total 481 866

Ülkemizde durum

TÜİK 2011 İstatistik Yıllığı

Ağrı hissetmek bizim hareket şeklimizi değiştirir!

Bu NORMAL VE YARARLI bir reaksiyondur.

Sorun şudur

bu pozitif reaksiyon ne zaman negatife

dönüşür ?

Ne zaman müdahale edilmelidir ?

AĞ

RI

SE

VİY

ES

İ

İYİLEŞME SÜRESİ (GÜNLER/HAFTALAR)YARALANMAANI

inflamasyon,scar oluşumu,re-modelling

doku hasarı ile ilişkili ağrı

sinir sistemi ile ilişkili ağrı

Ağrı ile Yaralanma arasındaki İlişki

Hasar görmüş bir dokunun ( kas,eklem,kemik..vb) iyileşme süreci (2 hafta/1 ay/3 ay..vb) tamamlandığı halde devam etmekte olan ağrı genellikle sinir sisteminin ( santral/periferal) sensitize olmasından

kaynaklanmaktadır.

YARALANMA SONRASI

Süper insan eforu (Tehlikeli)

Doku Toleransı

Ağrı ile korunan sınır Yeni Doku Toleransı

Yeni Ağrı ile korunan sınır

Sinir Sistemi Hassasiyetinin Yansımaları

YARALANMA ÖNCESİ

Ağrı ve disfonksiyonun çözülmemesi sekonder

faktörleri tetikler.

Bel ağrısı karmaşık ve kompleks bir hal alır.

Hassaslaşan Sinir Sistemi

AMELİYAT

GEREKECEK Mİ ?

İYİLEŞECEK MİYİM?

NE YAPMALIYIM ?

KİME İNANAYIM ?

STENOZ NEDİR?

FITIK NEDİR?

İŞE DÖNEBİLECEK

MİYİM?

GEÇİMİMİ NASIL

SAĞLARIM ?

Ağrıyı tetikleyebilecek unsurlar neler olabilir ?

Mekanik unsurlar

Sinir dokusunun kendisinden gelen uyarımlar

Anılar

Beklentiler

Duygular

Bu durum genellikle Israrcı/Kronik Bel Ağrılı

Vakalarda görülmektedir.

Hassasiyet Kısır Döngüsü

Ağrının doğru tanımı.

Ağrı,

kişiyi beyin tarafından tehdit olarak algılananalgılanan bir

durumdan uzaklaşmaya iten pek çok sistemin

ürünü olan bir çıktıdır.

*Lorimer Moseley

Ağrı dışardan gelmez, beyinde üretilir, öğrenilir

ve ileriye dönük bir deneyim olarak kaydedilir.

STarT Tool Back Screening Tool

1 Bel ağrım geçen 2 hafta içinde zaman zaman bacak (larıma) doğru yayıldı □ □

2 Geçen iki hafta içinde zaman zaman omuz ve boynumda ağrılarım oldu. □ □

3 Belimin ağrısı nedeniyle sadece kısa mesafeler yürüdüm. □ □

4 Son 2 hafta içinde, bel ağrısı nedeniyle normalden daha yavaş giyindim □ □

5 Benim durumumdaki birisi için fiziksel olarak aktif olmak gerçekten güvenli değil. □ □

Evet Hayır

6 Çoğu zaman zihnimden endişe verici düşünceler geçmektedir. □ □

7Bel ağrımın çok kötü olduğunu ve asla daha iyi olmayacağını hissediyorum. □ □

8 Genel olarak, daha once keyif aldığım şeylerden keyif almadım □ □

Hiç Biraz Orta Derecede Çok Aşırı

□ □ □ □ □0 0 0 1 1

9. Genel olarak, bel ağrınız son 2 hafta içinde ne kadar can sıkıcı olmuştur ?

Evet Hayır

Skor >4 = Kronik Bel Ağrısına Dönüşme Riski Yüksek

•Bilgilendirme, eğitim ve hastanın tercihleri

•Fiziksel aktivite ve egzersiz

•Manuel terapi

•İnvazif prosedürler

•Fiziksel ve psikolojik tedavi kombinasyonu

•Görüntüleme teknikleri

•Cerrahiye yönlendirme

Uluslararası Kılavuzlar

Bel ağrılı hastalar için,

birçok tedavi seçeneği mevcutken

bu yaklaşıma neden ihtiyaç duyuldu?

28 ülkeyi içeren,sistematik bir derlemede,Non spesifik bel ağrısının yetişkinlerde yaşam boyu görülme

sıklığı 11% ve 84% arasında değiştiği görüşmüştür.

Tüm dünyada, yapılan araştırmalara ve sağlanan

gelişmelere, yayınlanan klinik kılavuzlara rağmen bel

ağrısı sağlık sorunları içinde en üst sıralarda yer

almaktadır.

Artan Bel ağrısı insidansı ve maliyetleri karşısında

Organik yaklaşımın yetersiz kalışı

Ağrı nörofizyolojisi ile ilgili yeni bilgiler

Yeni (!) yaklaşımların doğmasına neden olmuştur.

Engel GF. The need for a new medical model: a

challenge for biomedicine.

Science 1977;196:129-36.

Biyopsikososyal Yaklaşımla İlgili İlk Kıvılcımlar

Belim ağrıyor!

Biyomedikal yaklaşım Biyopsikososyal yaklaşım

Ev

iş

VÜCUT

ZİHİN SOSYALSAĞLIK

Biyopsikososyal Modelin Temel Elementleri

Ağrıya neden olan fiziksel disfonksiyon aşağıdaki faktörlerden etkilenmektedir.

•İnançlar ve başa çıkma stratejileri•Stres•Hastalık davranışı•Sosyal ilişkiler

30

LEARN Modeli

- L isten

- E xplain

- A cknowledge

- R ecommend

- N egotiateBerlin and Fowkes (1983)

Dinleyin

Açıklayın

Bilinçlendirin

Önerilerde bulunun

Ortak bir çözümde anlaşın

Dinleme bir beceridir!Belimin sağ/sol tarafı ağrıyor.

Belim belirli hareketlerde her seferinde ağrıyor

Belim ters bir hareket yapınca şiddetli şekilde kilitleniyor.

Belim sabahları ağrıyor.

Belim çok yürüyünce ağrıyor.

Çok oturunca ağrıyor.

Belimle beraber kalçalarım ağrıyor.

Belimden başlayıp bacağıma yansıyor.

Önceleri belim ağrıyordu şimdi bacağım ağrıyor.

Bacağımda uyuşma ve yanma hissi oluyor.

Bel ağrısı ile beraber bacaklarımda güçsüzlük oluyor.

Dinlemeye özel bir zaman ayırın.Hasta konuşmasına devam ederken bölmeyinSorduğunuz sorularla hastaları ulaşmak istediğiniz sonuca yönlendirmeyin!Mutlaka not alın.

Açıklayın

Soruna ilişkin düşüncelerinizi, net ve anlaşılır ifadelerle hastanın dilini kullanarak aktarın.

Bilinçlendirin ve Önerilerde Bulunun

Ortak bir Çözümde Anlaşın

Hareket Ve

egzersiz konusunda

birebirkılavuzluk

edin!

Nasıl bir uygulama olduğuna dair fikrimiz var mı ?

Tehlikeli /Korkulacak Bel Ağrısı

Basit/Çözümü Kolay Bel Ağrısı

•İdrar-Gaita kaçırma•Eşlik eden ateş•Hemen öncesinde büyük bir kaza/düşme/çarpma•Hiç koşulda geçmeyen/azalmayan ağrı•Bacaklarda güç/refleks kaybı•Eşlik eden nedensiz kilo kaybı•Kemik erimesi olmak

•Bu durumlar yoksa tehlikeli bir durum yoktur.

%2

%98

Hastanın Bilgilendirmesindeki Püf Noktalar

Bel ağrısı çok yaygın görülmektedir ancak bunların ancak %1-2’si ciddi anlamda

korkulacak tiptedir.

Bel Ağrısından Korkmayın!

Eğitim ve CesaretlendirmeProbleme ilişkin detayların interaktif eğitimle hastaya

aktarılması

Nörobiyolojik iyileştirmeEsneklik-Kuvvet-Koordinasyon

Aşamalı / DereceliKatılım Yöntemi

Hastaya uygun bir zaman planı yapınHastanın çözüm becerilerini geliştirin

Hasta ile yakın temasta ve iletişimde olun.

Teşekkürler

ptmurat@hotmail.comwww.twitter.com/muratdalkilinc

Bu sunum Turgut Özal Üniversitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulunca düzenlenen Lumbal Bölge Problemleri ve Güncel Yaklaşımlar Konferansında sunulmuştur.