berit a a cara calon anggota dprd kota pada …kpud-banjarkota.go.id/1/images/pileg 2019/no. 1...
Post on 13-Jun-2019
214 Views
Preview:
TRANSCRIPT
ROHANI, S.TP., M.AP Anggota 5.
SOFIAN MUNA WAR, MA Anggota 4.
Ir. YANI SUBEKTT PERM ANA Anggota 3.
ASEP SAPARUDTN, S.TP Anggota 2.
DANI DANIAL MUHK.LIS, S.Pd.I Ke Lua I.
KPU KOTA BANJAR
Banjar, 19 Juli 2018
Demikian Serita Acara ini dibuat dan disarnpaikan kcpada :
I. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;
2. Satu rangkap untuk KPU KOT A
Pada hari ini kamis tanggal sembilan belas bulan Juli Tahun dua ribu delapan betas, KPU KOTA BANJAR telah melakukan verifikasi kelengkapan dan keabsahan terhadap dokumen peagajuan bakal calon Anggota DPRD Kota dari PARTAI KEBANGKITAN BANGSA dengan jurnlah dacrah pcmilihan scbanyak tiga (3) dengan basil verifikasi sebagaimana tcrlampir.
BERIT A A CARA NOMOR 87 /PL.01.4-BA/3279NW2018
HASIL VERTFTKAST KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILTHAN UMUM TAT-IUN 2018
MODEL BA.HP DPRD KOTA
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAl:I
1. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ .I
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I
5. Surat Keterangan Sehat Rohani .I .I
6. Surat Keterangan Bebas ./ .I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ./ .I
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih .I ./
9. Dafrar Riwayat Hidup (formulir model ./ .I Hal I blm ada BB.2)
.10. Pas Foto 4x6 l lembar ./ ./
I I. Surat Ketcrangan Catatan Kepolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadil:m, dalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
HOUS RAHMAN SUTJADJ
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
KOT A BANJAR I
Partai
Nam a
Identitas Caton:
LAMPlRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
I.AM Pl RAN MODEL BA.IIP·Dl'RD KOTA
Yang Menyerahkan
~ ( ASEP SAP ARUDIN, SIP ) tAUZL S.Pd.1)
Yang Menerima Tim Pen ung Bakal Calon
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELmAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (fonnulir model .I .I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./ Belum dilcgalisir
4. Surat Keteraagan Sehar Jasmani ./ ./
5. Surat Keterangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Keteraogan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih .I ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ Hal I blrn ada BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ./
11. Surat Keterangan Catatan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMEN SY ARA T BAKAL CALON KOTA BANJAR I Daerah Pemilihan
Partai
H.AN'NUR
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
Nama
ldentitas Calon:
LAMPIRAN BERJTA A CARA HASJ L VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LIIMPIRAN MODEi. BA.111'·01'110 KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP) UZI, S.Pd.I )
Yang Menyerahkan Anggota KPU
Yang Menerima Tim Pen bung Bakal Calon
Bunjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DANKEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAR
l. Surat Pernyataan (formulir model ,/ ,/ BB.1)
2. Fotocopy KTP Elektronilc ,/ ,/
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ,I ,I Tidak dilegalisir, SMAdanS.1
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,/ ,I
s. Surat Keterangan Sehat Rohani ,I ,I
6. Surat Keterangan Bebas ,I ,I Penyalabgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ,/ ,/
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ,/ ,I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,I ,I Hall tdkada BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar ,/ ,/
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ,I ,I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ,I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Penctapan Pengadilan, dalam hat ,I ,I nama tidak sesuai dgn KTP
Daerah Pemilihan KOT A BANJAR I DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON
Nama AAY ANJANI
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA Partai
Identitas Caton:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL IIA.HP•DPRD KarA
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota
Yang Menerima Tim Pcnghu~ ng Bakal Calon
\~. I~ . 1 !
( IRF AN F /:\.. ZI, S.Pd.l )
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAIL..\N DOKUMEN KET ERA NGAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
L. Surat Pernyataan (fonnulir model ./ ./ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Keterangan Scbat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pus Foro 4x6 I lembar ./ ./
I I. Surat Kctcrangan Catatan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, da]am hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP
....__
DOKUMEN SY ARA T BAKAL CALON
Daerah Pemilihan
Partai
NURDTN
PARTAI KEBANGK.ITAN BANGSA
KOTA BANJAR I
Nama
Idcntiias Caton:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
IAMPIRAN MODEL BA.HP-DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP) I, S.Pd.l)
Yang Menycrahkan Anggota KP ta
Yang Mencrima Tim Peugh g Bakal CaJon
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASU. PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOl(UMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
1. Surat Pemyataan (fonnulir model ,/ ,/ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ,/ ,/
3. Fotocopy Ijazah/STIB Terakhir ,/ ,/ Belwn dilegalisir (SMA dan S.I ),
4. Surat Keterangan Sebat Jasmani ,/ ,/
5. Surat Keterangan Seher Rohnni ,/ ,/
6. Surat Keteraogan Bebas ,/ .I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA .I .I
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ,/ .I
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I ,/ Hal I tdak ada 88.2)
IO. Pas Foto 4x6 I lembar ,/ ,/
11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian ,/ ,/
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ,/ dari Wilayah Hukum tempat tinggal CaJon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hat ,/ ,/ nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON Daerah Pemilihan
Nama YESI NURFATHUL HIDAY AH
PART AI KEBANGKIT AN BANGSA
KOTA BANJAR 1
Partai
Identitas Caton:
LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KafA
Yang Menyerabkan Anggnta KPU Kota
e::# ( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menerima Tim Penghu ng BakaJ Caton
Banjar, 19 -Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN.KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB
I. Surat Pemyataan (formulir model ,/ ,/ 88.l)
2. Fotocopy KTP Elektronilc ,/ ,/
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ,/ ,/ Bclum dilegalisir
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,/ ,/
S. Surat Keterangan Sebat Robani ,/ ,/
6. Surat Keterangan Bebas ,/ ,/ Penya1ahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ,/ ,/
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcrnilih ,/ ,/
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,/ ,/ Hal I blm ada BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I Jembar ,/ ,/
I I. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ,/ ,/
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ,/ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hat ,/ ,/ nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
Nama RINA PANil KRISTINA
PART AI KEBANGKIT AN BANGSA
KOTA BANJAR 1
Partai
Identitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD Kar.A
( ASEP SAPARUDIN, SIP) Zl, S.Pd.I)
Yang Menyerahkan Anggota KPU Ko
Yang Menerima Tim Pengh ung Bakal Calun
Banjar, 19 -Tuli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS l)OKUMEN DAN KEAmAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB
l. Surat Pemyataan (fonnulir model .I .I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. fotocopy ljazah/STTB Terakhir .I .I
4. Surat Ketemngan Sehnt Josnuani .I .,/
s. Surat Keterangan Scbat Robani .I .,/
6. Surat Keterangan Bebas .I .,/ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA .,/ .,/
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilib .I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .,/ .,/ Hal I tidak ada BB.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lembar .,/ ./
11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian .I .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I ./ dari Witayah Hukum tempat tinggal Caton
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam haJ .,/ .,/ nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
Nama RUNDIWAHYUDI
PART AI KEBANGKIT AN BANGSA
KOTA BANJAR 1
Partai
Identitas Caton:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019
I LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOT,\ I
( ASEP SAPARUDIN, SIP) zi, S.Pd.I)
Yang Menyerabkao Anggota KPU K
Yao Menerima Tim Penghu g BakaJ Calon
Banjar, 19 - Juli - 2018
RASJL PENELmAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB
I. Sumi Pernyataan (fonnulir model .I .I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I ./
3. Forocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./ Bclum dilcgalisir
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I
5. Surat Kctcrangan Sehat Robani .I ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ .I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih .I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ Hal I blrn ada BB.2)
10. Pas foto 4x6 .I lembar .I .I
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I ./ nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
ENDANGSURYANTO
PARTAJ KEBANGKJTAN BANGSA
KOTA BANJAR l
Partai
Nama
ldcntitas Calon:
LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANG GOT A DPRD KOTA PADA PEMlLIHAN UMUM T AHUN 2019
LAMPI RAN MODEL DA.HP-DPRD KOTA
( ASEP SAP ARUDIN, SIP )
Yang Menyerahkan Anggota KPU ta
Yang Menerima Tim Penghu ng Bakal Calon
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELfflAN KELENGKAPAN NO JENl$.,DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA 11DAKADA SAD TIDAKSAB
l. Surat Pemyataan (formulir model .I .I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronilc .I .I
3. Fotocopy Ija7.ah/STIB Terakhir .I .I Belum dilegalisir
4. Surat Ketemngan Sehat Josmani .I .I
5. Surat Keterangan Sehat Robani .I .I
6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilib .I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (fOJDJulir model .I .I Hal. 1 him ada BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar .I .I
11. Surat Kcterangan Catatan Kepolisian .I .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Caton
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I .I nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
Nama DIKDIK NURSIDIK
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
KOTA BANJAR 1
Partai
Identitas Caton:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019
LAMPIRAH MODl!L ILUIP•DPRD KarA
BASIL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKAOA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./ SMA blm ada, S. I UIN Sunanknlijuga
4. Surat Keterangan Sebat Jasmani ./ ./
5. Surat Kcterangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Pcnyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ Hal I him ada 88.2)
10. Pas Foto 4x6 l lembar ,/ ./
I I. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ./
12. Surat Kctcrangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Ilukum tcrnpat tinggal Calon
13. Surat Pcnctapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ narna tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pernilihan
SUPRfYANTO
PARTAI KEBANGKJTAN BANGSA
KOT A BANJAR I
Partai
Nama
Idcntitas Calon:
LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASl KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILJHAN UMUM TAHUN 2019
I.JI Mr I RAN MODEL DA.Hl'·OPRD KOTA
LS.Pd.I)
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota
Yang Menerima Tim Penghu 'g Baka! Calon
Banjar, L9 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB
l. Surat Pemyataan (formulir model .,/ .,/ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik .,/ ,I
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ,I ,I
4. Surat Keternngan Sehat Jasmani ,I ,I
5. Surat Keterangan Sehat Robani .,/ ,I
6. Surat Keterangan Bebas ,I ,I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .,/ ,I
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ,I ,I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,I ,I BB.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lembar ,I ,I
11. Surat Ketcrangan Catalan Kepolisian ,I ,I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .,/ .,/ dari Wilayah Hukwn tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,I ,I nama tidak sesuai dgn KTP
Daerab Pernilihan KOT A BANJAR I DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
Nama HENI YULIANTI
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA Partai
Identitas Caton:
LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CAWN ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
IAMPIRAN MODEL BA.HP•DPRD KOTA
UZL S.Pd.I)
Yang Menyerahkan Anggota KPU ota
Yang Menerima Tim Peng u ng Bakal Calon
Ban jar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
L Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./ S.l STAIMA
4. Surat Keterangan Schul Jasmani ./ .I
5. Surat Kctcrangan Schat Rohani ./ .I
6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ Hal I blm ada BB.2)
10. Pas Foto 4x6 l lembar .I .I
11. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian ./ ./
L2. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum ternpat linggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ .I nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
JRFAN FAUZI
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
KOT A BANJAR 2
Partai
Nama
Jdcntitas Caton:
LAMPI RAN BERIT A A CARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL BA.IIP·DPIIO KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP) ZI, S.Pd.I)
Yang Menyerahkan Anggota KPU K '
Yan, Menerima Tim Pengh g Bakal Calon
Banjar, L9-Juli-20J8
Nol BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN
JEN1S DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAK ADA SAH TlDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.I)
2. Folocopy KTP Elektronik ./ .I
3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ,/ ,/ Belum dilegalisir
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,/ ./
5. Surat Kcrcrangan Sehat Rohani ,/ ,/
6. Surat Keterangan Bebas ,/ ,/ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ,/ ./
8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pernilih ,/ ,/
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I Hal I dan 2 tidak RB.2) ada -
10. Pas Fero 4x6 I lcmbar ./ ,/
11. Surat Kctcrangan Catalan Kepolisian ,/ ,/
l2. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum lempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha! ,/ ./ nama tidak scsuai dgn KTP ------
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Partai
SO PIAN
PARTAT KEBANGKITAN BANGSA
KOT A BANJAR 2 Daerah Pernilihan
Nama
ldcntitas Calon:
LAMPlRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019
I.J\MPIRAN MODEL BA.HP-OPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU Ko
Yang Menerima Tim Pengh~ Bakal Caton
( IRF.f\N FAUZI, S.Pd.l)
Banjar, 19 - Juli -2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JEN1S OOKUMEN DANKEABSAHANDOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TIDAKADA SAH TJDAKSAH
I. Surat Pemyatann (formulir model ./ ./ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./ Belurn dilegalisir
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Ketcrangan Schat Rohani ,I ,I
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ./ ./
9. Dafrar Riwayal Hidup (formulir model ./ ./ Hal 2 blm ada BB.2)
10. Pas Foto 4x6 .I lernbur ./ ./
11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ oama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Partai
TITIN KURNJA Tl
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
KOTA BANJAR 2 Daerah Pemilihan
Nama
Idcntitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CA LON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILffiAN UMUM TAHUN 2019
L/\MPIIIAN MOD£L BA.HP·DPRD KOTA
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota
Ya~ Mencrima Tim Pengh bung Bakal Calon
I !I \V
\ \ \ '\
( IRFAN AUZI, S.Pd.l)
Banjar, 19 -Juli - 20l8
I HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN
ADA TIDAKADA SAB TlDAKSAH
l. Surat Pernyataan (fonnulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./
4. Surat Keterangun Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Kctcrangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tande bukti tcrdnftar scbagai pemilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ Hal I tidak ada BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lernbar ./ ./
11. Surat Kcterangan Catatan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha! ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
Partai
TONI RUSTAMAN
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
KOTA BANJAR 2
Nama
Jdcntitas Calon:
LAMPIRAN BERJTA ACARA HASJL VERJFlKASJ KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
1.AMPIRAN MODEL IIA.HP·OPR!l KOTA
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota
Yang Menerima Tim Penghul\~~g Bakal Calnn
~\~ CZ\\ ( IRF AN F AicJZI, S.Pd.l )
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TJDAKADA SAB TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (fonnulir model ,I ,I BA.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ,I ,I
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani ,I ,I
5. Surat Ketcrangan Sehat Rohani ,I ,I
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalabgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ,I ,I
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih ,I ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lembar ./ ,I
11. Surat Kctcrangan Catalan Kepolisian ,I ./
12. Surat Kererangan Pengadilan Negeri ./ ,I dari Wilayah Hukum ternpat LinggaJ Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,I ,I nama tidak scsuai dgn KTP
.__
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
A YT HTLMT ABDfLLAH
PARTAJ KEBANGKITAN BANGSA
KOTA BANJAR 2
Partai
Nama
Idcntitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLIHAN UMUM TAHUN 2019
U\MPIRAH MOOEI. BMIP·OPRO KOTA
Yang Menyerahkan
~··· ( ASEP SAPARUDlN, SIP)
Yang Menerima Tim Penghu~ : ng Baka I Ca Ion
! \ i 'l
Banjar, 19 - Juli - 2018
I HASIL PENELmAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DANKEABSAHANDOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TfDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pcmyataan {fonnulir model ./ ./ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrak.hir ./ ./ Belurn dilcgalisir
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Kcterangan Schut Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahguoaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pemilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ Hal 1 tidak ada 88.2)
10. Pus Foto 4x6 I lernbar ./ ./
11. Surat Kctcrangan Catalan Kepolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum lempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pcmilihan
A VIV ATT ZAHRJY AH
PARTAI KEBANGKlTAN BANGSA
KOTA BANJAR 2
Partai
Nama
Idcntitas Calon:
LAMPIRAN BERJT A A CARA HASJL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMJLIHAN UMUM TAHON 2019
LAMP TRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kuta
Yang ~enerima Tim Pengh~g Baka! Calun
( mFAN FAQZI, S.Pd.I)
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAB
1. Surat Pemyataan (fonnulir model ,/ ,/ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronilc ,/ ,/
3. Fotocopy Ijazah/STIB Terakhir ,/ ,I
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,/ ,/
5. Surat Keteraogan Sehat Robani ,/ ,/
6. Surat Keterangan Bebas ,I ,/ Penyalabgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ,/ ,/
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ,/ ,/
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .I .I BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar ,/ ,/
11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian .I ,/
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ,/ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Caton
13. Surat Penetapan Penpdilan. dalam ha) ,/ ,/ nama tidak sesuai dgn KTP
Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 2 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
Nama HARIS MOCHAMAD HIDA YAT
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA Partai
Identitas Calon:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODBL BA.HP·DPRD KOTA
BASIL PE1'"ELITIAN KELENGKAP AN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TIDAKADA SAH TlDAKSAH
I. Surat Pernyataun (formullr model ,/ ,/ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ,/
3. Fotocopy ljazah/SITB Tcrakhir ,/ ,/
4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani ./ ,/
5. Surat Kctcrangan Schat Rohani ./ ,I
6. Surat Keterangan Bebas ,I ,I Pcnyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ,/ ,I
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pemilih ,/ ,I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,I ,/ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lernbar ,I ,I
11. Surat Ketcrangan Catalan Kepolisian ,I ,I
12. Surat Keterangan Pcngadilan Negeri ,I ,I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ,/ ,I nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pernilihan
ISTER FERRY LEST ART
PARTAI KEBANGKJTAN BANGSA
KOTA BANJAR 2
Partai
Nam a
Idcntitas Calon:
LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMJLTHAN UMUM TAHON 2019
I.AMPIRAH MODEL BA.IIP·llPIIO l<OTA
( ASEP SAP ARUDIN, SIP )
Yang Menyerahkan Anggota KPU Ko
Yang Mcnerima Tim Penglg Baka! Caton
( IRF AN F AUZI, S.Pd.I)
Banjar, 19 -Juli -2018
BASIL PENELITJAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB
I. Surat Pemyataan (fonnulir model .I .I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakbir .I .I SMA. S. I Belwn dilcgalisir
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I
5. Surat Keterangan Sehat Rohani .I .I
6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgwtaan Narkotika
7. Fotocopy KTA .I .I
8. Tenda bukti terdaftar sebagai pemilih .I .,/
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .I .I Hal 1 tidak ada BB.2)
JO. Pas Foto 4x6 l Jembar .,/ .,/
11. Sumt Keterangan Catalan Kepolisian .,/ .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Caton
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hat .I .,/ narna tidak sesuai dgn KTP
14. Surat pemyataan peogunduran diri .,/ .I sebagai anggota Par1ai Politik yang diwakili pada Pernilu Terakhir
Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 3 DOKUMENSYARATBAKALCALON
Nama GUN GUN GUNAWAN
PARTAI KEBANGKIT AN BANGSA Partai
ldentitas Calon:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019
IAMPlRAN MODEL IL\.HP·DPRD KafA
( ASEP SAPARUDIN, SlP) AUZI, S.Pd.I)
Yang Mcnycrabkan Anggota KPU Kofa
( IRF
Yang Mencrima Tim Peng ubung Baka) Calon
Banjar, 19-Juli-2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN K.ETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
1. Surat Pemyataan (fonnulir model ,I ,I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ,I ,I
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ,I ,I
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,I ,I
5. Surat Keterangan Sehat Rohani ,I ,I
6. Surat Keterangan Bebas ,I ,I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ,I ,I
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ,I ,I
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ Hal I dan 2 tidak 88.2) ada
10. Pas Foto 4x6 l lembar ./ ./
11. Surat Kcterangan Catalan Kepolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ,I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Caton
13. Swat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,I ,I nama tidak sesuai dgn KTP
Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 3 DOKUMENSYARATBAKALCALON
Nama DAYAT
PART AI KEBANGKIT AN BANGSA Partai
Identitas Caton:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
IAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KafA
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DO:KUMEN DANKEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
1. Surat Pernyataan (fonnulir model ./ ./ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy Ijazah/STIB Terakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Keterangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pemilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lembar ./ ./
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari WiJayah Hukum tempat tinggaJ Caton
13. Surat Penelapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
Nama USA ANGGRAENI
PART AI KEBANGKIT AN BANGSA
KOTA BANJAR 3
Partai
Identitas Caton:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019
LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDlN, SIP) Zl, S.Pd.I)
Yang Menyerahkan Anggota KPU Ko a
Yang Menerima Tim Penghu ung Bakal Odon
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB
1. Surat Pernyataan (formulir model .I ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronilc .I .I
3. Fotocopy ljazab/STTB Terakhir ./ ./
4. Surat Ketemngan Sehnt Jomumi .I .I
5. Surat Keterangan Sehat Robani ./ .I
6. Surat Keterangao Bebas ./ .I Penyalabgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih .I ./
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ Hal I dan 2 tidak BB.2) ada
10. Pas Foto 4x6 1 Jembar .I ./
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, da]am hal ./ .I nama tidak sesuai dgn KTP
Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 3 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
Nama HENDROBAGUSPRASETYO
PART AI KEBANGK.ITAN BAN GSA Partai
ldentitas Calon:
LAMPIRAN DERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019
IAMPIRAN MODEL IIAJIP•DPRD Kar A
( ASEP SAPARUDIN, SIP) Zl, S.Pd.I)
Yang Mcnyerabkan Anggota KPU Kota
Yang Menerima Tim Pengh ng Bakal Calcm
Bunjar, 19 -Juli -2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAB TIDAKSAB
I. Sumt Pemyataan (formulir model ,I ,I 88.l)
2. Fotocopy KTP Elektronilc ,I ,I
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ,I ,I Blm dilegalisir
4. Surat Ketemngan Sehat Jasmani ,I ,I
5. Surat Keterangan Sebat Robani ,I ,I
6. Surat Keterangan Bebas ,I ,I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ,I ,I
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih ,I ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lembar ./ ./
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempal linggat Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
Nama RIYADIN
PARTAl KEBANGKITAN BANGSA
KOTA BANJAR 3
Partai
ldentitas Calon:
LAMPIRAN DERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019
IAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KarA
( ASEP SAPARUDIN, SIP) ~ S.Pd.l)
Yang Mcnyerahkan Anggota KPU ta
Yang Menerima Tim Penghub n • Bakal Calon
Banjar, 19-Juli-2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENJSDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAK.ADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pemyataan (fonnulir model ,/ ,/ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ,/ ,/ SMAblm dilegalisir
3. Fotocopy Ijll7.ah/STIB Terakhir ,/ ,/
4. Smat Keterangan Sehat Jasmani ,/ ,/
5. Surat Keterangan Sehat Rohani ,/ ,/
6. Surat Keterangan Bebas ,/ ,/ Pcnyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ,/ ,/
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ,/ ,/
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,/ ,/ Hal. I blm ada BB.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lembar ,/ ,/
t I. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ,/ ,/
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ,/ dari Wilayah Hukum tempal tinggal Caton
13. Surat Penctapan Pengadilan, dalam hat ,/ ,/ nama tidak sesuai dgn KTP
Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 3 DOKUMENSYARATBAKALCALON
Nama NAELAL AQIDAH
PARTAI KEBANGKITAN BANGSA Partai
Identitas Caton:
LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENJS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyatuun (formulir model .I .I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I
5. Surat Ketcrangan Schat Roha.ni .I .I
6. Surat Keterangan Bebas ./ .I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih .I .I
9. Daftar Riwayat I lidup (formulir model .I .I BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar .I .I
11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian .I .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan. dalam hal .I .I nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
SITT MASJTOH
PARTAI KEBANGKlTAN BANGSA
KOTA BANJAR 3
Partai
Nam a
Idcntitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPlllAN M00£1, OA.HP·OPIUJ KOTA
ZI, S.Pd.I) ( IRF
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota
Yang Menerima Tim Peng uhung Bakal Calon
Banjar, 19 - Juli - 2018
I BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS OOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TlDAK ADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy Ijazah/STTB Terakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani ./ ./
5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT/\ ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foro 4x6 l lernbar ./ ./
11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempal tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
PARTAI KEBANGKJTAN BANGSA
KOTA BANJAR 3
Partai
srrr SADIAH HASANAH Nama
Identitas Calon:
LAMPIRAN BERJT A A CARA HASIL VERIFlKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPI RAN MODEL BA.HP·OPRD KOTA
top related