beste peep bepaling met behulp van de nico onderzoek van marjolein van bloem (student technische...

Beste PEEP bepaling met behulp van de NICO

• Onderzoek van Marjolein van Bloem (student Technische Geneeskunde)

• In samenwerking met Joris vd Leur, Lann en Cliff

Inhoud

• Probleembeschrijving• Capnografie• Onderzoeksvraag• Onderzoeksdesign• Resultaten• Conclusie• Discussie

Probleembeschrijving

• Bijna alle beademde patiënten krijgen PEEP

• Waneer krijgt patiënt de beste PEEP-waarde?– te laag dichtvallen longblaasjes shunt– te hoog overblazing alveolaire dode ruimte

• Huidige methode– Saturatie en Compliantie daling / verbetering– Hierdoor alleen info over de ondergrens van de PEEP

Probleembeschrijving

• Is huidige methode wel betrouwbaar ?

• Welke bed-side meetwaarden geven nog meer inzicht in de beste ventilatie / perfusie verhouding ?

• Continue PaO2

• Continue CO2

Metabolisme = CO2 productie

PaCO2 (Bloedgaswaarde)

Perfusie ] De hoeveelheid CO2 in het

Diffusie ] lichaam = VCO2

Ventilatie ]

VCO2 Eliminatie = VCO2

CO2 = METABOLISME

• VCO2 = De hoeveelheid uitgeademde CO2 dat geproduceerd is door metabolisme.

• VCO2 = Een ERG goede indicator van metabole & ventilatie/perfusie VERANDERINGEN

CO2

FLOW

DRUK

Capnografie

Capnografie

• Samenvoegen van de CO2 curve en de expiratoire flow volume curve

Capnografie

et CO2

Expiratie Teugvolume (eVt) in ml

VCO2

Het Expiratie Volume Capnogram: SbVCO2

De drie fasen in de uitademing

• Z = Anatomische dode ruimte

Fase I – Bronchiaal gas

Z

• Vertakking 4 – 17 • Deel dode ruimte / deel

alveolaire ventilatie

Fase II – Meng-gas

• Alveolaire ventilatie • Y = Alveolaire dode ruimte• X = Alveolaire deel met een

goede V/Q verhouding

Fase III – Alveolairgas

Y

XDoderuimte

Normale V/Q

IntrapulmonaireShunt

Onderdelen van het volume capnogram

etCO2

VDVALV

%CO2 in Arterial Blood

ZX

Y

Uitademings Vt

• Geeft inzicht in / over:

• Longfysiologie monitoring: Vtalv, VCO2 en Vd/Vt

• Invloed van Longoedeem op de Vd/Vt fys.

• Metabolisme meting = VCO2

• Effectieve ventilatie meting Vt alv.,en Vd/Vt

• Weaning: energie / inspanning / VCO2 en Vd/Vt

Waarom capnogram gebruiken?

Onderzoeksvraag

• Kun je aan de hand van de VCO2 (gemeten door de NICO) na een recruteermethode bepalen wat de beste PEEP instelling is?

• Hypothese: betrouwbaarheid VCO2 kromme !(kwaliteit NICO)

Onderzoeksdesign

• Volgens het huidige IC recruteer protocol

• Recruteren (PC=25 cmH2O, PEEP=15 cmH2O)

• PC afbouwen tot oude instelling / teugvolume

• PEEP afbouwen tot 2 cmH2O

• Saturatie, compliantie en slagvolume monitoren

• 8 verschillende patiënten gemeten

Resultaten - 1

0246810121416

150

200

250

VCO2

PEEP (cmH2O)

VC

O2 (

mL/m

in)

024681012141692

94

96

98

100Saturatie

PEEP (cmH2O)

Satu

ratie (

%)

02468101214165

10

15

VCO2-breath

PEEP (cmH2O)

VC

O2/b

reath

(m

L)

024681012141620

30

40

50

60Cdyn

PEEP (cmH2O)

Cdyn (

mL/c

mH 2O

)

0246810121416

500

600

700

PEEP (cmH2O)

Ve (

mL)

Ve

Mean

Median

Patient 1

Resultaten - 2

0246810121416

200

250

300

350

VCO2

PEEP (cmH2O)

VC

O2 (

mL/

min

)

024681012141692

94

96

98

100Saturatie

PEEP (cmH2O)

Sat

urat

ie (

%)

02468101214165

10

15

20

VCO2-breath

PEEP (cmH2O)

VC

O2/b

reat

h (m

L)

0246810121416

40

60

80

Cdyn

PEEP (cmH2O)

Cdy

n (m

L/cm

H2O

)

0246810121416

200

300

400

500

600

PEEP (cmH2O)

Ve

(mL)

Ve

Mean

Median

Patient 2

Resultaten - 3

0246810121416150

155

160

165

170

175

VCO2

PEEP (cmH2O)

VC

O2 (

mL/m

in)

024681012141692

94

96

98

100Saturatie

PEEP (cmH2O)

Satu

ratie (

%)

02468101214165

6

7

8

VCO2-breath

PEEP (cmH2O)

VC

O2/b

reath

(m

L)

024681012141630

35

40

45

50

55Cdyn

PEEP (cmH2O)

Cdyn (

mL/c

mH 2O

)

0246810121416350

400

450

PEEP (cmH2O)

Ve (

mL)

Ve

Mean

Median

Patient 7

Resultaten - 4

024681012141650

100

150

200

VCO2

PEEP (cmH2O)

VC

O2 (

mL/m

in)

024681012141688

90

92

94Saturatie

PEEP (cmH2O)

Satu

ratie (

%)

02468101214162

4

6

8

VCO2-breath

PEEP (cmH2O)

VC

O2/b

reath

(m

L)

024681012141615

20

25

30Cdyn

PEEP (cmH2O)

Cdyn (

mL/c

mH 2O

)

0246810121416300

350

400

450

PEEP (cmH2O)

Ve (

mL)

Ve

Mean

Median

Patient 9

Conclusie

Patiënt nr. Ingestelde PEEP

Beste PEEPNICO

Beste PEEP alternatieve methode

1 10 7 7

2 6 9 9/7

3 12 11 11

4 8 9 11

5 10 7/5 7

6 10 9 Moeilijk te bepalen. Na 9 cmH2O hetzelfde

niveau.

7 8 9 9

8 5 3 3

9 12 5 Niet te bepalen.

Conclusie

Best PEEP is aan te tonen !!

• Optimum bij: VCO2

Cdyn plateau

• Ingestelde PEEP vaak anders Best PEEP

Discussie en aanbevelingen

• Meer patiënten meten• Elk PEEP niveau evenlang aanhouden

• PaCO2 op elk PEEP niveau meten

• Bij lage PEEP niveau’s vaak storingen• Effect PEEP drukken op CO

VCO2 meeting geeft inzicht in het vinden van de

best PEEP. dus bij een onduidelijke saturatie daling en of

compliantie verandering pak de

Vragen