beyİn ÖlÜmÜ ders notu

Beyin Ölümü

Dr. Oğuz ÖZELErciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nöroşirürji AD

Beyin sapı da dahil olmak üzere beyin Beyin sapı da dahil olmak üzere beyin işlevlerinin tam ve geri dönüşümsüz işlevlerinin tam ve geri dönüşümsüz olarak durmasıdırolarak durmasıdır

Beyin Ölümü

Beyin Ölümü Tarihçesi

1959 Dr. Mollaret Le Coma Depasse 1968 Harvard Üniversitesi 1976 Kraliyet Tıp kolejleri 1981 President’s komisyonu 1995 Noroloji akademisi Türkiye’deki gelişmeler

1979 Transplantasyon kanunu 1993 Organ nakil merkezleri yönetmeliği 2000 Organ ve doku nakli hizmetleri yönetmeliği

Ağır kafa travmaları Ağır kafa travmaları Anevrizmal subaraknoid hemorajilerAnevrizmal subaraknoid hemorajiler İntraserebral hemorajilerİntraserebral hemorajiler Beyin ödemi ve herniasyonBeyin ödemi ve herniasyon Uzamış kardiyak resusitasyonUzamış kardiyak resusitasyon AsfiksiAsfiksi

Beyin Ölümü NedenleriBeyin Ölümü Nedenleri

Beyin Ölümü Klinik tanısı İçin Ön Koşullar Beyin hasarına yol açan nedenin

belirlenmesi Komanın irreversibl olduğunun

gösterilmesi Santral vücut ısısı >32o C İlaç veya besin zehirlenmesi olmamalı Nöromusküler ileti sağlam olmalı Ağır elektrolit ve asit-baz bozuklukları

olmamalı

Beyin Ölümü Klinik Tanısını Güçleştiren Durumlar

Ağır yüz travmaları Pupil anomaliliklerinin önceden

varlığı, pupilleri etkileyen ilaçlar Kronik akciğer hastalıkları Hipotansiyon

Beyin Ölümünün Klinik Bulguları

İrreversibl koma ve yanıtsızlık Beyin sapı reflekslerinin olmaması

Beyin Sapı Refleksleri

Pupillerin büyüklüğü Işık reaksiyonu Göz hareketleri

Okülosefalik ve okülovestibüler refleks Fasiyal duyu ve motor yanıtları

Kornea refleksi, Jaw refleksi, grimasing Öğürme ve öksürme refleksi Apne testi

Beyin Ölümünde

Okülosefalik ve Okülovestibüler refleks

Normal Kişide Beyin Sapı Fonksiyonları

Okülosefalik ve Okülovestibüler refleks

soğuk su ile

Apne Testi Ön Koşulları Vücut ısısı > 36o C Sistolik kan basıncı > 90 mmHg Hipovolemi olmamalı PaO2 ve PaCO2 normal değerlerde

Mekanik Ventilatörden Ayır

Karina Üzerine O2 Kanülü Yerleştir

8 dk solunum hareketlerini izle

APNE Solunum var

Hipotansiyon, desatürasyon veya kardiyak aritmi

HAYIR HAYIR EVET EVET

PaCO2 > 60 mmHg PaCO2 < 60 mmHg PaCO2 < 60 mmHgPaCO2 > 60 mmHg

Beyin ölümü Testi tekrarla Beyin ölümü Destekleyici Testler

Testi tekrarla

Beyin Ölümünde Nadir Bulgular

Patolojik ekstansiyon ve fleksiyon dışındaki spontan hareketler

Tidal volüm olmaksızın interkostal genişleme

Terleme, kızarma, taşikardi Kan basıncında ani yükselme Derin tendon, yüzeyel karın ve

babinski reflekslerinin olması

Beyin Ölümü Tanısı İçin Destekleyici Yöntemler

Elektroensefalografi (EEG) Beyin sapı uyarılmış potansiyelleri Bilgisayarlı tomografi Kontrast anjiyografi Manyetik rezonans Radyonükleid anjiyografi, sintigrafi Transkranial doppler

ultrasonografi

Arteriografi: Beyin ölümünde yükselen kafa içi basıncı serebral vasküler rezistansı arttırır, beyin kan akımı yavaşlar veya durur.

Anjiografik olarak damarlar kontrast madde ile doldurulamaz.

Tc 99m DTPA Radyonüklid Anjiografi: Bu akım çalışmasında intrakranial kan akımı (karotis interna ve Willis halkası) ve venöz sinüs aktivitesi (sagital sinüs) değerlendirilir.

Beyin ölümü olan hastalarda, arteriel fazda eksternal karotiste akım izlenirken, internal karotis akımı ve venöz fazda sinüs aktivitesi (özellikle sagital sinüs) izlenmez.

Bunun sebebi, ölen beyin dokusunun şişmesi ve intrakranial basınç artışı nedeniyle kan akımının kesilmesidir.

Kafa içi boş olarak izlenirken, burun bölgesinde yüksek miktarda izlenen aktivite, beyin ölümü için tipik bir bulgu olarak bildirilmiştir

İzotop anjiografi:Serum albuminle işaretlenmiş Tecnetium 99m HMPAO verilerek gamma kamera ile radioaktif isotop aktivitesi incelenerek yapılır.

Beyin sapı ve serebellum perfüzyonunu daha iyi gösterdiği için daha çok tercih edilmelidir.

Perfüzyon kaybı, boş kafatası (=empty skull) bulgusu şeklinde izlenir

Hot nose sign

Transkranial Doppler USG:serebral sirkulasyon hakkında bilgi veren değerli bir testtir.

Her iki karotid arter ile baziller arter akımı hakkında bilgi edinilebilir. Bu yöntemin noninvaziv olması, hızlı uygulanabilmesi, yatak başına taşınabilir olması ve nispeten ucuz olması gibi avantajları vardır. Spesifitesi ve sensitivitesinin %91-100 arasında olduğu bildirilmiştir.

Diyastolde yanıt alınamazken erken sistolde düşük sistolik pik elde edilir bu da vasküler rezistansın olduğunu gösterir.

BT: İntravasküler kontrastlanma yok. Diffüz serebral ödem Gri-beyaz cevher ayrımı kaybolmuştur.

MRG: İntrakranial kan akımı görülmez. Herniasyon bulguları Gri-beyaz cevher ayrımı kaybolmuştur. MRS’de kolin, NAA, kreatin piki azalır.

Çocuklarda Beyin Ölümü Bir yaş altındaki çocuklarda

destekleyici testler öneriliyor Yeni doğana ilk yedi günde beyin

ölümü tanısı konulmuyor

Beyin Ölümü Tanısı Konulan Hastalara Yaklaşım

Organların bağışlanması istenir Organ bağışı gerçekleşmeyenlerde

destek tedavilerine ve mekanik ventilasyona hasta yakınlarının izniyle son verilir

Klinik Uygulamalar Beyin ölümü klinik tanısı EEG, Transkraniyal doppler ultrasonografi Organ transplant koordinatörüne her beyin

ölümü bildirilir Organ bağışında donör bakımı Uygun olmayan veya organ bağışı

gerçekleşmeyenlerde tedavi sonlandırılır

29.5.1979 tarih, 2238 sayılı Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanun

Bölüm III. Ölüden Organ ve Doku

Alınması 11. Madde;“Tıbbi ölüm hali, bilimin ülkede ulaştığı düzeydeki kuralları ve yöntemleri uygulamak suretiyle;

kardiyolog, nörolognörolog, nöroşirürji, anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanından oluşan 4 kişilik hekimler kurulunca oy birliği ile saptanır”.

Beyin ölümü tanısının kesinleştirme veya doğrulanması

20 Ağustos 1993 tarihli Organ Nakli Merkezleri Yönet.(Ek-1)

Etyolojisi belirlenmemiş irreversibl komada, hekimler kurulunun uygun göreceği bir yöntemle klinik bulgular teyid edilebilir.

1 Haziran 2000 tarihli Organ Nakli Hizmetleri Yönet.(Ek-1)

Klinik beyin ölümü tanısı almış hastalarda, hekimler kurulunun uygun göreceği bir

laboratuvar yöntemiyle beyin ölümü teyid edilmelidir.

20 Ağustos 1993 tarihli Organ Nakli Merkezleri Yönetmeliği (Ek-1)

“Hasta yakınına beyin ölümü deklare edildikten sonra organ bağış izni alınamadığında, hastaya uygulanan tıbbi destek kesilir.”

1 Haziran 2000 tarihli Organ Nakli Hizmetleri Yönetmeliği (Ek-1)

“Hasta yakınına beyin ölümü deklare edildikten sonra hastaya uygulanan tıbbi destek kesilebilir.”

Yaşam desteğinin kesildiği durumlar:1. Organların transplantasyon amaçlı kullanılmasına, hasta yakının izin vermesi,2. Hasta yakınlarının yaşam desteğinin kesilmesine izin vermesidir.