biliyer sistem pankreas - turkrad.org.tr · pankreas: anatomi . 18 ... pankreas patolojilerini...

Biliyer Sistem

Pankreas &

Dr.Gürsel SAVCI

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 /93

Biliyer Sistem&Pankreas

Biliyer sistem

Pankreas patolojilerini değerlendirmede kullanılan

BT ve MR çekim protokollerini öğrenmek

Pankreas tümörlerinin radyolojik bulgularını

öğrenmek

Pankreatitin radyolojik bulgularını ve

komplikasyonlarının değerlendirmesini öğrenmek

3 /93

Biliyer Sistem: Endikasyonlar

Taş

Enfeksiyon

Obstrüksiyon

Tümör

Konjenital

Yatrojenik

4 /93

Biliyer Sistem İnceleme Yöntemleri

Röntgen

US

BT

MR, MRCP

RG

5 /93

Biliyer Sistem: Röntgen

Peroperatuar kolanjiografi

T-tüp kolanjiografi: biliyer kaçak

PTK: Tıkanma ikteri

Seviye belirlenmesi

Etken belirlenmesi

Drenaj için trase sağlanması

Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi

6 /93

7 /93

Biliyer Sistem: US

Ultrasonografi: ilk yöntem

Diğer yöntemlere gerek kalmayabilir

Sonraki yöntem seçimini belirler

Multimodalite algoritmik yaklaşım: gerekir

8 /93

Biliyer Sistem: BT

Kolanjiosellüler tümörler: operabilite

9 /93

Biliyer Sistem: MR, MRCP

İleri tetkik

Rutin sekanslar: safra görüntülenir

MRCP: Biliyer ve pankreatik ağaç görüntülenir

T2-A: Görüntüler statik

T1-A-Hepatobiliyer kontrast MRCP: dinamik

10 /93

11 /93

12 /93

Biliyer Sistem

Duktal dilatasyon: US

US Sensitivite: %99

BT sensitivite: %39

US ve BT yetersizse

MRCP: biliyer anostomozda başarılı değil

13 /93

Biliyer kaçak

MRCP

T1A-hepatosit spesifik MRCP

14 /93

15 /93

ULTRASONOGRAFİ

Kitle ? Safra yolu

tümörü ? Duktal dilatasyon Enfeksiyon ?

Biliyer taş?

ERCP

MRCP

Biliyer taş?

MRCP

BT

EUS veya Bx

MRCP

Biliyer striktür veya PSC

?

ERCP veya EUS

biyopsi veya

Brush biyopsi

Drenaj,

Kolesistostomi,

ERCP veya PTK

16 /93

Biliyer Sistem&Pankreas

Biliyer sistem

Pankreas patolojilerini değerlendirmede kullanılan

BT ve MR çekim protokollerini öğrenmek

Pankreas tümörlerinin radyolojik bulgularını

öğrenmek

Pankreatitin radyolojik bulgularını ve

komplikasyonlarının değerlendirmesini öğrenmek

17 /93

Gastrokolik

ligament

Transvers

mezokolon

İnce barsak

mezenteri

Omentum majus

Gastrohepatik

ligament

TK

İB

İBM

P

TM

Pankreas: anatomi

18 /93

Pankreas: BT ve MR teknikleri

BT

Kontrastsız: kronik pankreatit

Kontrastlı: akut pankreatit, tümörler

Dinamik: 50”

Multifazik: 20”, 40”, 60”

Kesit kalınlığı: 1-3 mm (MD-BT), 5 mm (helikal BT)

19 /93

20 /93

MR teknikleri

Koil: “phased array”

FOV: yeterli büyüklükte olmalı

Kesit kalınlığı/”gap”: ~5 mm/%10-20

21 /93

MR teknikleri

T1-SE: TR-TE (600-15 msn)

T1-GRE: TR-TE (120-15 msn)

İn-faz ve out-faz

T2-SE (FSE): TR-TE (3000-90/140 msn)

Yağ baskılama: STIR veya frekans selektif yağ supresyonu (T1 veya T2)

Kontrastlı inceleme: Gd-, Gd+: 30”, 60”, 100”, 300”

Sekretin-MRCP!

22 /93

23 /93

Biliyer Sistem&Pankreas

Biliyer sistem

Pankreas patolojilerini değerlendirmede kullanılan

BT ve MR çekim protokollerini öğrenmek

Pankreas tümörlerinin radyolojik bulgularını

öğrenmek

Pankreatitin radyolojik bulgularını ve

komplikasyonlarının değerlendirmesini öğrenmek

24 /93

Pankreas tümörleri

Adenokanser: %80

Etyoloji: ?, sigara, kronik pankreatit

Lab: CA 19-9 artar (%81)

25 /93

Duktal adenokanser: Radyoloji

BT: temel yöntem

Duyarlılık: %76-92 (<2cm!)

MR: alternatif yöntem

MRCP

26 /93

Duktal adenokanser

Dansitometri

Hipodens: %90

İzodens: %10

Ek bulgular

“Double-duct” sign

Vasküler oklüzyon

Lobuler kontur

27 /93

Duktal adenokanser

Evreleme

T1: pankreasa sınırlı tümör (<2cm)

T2 tümör: pankreasa sınırlı tümör (>2cm)

T3: peripankreatik tümör

T4: vasküler invazyon ve uzak yayılım

28 /93

Cerrahi: Kontraendikasyonlar

Komşu organ invazyonu (mide, dalak, kolon) (T4)

Peripankreatik damar invazyonu (T4)

Çölyak trunkus, HA, SMA

Portal ven, SMV

Uzak metastaz: karaciğer, peritoneum, paraaortic

LAM, akciğer (M1)

29 /93

Vasküler invazyon

İnv: ? İnv: %40

İnv: %80 İnv: %100

30 /93

31 /93

32 /93

33 /93

34 /93

35 /93

36 /93

37 /93

38 /93

Pankreas: kistik kitleler

Cystic Pancreatic Lesions: A Simple Imaging-based

Classification System for Guiding Management

RadioGraphics 2005; 25:1471–1484

39 /93

Pankreas kistik kitleleri: Radyoloji

Pseudokist-kistik tümör ayrımı

Kistik tümör: seröz kistik tümör karakterizasyonu

40 /93

Kistik pankreas tümörleri

Oran

Seröz kistik %30

Musinöz kistik %45-50

İntraduktal papiller musinöz tümör (IPMN) %25

Solid pseudopapiller tümörler

Histolojik sınıflama

Seröz kistadenoma

Seröz kistadenokarsinoma

Musinöz kistadenoma

Musinöz kistadenokarsinoma

İPMN adenoma

IPMN karsinoma

41 /93

Pankreas: Mikrokistik adenoma

Mikrokistik adenoma (%70)

Polikistik içerik (kistler: 2-20 mm)

Lobuler kontur

Santral kalsifikasyon

42 /93

43 /93

44 /93

45 /93

46 /93

47 /93

Pankreas: Nöroendokrin tümörler

Prevalans: sık değil

Pankreas tümörlerinin %1’i

Fonksiyonel/nonfonksiyonel: 1/1

Familyal: MEN1, VHL, NF1, TS

48 /93

Pankreas: Nöroendokrin tümörler

US: hipoekoik, solid

BT: hipervasküler

MR

T1: hipointens

T2: hiperintens

Sintigrafi: somatostatin sintigrafi (111In-octreotide)

Uptake: %80

49 /93

Pankreas: Nöroendokrin tümörler1

İnsülinoma: benign/malign: 9/1

Gastrinoma: %60 malign

Glukagonoma

Çoğu malign

Karaciğer metastazı: %50

50 /93

Vipoma

Çoğu malign

Karaciğer metastazı: %60-80

Somatositatinoma

Çoğu malign

Karaciğer metastazı: %75-80

Pankreas: Nöroendokrin tümörler2

51 /93

52 /93

53 /93

Biliyer Sistem&Pankreas

Biliyer sistem

Pankreas patolojilerini değerlendirmede kullanılan

BT ve MR çekim protokollerini öğrenmek

Pankreas tümörlerinin radyolojik bulgularını

öğrenmek

Pankreatitin radyolojik bulgularını ve

komplikasyonlarının değerlendirmesini öğrenmek

54 /93

Akut Pankreatit

Tanım: pankreatik-peripankreatik inflamasyon

Klasifikasyon

Hafif-orta (mild) (%85): iyi prognoz

Ciddi (severe) (%15): %20-30 mortalite

55 /93

Etyoloji

Alkol

Biliyer taş: %33 (< 5mm !)

Hipertriglisidemi

İlaçlar

İnfeksiyon

Toksik

Travma

Gebelik

Herediter…

%70

56 /93

Patoloji

Asiner hasar kontrolsüz enzim liberasyonu intrasellüler enzim aktivasyonu enzimlerin interstisyel aralığa efüzyonu tripsinojen aktivasyonu tripsin oluşumu

Elastaz, lipaz, kemotripsin, fosfolipaz A2 aktivasyonu

Kallikrein-kinin aktivasyonu

Kompleman aktivasyonu

Vazodilatasyon

Permeabilite artışı

Lökosit migrasyonu

57 /93

Klinik Sınıflama

“International Symposium on Acute Pancreatitis”

Atlanta, GA, 1992

Hafif: minimal seyir, organ disfonksiyonu yok

Ciddi: organ yetersizliği, lokal komplikasyonlar

“Interstitial”: boyut artışı + boyanma

Mortalite: %3

“Necrotising”: boyanmama (boyut >3 cm), (alan >%30)

58 /93

59 /93

Komplikasyonlar

İntra-peripankreatik sıvı

Pseudokist: nonepitelize kapsül ile sınırlı

ektrapankreatik sıvı (4+ hafta)

Enfekte nekroz

Abse

Splenik ven trombozu

Pseudoanevrizma

60 /93

Sıvı kolleksiyonları

Prevalans: %30-50

Seyir

Spontan iyileşme: %50

Pseudokist

Pankreatik nekroz süperenfeksiyonu: %30

61 /93

Pankreasta Görüntüleme

Tablonun ciddiyeti gösterilir

Olası erken tedavilere yönlendirir

“Gold standard”: BT

62 /93

BT endikasyonları

Akut faz

Tanı problemi

Ranson: 3+, APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation): 8+

Klinik seyir

Hastanın kliniğinde beklenmeyen ani bozulma

7-10. günlerde

Ciddi pankreatitte cerrahi veya girişim sonrası

Taburcu öncesi

63 /93

“Ranson” Kriterleri

64 /93

Balthazar “Grading” Sistemi

65 /93

BT “Severity Index”

Morbidite

%48

Mortalite

%0 %75 %11

%100 %25

66 /93

BT: Teknik Protokol

Nonkontrast: (!) hemorajik pankreatit?

IV kontrast: bolus enjeksiyon

Vasküler faz: 45-50 sn

Portal venöz faz: 65-70 sn

Kesit kalınlığı: 1-3 mm

67 /93

BT Bulguları

Hafif

Normal: 100-150 HU boyanma

Boyut artışı, daha az boyanma, teksture kaybı,

sınırlarda silinme

Ciddi

Peripankreatik sıvı: yağ dokusunda kirlenme

Nekroz: pankreas parenkiminin boyanmaması

68 /93

Patoloji~Radyoloji Korrelasyonu

69 /93

70 /93

Komplikasyonlar

Vasküler: Hayatı tehdit edici kanama

Vasküler erozyon: kanama, pseudoanevrizma,

rüptür

Venöz: splenik ven tutulumu (“left-sided” portal

hipertansiyon)

Splenik tutulum: infarkt, intrasplenik kanama,

splenik abse, splenik pseudokist

71 /93

72 /93

73 /93

Diğer yöntemler1

Düz grafi

“Sentinel loop sign”

“Colon cut off sign”

Yağ nekrozu

Psoas kas konturunda silinme

Asit

Gazsız abdomen

74 /93

Diğer yöntemler2

US: ilk 24-48 saat

Biliyer etyolojinin saptanması

Pankreasta hipoekoik görünüm, boyut artışı

MR: BT’ye alternatif (MR-CP)

ERCP + sfinkteretomi: biliyer pankreatit

75 /93

“Groove” Pankreatit1

Pankreas başı-duodenum-CBD arası inflamasyon

Pür form: “Groove” tip

Segmental: “Groove” + pankreas başı tutulur

Kısmen kronik (rekürrent)

Ayırıcı tanı: zeminde kanser!

Etyoloji: Biliyer-duodenal-pankreas başı

patolojileri, cerrahi öyküsü

76 /93

“Groove” Pankreatit2

77 /93

“Groove” Pankreatit

Tanı: MR en iyi yöntem

Pankreatikoduodenal “groove”da kitle

Pankreas başında inflamasyon

Duodenum duvarında kalınlaşma, duodenal stenoz

CBD: “tapering”

Duodenum-pankreas başı-CBD arası genişleme

78 /93

Pankreatik Nekroz

Tanım: Fokal-diffüz nonviable pankreatik doku

Patoloji

Erken dönem: perifer

Geç dönem: tüm organ tutulabilir

79 /93

Pankreatik Nekroz: Tanı

Klinik

Ciddi

Radyoloji: boyanmayan parenkim

Boyut (>3 cm), alan (>%30)

“Central cavitary necrosis”: bez kalınlığının >%90

tutulması

80 /93

Pankreatik Nekroz: Tanı

BT

Tercih edilmesi gereken yöntem

Primer rolü: “staging” ve komplikasyonların

saptanması

81 /93

Pankreatik Nekroz: Tanı

Tanı

BT: boyanmama

Enfeksiyon şüphesi: FNA

Steril nekroz: BT izlem (7-10 günde bir)

İyileşme: ~3-6 hafta

82 /93

Pankreatik Nekroz: Tanı

Enfekte nekroz: nekrotik dokunun enfeksiyonu

Süre: 3-8 hafta

Mortalite (eklenen organ yetersizliği daha önemli)

Steril nekroz (%30-70): %20

Enfekte nekroz (%30-70): %67

Pankreatik abse (%3)

Tedavi: nekrozektomi, perkütan girişim

83 /93

84 /93

Pankreatik Abse

Tanım: enkapsüle, enfekte koleksiyon

Tanı: BT’de hava içeriği

Tedavi: kateter drenajı

85 /93

Prognoz

“Hafif”: iyileşme

“Ciddi”: komplikasyonlar

Ranson grade >3

APACHE II >8

86 /93

87 /93

Akut Pankreatit: “Management”1

Hafif form

Cerrahi gerekmez

Destek tedavisi

Sıvı tedavisi, pulmoner destek, yoğun bakım

Sistemik komplikasyonların önlenmesi: nekroz ve

inflamasyonun azaltılması, predispozan faktörlerin

düzeltilmesi

88 /93

Akut Pankreatit: “Management”2

Nekrotizan tip: geniş spektrumlu antibiyotik

Steril-enfekte nekroz ayrımı: septik hastada FNA

Steril nekroz: konservatif tedavi

Enfekte nekroz: cerrahi-radyolojik drenaj

Organ koruyucu yaklaşım: debritman, nekrozektomi

Cerrahi tedavi: ilk 2 haftada önerilmez

89 /93

Akut Pankreatit: “Management”3

Biliyer pankreatit: kolesistektomi

Hafif pankreatit: taburculuk öncesi

Ciddi pankreatit: pankreatit iyileştikten sonra

Endoskopik sfinkteretomi: cerrahiye alternatif

90 /93

91 /93

İyileşme (48 H)

Hafif seyir

Organ yetersizliği

Ciddi seyir

Sıvı kolleksiyonu Pseudokist Abse Nekroz

Komplikasyonlar

Akut Pankreatit

92 /93

Drenaj

Cerrahi debridman

BT’de gaz

Nekroz

Sepsis şüphesi (-)

FNA

Sepsis şüphesi (+)

Enfekte

Nekroz (-) İyileşme

Konservatif tedavi

Sepsis

Enfekte

Nekroz (+)

93 /93

Pankreas Görüntüleme; sonuç

Tümörler; evreleme

Radyoloji; BT

Akut Pankreatit

Radyoloji

BT

US, MR, MRCP; biliyer etyoloji