biomerieux 2007 04 - machala.info · hemodializa. hemofiltracja. ochładzanie wewnątrznaczyniowe...

Zakażenia krwi postacie

SIRS – zespół uogólnionej reakcji zapalnej.

Posocznica – sepsa.

Zespół septyczny – wstrząs.

MODS – zespół niewydolności wielonarządowej:

Pierwotny.

Wtórny.

Zakażenia krwi postacie

SIRS – zespół uogólnionej reakcji zapalnej.

Zapalenie trzustki, płuc; krwotok; uraz wielonarządowy;rozległy zabieg; oparzenie:

Temperatura ciała > 38oC, lub < 36oC.

Tętno: > 90/ min.

Częstość oddechów: > 20/ min.

Leukocyty: >12000 lub < 4000/ ml (pałki – 10%).

Zakażenia krwi postacie

Sepsa – posocznica

Układowa odpowiedź na infekcję.

Posocznica pierwotna (bez uchwytnego ogniska). Chorzy z

poważną ch. podstawową (cukrzyca, choroba nowotworowa,

marskość wątroby, alkoholizm).

Posocznica wtórna (rozwija się, jako powikłanie istniejącego

ogniska zapalenia).

Zakażenia krwi postacie

Wstrząs septyczny

Obniżenie ciśnienia tętniczego, wymagające włączenia

wlewu amin katecholowych.

Dysfunkcja narządowa.

Kwasica mleczanowa.

Oliguria/ anuria.

Zaburzenia świadomości.

Zakażenia krwi postacie

Zespół niewydolności wielonarządowej (MODS).

Pierwotny – bezpośrednia reakcja na czynnik uszkadzający

(natychmiastowy wynik urazu).

Wtórny – reakcja na zakażenie, lub końcowy etap SIRS.

Czynniki ryzyka wystąpienia posocznicy szpitalnej

Immunosupresja nabyta, lub wrodzona.

Choroba podstawowa.

Rozległe zabiegi chirurgiczne.

Współistniejące obrażenia (rany, oparzenia).

Długotrwała hospitalizacja.

Obecność kaniuli, zwłaszcza w dużych naczyniach.

Cewnikowanie pęcherza moczowego.

Drenaż zastawkowy OUN.

Hemodializa.

Błędy w antybiotykoterapii.

Skrajny wiek chorego.

Zakażenia krwi czynniki etiologiczne

Zakażenia odcewnikowe – 40-60% zakażeń krwi.

Zakażenia potransfuzyjne.

Uogólnienie zakażenia miejscowego (posocznica wtórna).

Zapalenie płuc.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Zapalenie układu mocozwego i jamy otrzewnowej.

Ropnie skóry i narządowe.

Zakażenia septyczne noworodków.

Zakażenia chorych z immunosupresją:

M.in. grzybicze (100% śmiertelność: Mucor ssp. i Rhizopus ssp.)

Zakażenia krwi zakażenia odcewnikowe

Linie żylne obwodowe.

Linie żylne centralne.

Zakażone płyny infuzyjne.

Zakażenia krwi zakażenia odcewnikowe

Linie żylne obwodowe:

Staphylococcus ssp.

Enterococcus ssp.

Candida ssp.

Zakażenia krwi zakażenia odcewnikowe

Linie żylne centralne:

Corynebacterium jeikeium.

Acinetobacter ssp.

Pseudomonas ssp.

Klebsiella ssp.

Enterobacter ssp.

Fusarium ssp.

Zakażenia krwi zakażenia odcewnikowe

Zakażone płyny infuzyjne:

Enterobacter ssp.

Citrobacter ssp.

Pseudomonas ssp.

Zakażenia krwi czynniki ryzyka

Wiek.

Choroba podstawowa.

Inwazyjne techniki terapii.

Inne.

Zakażenia krwi etiopatogeneza

Liza pałeczek G (-).

Uwolnienie lipopolisacharydu (LPS).

LPS łączy się z białkami wiążącymi gospodarza (LBP).

Aktywacja komórek z receptorem CD14 (makrofagi, neutrofile).

Zakażenia krwi etiopatogeneza

Pobudzone komórki z receptorem CD14 wytwarzają cytokiny:

TNF - pirogen; uszkadza śródbłonek; pobudza agregację płytekkrwi.

IL-1 – pirogen; pobudza hepatocyty do produkcji białek ostrej fazy.

IL-6 – aktywuje limfocyty T; stymuluje wytwarzanie białek ostrej fazy.

IL-8 – aktywuje neutrofile.

PAF – uwalnianie serotoniny; rozszerzenie naczyń włosowatych;aktywacja limfocytów Tc.

CSF – stymuluje makrofagi do syntezy prostaglandyn i wydzielaniaproteaz.

NO.

Śmiertelność w posocznicy G (-): 20-30%

Rocznie wprowadza się (USA):

5 mln kaniuli do naczyń centralnych.

145 mln kaniuli do naczyń obwodowych.

Statystyka

Rozmiary kaniuli

Rodzaj Śr. G Przepływ

(mm)

Neoflon 0,6 24 13 ml/ min.

Venflon 0,8 22 31 ml/ min.

Venflon 1,0 20 64 ml/ min.

Venflon 1,2 18 80 ml/ min.

Venflon 1,4 17 125 ml/ min.

Venflon 1,7 16 180 ml/ min.

Venflon 2,0 14 270 ml/ min.

Dostęp centralny definicja

Bezpośrednie dopływy żyły głównej górnej i dolnej:

Żyła podobojczykowa.

Żyła szyjna wewnętrzna.

Żyła szyjna zewnętrzna?

Żyła udowa.

Wskazania:

Lecznicze:

Przetaczanie:

Płynów infuzyjnych.

Krwi.

Preparatów żywieniowych.

Podawanie:

Leków.

Chemioterapeutyków (chemioterapia).

Terapia nerkozastępcza:

Hemodializa.

Hemofiltracja.

Ochładzanie wewnątrznaczyniowe po nagłym zatrzymaniu

krążenia (Cool-Guard).

Monitorowanie czynności życiowych:

Pobieranie krwi do diagnostyki laboratoryjnej.

Pomiar OCŻ.

Uzyskanych z cewnika wprowadzonego do tętnicy płucnej

(cewnik Swan’a-Ganz’a - SGC).

Hemodynamicznych - z wykorzystaniem monitora Picco-Plus,

czy Vigileo.

Takich, jak saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO2).

Wskazania:

Dużą objętość i duży przepływ krwi przez żyłę główną →

rozcieńczenie podawanych leków.

Możliwość ciągłego monitorowania ośrodkowego ciśnienia

żylnego (OCŻ) → brak zastawek pomiędzy cewnikiem i

sercem.

Duża średnica naczynia.

Czas dotarcia krwi z żyły centralnej wynosi ok. 30 sekund w

porównaniu z 60 sekundami z żyły obwodowej.

Dostęp centralny dlaczego używany?

Kaniula centralna materiał

Polichlorek winylu (PCV).

Polietylen.

Poliuretan.

Teflon.

Silikon.

Kaniule specjalne – np. Oligon.

Najlepsza biokompatybilność…??? Węgiel

Wię

ksza

bio

ko

mp

aty

bil

ność

–m

nie

jsze

ryzyko

ko

lon

izacji

Tryb kaniulacji

Planowy.

Ratunkowy (światło po zatrzymaniu krążenia).

Ratunkowy:

Żyła szyjna wewnętrzna (dla wprowadzenia urządzeń).

Żyła udowa.

Żyła podobojczykowa.

Żyła szyjna zewnętrzna?

Tryb kaniulacji

Środki ostrożności

Umiejętności.

Sala zabiegowa/ operacyjna.

Ruchomy stół operacyjny.

Warunki – jałowość (czepek, maska, gogle, fartuch, rękawice);serwety!!!

Dostęp do leków i urządzeń służących ratowaniu życia.

PŁT > 50 000/ m3.

Jeżeli < 50 000/ m3 - przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych.

Miejsce wprowadzenia kaniuli:

Przezskórnie tzn. w typowych miejscach kaniulacji.

Z wytworzeniem kanału pod skórą (tunelizacja).

Przezskórnie, ale drogą nakłucia naczynia obwodowego

np. żyły odłokciowej.

W wytworzeniem tunelu podskórnego i implantacją pod

skórę tzw. portu naczyniowego.

Możliwe problemy

Z wprowadzeniem

Z utrzymaniem

kaniuli.

Powikłania

Nieprawidłowe umiejscowienie cewnika(zła pozycja kaniuli).

Uszkodzenia mechaniczne:

- Naczynia.

- Otaczających naczynie struktur.

- Serca.

Powikłania miejscowe.

Powikłania systemowe.

Powikłanie typowe – zależne od średnicy naczynia im węższe,

tym częściej występuje.

Cewnikowanie żyły podobojczykowej – u 30%

pacjentów.

W 80% wszystkich przypadków cewnikowaniajeżeli cewnik tkwi powyżej 24 godzin.

Leczenie antykoagulacyjne przypadków zakrzepicy

miejscowej – nie zapobiega jej.

Powikłania miejscowe zakrzepica

Powikłania układowe

Infekcje odcewnikowe, które spowodowały wystąpienie

układowej reakcji zapalnej (SIRS).

Zator powietrzny.

Zator mechaniczny.

Obrzęk płuc.

Cewniki naczyniowe są najczęstszą przyczyną

zakażeń wewnątrzszpitalnych

rozprzestrzeniających się z prądem krwi

Posocznica odcewnikowa →

stan przebiegający z gorączką

z/lub bez leukocytozy, który

ustępuje po usunięciu cewnika.

Infekcje odcewnikowe

Infekcje związane z obecnością kaniuli w naczyniu:

5,3/ na 1000 wprowadzonych cewników

(2,8 – 18% wszystkich infekcji; średnio: 5%).

W OIT: 80 000/ rocznie.

U hospitalizowanych – za wyjątkiem OIT: 250 000/ rocznie.

Koszt terapii → 50 000 USD na każdego pacjenta, który

przeżył.

Infekcje odcewnikowe statystyka

Kaniule wieloświatłowe.

Miejsce wprowadzenia kaniuli.

Kolejna (powtórna) kaniulacja.

Obecność ogniska zapalnego w jakimkolwiek miejscu ciała.

Bakteriemia.

Brak terapii przeciwbakteryjnej.

Czas przebywania kaniuli w naczyniu.

Rodzaj opatrunku.

Doświadczenie personelu w prowadzeniu terapii płynowej.

Infekcje odcewnikowe czynniki ryzyka

50% - bakterie Gram (+) znajdujące się na skórze:

Staphylococcus aureus.

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus species.

25-33% - bakterie Gram (-):

Escherichia coli.

Klebsiella.

Pseudomonas aeruginosa.

3-5% - grzyby.

84%

12%

Infekcje odcewnikowe przyczyny

Przyczepność bakterii, granulocytów i erytrocytów jest

proporcjonalna do energii powierzchni.

Żyjący organizm, złożony z różnych gatunków bakterii i

wytwarzanych przez nie polisachrydów.

Drobnoustroje znajdujące się w biofilmie charakteryzuje

zdolność wzajemnego komunikowania się na poziomie

poszczególnych komórek, zwiększona aktywność biologiczna

oraz synergizm różnych grup bakterii.

Infekcje odcewnikowe biofilm

Ochrania to mikroorganizmy przed działaniem

antybiotyków, czyniąc leczenie b. trudnym.

Infekcje odcewnikowe biofilm

Obecność biofilmu sprzyja procesom degradacji biomateriału

(drobnoustroje dzięki wytwarzanym pseudopodiom wnikają w

głąb powierzchni biomateriału, wywołując jego destrukcję.

Infekcje odcewnikowe biofilm

Czoło kaniuli dożylnej w oryginalnym powiększeniu mikroskopowym przebywającej 14 dni wnaczyniu krwionośnym (żyła główna górna); elektronowy mikroskop skaningowy HITACHI S-3000N

35x

130x

250x

Infekcje odcewnikowe uszkodzenie kaniuli

Antybiotyki glikopeptydowe:

Wankomycyna (większa aktywność do S. epidermidis).

Teikoplanina (większa aktywność do S. viridans i S. pneumoniae).

Profilaktyka!!!

Infekcje odcewnikowe antybiotyki

Objawy kliniczne infekcji (w połączeniu z wyhodowaniempatogenu).

Usunięcia cewnika naczyniowego przed rozpoczęciem terapii.

Poleca się wprowadzenie kaniuli do naczynia centralnego winnym miejscu (druga strona).

Usuniętą dystalną końcówkę cewnika należy przesłać dopracowni bakteriologicznej (przetoczenie po płytce agarowej).

Infekcje odcewnikowe postępowanie

Ropień w miejscu wprowadzeniakaniuli:

Ryzyko wystąpienia:

Zakrzepowego zapalenia naczyń.

Zapalenia kości i szpikuobojczyka.

Zapalenia śródpiersia.

Infekcje odcewnikowe ropień w miejscu kaniulacji

Infekcje odcewnikowe zapobieganie

Kaniule obwodowe:

Wymiana po maks. po 24 godz., jeżeli wprowadzonybył w trybie ratunkowym.

Wymiana po 72-96 godz. (dorośli) i do zakończeniaterapii (dzieci).

Kaniule centralne:

W razie potrzeby (7-28 dni).

Mycie i odkażanie rąk przed i po każdej czynności na

dostępie centralnym.

Odkażanie łączników przed i po każdorazowym odłączaniu

aparatów i korków.

Używanie wyłącznie jednorazowych korków.

Wymiana łączników (kraniki trójdrożne itp.) nie rzadziej niż

co 48-72 godz.

Infekcje odcewnikowe zapobieganie

Wymiana łączników po 24 godz., jeżeli podawało się przez

nie substancje odżywcze (żywienie parenteralnie).

Używanie filtrów.

Przygotowywanie płynów infuzyjnych w specjalnie

przygotowanych – jałowych miejscach.

Zmiana opatrunku na kaniuli:

Nieprzezroczysty – co 48 godz.

Przezroczysty – co 7 dni.

Infekcje odcewnikowe zapobieganie

Cewniki specjalne:

Poliuretanowa kaniula.

Węgiel.

Platyna.

Srebro.

Vantex Edwards (www.edwards.com)

Infekcje odcewnikowe zapobieganie

ArrowGard Blue www.arrowintl.comArrowGard Blue Plus

Sulfadiazyna srebra.

Chlorheksydyna.

Chlorheksydyna „rozmiękcza” ścianę bakterii.

Umożliwia wejście jonów srebra do komórki bakteryjnej.

Jony srebra oddziałując na DNA, hamuje replikację bakterii.

Infekcje odcewnikowe zapobieganie

Cewniki specjalne:

Nie wypełniać kaniuli antybiotykami.

Usunąć kaniulę, jeżeli nie jest potrzebna.

Myć chirurgicznie dłonie przed kaniulacją.

Używać chlorhexydyny do przygotowania pola operacyjnego.

Okolica podobojczykowa jest miejscem o najmniejszym ryzykuwystąpienia powikłań infekcyjnych.

Tunelizacja kaniuli związana jest z najmniejszym ryzykiem CR-BSI.

Powlekane kaniule zmniejszają CR-BSI, ale z uwagi na koszty powinnybyć używane jedynie u pacjentów wysokiego ryzyka.

Infekcje odcewnikowe zapobieganie

Używać heparyny do wypełnienia kaniuli, jeżeli PŁT są w normie.

Wykazywać maksimum ostrożności w czasie kaniulacji i zmianywlewów.

Nie stosować rutynowo maści z antybiotykami, za wyjątkiem Povidonudla kaniuli dializacyjnych.

Dbać i popierać:

programy standaryzujące wykrywanie, leczenie i analizowaniesytuacji bakteriologicznej.

Ciągłe szkolenie HCW.

Bezwzględnie przestrzegać przepisów bakteriologicznych.

Infekcje odcewnikowe zapobieganie

Infekcje odcewnikowe zapobieganie

Infekcje odcewnikowe pielęgnacja

W chorobach zagrażających życiuspecjalne znaczenie w uzyskaniu sukcesu

terapeutycznego ma:

Szybka i skuteczna diagnostyka.

Zastosowanie odpowiednio ukierunkowanegoleczenia na określoną patologię.

Infekcje odcewnikowe

Antybiotykoterapia, a śmiertelność wciężkiej sepsie

Brak identyfikacji bakteriologicznej 15%

Przy antybiotykoterapii adekwatnej

śmiertelność w ciągu 30 dni 59%

Przy antybiotykoterapii nieadekwatnej 78%

Strategia antybiotykoterapii empirycznej wciężkich zakażeniach

3 dni – antybiotyk o szerokim spectrum.

4 dni – celowana wg wyniku (zalecana monoterapia).

7 dni – gdy poprawa kliniczna terapia sekwencyjna lubodstawienie.

Infekcje odcewnikowe diagnostyka, poprawa stanu, modyfikacja

Kliniczne znamiona infekcji.

Morfologia + „biały obraz”.

Białko C-reaktywne - CRP.

Prokalcytonina - PCT.

Infekcje odcewnikowe diagnostyka, poprawa stanu, modyfikacja

Białko C-reaktywne - CRP.

Czuły, mało swoisty wskaźnik diagnostyczny i prognostycznystanu zapalnego.

Badanie pierwszego rzutu.

Wartości podwyższone – zakażenia, ciężkie obrażenia ciała,nowotwory, martwice narządowe, odrzucenie przeszczepu, ciąża.

Maksymalne stężenie – 1-3 doba po zadziałaniu czynnika.

Powrót do normy – po 7-10 dniach terapii.

Norma: 5 mg/ ml.

Infekcje odcewnikowe diagnostyka, poprawa stanu, modyfikacja

Prokalcytonina - PCT.

Prekursor na drodze syntezy kalcytoniny w komórkach tarczycy C.

Podwyższenie stężenia pod wpływem toksyn bakteryjnych (przyniewrażliwości na inne bodźce zapalne.

Ścisły związek pomiędzy stężeniem, a ciężkością infekcji.

Wysokie stężenia przy uogólnionych zakażeniach bakteryjnych i wzespole MODS.

Niewielkie zmiany stężenia w zakażeniach bakteryjnychmiejscowych i infekcjach wirusowych.

Norma: 0,5 ng/ ml.

Infekcje odcewnikowe diagnostyka, poprawa stanu, modyfikacja

Prokalcytonina - PCT.

Na stężenie nie wpływają: neutropenia, nosicielstwo HIV,

infekcje w drogach moczowych, ropień.

Po iniekcji endotoksyny - PCT w surowicy po 4 godz.;

stężenie maksymalne po 6 godz. i plateau do 24 godz.

Właściwy dobór antybiotykoterapii – gwałtowne obniżenie

stężenia.

Różnicowanie zakażeń bakteryjnych i wirusowych.

Infekcje odcewnikowe diagnostyka, poprawa stanu, modyfikacja

Prokalcytonina - PCT.

Test półilościowy – PCT-Q.

Metoda ilościowa.

http://www.machala.info

e-mail: waldemar@machala.info

Rola monitorowania bakteriologicznego…