bismillah seminar kgd icu kraton ny.k fix
Post on 10-Jul-2016
33 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. K DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE
DI RUANG ICU RSUD KRATON PEKALONGAN
Disusun untuk memenuhi Tugas Mata Ajar Manajemen Asuhan Keperawatan Keperawatan
Gawat Darurat dan Kritis
Pembimbing Klinik :
Ns. Zuhrotunnisak, S.Kep
Pembimbing Akademik:
Ns. Ahmat Pujianto, S.Kep, M.Kep
Disusun Oleh
A12-1
Analiya Dewi 22020112140084
Hanun Arifah 22020112110043
Lidia Agustina 22020112130047
Ita Rosita 22020112140020
Tazkiyatun Nafsi S 22020112110096
PRAKTIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT dan KRITIS
JURUSAN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa
tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan. Ciri-ciri
yang penting dari defenisi ini adalah pertama defenisi gagal adalah relatif terhadap
kebtuhan metabolic tubuh, kedua penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi
pompa jantung secara keseluruhan. Istilah gagal miokardium ditujukan spesifik
pada fungsi miokardium ; gagal miokardium umumnya mengakibatkan gagal
jantung, tetapi mekanisme kompensatorik sirkulai dapat menunda atau bahkan
mencegah perkembangan menjadi gagal jantung dalam fungsi pompanya.
Istilah gagal sirkulasi lebih bersifat umum dari pada gagal jantung. Gagal
sirkulasi menunjukkan ketidakmampuan dari sistem kardiovaskuler untuk
melakukan perfusi jaringan dengan memadai. Defenisi ini mencakup segal
kelainan dari sirkulasi yang mengakibatkan perfusi jaringan yang tidak memadai,
termasuk perubahan dalam volume darah, tonus vaskuler dan jantung. Gagal
jantung kongetif adlah keadaan dimana terjadi bendungan sirkulasi akibat gagal
jantung dan mekanisme kompenstoriknya. Gagal jantung kongestif perlu
dibedakan dengan istilah yang lebih umum yaitu. Gagal sirkulasi, yang hanya
berarti kelebihan bebabn sirkulasi akibat bertambahnya volume darah pada gagal
jantung atau sebab-sebab diluar jantung, seperti transfusi yang berlebihan atau
anuria.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan pengertian mengenai CHF dan bagaimana terjadinya
CHF pada salah satu pasien misalnya Ny. K 61 tahun di ruang ICU RSUD
Kraton Pekalongan.
2. Tujuan Khusus
a. Menjelaskan pengertian CHF
b. Menjelaskan penyebab CHF
c. Menjelaskan proses terjadinya CHF
d. Menjelaskan tanda dan gejala yang muncul dari CHF
e. Mengjelaskan hal yang terjadi pada pasien Ny. K 61 th tahun yang terkena
CHF.
f. Menjelaskan pembahasan mengenai tindakan penanganan CHF sesuai
dengan sumber pada Ny.K.
BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Pengertian
Gagal jantung adalah sindrom klinis yang ditandai dengan sesak nafas dan
fatik saat istirahat maupun saat aktivitas yang disebabkan karena kelainan stuktur atau
fungsi jantung. Gagal jantung dapat disebabkan oleh gangguan yang mengakibatkan
terjadinya pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi diastolik) dan/atau
kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik) (Sudoyo Aru dkk, 2009). Gagal jantung
kongestive atau congestive heart failure (CHF) adalah kondisi dimana fungsi jantung
sebagai pompa untuk mengantarkan darah yang kaya oksigen ke tubuh tidak cukup
untuk memenuhi keperluan-keperluan tubuh (J.Charles Reeves dkk, 2001). Gagal
jantung kongestive adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam
jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrien
(Diane C. Baughman dan Jo Ann C. Hockley, 2000).
Gagal jantung ditandai dengan adanya sesak nafas, dispnea saat aktivitas fisik,
dispnea noktural proksimal, ortopnea, dan edema perifer atau edema paru. Gagal
jantung kongestive merupakan gangguan sirkulasi yang berhubungan dengan
kegagalan jantung untuk berfungsi secara normal yang menyebabkan kongesti pada
dasar vaskuler paru dan jaringan perifer, yang menimbulkan gejala pernapasan dan
edema perifer.
B. Etiologi
1. Kelainan Otot Jantung
Gagal jantung paling sering pada penderita otot jantung, yang berdampak pada
menurunnya kontraktilitas otot jantung. Kondisi yang mendasari penyebab
kelainan fungsi otot mencakup anterosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan
penyakit otot degeneratif atau inflamasi
2. Aterosklerosis Koroner
Kelainan ini mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran
darah ke otot jantung. Terjadinya hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam
laktat). Gagal jantung biasanya juga didahului oleh adanya infark miokardium.
3. Hipertensi Sistemik atau Hipertensi Pulmonal
Gangguan ini menyebabkan meningkatnya beban kerja jantung sehingga
mengakibatkan hipertrofi serabut otot. Akan tetapi efek tersebut dapat dianggap
sebagai mekanisme kompensasi, karena akan meningkatkan kontraktilitas otot.
4. Kardiomiopati
Secara harfiah kardiomiopati adalah proses patologis progresif pada otot jantung.
Teori terkini menunjukkan bahwa efek iskemik, imun, mekanis, dan
enneurohormonal pada perikardium, miokardium, dan endotelium menyebabkan
perubahan struktural jantung yang menimbulkan perubahan fungsional jantung.
5. Penyakit Jantung yang lain
Terkadang gagal jantung dapat disebabkan oleh penyakit jantung yang memiliki
dampak secara langsung pada organ jantung. Mekanisme yang biasanya terlibat
mencakup gangguan aliran darah melalui jantung (misalnya stenosis katup jantung)
serta ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (misalnya tamponade
perikardium, perikarditas konstriktif atau stenosis katup siensi katup AV)
6. Faktor sistemik
Terdapat sejumlah besar faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya
gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme (misal: demam), hipoksia dan
anemia diperlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen
sistemik. Hipoksia dan anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung.
Asidosis respiratorik atau metabolik dan abnormalitas elektronik dapat
menurunkan kontraktilitas jantung.
7. Aritmia
Aritmia akan mengganggu fungsi mekanisme jantung dengan mengubah
rangsangan listrik yang memulai respons mekanis.
8. Infeksi sistemik dan infeksi paru-paru
Respon tubuh terhadap infeksi akan memaksa jantung untuk memenuhi kebutuhan
tubuh akan metabolisme yang meningkat.
9. Emboli paru
Emboli paru secara mendadak akan meningkatkan resistensi terhadap reaksi
ventrikel kanan, pemicu terjadinya gagal jantung kanan.
C. Patofisiologi
D. Tanda dan Gejala
Gagal Jantung mempunyai tanda yang dominan yaitu terjadi peningkatan volume
intravaskuler. Kongesti jaringan terjadi akibat tekanan arteri dan vena yang
meningkat akkibat turunnya curah jantung pada kegagalan jantung. Peningkatan
tekanan vena pulmonalis dapat menyebakan cairan mengalir kapiler paru ke alveoli,
akibat terjadinya edema paru yang dimanifestasikan dengan batuk dan napas pendek.
Meningkatnya tekanan vena sistemik vena dapat mengakibatkan edema perifer umum
dan penambahan berat badan.
1. Gambaran Klinis Gagal Jantung Kiri (Davey, 2005)
a. Gejala
1) Penurunan kapasitas aktivitas
2) Dispnea (mengi, ortopnea, Paroxysmal Nocturnal Dispnea/PND)
3) Batuk (hemoptisis)
4) Letargi dan kelelahan
5) Penurunan nafsu makan dan berat badan
b. Tanda
1) Kulit lembab
2) Tekanan darah (tinggi, rendah atau normal)
3) Denyut nadi (volume normal atau rendah) (alternans/takikardi/aritmia)
4) Pergeseran apeks
5) Regurgitasi mitral fungisonal
6) Krepitasi paru
7) (± efusi pleura)
2. Gambaran Klinisi Gagal Jantung Kanan (Davey, 2005)
a. Tanda
1) Pembengkakan pergelangan kaki
2) Dispnea (namun bukan ortopnea atau PND)
3) Penurunan kapasitas aktivitas
4) Nyeri dada
b. Gejala
1) Denyut nadi (aritmia takikardia)
2) Peningkatan JVP (± TR)
3) Edema
4) Hepatomegali dan asites
5) Gerakan bergelombang parasternal
6) S3 atau S4 RV
7) (Efusi pleura)
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto dada
a. Pembesaran siluet jantung (cardio thoraxic ratio > 50%)
b. Gambaran kongesti vena pulmonalis terutama di zona atas pada tahap awal
c. Tekanan vena pulmonal > 20 mmHg dapat menimbulkan adanya gambaran
cairan pada fisura horizontal dan garis kerley B pada sudut kostofrenikus
d. Tekanan pulmonal > 25 mmHg dapat menggambarkan adanya batwing pada
lapang apru yang menunjukkan adanya edema paru
e. Gambaran efusi pleura bilateral dan/atau unilateral
2. Elektrokardiogram (EKG)
a. Abnormalitas ST-T
b. Hipertrofi ventrikel kiri
c. Bundle branch block
d. Fibrilasi atrium
3. Ekokardiogram (ECG)
a. Mengetahui gambaran obyektif struktur dan fungsi jantung
b. Mengidentifikasi gangguan fungsi sistolik dan diastolik
c. Mengetahui adanya gangguan katup dan risiko emboli
4. Pemeriksaan darah
a. Mengidentifikasi terjadinya anemia
b. Mengetahui adanya penyakit dasar serta komplikasi
c. Mengetahui adanya hiponatremia dilusional karena penurunan kemampuan
mengeluaran cairan
d. Pemeriksaan peningkatan serum kreatinin untuk mengetahui adanya gangguan
ginjal dan adanya stenosis arteri renalis setelah pemberian angiotensin
converting enzyme inhibitor dan diuretik dosis tinggi.
e. Adanya proteinuria pada gagal jantung berat
f. Adanya hipokalemia setelah pemberian diuretik tanpa suplementasi kalium
dan obat potassium sparring.
g. Hiperkalemia akibat penurunan fungsi ginjal, penggunaan ACE-inhibitor dan
obat potassium sparring.
h. Gambaran abnormal bilirubin, AST, LDH.
5. Pencitraan radionuklida
Pencitraan radionuklida menyediakan metode lain untuk menilai fungsi ventrikel
(ventrikulograf) dan sangat berguna ketika citra yang memadai dari
ekokardiografi sulit diperoleh. Pemindaian perfusi miokard dapat membantu
dalam menilai kebermaknaan fungsional penyakit jantung koroner.
6. Kateterisasi jantung
Kateterisasi jantung harus dilakukan pada dugaan penyakit jantung koroner, pada
kasus kardiomiopati atau miokardditis yang jarang, yang membutuhkan biopsy
miokard, atau bila penilaian resistensi vascular peru dibutuhkan sebelum
mempertimbangkan transplantasi jantung. Bila kateterisasi jantung diindikasikan,
biasanya dilakukan ventrikulografi kontras dan juga memberikan pengukuran
fungsi LV lain
7. Tes Latihan Fisik
Tes latihan fisik seringkali dilakukan, untuk menilai adanya iskemia miokard dan
pada beberapa kasus untuk mengukur konsumsi oksigen maksimum (VO2 maks).
Ini adalah kadar dimana konsumsi oksigen lebih lanjut tidak akan meningkat
meskipun terdapat peningkatan latihan lebih lanjut. VO2 maks mempresentasikan
batas toleransi latihan aerobic dan sering menurun pada gagal jantung.
F. Pengkajian Primer
1. Airway
Penilaian akan kepatenan jalan nafas, meliputi pemeriksaan mengenai adanya
obstruksi jalan nafas, dan adanya benda asing. Pada klien yang dapat berbicara
dapat dianggap jalan nafas bersih (Doenges, 2002). Dilakukan pada pengkajian
adanya suara nafas tambahan seperti snoring. Biasanya bersihan jalan napas klien
terganggu karena produksi sputum pada gagal jantung kiri
2. Breathing
Frekuensi napas, apakah ada penggunaan otot bantu pernapasan , retraksi dada,
dan adanya sesak napas. Palpasi pengembangan paru, auskultasi suara napas, kaji
adanya suara napas tambahan seperti ronchi, wheezing, dan kaji adanya trauma
pada dada. Biasanya klien akan mengalami dispnea,ortopnea,dispnea noktural
paroksismal,batuk,dan edema pulmonal akut
3. Circulation
Dilakukan pengkajian tentang volume darah dan cardiac output serta adanya
perdarahan. Pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit, dan nadi.
4. Disability
Nilai tingkat kesadaran, serta ukuran dan reaksi pupil.
G. Pengkajian Sekunder
1. Identitas
a. Identitas klien
b. Identitas penanggung jawab
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Keluhan utama klien dengan gagal jantung adalah saat beraktivitas dan sesak
napas.
b. Riwayat penyakit saat ini
c. Riwayat penyakit dahulu
Pengkajian RPD yang mendukung dikaji dengan menanyakan apakah
sebelumnya klien pernah menderita nyeri dada, hipertensi, iskemia
miokardium, infark miokardium, diabetes melitus dan hiperlipidemia.
Tanyakan mengenai obat-obatan yang biasa diminum oleh klien pada masa
yang lalu dan masih relevan dengan kondisi saat ini. Obat-obatan ini meliputi
obat diuretik, nitrat, penghambat beta,serta antihipertensi. Catat adanya efek
samping yang terjadi dimasa lalu, alergi obat dan reaksi alergi yang timbul.
Seringkali pasien menafsirkan suatu alergi sebagai efek samping obat.
3. Riwayat Pekerjaan dan Pola Hidup
Perawat menanyakan situasi tempat klien bekerja dan lingkungannya. Kebiasaan
sosial dengan menanyakan kebiasaan dan pola hidu misalnya minum alkohol atau
obat tertentu. Kebiasaan merokok dengan menanyakan tentang kebiasaan merokok
sudah berapa lama, berapa batang perhari dan jenis rokok.
4. Pemeriksaan Fisik
a. B3 (Brain)
kesadaran klien biasanya compos mentis. Sering ditemukan sianosis perifer
apabila terjadi gangguan perfusi jaringan berat. Pengkajian objektif klien
meliputi wajah meringis, menangis, merintih, meregang, dan menggeliat.
b. B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine selalu dihubungkan dengan intake cairan.
Perawat perlu memonitor adanyaa oliguria karena merupakan tanda awal dari
syok kardiogenik. Adanya edema ekstremitas menunjukkan adanya retensi
cairan yang parah.
c. B5 (Bowel)
Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat
pembesaran vena dihepar. Bila proses ini berkembang, maka tekanan dalam
pembuluh portal meningkat sehingga cairan terdorong masuk ke rongga
abdomen, suatu kondisi yang dinamakan asites. Pengumpulan cairan dalam
rongga abdomen ini dapat menyebabkan tekanan pada diafragma sehingga klien
dapat mengalami distress pernapasan. Anoreksia (hilangnya selera makan) dan
mual terjadi akibat pembesaran vena dan stasis vena didalam rongga abdomen.
d. B6 (Bone)
Manifestasi klinis gagal ventrikel kanan yang tampak adalah edema ekstremitas
bawah (edema dependen) yang biasanya merupakan pitting edema, pertambahan
berat badan, hepatomegali (pembesaran hepar), distensi vena leher, asites
(penambahan cairan didalam rongga peritoneum),anoreksia, mual, nokturia, dan
lemah.
Klien dengan gagal jantung akan cepat merasa lelah, hal ini terjadi akibat curah
jantung yangberkurang yang dapat menghambat sirkulasi normal dan suplai
oksigen ke jaringan dan penghambat pembuangan sisa hasil katabolisme.
Perfusi yang kurang pada otot-otot rangka menyebabkan kelemahan dan
keletihan.
H. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Timbul
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
2. Ketidakefektifan pola napas
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
4. Kelebihan volume cairan
5. Intoleransi aktivitas
I. Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
a. Airway management :
Monitor respirasi dan status O2
Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu.
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan.
Pasang mayo bila perlu.
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator bila perlu
b. Airway suction :
Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Gunakan alat yang sterilsetiap melakukan tindakan.
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
2. Ketidakefektifan pola napas
a. Airway management :
Monitor respirasi dan status O2
Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu.
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan.
Pasang mayo bila perlu.
Berikan bronkodilator bila perlu
b. Oxygen therapy :
Bersihkan mulut, hidung dan sekret trakea
Pertahankan jalan napas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
a. Peripheral sensation management :
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
Kolaborasi pemberian analgetik
4. Kelebihan volume cairan
a. Fluid management :
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt,
osmolaritas urin)
Monitor indikasi terensi / kelebihan cairan (crackles, CVP, edema,
distensi vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan / cairan dan hitung intake kalori
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai instruksi
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
5. Intoleransi aktivitas
a. Activity therapy :
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial.
Bantu pasien / keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan
program terapi yang tepat.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Kasus
Ny. K 61 tahun datang ke ICU dengan keluhan sesak nafas sejak ½ bulan, batuk (+),
mual (+), muntah (+). Pada saat dilakukan pengkajian, Ny. K tampak sesak
nafas.Tanda-tanda vital RR 36x/menit, TD 137/72 mmHg, HR 87X/menit, T 36
derajat celcius.Ny. K pernah dirawat dengan keluhan yang sama dan saat ini terus
mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan dokter dan diminum secara rutin yaitu
obat hipertensi. Pengkajian lanjut didapatkan Ny. K mempunyai riwayat penyakit
hipertensi. Hasil pemeriksaan EKG menunjukkan adanya sinus takikardia with
occasional premature ventricular complex
B. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. K
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Alamat : Bulak Sragen Pekalongan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Janda
Diagnosa medic : Congestive Heart Failure
No. Medical Record : 318163
Tanggal masuk : 11 Oktober 2015
Tanggal pengkajian : 12 Oktober 2015
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama :Ny. M
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Alamat : Bulak PelemSragen Pekalongan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan : Anak Kandung
2. Pengkajian Primer
a. Airway :
Jalan napas bebas (tidak ada hambatan/sumbatan), suara napas normal, tidak terpasang collar neck dan OPA.
b. Breathing
Pernapasan spontan, RR = 23, irama napas teratur, pola napas dispnea, bunyi napas vesikuler, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, terdapat retraksi dada, terdapat pernapasan dada.
c. Circulation
Akral teraba hangat, CRT ≤ 3 detik, nadi = 85 x/menit, nadi teraba lemah, irama teratur, turgor kulit normal, TD = 140/70 mmHg dan tidak terdapat perdarahan, klien tidak terpasang DC.
d. Disability GCS : EMVPupil : isokorRefleks cahaya : ada
e. Eksposure
Klien tidak merasakan nyeri, tidak terdapat jejas, luka dan fraktur.
2. Pengkajian Sekunder
a. S (Sign and Symptoms) :Klien terlihat sesak napas dan lemah
b. A (Allergies) : Klien tidak memiliki riwayat alergi seperti alergi obat, makanan, udara dingin, dan lain-lain.
c. M (Medications) :Sebelum masuk rumah sakit klien biasanya mengkonsumsi obat hipertensi yaitu captopril.
d. P (Pertinent Past Medical History) :Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 6 tahun yang lalu dan klien sudah terdiagnosa CHF.
e. L (Last Oral Intake Solid Liquid) :Klien sering minum air putih dibandingkan minuman manis
f. E (Event Leading to Injury or Illness) :Tidak ada penyebab yang jelas, klien memang terkadang tidak rutin kontrol tiap bulan.
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Ny. K datang ke ICU dengan keluhan sesak nafas, Ny. K tampak sesak nafas.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. K pernah dirawat di Rumah Sakit dengan keluhan yang sama yaitu sesak
nafas dan saat ini terus mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan dokter
secara diminum secara rutin yaitu obat hipertensi. Selain itu, Ny. K juga
memiliki riwayat hipertensi.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Ny. K mengalami sesak nafas, dengan hasil pemeriksaan
Hasil pemeriksaan EKG menunjukkan adanya sinus takikardia with occasional
premature ventricular complex
d. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram)
Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang dialami Ny. K
Jantung
Ny. K 61 th (CHF)
Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: laki- laki sudah meninggal
: perempuan sudah meninggal
: pasien Ny. K 61 th (CHF)
: tinggal serumah
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Composmentis, E4M6V5, penampilan rapi, bersih.
b. Tanda-tanda vital
1) TB : 150 cm
2) BB : 45 kg
3) TD : 137/72 mmHg
4) RR : 36x/menit
5) HR: 87x/menit
6) T : 36 derajat celcius
c. Kepala
1) Bentuk kepala mesocephal, kepala tampak bersih, tidak berketombe,
rambut tipis berwarna putih, tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi.
2) Mata tidak ada pembengkakan pada kelopak mata, konjuntiva anemis,
sclera putih, dan tidak ada nyeri tekan.
3) Telinga simetris, telinga nampak bersih dan tidak ada cairan yang keluar
dari telinga.
4) Hidung simetris, tidak ditemukan polip perdarahan maupun peradangan
pada hidung.
5) Mulut simetris, mukosa bibir kering, tidak terdapat nyeri.
6) Leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, warna kulit merata, tidak ada
JVP.
d. Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada kanan-kiri simetris, ada retraksi dada, tidak ada
lesi, memar, pergerakan dada saat benafas seimbang.
Palpasi :Taktil fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Suara sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler
e. Jantung
Inspeksi : Tidak ada lesi dada, tidak ada jejas, dada simetris.
Palpasi : Pulsasi teraba agak lemah.
Perkusi : Pekak, terdapat perbesaran jantung
Auskultasi : Reguler; terdengar bunyi gallop
f. Abdomen
1) Inspeksi : tidak ada lesi
2) Palpasi : tidak ada massa
3) Perkusi : tidak terdapat nyeri
4) Auskultasi : bising usus 7x/menit
g. Genitalia
Sedikit kotor, tidak ada lesi, tidak terpasang kateter hanya memakai pampers.
h. Anus
tidak terdapat oedema dan nyeri, tidak ada hemoroid pada rectum.
i. Ekstremitas Atas
Akral teraba hangat, CRT ≤ 3 detik, tidak terdapat edema.
Kekuatan otot :
5555 5555
Gerak :
Bebas Bebas
j. Ekstremitas bawah
Akral teraba hangat, CRT ≤ 3 detik , tidak ada lesi maupun oedema.
Kekuatan otot :
5555 5555
Gerak :
Bebas Bebas
5. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia
a. Aktivitas
Klien adalah seorang ibu rumah tangga.Klien jarang berolahraga.Klien
menyatakan kelelahan bila melakukan aktivitas yang cukup berat.Serta,
kadang-kadang merasa sesak nafas ketika beraktivitas.
b. Sirkulasi
TD Ny. K 137/72 mmHg, HR 87X/menit, mukosa bibir kering.
c. Integritas Ego
Ny. K dapat menerima kondisinya
d. Eliminasi
Keluarga Ny. K mengatakan Ny.K mampu BAK setiap hari(lancar) tanpa ada
keluhan, warna kuning tidak keruh. Ny.K juga BAB setiap hari dengan
konsisitensi lembek dan warna kuning.
e. Istirahat tidur
Keluarga pasien mengatakan tidur 8 jam/ hari sebelum sakit dan lebih dari 8
jam semenjak di rumah sakit. Kklien terbangun setiap malam dan sering
mengigau.
f. Nutrisi
Ny. K makan sebanyak 3x sehari BB 45 kg dan TB 150 cm.
g. Hygiene
Ny. K mandi 2x sehari secara mandiri, keramas setiap 3 hari sekali dan
menggosok gigi 2 kali sehari sebelum sakit. Setelah di rumah sakit Ny.K
mandi setiap pagi dan sore dengan bantuan perawat dan tidak keramas serta
menggosok gigi.
h. Neurosensory
Ny. K masih peka terhadap rangsangan.
i. Nyeri atau ketidaknyamanan
Ny. K tidak mengalami nyeri.
j. Pernafasan
Ny. K mengalami peningkatan frekuensi pernafasan dengan frekuensi
36x/menit.
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Hasil pemeriksaan EKG menunjukkan adanya sinus takikardia with occasional
premature ventricular complexs right axis deviation.
Vent rate : 104 bpm
QRS deviation: 80 ms
QT/QTC : 308/405 ms
PR Interval : 116 ms
RR interval : 576 ms
Kesimpulan : Sinus tachikardi
b. Hasil pemeriksaan foto thoraks
COK : CTR > 50% elongasi aorta
Pulmo : vesikuler meningkat infiltrate irigasi di paracardal kanan
Sinus kostofrenikus kanan, kiri lancip, diafragma datar, trakea di tengah
Kesan : cardiomegaly GB BRPN
c. Hasil CT Scan
Tidak tampak SDH/ EDH/SAH maupun confusion cerebri pada CT Scan.
d. Pemeriksaan Hematologi
Leukosit : 11,59 (di atas normal)
Neutrofil : 85,6 (di atas normal)
Limfosit : 4,9 (di bawah normal)
Monosit : 9,3 (di atas normal)
GDS : 170
Ureum : 49,9 (di atas normal)
Creatinin : 1,59 (di atas normal)
e. Enzim jantung
CK-MB :
LDH :
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 11 oktober 2015
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Rujukan
Hasil interpretasi
Hematologi
Leukosit H
11,59
10^3 / uL 4,50 – 11,00 Naik
Neutrofil 85,6 % 42 - 74 Naik
Limfosit 4,9 % 17 - 45 Turun
Monosit H 9,3 % 2,0 – 8,0 Naik
GDS 170 mg/dl 70 - 140 Naik
Ureum H 49,9 mg/dl 10,0 – 50,0 Normal
Creatinin H 1,59 mg/dl 0,50 – 0,90 Naik
2. Pemeriksaan Foto Thorax
Tanggal pemeriksaan : 12 oktober 2015
Hasil foto thorax
COR : CTR > 50% Elongasi aorta
Pulmo : vesikuler meningkat infiltrate irigasi dan paracardal kanan
Sinus kostofrenikus kanan, kiri lancip
Diafragma datar
Trakea di tengah
3. Pemeriksaan CT-Scan
Tanggal pemeriksaan : 13 oktober 2015
Hasil CT- Scan
Tidak tampak SH / EDH / SAH maupun confusion cerebri pada CT- Scan
4. Pemeriksaan Electrocardiogram (ECG)
Tanggal pemeriksaan : 13 oktober 2015
Vent rate 104 bpm
QRS deviation 80 ms
QT / QTc 308 / 405 ms
PR interval 116 ms
RR interval 576 ms
Hasil :
Sinus takikardia with occasional premature ventricular complexs
Right axis deviation
D. Program Terapi
No Hari / tanggal Nama obat Dosis Ja
m
Indikasi kontraindikasi
1. 12 Oktober 2015 D5% + Aminophilin 10 tpm
2. 12, 13 Oktober
2015
Cefuroxim 2 x 1 gr 12,
00
3. 12-14 Oktober
2015
Furosemide 1 x 1 amp 12
4. 12 Oktober 2015 Spinolactone 1 x 100 gr 12
5. 12 Oktober 2015 Alprazolam 1 x 0,5 mg 22
6. 12-14 Oktober
2015
Ambroxol 3 x 1 mg 06,
12
18,
7. Candesartan 8 mg 2 x
1/2
E. Pengelompokan Data
DS:
- Keluarga klien mengatakan klien
sesak nafas sejak ½ bulan yang lalu.
- Keluarga klien mengatakan
mempunyai riwayat penyakit
hipertensi.
- Keluarga klien mengatakan klien
batuk sejak ½ bulan yang lalu.
- Keluarga klien mengatakan klien
mual
- Keluarga klien mengatakan klien
muntah
- Keluarga klien mengatakan klien
kelelahan bila melakukan aktivitas
yang cukup berat
- Keluarga klien mengatakan klien
rutin minum obat penurun hipertensi
dari dokter
DO:
- Kesadaran klien composmentis
- GCS klien E4M6V5
- TD : 137/72 mmHg
- HR : 87x/menit
- T : 36 derajat celcius
- RR : 36x/menit
- CRT : > 3 detik
- SpO2 : 40% (0-15 menit)
- SpO2 : 85% (15-30 menit)
- SpO2 : 90% 1 jam
- Hasil EKG yaitu sinus takikardia
with occasional premature
ventricular complexs
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemas
- Klien tampak sesak nafas
- Tampak retraksi dada
- Akral klien dingin
- Tampak ektremitas atas klien
lemah
- Tampak ektremitas bawah klien
lemah
- Semua aktivitas klien tampak
dibantu oleh perawat dan keluarga
- Klien terpasang infus
- Klien terpasang masker NRM 7
liter
- Klien menggunakan pampers
- Klien tampak lemah
- Klien tampak letih
- Klien tampak pucat
- Klien nampak kurus
- Klien tampak hanya berbaring di
tempat tidur
F. Analisa Data
No. Data Fokus Etiologi Diagnosa Keperawatan
1. DS:
- Keluarga klien
mengatakan klien
kelelahan bila
melakukan
aktivitas
DO :
- TD : 137/72
mmHg
- HR : 87x/menit
- RR : 36x/menit
- Klien tampak
lemas
- Klien tampak
lemah
- Klien tampak letih
- Hasil EKG yaitu
sinus takikardia
with occasional
premature
ventricular
complexs
Penurunan suplai
oksigen
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
penurunan suplai oksigen
(00092)
2. DS :
- Keluarga klien
mengatakan klien
sesak nafas sejak ½
bulan yang lalu.
DO :
- RR : 36x/menit
- Klien tampak sesak
Hiperventilasi Ketidakefektifan pola
napas berhubungan
dengan hiperventilasi
(00032)
nafas
- Tampak retraksi
dada
- Klien diberikan
terapi oksigen 10
liter/menit
- SpO2 : 40% (0-15
menit), SpO2 : 85%
(15-30 menit),
SpO2 : 90% 1 jam
- Kesan dari
pemeriksaan
rontgent thoraks
menunjukkan
adanya
bronkopneumonia
3. DS :
- Klien mengeluh
mual
DO :
- A : BB 40 kg, TB
156 cm, IMT
16,436
- B : hemoglobin
12,2 g/dl (N),
hematokrit 38,6 %
(N), kreatinin 1,59
mg/dl (H), GDS
170 mg/dl (H),
limfosit 4,9% (L).
- C : Bising usus
6x/menit, mukosa
bibir kering,
Mual Ketidakseimbangan
nutrrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
mual (00002)
konjungtiva anemis
- D : klien makan 3
kali sehari dibantu
oleh keluarganya,
klien hanya
menghabiskan
setengah porsi
makanan yang
disediakan, klien
diberikan diet
makanan cair (susu
soya, jus jambu,
dan air putih), klien
mengeluh mual saat
menelan makanan,
klien tidak
memiliki riwayat
alergi terhadap
makanan.
G. Daignosa Keperawatan
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen (00092)
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi (00032)
3. Ketidakseimbangan nutrrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual (00002)
H. Prioritas Masalah
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi (00032)
2. Ketidakseimbangan nutrrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual (00002)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen (00092)
I. Intervensi
No Hari / tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
1. Minggu, 11
Oktober 2015
Ketidakefektifan
pola napas
berhubungan
dengan
hiperventilasi
(00032)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan gangguan pola nafas klien
dapat berkurang dengan kriteria hasil:
1. Tidak sesak nafas
2. Tidak gelisah
3. Menunjukkan frekuensi nafas
normal (16-24x/menit),
Oxygen Therapy (3320) :
- Catat frekuensi & kedalaman pernafasan,
penggunaan otot bantu pernafasan.
- Pertahankan jalan napas yang paten
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan terapi oksigen 10 liter/menit
- Pertahankan posisi klien semifowler 30o
- Monitor adanya kecemasan klien terhadap
oksigenasi
- Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan /
tidak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi
tambahan missal krakles, ronki dan lain-lain.
- Monitor tanda-tanda vital
2. Minggu, 11
Oktober 2015
Ketidakseimbang
an nutrrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan mual
(00002)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan ketidakseimbangan nutrrisi
kurang dari kebutuhan tubuh klien
dapat berkurang dengan kriteria hasil:
1. Klien menunjukkan peningkatan
intake nutrisi yang adekuat
Nutrition Management (1100) :
- Kaji adanya alergi makanan
- Anjurkan klien utuk meningkatkan nutrisi
dalam jumlah sedikit namun sering
- Berikan diet tinggi serat untuk mencegah
terjadinya konstipasi
2. Klien menghabiskan diet yang
tersedia
- Monitor jumlah nutrisi
- Ajarkan keluarga klien membuat jadwal makan
sehari-hari
- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
3. Minggu, 11
Oktober 2015
Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan penurunan
suplai oksigen
(00092)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
intoleransi aktivitas klien dapat
berkurang dengan kriteria hasil:
1. Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
2. Mampu berpindah : dengan atau
tanpa bantuan alat
3. Tensi 120/80 mmHg, nadi
80x/menit, suhu 36 derajat
celcius, RR 16-24x/menit
4. Tidak ada sianosis dan RR
20x/menit
5. Perawatan diri klien dapat
terpenuhi
Activity Therapy (4310):
- Monitor kesadaran umum klien
- Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang
masih mampu dilakukan di tempat tidur
- Bantu klien memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
- Bantu klien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosi, sosial, dan
spiritual
- Monitor tanda-tanda vital klien sebelum,
sesudah, dan selama melakukan aktivitas
- Pertahankan terapi oksigen 10 liter/menit
Self Care Assistance (1800) :
- Bantu klien untuk mandi
- Bantu klien untuk mengganti pakaian
- Bantu klien untuk membersihkan klien setelah
eliminasi (BAB)
- Bantu klien memakai pampers
- Pertahankan kebersihan oral klien dengan
membersihkannya menggunakan antiseptic
secara rutin
- Pertahankan privasi klien saat eliminasi,
dimandikan, dan memakaikan baju.
J. Implementasi
No Hari/ Tanggal Pukul DX Implementasi Respon TTD
1. Senin, 12
Oktober 2015
(Hari
pertama)
07.30
09.00
12.00
14.00
3
1
1
3
- Memonitor kesadaran umum klien
- Mencatat frekuensi & kedalaman
pernafasan, penggunaan otot bantu
pernafasan.
- Mempertahankan jalan napas yang paten
- Membantu klien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
- Memberikan injeksi cefotaxim 1 gr,
furosemide 40 mg.
- Memonitor kesadaran umum klien,
keadaan umum klien
S: -
O: kesadaran umum klien
somnolen, GCS klien E3M5V3,
keadaan umum lemah.
S: -
O: Frekuensi pernafasan klien
24x/menit, klien terpasang masker
NRM 10 L
S: -
O: Memberikan posisi nyaman
(semi fowler)
S: -
O: motivasi klien untuk sembuh
meningkat, penguatan diri dari
keluarga juga tampak meningkat.
S: -
O: -
S: -
O: kesadaran umum klien
16.00
18.00
21.30
00.00
3
3
- Membantu klien untuk mandi
- Memberikan injeksi asam tranexamat 500
mg, citicolin 250 gr, benocetam 3 gr
- Memberikan obat oral ambroxol,
memoran 1 tab.
- Memonitor kesadaran umum klien,
keadaan umum klien
- Memberikan injeksi cefotaxime 1 gr,
citicolin, asam tranexamat 500 mg,
benocetam 3 gr.
somnolen, GCS klien E3M5V3,
keadaan umum lemah.
S: -
O: Klien terlihat gelisah ketika
diganti popok
S: -
O: -
S: -
O: Klien terlihat menolak ketika
diberikan obat oral
S: -
O: kesadaran umum klien
somnolen, GCS klien E3M5V3,
keadaan umum lemah.
S: -
O: -
2. Selasa, 13
Oktober 2015
(Hari Kedua)
06.00
1
- Memberikan obat oral ambroxol,
memoran 1 tab.
- Memonitor aliran oksigen
S: -
O: Klien terlihat menolak ketika
diminta minum obat oral
S: -
O: Aliran oksigen klien 10 L/ menit
08.00
12.00
1
3
1
3
- Mempertahankan terapi oksigen 10
liter/menit
- Memonitor kesadaran umum klien,
keadaan umum klien
- Memberikan injeksi citicolin 250 gr, asam
tranexamat 500 mg, benocetam 3 gr.
- Mempertahankan posisi klien semifowler
30o
- Membantu klien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
- Memberikan injeksi cefotaxime 1 gr,
furosemide 40 mg.
menggunakan masker NRM
S: -
O: sesak nafas klien berkurang, RR
klien 20x/menit, terapi oksigen
klien tetap 10 L/menit
S: -
O: kesadaran umum klien
somnolen, GCS klien E3M5V3,
keadaan umum lemah.
S: -
O: -
S: -
O: sesak nafas klien berkurang, RR
klien 20x/menit, melanjutkan posisi
semi fowler 300
S: -
O: motivasi klien untuk sembuh
meningkat, penguatan diri dari
keluarga juga tampak meningkat.
S: -
O: -
14.30
16.00
18.00
3
1
1
2
- Memberikan obat oral ambroxol,
memoran 1 tab.
- Memonitor kesadaran umum klien,
keadaan umum klien
- Memonitor aliran oksigen
- Mempertahankan terapi oksigen 10
liter/menit
- Membantu klien untuk mandi
- Memberikan injeksi asam tranexamat 500
mg, citicolin 250 gr, benocetam 3 gr.
- Memberikan obat oral memoran 1 tab,
ambroxol
- Memonitor kesadaran umum klien,
keadaan umum klien
S: -
O: -
S: -
O: kesadaran umum klien
somnolen, GCS klien E3M5V3,
keadaan umum lemah.
S: -
O: Aliran oksigen klien 10 L/ menit
menggunakan masker NRM
S: -
O: sesak nafas klien berkurang, RR
klien 20x/menit, terapi oksigen
klien tetap 10 L/menit
S: -
O: Klien terlihat gelisah ketika
diganti popok
S: -
O: -
S: -
O: -
S: -
O: kesadaran umum klien
21.30
00.00
3
1
1
- Memonitor aliran oksigen
- Mempertahankan terapi oksigen 10
liter/menit
- Memberikan injeksi cefotaxime 1 gr,
benocetam 3 gr, citicolin 250 gr.
somnolen, GCS klien E3M5V3,
keadaan umum lemah.
S: -
O: Aliran oksigen klien 10 L/ menit
menggunakan masker NRM
S: -
O: sesak nafas klien berkurang, RR
klien 20x/menit, terapi oksigen
klien tetap 10 L/menit
S: -
O: -
3. Rabu, 14
Oktober 2015
05.30
06.00
06.30
2
3
- Membantu klien untuk mandi
- Memberikan obat oral ambroxol,
memoran 1 tab.
- Memonitor respon fisik, emosi, sosial, dan
spiritual
S: Klien bergumam
O: Klien terlihat cemas ketika
diganti popok
S: -
O: Klien mau meminum obat
dengan dibantu keluarganya
S: -
O: respon fisik klien meningkat,
ketika dipanggil klien sudah bisa
07.30
08.00
12.00
1
1
1
- Mempertahankan terapi oksigen 10
liter/menit
- Memonitor adanya kecemasan klien
terhadap oksigenasi
- Memberikan injeksi citicolin 250 gr,
furosemide 40 mg, benocetam 3 gr.
- Mengauskultasi paru untuk mengetahui
penurunan / tidak adanya bunyi nafas dan
adanya bunyi tambahan missal krakles,
ronki dan lain-lain.
- Memberikan obat oral ambroxol,
memoran 1 tab.
- Mempertahankan terapi oksigen 10
merespon, mata klien terbuka,
emosi klien sudah stabil, klien
berusaha mengucapkan istighfar.
S: -
O: sesak nafas klien berkurang, RR
klien 20x/menit, terapi oksigen
klien tetap 10 L/menit
S: -
O: klien tampak cemas dengan
terpasangnya oksigen, klien sering
bergerak-gerak karena merasa tidak
nyaman.
S: -
O: -
S: -
O: auskultasi paru klien vesikuler,
bunyi nafas normal, tidak ada bunyi
tambahan.
S: -
O: -
S: -
O: sesak nafas klien berkurang, RR
14.30
15.30
1
3
3
3
3
liter/menit
- Memonitor respon fisik, emosi, sosial, dan
spiritual
- Memonitor kesadaran umum klien
- Membantu klien untuk mengganti pakaian
- Membantu klien untuk membersihkan
klien setelah eliminasi (BAB)
klien 19x/menit, terapi oksigen
klien tetap 10 L/menit
S: -
O: respon fisik klien meningkat,
ketika dipanggil klien sudah bisa
merespon, mata klien terbuka,
emosi klien sudah stabil, klien
sudah bisa mengucapkan istighfar
berulang kali.
S: -
O: kesadaran klien composmentis,
GCS E4M6V5, TD:147/83 mmHg,
RR:19x/menit, suhu: 36,70 c, HR:
102x/menit
S: -
O: Klien terlihat cemas ketika di
ganti pakaian
S: Klien merintih ketika di
posisikan miring saat dibersihkan
O: Klien terlihat cemas
S: Klien merintih kesakitan ketika
16.00
18.00
3
3
3
- Membantu klien memakai popok
- Mempertahankan kebersihan oral klien
dengan membersihkannya menggunakan
antiseptic secara rutin
- Mempertahankan privasi klien saat
eliminasi, dimandikan, dan memakaikan
baju.
- Memberikan injeksi benocetam 3 gr,
citicolin 250 gr
- Memberikan obat oral memoran 1 tab,
ambroxol
diganti popok
O: Klien terlihat cemas
S: -
O: Klien terlihat cemas
S: -
O: Klien terlihat cemas ketika
dilakukan perawatan diri.
S: -
O: -
S: -
O:-
K. Evaluasi Keperawatan
No. Hari/Tanggal Diagnose keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD
1. Senin, 12
Oktober
2015
(Hari
Pertama)
Ketidakefektifan pola
napas berhubungan
dengan hiperventilasi
(00032)
Ketidakseimbangan
- Mencatat frekuensi &
kedalaman pernafasan,
penggunaan otot bantu
pernafasan.
- Mempertahankan jalan napas
yang paten
- Mengkaji adanya alergi
S: -
O: Frekuensi pernafasan klien 24x/menit,
klien terpasang masker NRM 10,
memberikan posisi nyaman (semi
fowler)
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Memonitor aliran oksigen
- Mempertahankan terapi oksigen 10
liter/menit
- Mempertahankan posisi klien
semifowler 30o
- Memonitor adanya kecemasan klien
terhadap oksigenasi
- Mengauskultasi paru untuk
mengetahui penurunan / tidak
adanya bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan missal krakles,
ronki dan lain-lain.
S: keluarga klien mengatakan klien tidak
nutrrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
mual (00002)
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
penurunan suplai
oksigen (00092)
makanan
- Menganjurkan klien utuk
meningkatkan nutrisi dalam
jumlah sedikit namun sering
- Memonitor kesadaran umum
klien
- Membantu klien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
- Memonitor respon fisik, emosi,
sosial, dan spiritual
alergi makanan
O: klien tampak minum susu dan jus jambu
dibantu anaknya sedikit-sedikit
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Memberikan diet tinggi serat untuk
mencegah terjadinya konstipasi
- Memonitor jumlah nutrisi
- Anjurkan klien untuk makan dalam
jumlah sedikit namun sering
S: -
O: kesadaran umum klien somnolen, GCS
klien E3M5V3, keadaan umum lemah,
motivasi klien untuk sembuh meningkat,
penguatan diri dari keluarga juga
tampak meningkat, respon fisik klien
meningkat, ketika dipanggil klien sudah
bisa merespon, mata klien terbuka,
emosi klien sudah stabil, klien sudah
bisa mengucapkan istighfar
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Mempertahankan terapi oksigen 10
liter/menit
- Membantu klien untuk mandi
- Membantu klien untuk mengganti
pakaian
2. Selasa, 13
Oktober
2015
(Hari
Kedua)
Ketidakefektifan pola
napas berhubungan
dengan hiperventilasi
(00032)
- Memonitor aliran oksigen
- Mempertahankan terapi oksigen
10 liter/menit
- Mempertahankan posisi klien
semifowler 30o
S: klien merasa nyaman dengan posisi semi
fowler
O: Aliran oksigen klien 10 L/ menit
menggunakan masker NRM, RR klien
20x/menit, terapi oksigen klien tetap 10
L/menit, HR 102 x/menit, TD
170/85mmHg
A: masalah belum teratasi
Muncul diagnosa penurunan curah
jantung yang berhubungan dengan
perubahan frekuensi jantung (00029)
yang ditandai dengan HR 102 x/menit,
TD 170/85mmHg, adanya bunyi jantung
gallop S3, pemeriksaan EKG
menunjukkan klien sinus takikardia,
klien tampak gelisah, dan teraba kulit
klien lembab.
P: lanjutkan intervensi
- Memonitor aliran oksigen
- Mempertahankan terapi oksigen 10
liter/menit
- Mempertahankan posisi klien
semifowler 30o
- Memonitor adanya kecemasan klien
terhadap oksigenasi
- Mengauskultasi paru untuk mengetahui
penurunan / tidak adanya bunyi nafas
dan adanya bunyi tambahan missal
krakles, ronki dan lain-lain.
Vital Sign Monitoring (6680):
- Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
RR
- Monitor kualitas nadi
- Monitor frekuensi dan irama jantung
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban
Ketidakseimbangan
nutrrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
mual (00002)
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
penurunan suplai
oksigen (00092)
- Memberikan diet tinggi serat
untuk mencegah terjadinya
konstipasi
- Memonitor jumlah nutrisi
- Mempertahankan terapi oksigen
10 liter/menit
- Membantu klien untuk mandi
- Membantu klien untuk
mengganti pakaian
kulit
- Monitor adanya sianosis
S: -
O: klien tampak menolak untuk makan dan
minum
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda-tanda vital
- Mengajarkan keluarga klien membuat
jadwal makan sehari-hari
- Memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
S: -
O: sesak nafas klien berkurang, RR klien
20x/menit, terapi oksigen klien tetap 10
L/menit, Klien terlihat gelisah ketika
diganti popok, Klien terlihat cemas
ketika di ganti pakaian.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Membantu klien untuk membersihkan
klien setelah eliminasi (BAB)
- Membantu klien memakai popok
- Mempertahankan kebersihan oral klien
dengan membersihkannya menggunakan
antiseptic secara rutin
- Mempertahankan privasi klien saat
eliminasi, dimandikan, dan memakaikan
baju.
3. Rabu, 14
Oktober
2015
(Hari
Ketiga)
Penurunan curah
jantung yang
berhubungan dengan
perubahan frekuensi
jantung (00029)
- Monitor tekanan darah, nadi,
suhu, dan RR
- Monitor frekuensi dan irama
jantung
- Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
S : -
O : HR 192 x/menit, TD 147/85mmHg,
adanya bunyi jantung gallop S3, klien
tampak gelisah, batuk, lemas, dan teraba
kulit klien lembab.
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
RR
- Monitor kualitas nadi
- Monitor frekuensi dan irama jantung
Ketidakefektifan pola
napas berhubungan
dengan hiperventilasi
(00032)
- Memonitor adanya kecemasan
klien terhadap oksigenasi
- Mengauskultasi paru untuk
mengetahui penurunan / tidak
adanya bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan missal krakles,
ronki dan lain-lain.
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
- Monitor adanya sianosis
S: -
O: klien tampak cemas dengan
terpasangnya oksigen, klien sering
bergerak-gerak karena merasa tidak
nyaman, auskultasi paru klien vesikuler,
bunyi nafas normal, tidak ada bunyi
tambahan.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Memonitor aliran oksigen
- Mempertahankan terapi oksigen 10
liter/menit
- Mempertahankan posisi klien
semifowler 30o
- Memonitor adanya kecemasan klien
Ketidakseimbangan
nutrrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
mual (00002)
- Memonitor tanda-tanda vital
- Mengajarkan keluarga klien
membuat jadwal makan sehari-
hari
- Memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
terhadap oksigenasi
- Mengauskultasi paru untuk mengetahui
penurunan / tidak adanya bunyi nafas
dan adanya bunyi tambahan missal
krakles, ronki dan lain-lain.
S: keluarga klien tampak senang diajarkan
cara membuat jadwal makanan
O: kesadaran klien composmentis, GCS
E4M6V5, TD:147/83 mmHg,
RR:19x/menit, suhu: 36,70 c, HR:
102x/menit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien utuk meningkatkan
nutrisi dalam jumlah sedikit namun
sering
- Berikan diet tinggi serat untuk
mencegah terjadinya konstipasi
- Monitor jumlah nutrisi
- Ajarkan keluarga klien membuat jadwal
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
penurunan suplai
oksigen (00092)
- Membantu klien untuk
membersihkan klien setelah
eliminasi (BAB)
- Membantu klien memakai popok
- Mempertahankan kebersihan oral
klien dengan membersihkannya
menggunakan antiseptic secara
rutin
- Mempertahankan privasi klien
saat eliminasi, dimandikan, dan
memakaikan baju.
makan sehari-hari
- Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
S: klien bergumam mengatakan terimakasih
O: Klien terlihat cemas ketika diganti
popok, Klien terlihat cemas ketika di
ganti pakaian, ketika dilakukan
perawatan diri.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Membantu klien untuk membersihkan
klien setelah eliminasi (BAB)
- Membantu klien memakai popok
- Mempertahankan kebersihan oral klien
dengan membersihkannya menggunakan
antiseptic secara rutin
- Mempertahankan privasi klien saat
eliminasi, dimandikan, dan memakaikan
baju.
BAB IV
PEMBAHASAN
1. Judul Jurnal
Pengaruh Pursed Lips Breathing Terhadap Pola Pernapasan Pada Pasien Dengan
Emfisema Di Rumah Sakit Paru Dr. Ario Wirawan Salatiga
2. Pembahasan
Sesak nafas atau dyspnoea merupakan gejala yang umum dijumpai pada
pasien dengan Emfisema (Ambrosino & Serradori, 2006).Penyebab sesak nafas
tersebut bukan hanya karena obstruksi pada bronkus atau bronkhospasme saja tapi
lebih disebabkan karena adanya hiperinflasi.Oleh karena itu pada penanganannya
tidak hanya mengandalkan terapi farmakologi saja melainkan terapi non farmakologi
juga merupakan hal penting yang harus dilakukan untuk mengurangi sesak nafas
(Russell, et al, 2012).
Latihan pernapasan dapat melambatkan pernapasan, meningkatkan
transportasi oksigen, juga memperpanjang ekshalasi untuk menurunkan tingkat
karbondioksida dalam darah, hal ini baik untuk memperbaiki keadaan pola
pernapasan tidak efektif pada pasien dengan emfisema. Latihan pernapasan dengan
pursed lips breathing tidak hanya membantu memperbaiki keadaan sesak napas,
namun juga dapat membantu seseorang meningkatkan arus puncak ekspirasi,
mengurangi frekuensi serangan PPOK, menurunkan tingkat nyeri, menurunkan
tekanan darah dan juga memberikan perasaan yang lebih nyaman dan tenang serta
dapat memperlambat pola pernapasan saat melakukan latihan.
Pursed lip breathing adalah latihan pernapasan dengan menghirup udara
melalui hidung dan mengeluarkan udara dengan cara bibir lebih dirapatkan atau
dimonyongkan dengan waktu ekshalasi lebih di perpanjang. Terapi rehabilitasi paru-
paru dengan pursed lips breathing ini adalah cara yang sangat mudah dilakukan, tanpa
memerlukan alat bantu apapun, dan juga tanpa efek negatif seperti pemakaian obat-
obatan (Smeltzer & Bare, 2013). Tujuan dari pursed lips breathing ini adalah untuk
membantu klien memperbaiki transport oksigen, menginduksi pola napas lambat dan
dalam, membantu pasien untuk mengontrol pernapasan, mencegah kolaps dan melatih
otot-otot ekspirasi untuk memperpanjang ekshalasi dan meningkatkan tekanan jalan
napas selama ekspirasi, dan mengurangi jumlah udara yang terjebak (Smeltzer &
Bare, 2013).
Langkah-langkah atau cara melakukan pursed lips breathing ini adalah
dengan cara menghirup napas melalui hidung sambil menghitung sampai 3 seperti
saat menghirup wangi bunga mawar. Hembuskan dengan lambat dan rata melalui
bibir yang dirapatkan sambil mengencangkan otot-otot abdomen. (Merapatkan bibir
meningkatkan tekanan intratrakeal; menghembuskan melalui mulut memberikan
tahanan lebih sedikit pada udara yang dihembuskan). Hitung hingga 7 sambil
memperpanjang ekspirasi melalui bibir yang dirapatkan seperti saat sedang meniup
lilin. Sambil duduk dikursi: Lipat tangan diatas abdomen, hirup napas melalui hidung
sambil menghitung hingga 3, membungkuk ke depan dan hembuskan dengan lambat
melalui bibir yang dirapatkan sambil menghitung hingga 7 (Smeltzer & Bare, 2013).
Tahap mengerutkan bibir ini dapat memperpanjang ekshalasi, hal ini akan
mengurangi udara ruang rugi yang terjebak dijalan napas, serta meningkatan
pengeluaran CO2 dan menurunkan kadar CO2 dalam darah arteri serta dapat
meningkatkan O2, sehingga akan terjadi perbaikan homeostasis yaitu kadar CO2
dalam darah arteri normal, dan pH darah juga akan menjadi normal (Muttaqin, 2013).
Pusat kontrol pernapasan terletak pada batang otak (pons dan medulla
oblongata) serta korteks. Pada medulla oblongata berperan untuk pernapasan spontan,
pada pons berupa apneustic center dan pneumotaxic center. apneustic center bekerja
melalui mekanisme penghambatan inspirasi sedangakan pneumotaxic center mengatur
pola pernapasan. Neuron mempersarafi otot inspirasi dengan cara memberikan impuls
ke otot ini sehingga menimbulkan inspirasi selain itu neuron juga meransang pusat
pneumotaksik. Sebaliknya pusat pneumotaksik menghambat impuls kembali ke
neuron inspirasi, sehingga menyebabkan pengehentian inspirasi (Muttaqin, 2008).
Penelitian oleh Nield, A Margaret, et al (2007) menunjukkan hasil bahwa
kelompok yang diberikan latihan dengan pursed lips breathing lebih menampakan
hasil yang baik dibandingkan dengan kelompok intervensi yang diberikan latihan
dengan expiratory muscle training dan juga kelompok kontrol pada pasien dengan
dispnea.
BAB V
PENUTUP
Kesimpulan
Pursed lips breathing adalah latihan pernapasan atau dapat dikatakan pernapasan
dengan kesadaran atau kehendak, pusat apneustik dan pneumotaksik memepermudah
perubahan mekanisme pernapasan. Neuron mempersarafi otot inspirasi dengan cara
memberikan impuls ke otot ini sehingga menimbulkan inspirasi selain itu neuron juga
meransang pusat pneumotaksik. Sebaliknya pusat pneumotaksik menghambat impuls
kembali ke neuron inspirasi, sehingga menyebabkan pengehentian inspirasi. Pada Ny K yang
menderita CHF dan Bronkopneuponia , perubahan pola pernapasan dipengaruhi oleh
keadaan stimulasi hipoksia dan stimulasi hiperkapnia dan akan menstimulasi medulla
oblongata untuk mempercepat pernapasan agar memenuhi kebutuhan oksigen serta
mengurangi jumlah karbondioksida didalam tubuh.
Saran
Dalam melakukan pengkajian untuk pengambilan data hendaknya mahasiswa
melakukannya lebih mendalam dan secara komprehensif sehingga hasil yang
didapatkan akurat. Dari data yang akurat akan lebih memaksimalkan pemberian
intervensi yang sesuai dengan kondisi pasien sehingga kesembuhan pasien akan lebih
cepat didapatkan.
top related