bleeding in first half of pregnancy

Group C, D

Bleeding in first half of pregnancy

Bleeding in first half of pregnancy ซักประวตัิ ประจําเดือน ปรมิาณเลือด ลักษณะของเลือด สิ่งที่ออกมากับเลือด อาการ

ปวดทอง

ตรวจรางกาย สัญญาณชีพ ตรวจหนาทอง (ลักษณะหนาทอง ) มีภาวะซดี ไข ชีพจรเร็ว

ตรวจภายในดวย Speculum ลักษณะ และปริมาณเลือดท่ีออก

ลักษณะชิน้เนือ้ท่ีออกมาดวย

ปากมดลูกเปด หรือปด

ตรวจภายในเพื่อดู

ขนาดมดลูก (บอกระยะเวลาการต้ังครรภ) ปากมดลูก

กอนท่ีปกมดลูก ( Ectopic Pregnancy, Ovarian mass) อาการปวดทอง

Excitation pain ตรวจU/S ในกรณีที่ลักษณะทางคลินิก ไมชัดเจน

Differential Diagnosis Implantation of embryo into endometrium (normal) Spontaneous abortion Ectopic pregnancy Gestational trophoblastic disease

Abnormal placentation (ie. placenta previa) usually does not cause bleeding until later in pregnancy

Spontaneous Abortion

Spontaneous Abortion Definition: Passing of a pregnancy prior to 20 weeks

gestation (aka: miscarriage) Half of pregnancies complicated by 1st trimester bleeding

end in spontaneous abortion Causes separated into genetic and environmental

(maternal) Genetic abnormalities in 50-70% of SAs Trisomy most common anomaly

Other causes include maternal systemic disease (ie. diabetes, hypothyroidism, autoimmune dx), infection, maternal anatomic defects (ie. bicornuate uterus)

Often, exact cause is unknown

Classification of Spontaneous Abortion

Threatened: Vaginal bleeding without cervical dilation Incomplete: Vaginal bleeding with partial expulsion of products of

conception (POC) + cervical dilation Missed: Embryonic demise prior to 20 wks without expulsion of POC

+/- vaginal bleeding Complete: Vaginal bleeding + expulsion of all POC Inevitable: Vaginal bleeding + cervical dilation Septic: Any of the above + uterine infection

First-trimester Milestones 5 weeks: Gestational sac

(~5mm) seen with TVUS 6 wks: Embryo (1-2mm)

visible on TVUS Yolk sac: Seen with TVUS

when GS>10mm (>20 w/ TAUS)

Cardiac activity: Seen with TVUS when GS >18mm (>25mm on TAUS)Cardiac activity should

always be seen when embryo >5mm

Normal gestational sac at arrow, endometrial cavity at curved arrow

“Double decidual sac” sign

GS=gestational sac, DP=decidua parietalis, * = endometrial cavity, arrow=decidua capsularis

Normal US Findings

Yolk sac (at arrow) within gestational sac Yolk sac (at curved arrow) with embryo (between X’s)

Normal US Findings

Embryo (black arrow); amnion (small arrow) does not fuse with chorion (large arrow) until 12-16wks gestation.

Spontaneous Abortion

Anembryonic pregnancy: large (>18mm) gestational sac without embryo

Presentation: Varies greatly depending on type of abortion, but often presents with vaginal bleeding and uterine cramps or back pain.

β-hCG: Falling or rising abnormally slow

US findings vary depending on classification and cause of abortion

Abnormal US Findings: Spontaneous Abortion

Abortion in progress: low-lying gestational sac (thick arrow), decidual reaction and hemorrhage (mixed hyper-and hypo-echoic material between arrowheads)

Missed abortion: embryo (at arrow) is relatively small compared to large gestational sac. No cardiac activity was present.

Threatened Abortion

Threatened Abortion Threatened abortion is defined as vaginal

bleeding before 20 weeks of gestation 30-40% of all pregnant women 25-50% will progress to spontaneous abortion

History ประจําเดือนคร้ังสุดทาย

อายุครรภโดยประมาณ

เลือดท่ีออก

ลักษณะ

ระยะเวลา

ปริมาณ ( ประมาณการเสียเลือดคราวๆ )

มีช้ินเนื้อปนออกมาหรือไม

ประวัตเิคยแทง

ประวัติโรคเลือด

อาการท่ีพบรวม เชน ปวดทอง หนามืด เปนลม ไข

Symptoms Usually bleeding begins firstCramping abdominal pain follows a few hours

to several days laterPresence of bleeding & pain → Poor prognosis for pregnancy continuation

Physical examination Vital signs : normal Abdomen usually is not tender Cervix is closed Bleeding can be seen coming from the os, and

usually there is no cervical motion or adnexaltenderness

Investigationการตรวจท่ัวไป

CBC : ประเมินการเสียเลือด

Blood group : ตรวจท้ัง ABO และ Rh UA : ประเมิน UTI Wet smear : ถามีตกขาวผิดปกติ แนะนาํใหพิจารณาตรวจหา

gonorrhea และ chlamydia

Investigationการตรวจยืนยันการตั้งครรภ

Urine pregnancy test Serial measurements of hCG Ultrasonography : ควรตรวจท้ังสองวิธี

TAS : สามารถเห็นท้ังอุงเชิงกรานและชองทอง ทําใหตรวจพบ

กอนท่ีปกมดลูกและเลือดออกในชองทองได

TVS : วินิจฉัยการตั้งครรภในโพรงมดลูกไดเร็วกวา TAS ประมาณ 1 สัปดาห

หลังจากการตรวจ ultrasound จะทําใหจําแนกไดเปน 3 กลุมดังนี้

1. กลุมการตั้งครรภท่ีไมมีชีวิตรอด : ขูดมดลูกหรือยุติการตั้งครรภ

2. กลุมท่ีไมแนใจในการวินิจฉัย : ultrasound ซ้ําในอีก 1 สัปดาหตอมา

3. กลุมการตั้งครรภท่ีมีชีวิต : รักษาแบบประคับประคอง

Treatment

There are no effective therapies for threatened abortion.

Bedrest, although often prescribed, does not alter its course.

Progesterone or sedatives should not be used Acetaminophen-based analgesia may be given to help

relieve discomfort All patients should be counseled and reassured so

that they understand the situation

Inevitable abortion

Inevitable / Imminent abortion การแทงท่ีการตั้งครรภไมสามารถดําเนินตอไปได

Hx : - ปวดทองนอยแบบปวดเกร็ง (cramp)

- ปริมาณเลือดที่ออกมากขึ้นเรือ่ยๆ

- อาจมีน้ําคร่าํไหลจากชองคลอดจากถงุน้ําคร่ําแตก แตไมมีชิ้นเนื้อ

PE : - ปากมดลกูเปดเพ่ิมขึ้นและบางตัวลงอยางตอเนื่อง

- เลือดออกมากจากชองคลอด

- มักมีการหดตัวของมดลูกเปนระยะ

- อาจพบถุงน้ําคร่ําแตกหรอืโปงตุงท่ีปากมดลกูได

Inevitable / Imminent abortion Tx : “เอาชิ้นสวนการตัง้ครรภออกใหหมด”

- มดลูกขนาด <12wk : ขูดมดลูก

- มดลูกขนาด >12wk : evacuate โดยใช oxytocin IV หรอื

prostaglandin เหนบ็ชองคลอด

Incomplete abortion

Incomplete abortion การแทงท่ีมีชิ้นสวนรกและเยื่อหุมเด็กบางสวนคางอยูภายในมดลูก มักพบใน first

trimester ซักประวัติ

⁻ ปวดทองนอย

⁻ เลือดออกทางชองคลอด

⁻ มีสวนของเดก็หรอืรกหลุดออกมาแลว

ตรวจรางกาย

⁻ ปากมดลกูเปด

⁻ มีเลือดออกไมหยดุ อาจเหน็ชิ้นเนื้อคาอยูท่ีปากมดลกูหรือชองคลอด

⁻ ขนาดมดลูกเล็กกวาจาํนวนสันท่ีขาดระดู

Complete Abortion

Complete Abortion Definition is an abortion (induced or spontaneous) in which all of the fetal

and placental material has been expelled from the uterus before 20 weeks or before a viable fetus

History Vaginal bleeding Abdominal pain Passage of tissue Vaginal bleeding and abdominal pain diminish after passage of

tissue

Physical Examination Blood in vagina Closed cervical os No tender of cervix, uterus, adnexa or abdomen

Investigation Ultrasound: empty uterus

Treatment Follow up for complication Infection Anti D immunoglobulin in Rh negative patient

Habitual Abortion

Habitual Abortion defined as 2 to 3 or more consecutive pregnancy losses before 20

weeks of gestation ,each with a fetus weighing less than 500 g Etiology

Eldery mom : advice Genetic Errors

− Balanced rearrangements of parental chromosomes are found in approximately 2–5% of couples with repetitive abortions

− Balanced translocations are the most common

− 1st trimester

− karyotype screening should be performed

Habitual Abortion

Uterine Abnormalities− Generally, losses from anatomic abnormalities occur in the second

trimester

− causes of habitual abortion up to 15%

− congenital uterine anomalies (Unicornuate and bicornuate uter), cervical incompetence, submucous leiomyomas, abnormalities due to DES exposure in utero

Hormonal CausesUnicornuate and bicornuate− Hypothyroidism and hyperthyroidism, progesterone insufficiency, and

uncontrolled diabetes mellitus.

− Progesterone deficiency or luteal phase defect (LPD) is a controversial etiology of habitual abortion.

Habitual Abortion

Infection− Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Toxoplasma

gondii, C trachomatis, T pallidum, Borrelia burgdorferi, N gonorrhoeae, S agalactiae, L monocytogenes, herpes simplex, and cytomegalovirus.

Immunologic Factors− Antiphospholipid antibodies (lupus anticoagulant and

anticardiolipin antibodies) may damage platelets and vascular endothelium

− PTT

− Tx : heparin / low dose ASA

Missed Abortion

Missed Abortion—Early Pregnancy Failure

Fetal death before 20 weeks of gestation without expulsion of any fetal or maternal tissue thereafter

Dead products of conception that were retained for days, weeks, or even months [6 wks]in the uterus with a closed cervical os.

Always preceded by embryofetal death Regression of changes of pregnancy

Missed Abortion—Early Pregnancy Failure[cont’]

History is not diagnosis.-Early pregnancy appears to be normal, with amenorrhea, nausea

and vomiting, breast changes, and uterine growth. -After embryonic death, there may or may not be vaginal

bleeding or other symptoms of threatened abortion with persistent amenorrhea.

With sonography, confirmation of an anembryonic gestation or of fetal or embryonic death is possible

Missed Abortion—Early Pregnancy Failure[cont’]

Physical examination cannot help diagnosis.-Uterine size not to the gestational age; becomes smaller. -Absence of FHT-Mammary changes usually regress-Often lose a few pounds. -Have no symptoms during this period except persistent amenorrhea. -Vaginal bleeding may be seen in PV exam.

Investigation as threatened abortion -β-hCG-USG;Embryonic demise ,Blighted ovum

Missed Abortion—Early Pregnancy Failure[cont’]

Transvaginal sonography displays an anembryonic gestation.

Missed Abortion—Early Pregnancy Failure[cont’]Medical or surgical termination at the time of diagnosis. Not termination

-Uterine size remains unchanged, and then gradually becomes smaller.

-Mammary changes usually regress-Often lose a few pounds. -Have no symptoms during this period except persistent

amenorrhea. If the missed abortion terminates spontaneously, and most do,

the process of expulsion is the same as in any abortion

Missed Abortion—Early Pregnancy Failure[cont’]

Management-Expectant management-Medical treatment-Surgical treatment

“การชักนาํใหเกดิการแทง”

การทําใหการตั้งครรภยุติลงกอนที่

ทารกในครรภจะสามารถมีชีวิตรอด

Induced Abortion

ในประเทศไทย ตามประมวลกฎหมายอาญามาตรา 305 พ.ศ.2500 อนุญาตให

แพทยทําแทงไดใน 2 กรณีคือ กระทําเพ่ือสุขภาพของหญิงนั้นหรือกระทําในกรณทีี่

หญิงนั้นต้ังครรภเพราะถูกขมขืนกระทําชําเรา

ในปจจบัุนทางแพทยสภาไดเสนอขอบังคับวาดวยหลักเกณฑการปฏบัิติเกีย่วกับการ

ยุติการตัง้ครรภทางการแพทย ตามประมวลกฎหมายอาญามาตรา 305 พ.ศ. 2548 ซ่ึง

ไดลงประกาศในราชกิจจานุเบกษา มีผลบังคับใชตัง้แตวันท่ี 15 ธนัวาคม พ.ศ. 2548

โดยมีสาระสําคัญ คือ ขยายความของคําวา “สุขภาพ” ในกฎหมายอาญามาตรา 305

ใหครอบคลมุสุขภาพกายและสุขภาพจิตของหญิงตัง้ครรภและอนุญาตใหแพทยยุติการ

ต้ังครรภได เมื่อหญิงต้ังครรภมีปญหาสุขภาพกายหรือจิตใจ หรือเมื่อทารกในครรภ

มีความพิการหรอืเปนโรคทางพันธุกรรมอยางรุนแรง ท้ังนี้ดวยความยินยอมของหญิง

นั้น

เมื่อไหรจะทํา? มีขอบงชี้ทางการแพทย (Therapeutic abortion)

ไมมีขอบงชีท้างการแพทย (ผิดกฎหมาย – Criminal abortion)

ขอบงชีท้างการแพทย ;1. ถาการตัง้ครรภนัน้ดําเนินตอไป ทําใหเปนอันตรายตอชีวิตและสุขภาพของมารดา

เชน CHF, Severe HT, CA cervix

2. การตัง้ครรภท่ีเกดิจากการถูกขมขนืกระทําชาํเรา

3. การตัง้ครรภท่ีมีผลทําใหทารกพิการและปญญาออน

อยางไร ?แบงตามวิธกีารทําได เปน 2 แบบ คือ โดยการใชยาและการทําหัตถการ พิจารณา

จากอายุครรภเปนหลกัคือ

• อายุครรภกอน 12 สัปดาห มักพิจารณาทําหัตถการ เชน vacuum aspiration (Suction curettage) หรอืขูดมดลูก ( D&C )

• อายุครรภหลัง 12 สัปดาห มักชกันําใหเกดิการแทงโดยการใชยา เพ่ือ

ลดภาวะแทรกซอนท่ีอาจเกิดขึ้นจากการทําหตัถการ

โดยการใชยา

การทาแทงโดยการใชยา โอกาสประสบความสาํเรจ็ประมาณ 95%

ขอดี - หลีกเลี่ยงการทําหตัถการท่ีรุนแรง

- หลกีเลี่ยงการดมยาสลบ

ขอเสยี - ใชเวลาหลายวันจึงจะแทง

- ตองนัดผูปวยมาตรวจซํ้าเปนระยะกอนแทง

- อาจตองทําหลายขั้นตอนหรอืหลายวิธีรวมกัน

พิจารณาแยกตามอายุครรภ ดังนี้

โดยการใชยา

First Trimesterยาท่ีนยิมใช มีอยู 3 กลุม ไดแก

- antiprogestin (mifepristone) - antimetabolite (methotrexate) - prostaglandin (misoprostol)

ยาท้ัง 3 กลุมนี้ทําใหเกดิการแทงโดยการกระตุนการหดรดัตัวของมดลูก

ขอหามของการทําแทงโดยการใชยา เชน มีประวัติแพยา, ใสหวงคุมกาํเนดิ, โลหิตจาง,

ภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ, โรคตับ, หัวใจ เปนตน

โดยการใชยา

Second Trimester

- การให oxytocin ทางกระแสเลอืด (IV) ดวยวิธี Concentration technique (ระวัง anuria, water intoxication)

- การฉีดสารความเขมขนสูงเขาถุงน้ําคร่ํา (Intra-amnionic hyperosmoticfluid) อาจใชเปน 20% saline หรอื 30% urea

- การใช Prostaglandins E2, F2 ,E1 เหน็บชองคลอดหรอืทวารหนัก

โดยการทาํหตัถการ Dilatation and Curettage

นิยมทําในอายุครรภกอน 16 สัปดาห

โดยการทาํหตัถการ

Complications;

- Uterine perforation- Intra-abdominal damage- Cervical incompetence- Uterine synechiae

โดยการทาํหตัถการ Vacuum aspiration (Suction curettage)

คลายการขูดมดลกู แตมีการใชเครือ่งดูดสุญญากาศ

โดยการทาํหตัถการ

Menstrual aspiration (MVA)ใชเม่ืออายคุรรภไมเกนิ 8 สปัดาห มีอัตรา

สําเรจ็ 98% ทําท่ี OPD ได ไมตอง admit Hysterotomy ทําในรายท่ีต้ังครรภเกิน 14 สัปดาหและตองการทําหมันดวย

ปจจุบันไมนยิมทํา

Hysterectomy ใชในรายท่ีมีพยาธสิภาพมดลูกรวมดวยเทานั้น

วิธีผาตัด พิจารณาทําเม่ือยุติการต้ังครรภดวยวิธีอื่นไมไดผล ตองใชการระงับปวด

และมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซอนไดมากกวาวิธอีื่นหรือพิจารณาทําในกรณีท่ีผูปวย

จําเปนตองไดรับการผาตัดมดลกู

Septic abortion

Septic abortion เปนผลตามหลังการลักลอบทําแทง แตอาจพบไดในรายท่ีมีการแทงเอง

เชือ้อาจเกิดจากเชือ้ท่ีมอียูภายในชองคลอด ปากมดลกู หรืออาจมาจากทวารหนกั และลําไส

STATESTICS 10% of all pregnancies end into abortion. 10% of all abortions admitted to hospital are septic. % of maternal mortality is due to septic abortions.

Septic abortion

CAUSES

1. Predisposing factors• Poor socio-economic condition• Incomplete abortion• Criminal abortion

2. Exciting factorsPresence of blood, blood clots & a dead ovum or fetus micro-organisms to grow.

Septic abortion

Septic abortion เชื้อท่ีพบมีท้ัง aerobes และ anaerobes

Aerobes Anaerobes

Peptostep. spp. E. coli

Bacteroides fragilis Pseudomonas

Clostidium perfringens Enterococcus

… Beta-hemolytic strep.

Definition Any abortion associated with clinical evidences of infection of uterus and its contents is called as septic abortion.

Clinical evidences of infection are : Fever 38 C or more for at least 24 hr. Offensive or purulent vaginal discharge Lower abdominal pain, tenderness or mass. Tachycardia of more than 100 per min.

Septic abortion

Septic abortionClinical Grading of septic abortion

Grade 1 Infection localized to uterus

Grade 2 Infection beyond uterus to parametrium, tubes, ovaries or pelvic

peritoneum

Grade 3 Generalized peritonitis and or endotoxic shock or ARF

Septic abortionSymptoms

High fever, usually above 101 °F Chills Severe abdominal pain and/or cramping Prolonged or heavy vaginal bleeding Foul-smelling vaginal discharge Backache A cold or UTI may mimic many of the symptoms.

Septic abortion As the condition becomes more serious, signs of septic shock may appear, including:

Hypotension Hypothermia Oliguria Respiratory distress (dyspnea)

Septic shock may lead to kidney failure, bleeding tendency and DIC. Intestinal organs may also become infected, potentially causing scar tissue with chronic pain, intestinal blockage, and infertility.

Septic abortionInvestigation1. CBC

• Anemia, Plt count2. Coagulogram

• Coagulation, DIC, Bleeding & Clotting time.3. Urine analysis and Urine culture

• Bacteriological study for pus cells & culture.4. Uterine discharges gram stain and culture

• Gram staining-aerobic & anaerobic culture & sensitivity determination.

Septic abortion5. Blood culture

• Blood culture prior to antibiotic therapy.6. Serum electrolyte

• Fluid & electrolytes disturbances.7. Chest X-ray

• Pneumonia associated with spontaneous abortion• Air underneath the dome of diaphragm is an indication of perforation

of uterus or intestines.

Septic abortionTreatment การรักษาขึ้นกับความรุนแรงของโรค และภาวะแทรกซอนท่ีเกิดขึ้น

Admitการรกัษาประคับประคอง

• Intravenous fluids to maintain blood pressure, urine output and E’lyte imbalance Ex. LRI โดย keep urine>0.5-1cc/kg/hr

• ยาลดไข แกปวด ตามอาการ

• O2 เพื่อปองกัน ARDS

Septic abortionSupportive Treatment• Intravenous fluids to maintain blood pressure, urine output and

E’lyte imbalance Ex. LRI โดย keep urine > 0.5-1cc/kg/hr

• ยาลดไข แกปวด ตามอาการ

• O2 เพื่อปองกัน ARDS

Septic abortionSpecific Treatment ATB broad spectrum Ex. PenG 15 - 20 X 106 U in 24 hr. รวมกับ

Gentamycin 2 mg/kg in 24 hr. และ

Clindamycin 600 - 1200 mg/day แบงใหวันละ 2 – 4 ครั้ง

D&C หลังให ATB แลว 2-4hr แตหากเลือดออกมากหรือ impending septic shock ควรรีบทําเลย

ใหTetanus toxoid และ Tetanus antitoxin เพ่ือปองกันบาดทะยัก

พิจารณาตัดมดลูกเม่ือมีขอบงชี้ ex. มดลูกทะลุ ติดเชื้อ clostridium ไม

ตอบสนองตอยาการขูดมดลูก

Septic abortion

After successful treatment of a septic abortion, a woman may be tired for several weeks.

In case of substantial bleeding, iron supplementation may be helpful.

Sexual intercourse or use tampons should be avoided until recommended by the healthcare provider.

ครรภนอกมดลกู

Ectopic pregnancy

นิยาม

การฝงตัวของไขที่ผสมแลวที่ตําแหนงอ่ืน นอกเหนือจาก

มดลูกแลวเจริญเปนตัวออน

อุบัติการณ และ สาเหตุ

พบได รอยละ 2 ของการตั้งครรภ

โดยจะเพิ่มขึน้ตามปจจัยเสี่ยง

อุบัติการณ และ สาเหตุ

ปจจัยสงเสริมไดแก

เคยผาตัดทอนําไขมากอน 5 เทา

เคยมีรอยโรคที่ทอนําไข หรือมีเคยมี PID 3 เทา

มีบุตรยาก หรือมีการทํา IVF, GIFT

สูบบุหร่ี 2 เทา

มเีพศสัมพันธุเมื่ออายุนอยกวา 18 ป 1.6 เทา

เคยแทง

คุมกาํเนดิเชน การใชหวงคุมกาํเนดิ

เคยเปนครรภนอกมดลูกมากอน 7-13 เทา

มารดาอายมุาก

สุบบุหร่ี

การไดรับสาร diethylstilbestrol

อุบัติการณ และ สาเหตุ

ตําแหนงท่ีพบ

การดําเนินโรค

ฝอ

ทอนําไขแตก

แทง

แทงแลวฝงตัวใหม

การวินิจฉัย

วินิจฉัยจาก อาการ อาการแสดง และการตรวจทาง

หองปฏิบัตกิาร

อาการ

Classical triad

ขาดระดู

มีเลือดออกผิดปกต ิ(มักมีปริมาณนอย)

ปวดทองนอย (คลําไดกอนที่ปกมดลกู)

อาการอ่ืนๆที่อาจพบไดเชน อาการที่พบในคนทองปกติทั่วไปเชน คลื่นไส อาเจียน, hyperesthesia,อาการที่เกิดจากการภาวะhypovolemic กรณีที่มีการเสียเลือดในชองทองมาก

การตรวจรางกาย

สวนใหญไมมีไข

ถาแตกแลวอาจมี rebound tenderness

ถามีเลือดออก อาจพบ orthostatic hypertension ถาเสียเลือด

มาก อาจ shock ได

PV พบ ปากมดลูกคล้ํา มดลูกนุม แตอาจไมพบในรายที่เสียเลือด

มากจนซีด,เจ็บเม่ือโยกปากมดลูก, ถามีเลือดออกในชองทอง

cul-de-sac จะโปงและกดเจบ็, คลําไดกอนที่ปกมดลูกขางใด

ขางหนึ่ง และอาจกดเจบ็

การตรวจทางหองปฏบิัติการ

ยืนยันการตั้งครรภ (UPT)ตรวจปสสาวะดวย ELISAตรวจตดิตามระดับ HCG (ดู doubling time ใน 48 ชม.)ตรวจระดบั progesteroneUltrasonography (TVS, TAS)CuldocentesisLaparoscope (gold standard)Dilatation & Curettage

Tubal Pregnancy at USG

Detailed view of ectopic (thick, brightly echogenic, ringlike structure outside the uterus) Tubal pregnancy circled in red4.5 mm fetal pole (between cursors) in greenPregnancy yolk sac in blue

Tubal Pregnancy at laparoscope

A right tubal ectopic pregnancy seen at laparoscopy The swollen right tube containing the ectopic pregnancy is on the right at E The stump of the left tube is seen at L - this woman had a previous tubal

ligation

แนวทางการรักษา

การรักษาดวยการเฝาสังเกต

Vital sign stable

ไมมเีลอืดออกในชองทอง

Size < 3.5 cm.

hCG ตั้งตนต่ํากวา 1000 mU/mL

แนวทางการรักษา

การรักษาดวยยา

methotraxate เร่ิมตนดวย single dose 50 mg IMสวน

multidose 0.1 mg/kg IM 4ครั้ง วนัเวนวัน

ขอหาม: ใหนมบุตร, Immunocompromised patient,

Alcoholic abuse, Liver or renal disease,

coagulopathy, peptic ulcer, hCG>1000 mU/mL,

lived fetal

แนวทางการรักษา

การรักษาดวย salpingocentesis

ฉีดสารเขาไปทําลาย เชน KCl, methotrexate

เหมาะกับ combined pregnancy

แนวทางการรักษา

การรักษาดวยการผาตัด

SalpingostomySalpingectomy

Gestational Trophoblastic Disease(GTD)

Gestational Trophoblastic Disease (GTD)

เปนโรคของเนือ้รกที่เกดิจากการเจริญแบงตัวมากผิดปกติของเซลล trophoblastซึ่งเกิดจากการตั้งครรภ

ลักษณะเดนคือ กลุมเซลลของโรคสามารถหลั่ง hCG ได จึงนํามาเปน tumor marker

Hydatidiform mole Complele Incomplete or Partial

Placental-site trophoblastic tumor (GTT) Invasive mole Choriocarcinoma

Nonmetastatic metastatic

Age Hx of hydatidiform mole Hx of abortion Hypomenorrhea, menarchae > 12 yrs old Race East>West Malnutrition

ซักประวัต ิ ตรวจรางกาย ตรวจคนพิเศษเพิม่เตมิ U/S : snow storm, numerous cystic

echo-densities Amniography: moth-eaten, honeycomb hCG level > 100,000 unit/L

***ถาพบ mole ออกมาทางชองคลอดทําใหวินิจฉัยโรคไดเลยนะ***

Vaginal bleeding Hyperemesis gravidarum Large for date Preeclampsia Hyperthyroidism Theca lutein cyst Passage of molar vesicle

ครรภไขปลาอุก

คือ การตั้งครรภที่มีภาวะแทรกซอน โดยมีการเจริญแบงตัวผิดปกติของ

chorionic villi โดยจะพบเปนลักษณะ hydropic swelling of chorionic villi

Complete hydatidiform mole Incomplete hydatidiform mole

พบไดบอย และพบวา มโีอกาสรอยละ 20 ที่จะเจริญไปเปน gestational trophoblastic neoplasia

เกิดจากการที่ sperm ผสมกับ empty egg หรือ inactivated chromosome หลังจากนั้นจะมีการ duplication ของ haploid chromosome เปน 46,xx

Naked grape-liked appearance of chorionic

villi

พบไดนอย และมโีอกาสที่จะกลายเปน malignant disease ไดนอย (2%) เกิดจากการทีม่ี sperm 2 ตัว ปฎิสนธิกับ egg 1 ฟอง จึงทําใหได triploid

karyotype

คลายกับกลุม complete hydatidiform mole มักมาพบแพทย เมือ่อายุ

ครรภมาก มักไมพบภาวะ large for date /ภาวะ preeclampsia พบไดแต

นอยกวาและชากวา อาจไดรับ การวินิจฉัยเบื้องตนวาเปน missed abortion or incomplete abortion

Invasive mole Choriocarcinoma

Myometrial invasion แตไมแทรกใน Endometrial stroma

มักพบวามีการลกุลามของ trophoblast เปนหยอมๆ hemorrhage & necrosis

บางคร้ังอาจทําใหเกิด uterine perforation Metastasis ไปท่ีปอด

(hydropic villi)

Malignant trophoblastic and aggressive cancer characterized by early hematogenous spread to the lungs พบเกิดตามหลัง hydatidiform moles, ทองปกติ, ทองนอกมดลูก, แทง

ดังนั้นจึงเปนขอควรนึกถึงเสมอในกรณีที่ผูปวยมีเลอืดไหลออกจากชองคลอดไมหยุด

ภายหลังการคลอดหรือแทง

CBC (anemia, thrombocytopenia) Urine analysis (hematuria) Abnormal liver enzyme Abnormal renal function Blood in stool exam (Hematochezia) Tumor marker Ultrasound radiology

hCG

Serial β-hCG for follow up treatment Ratio: serum β-hCG/CSF β-hCG CA-125 (may be useful in complete mole)

Non-invasive and very useful

Intrauterine complex and multiple cystic appearance

Chest X-ray for metastatic GTN CT brain & MRI

Patient suffers from mole should be controlled for one year and another one after CMT.

Rise in β-hCG disturbed the follow up Teratogenic effects from CMT Relapse GTN Woman that went on CMT will experience menopause 3

years early from normal one.

1. Evaluation2. Prophylactic CMT3. Evacuation4. Follow up & contraception

Laboratory investigations CXR, liver function test, BUN/Cr CBC, UA, Electrolyte, coagulogram

Tumor markers hCG, CA-125

Only for high-risk group Not available to follow up Large for date Theca lutien cyst > 6 cm Hyperthyroidism Maternal age > 40 years hCG in blood > 100,000 mU/mL Prior molar pregnancy

Actinomycin D 12 ug/kg/day (IV) 5 days continuous

Methotrexate 0.4 mL/kg/day (IV) 5 days continuous

Termination of pregnancy(if on CMT, do it in day 3)

Suction & Curettage Hysterectomy Hysterotomy

1. History taking and pelvic examination

2. hCG

3. Chest X-ray

4. Contraception

Thank you forYour attention