boas práticas na administração de medicamentos
Post on 07-Jan-2017
222 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Boas PrBoas Prááticas na Administraticas na Administraçção ão de Medicamentosde Medicamentos
Aline Pardo de MelloEnfermeira pela Faculdade de Medicina de Marília, São Paulo.
Mestre em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo.
Analista de Políticas e Práticas – Diretoria Prática Assistencial, Qualidade,
Segurança e Meio Ambiente – Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert
Einstein.
ConteConteúúdodo1.
Sistema de Medicação
2.
Administração de Medicamentos ‐
Responsáveis e Legislação
3.
Referências –
Organizações
4.
Segurança na Administração de Medicamentos
5.
Erro na administração de medicamentos
6.
Barreiras para prevenção de erros na administração de medicamentos
7.
Casos
Sistema de MedicaSistema de Medicaççãoão
Organização e Gerenciamento
Seleção e Aquisição
Armazenagem
Prescrição e Transcrição
Preparo e Dispensação
Administração
Monitoramento
“O sistema de medicação é complexo, aberto e, como os
demais sistemas possui entradas, processos e saídas”.
Padrões de Acreditação da Joint Commission International para HospitaisEditado por Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde – Rio de JaneiroCBA 2010 – Seção I: Padrões com Foco no Paciente, Gerenciamento e Uso de Medicamentos p.119.
“O sistema de medicação,
composto por
vários processos interligados e
interdependentes,
envolvendo multiplicidade de
planejamento e
implementação de ações pela
equipe de saúde,
produz um contexto entrelaçado
de situações
que podem ser facilitadoras para
erros.”
Fases, Fases, ÁÁreas e Profissionaisreas e Profissionais
AdministraAdministraçção de Medicamentos ão de Medicamentos
Trata‐se da aplicação de fármacos no organismo através de uma das várias vias possíveis de
acordo com a proposta terapêutica. Objetivo é um resultado diferente do apresentado no início.
FFáácil ou complexo???cil ou complexo???
• Formação profissional;
• Conhecer o paciente;• Farmacologia;
• Fisiologia;• Patologia;• Cálculo de doses e
volumes;
• Compatibilidade;
• Reações adversas;• Horário;• Eliminação de
metabólitos;
• Resultados esperados…
FFáácil ou complexo???cil ou complexo???
AtenAtençção! O piloto automão! O piloto automáático tico estestáá
ligado?ligado?
ResponsResponsááveis veis
• Farmacêutico;
• Enfermeiro;
• Técnico de enfermagem;
• Auxiliar de enfermagem;
• Médico;
• Dentistas;
• Técnico oftalmologia;
• Outros.
Para administrar medicamentos é
necessário formação e capacitação específica; e é
importante lembrar que nem todos
os profissionais da área da saúde estão habilitados para fazê‐lo.
Responsabilidades e LegislaResponsabilidades e Legislaçção ão
O Código de Ética do Profissional de
Enfermagem destaca no artigo 12:
“Assegurar à
pessoa, família e coletividade
assistência de enfermagem livre de danos
decorrentes de imperícia, negligência ou
imprudência”.
Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN nº 311/2007. Aprova a Reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Disponível em: URL: http://corensp.org.br/072005/
O artigo 18 do Código de Ética do Profissional
de Enfermagem destaca que o profissional deve:
“Responsabilizar‐se por falta cometida em suas
atividades profissionais, independente de ter
sido praticada individualmente
ou em equipe”.
Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN nº
311/2007. Aprova a Reformulação do Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem. Disponível em: URL: http://corensp.org.br/072005/.
O artigo 30 do Código de Ética do Profissional de
Enfermagem, proíbe ao profissional de
enfermagem:
“Administrar medicamentos sem
conhecer a ação da droga e sem
certificar‐se da possibilidade dos riscos”.
Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN nº
311/2007. Aprova a Reformulação do Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem. Disponível em: URL: http://corensp.org.br/072005/.
Quanto à
execução das prescrições médicas pela equipe de
enfermagem, especialmente a medicamentosa, o artigo 38 do
Código de Ética do Profissional de Enfermagem atribui ao
profissional o direito de:
“…recusar‐se a executar prescrição em caso de identificação de erro ou ilegibilidade, ou quando não constar a assinatura e o número de registro do prescritor, exceto em situações de
urgência e emergência”.
Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN nº
311/2007. Aprova a Reformulação do Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem. Disponível em: URL: http://corensp.org.br/072005/.
“Não obstante a característica de complexidade daadministração de medicamento na prática assistencial de
enfermagem, tal atividade é, na maioria das vezes, desempenhada por profissionais de nível médio – auxiliares e técnicos de enfermagem, sob a supervisão
e orientação dos enfermeiros”.
“O ato de delegar não faz refutar a responsabilidade que o enfermeiro tem no atendimento das necessidades
assistenciais e de cuidados à
saúde do paciente como indivíduo, da família e de outros entes significativos, mesmo sendo realizados por sua equipe”.
Coimbra JAH, Cassiani SHB. Responsabilidade da enfermagem na administração de medicamentos: algumas reflexões para uma
prática segura com qualidade de assistência. Rev Latino‐am Enfermagem 2001; 9(2): 56‐60.
Como tornar a administraComo tornar a administraçção de ão de medicamentos segura?medicamentos segura?
Me arrisco
diariamente!?
E agora!?
A equipe que
trabalha comigo
está
preparada?
Eu estou
preparado?
A instituição me
dá
suporte?
É
importante
conhecer a
legislação?
• O Institute of Medicine (IOM) estima que ocorram nos Estados Unidos pelo menos 1,5 milhões de
eventos relacionados a medicamentos por ano;
• Aumento do tempo de internação;
• Procedimentos não previstos;
• Possíveis danos irreversíveis das funções orgânicas;• A dor e o sofrimento dos pacientes e suas famílias
quando há
uma conseqüência grave destes eventos.
Hughes RG, Blegen MA. Medication Administration Safety. In: Hughes RG, editor. Patient Safety and Quality: An Evidence‐
Based Handbook for Nurses. Rockville (MD): Agency for Healthcare
Research and Quality (US); 2008 Apr. Chapter 37.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2656
ÉÉ
comum no cotidiano da enfermagem:comum no cotidiano da enfermagem:• falhas de leitura da embalagem;• identificação do paciente;• parâmetros vitais antes da administração do
medicamento;• velocidade de infusão;• diluição do medicamento;• incompatibilidade entre drogas;Westbrook, JI et al. Errors in the administration of intravenous medications in hospitaland the role of correct procedures and nurse experience. BMJ Qual Saf 2011;20:1027e1034. doi:10.1136/bmjqs‐2011‐000089.
E aindaE ainda……• Os erros mais freqüentes estão relacionados à
dose errada, hora/freqüência errada, omissão e medicamento errado;
• Uma proporção significativa dos erros esta relacionada à
habilidade e conhecimento
deficientes, falta de experiência profissional e a violação de regras.
Hughes RG, Blegen MA. Medication Administration Safety. In: Hughes RG, editor. Patient Safety and
Quality: An Evidence‐Based Handbook for Nurses. Rockville (MD): Agency for Healthcare
Research and
Quality (US); 2008 Apr. Chapter 37. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2656
Ambiente Ambiente
Existe relação entre interrupção
durante o procedimento de administração de medicamento e
ocorrência de erro
e aumento da severidade
deste erro.
1 interrupção causa um aumento de:
12,1% dos erros relacionados ao procedimento (falta de leitura da prescrição, falta de
checagem da identificação do paciente, entre outros);
12,7% dos erros clínicos (medicamento errado, dose errada, via errada, entre outros).
Quanto maior o nº
de interrupções há
um aumento da severidade do erro do tipo clínico: as
chances de ocorrência do erro dobraram a partir de 4 interrupções.
SeguranSegurançça na Administraa na Administraçção de ão de MedicamentosMedicamentos
São considerados falhas/erros na fase de
administração de medicamentos:
• Administração não autorizada da
medicação
• Atraso na administração
• Ausência de registro
• Diluição errada
• Dose errada
• Duração do tratamento
• Erro de preparo
• Forma farmacêutica errada
• Freqüência errada
• Alergias
• Prazo expirado/deteriorado
• Medicamento errado
• Omissão
• Paciente errado
• Técnica de administração errada
• Velocidade de infusão errada
• Via de administração errada
Adaptação do instrumento The Ohio State university
Medical Center Adverse Drug Event Assessment Tools,
Joint Commission – Medication Use: a system approach
to reducing errors 1998/ National Coordinating Council
for Medication Error Reporting and Prevention; Joint
Commission (NCC MERP –
Taxonomy of Medication
Errors, 2001).
•Estudos;•Metodologias variadas;•Necessário profissionais
treinados de nível superior.
Medication Error Index for Categorizing Errors: National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention; Joint Commission (NCC MERP) – Medication Use: a system approach to reducing errors 2001.
ConseqConseqüüênciasências……
ÉÉ
freqfreqüüente a administraente a administraçção de dose errada ão de dose errada de medicamento em criande medicamento em criançças!as!
Enfermagem Enfermagem ‐‐
profissão de riscoprofissão de risco……
AdministraAdministraçção Segura de Medicamentosão Segura de Medicamentos
“Durante a graduação e a residência em medicina, eu não me lembro de ouvir nada sobre segurança de uma forma geral ou segurança no uso de
medicamentos. Damos muita atenção a fisiopatologia com foco especial a doenças raras. Embora eu notasse que nem sempre as coisas aconteciam
como o esperado e os pacientes eram prejudicados e nós considerávamos isso como parte do processo”.
Medication Errors. Cohen MR. American Pharmacists Association. Improving medication use. Advancing patient care.
2nd ed. 2007. Washington, DC.
Mais uma vez, nMais uma vez, nóós estamos s estamos preparados?preparados?
Algumas iniciativasAlgumas iniciativas
AdministraAdministraçção Segura de Medicamentosão Segura de Medicamentos
AdministraAdministraçção Segura de Medicamentosão Segura de Medicamentos
Algumas iniciativasAlgumas iniciativas
Como implantar melhores prComo implantar melhores prááticas?ticas?
Ferramenta: PrescriFerramenta: Prescriçção Mão Méédica Eletrônicadica Eletrônica
AdministraAdministraçção Segura de Medicamentosão Segura de Medicamentos
Fase de PrescriFase de Prescriççãoão
Fase de Armazenamento do MedicamentosFase de Armazenamento do Medicamentos
Ferramenta: Medicamentos identificados com etiqueta de cFerramenta: Medicamentos identificados com etiqueta de cóódigo de barras.digo de barras.
Fase de Armazenamento do MedicamentoFase de Armazenamento do Medicamento
AdministraAdministraçção Segura de Medicamentosão Segura de Medicamentos
Fase de Preparo e DispensaFase de Preparo e Dispensaçção do Medicamentoão do Medicamento
Ferramenta:Ferramenta:
Preparo
e
dispensaPreparo
e
dispensaçção
do
medicamento
jão
do
medicamento
jáá
preparado
pela
farmpreparado
pela
farmáácia,
em cia,
em horhoráários prrios préé‐‐determinados.determinados.
DispensaDispensaçção dos medicamentos por horão dos medicamentos por horáário.rio.
Fase de Preparo e DispensaFase de Preparo e Dispensaçção do Medicamentoão do Medicamento
Dose Individualizada
AdministraAdministraçção Segura de Medicamentosão Segura de Medicamentos
Fase de Preparo e DispensaFase de Preparo e Dispensaçção do Medicamentoão do Medicamento
Ferramenta:Ferramenta:
DispensaDispensaçção Automatizadaão Automatizada
Fase de Preparo e DispensaFase de Preparo e Dispensaçção do Medicamentoão do Medicamento
AdministraAdministraçção Segura de Medicamentosão Segura de Medicamentos
Prescrição
Médica
Com
Identificação do
Paciente
Comparar ETIQUETA:
Pulseira x Medicamento X Presc
Dentro do quarto, e Verificar:
Nome do PacienteIdentificador InstitucionalMedicamentoViaDoseFreqüência
Paciente CertoPaciente Certo
“A identificação do paciente com código de barras: Identificar o paciente com pulseira contendo nome, número do prontuário com código de barras é
um procedimento pratico e simples que é de grande participação para a minimização dos erros de medicação, e segurança do paciente em todo e quaisquer procedimentos. Mas infelizmente este protocolo está
presente
apenas em algumas instituições de saúde.”
Paciente CertoPaciente Certo
Um dos riscos da prescrição
médica é a letra ilegível, para
minimizar o risco de ocorrência
de erros relacionados com a
leitura errada do
medicamento/ dose/ via/
freqüência, recomenda‐se a
PRESCRIÇÃO ELETRÔNICA.
Medicamento CertoMedicamento Certo
Medicamento CertoMedicamento Certo
Medicamentos Controlados –
Identificados com cor diferente
Identificado com o nome do
medicamento, dose,
apresentação, data de validade,
código de barras para rastrear o
lote do medicamento
No
momento
da
administração
deve‐se
checar
as
informações
contidas
no
rótulo
do
medicamento.
Medicamento CertoMedicamento Certo
Medicamentos SOUND‐ALIKE: que são semelhantes na pronúncia risco de trocar as medicações no
momento de administrá‐la.
Uma das recomendações internacionais é a escrita diferenciada do nome do medicamento, colocando
em caixa alta, parte do nome que não é
semelhante. Pode aparecer na prescrição médica eletrônica e na
etiqueta de identificação do medicamento.
Medicamento CertoMedicamento Certo
Medicamentos SOUND‐ALIKE:
Medicamento CertoMedicamento Certo
Medicamentos LOOK‐ALIKE: que são semelhantes na aparência risco de trocar
as medicações no
momento de administrá‐la.
Uma das recomendações é o armazenamento em locais distantes – no caso de armazenamento.
Medicamento CertoMedicamento Certo
Medicamentos LOOK‐ALIKE:
Medicamento CertoMedicamento Certo
Via CertaVia Certa
Padronização do menor número possíveis de variações de concentrações de uma mesma
medicação.
Recomendação para reduzir o erro relacionado com dose: dispensação do medicamento já
manipulado pela farmácia, em horários pré‐determinados.
Unitarização dos
sólidosManipulação dos
injetáveis
Dose CertaDose Certa
Propor barreiras para que o medicamento seja administrado no horário correto, é a ação mais difícil, de acordo com a literatura.
Recomendação:
Aprazamento da prescrição médica: estabelecimentos dos horários de administração do medicamento, prevendo a distribuição dos horários para
minimizar a sobreposição e conseqüente atrasos.
Checagem eletrônica do medicamento:com programa eletrônico que possibilite o gerenciamento das informações (ex: em uma tela informa
quais as medicações que estão atrasadas).
Hora CertaHora Certa
• Administrar no horário previsto
• Freqüência prescrita;
• Atrasos superiores há
30 minutos comprometem a biodisponibilidade do fármaco no organismo e conseqüentemente
podem prejudicar a resposta ao tratamento.
• Prever também o tempo que será
utilizado no preparo da medicação respeitando as características dos medicamentos como,
por exemplo, medicamentos mantidos refrigerados que devem alcançar a temperatura ambiente ;
• Perda da estabilidade devido preparo muito antecipado entre outros;
• Considerar as próprias características do serviço no que tange a dispensação do medicamento.
Hora CertaHora Certa
• O profissional que administrará
o medicamento deve
conhecê‐lo o suficiente para oferecer informações
precisas ao paciente ou familiar; as informações mais
relevantes estão geralmente relacionadas ao
objetivo terapêutico, tempo de tratamento e
reações adversas.
Orientação ao paciente
Outras RecomendaOutras Recomendaççõesões
• Inclui a checagem da medicação administrada na prescrição médica;
• Deve conter rubrica legível (banco de rubricas);• Todas as situações relacionadas à
administração de
medicamentos devem ser anotadas em prontuário (por exemplo, “se necessário”, reações adversas, não
administração dos medicamentos, local de administração do medicamento, atrasos ou antecipação da dose, a resposta obtida entre outros.
Registro
Se não estSe não estáá
registrado, não foi feito!registrado, não foi feito!
• A não
documentação, pode levar a erros:
• Administração duplicada do medicamento;
• Interpretação errônea da ação terapêutica que se espera daquele medicamento.
Registro
• o paciente tem o direito de recusar a administração do medicamento;
• quando o paciente recusar o medicamento o profissional deve orientá‐lo sobre o motivo da
prescrição do medicamento e a importância deste para o tratamento;
• os casos de recusa em receber o medicamento prescrito devem ser registrados em prontuário e o
médico deve ser comunicado.
Direito a recusar o medicamento Direito a recusar o medicamento
• Evite distrações e interrupções (25% de falhas);• É
fundamental que o profissional que iniciou a
administração do medicamento termine o procedimento – e a passagem de plantão?;
• É importante estar alerta a possíveis reações adversas, alergias e os cuidados relacionados ao
período de infusão do medicamento, por exemplo, controle de gotejamento ou programação da bomba
de infusão contínua (volume de infusão); indisponibilidade da via de infusão e outros;
Cuidados na administraCuidados na administraçção ão
• O profissional que administrou o medicamento é responsável por monitorar a resposta esperada;
• Alguns medicamentos necessitam de um monitoramento intensivo devido ao alto risco que
oferecem ao paciente;
• A equipe que acompanha o paciente deve estar alerta para alterações de eletrólitos, glicemia sérica,
alterações no ritmo cardíaco, variações de pressão arterial e outros sinais vitais.
Monitorar resultados Monitorar resultados
Importante…
Nunca administrar medicamentos
quando houver dúvida!
O que são medicamentos de Alta Vigilância?
“Medicamentos de Alta Vigilância são medicamentos que possuem um risco maior de causar dano significante ao paciente, quando
utilizados erroneamente. Não significa que existe maior ou menor probabilidade do erro acontecer, mas se este acontecer a
conseqüência ao paciente é claramente mais grave.”
Medicamentos de Alta Vigilância Medicamentos de Alta Vigilância
Mansur J. High‐Alert Medications. Joint Commission Resources. 2008.
Medicamentos de Alta Vigilância Medicamentos de Alta Vigilância
Principais classes medicamentosas?Cloreto de Potássio 19,1%Cloreto de Sódio 20%Fosfato de Potássio 2mEq/mlSulfato de Magnésio 50%
Medicamentos de Alta Vigilância Medicamentos de Alta Vigilância
Quais são as estratégias para minimizar erro com
medicamentos de Alta Vigilância?
• Padronização: padronizar o menor número possível de variações de concentração.
• Armazenamento:
se medicamentos sound‐alike e/ou look‐alike armazenar em locais distantes. Ex: as insulinas. Armazenamento: não devem estar disponíveis nas unidades, ou em local com acesso controlado (ex: gaveta com chave).
• Prescrição: utilizar protocolos que dirigem a prescrição do medicamento.
Medicamentos de Alta Vigilância Medicamentos de Alta Vigilância
Quais são as estratégias para minimizar erro com medicamentos de Alta Vigilância?
• Manipulação pela farmácia: prever soluções padronizadas, que estão disponíveis (já
preparadas)
para uso.
Medicamentos de Alta Vigilância Medicamentos de Alta Vigilância
Quais são as estratégias para minimizar erro com medicamentos de Alta Vigilância?
• Distribuição: os medicamentos devem ser dispensados manipulados pela farmácia, com
identificação diferenciada.
Medicamentos de Alta Vigilância Medicamentos de Alta Vigilância
Quais são as estratégias para minimizar erro com medicamentos de Alta Vigilância?
• Administração: dupla checagem no momento do preparo e administração do medicamento.
• Monitoramento: acompanhamento de resultado de exames laboratoriais, controles de sinais vitais, entre outors.
• Ex: Heparina – controle de TTPA em tempo definido pelo protocolo institucional.
• Insulina – controle de glicemia capilar em tempo definido pelo protocolo
• institucional.
Medicamentos de Alta Vigilância Medicamentos de Alta Vigilância
Segurança no Sistema de Administração de
Medicamentos
Cultura de
Segurança
Identificar
Pontos Críticosno Sistema
Favorecer a
Comunicação
Educação
Tecnologia
Definição de
Processos
Ambiente/Condições de
Trabalho
Fator Humano
SeguranSegurançça na administraa na administraçção de ão de medicamentos medicamentos
AAçções macro: instituiões macro: instituiçção, profissional e paciente.ão, profissional e paciente.
• “Cultura de segurança é
quando a organizações, as práticas, as equipes e os indivíduos
têm
uma
consciência
constante
e
ativa
de
que
existe
um
potencial
para
que
erros
aconteçam. São capazes de reconhecer os erros, aprender com eles, e implantar ações
corretivas.
• Compartilhamento de informações aberto e justo com os pacientes e suas famílias, e
equilibrado
aos
profissionais
que
fornecem
cuidados.
Isso
é vital
para
manter
a
segurança dos pacientes e o bem‐estar daqueles que fornecem seus cuidados.
• A abordagem de sistemas de segurança reconhece que as causas de um incidente e a
segurança
do
paciente
não
pode
simplesmente
ser
ligada
às
ações
dos
profissionais
de
saúde
envolvidos.
Todos
os
incidentes são também
ligados
ao
sistema
em
que
os
indivíduos estão inseridos.”
1. Glavin RJ. Drug Errors: consequences, mechanisms, and avoidance. British Journal of Anaesthesia. 105(1): 76‐82. 2010.2. Reason J. Human error. Cambridge: Cambridge University Press,
1990.
Cultura de SeguranCultura de Seguranççaa
• Relacionados aos medicamentos:
medicamentos utilizados na instituição, uso de
High‐Alert, entre outros.
• Relacionados
aos
Pacientes:
perfil
dos
pacientes
como
limitação
de
conhecimento, porcentagem maior de atendimento à idosos, entre outros.
• Relacionados
aos
Profissionais:
alocação
de
funcionários
que
tenham
conhecimentos necessários para administração de medicamentos específicos.
• Relacionados à
Instituição: serviços oferecidos na Instituição (Ex: Quimioterapia),
tipo de Instituição (ex: presença de estudantes).
Members of EMERGE, Agrawal A, Aronson JK, Britten N., Ferner R.E., Smet P.A., Fialová
D., Fitzgerald R.J., Likic R., Maxwell S.R.,
Meyboom R.H., Minuz P., Onder G., Schachter M., Vleo G. Medication Errors: problems and recommendations from a consensus
meeting. British Journal of Clinical Pharmacology. 2009 Jun;67(6):592‐8.
Identificar pontos crIdentificar pontos crííticos no sistema de ticos no sistema de administraadministraçção de medicamentos ão de medicamentos
Estudar o processo e buscar ativamente Estudar o processo e buscar ativamente pontos frpontos fráágeis.geis.
• Comunicação Interdisciplinar: estudos demonstram o impacto da comunicação entre
médico‐enfermagem – farmacêutico, na ocorrência dos erros de medicação ‐
Desenho de
rotinas que favoreçam a comunicação COMUNICAÇÃO BEIRA LEITO
• Disponibilidade das Informações:
material para consulta das informações relacionadas aos
medicamentos (ex: indicação, frequência permitida, diluição, monitorização necessárias).
• Padrões que definem a realização da Reconciliação
Medicamentosa;
• Padrões que definem o Registro
das ações envolvidas no Sistema de Administração de
Medicamentos.
• Existência de Fórum
para compartilhamento de informações e tomada de decisão com
representação multiprofissional. COMUNICAÇÃO INSTITUCIONAL
• Comunicação com o Paciente: este deve fazer parte do processo de administração de
medicamento. BARREIRA
Choo J., Hutchinson A. Nurses”s role in medication safety. Journal of Nursing Management. 18(7): 853‐861. 2010.
Awe C., Jane S. A Patient Empowerment Model to Prevent Medication Errors. Journal of Medical Systems. 27(6): 503‐17. 2003.
Favorecer a comunicaFavorecer a comunicaççãoão
• O paciente é
definido como sendo fonte de controle – o ponto de partida para melhorar a qualidade dos cuidados de saúde.
• Aos
pacientes
devem
ser
dadas
as
informações
necessárias
e
a
oportunidade para que possa tomar decisões relacionadas ao cuidado da sua saúde.
• A comunicação deve acontecer de forma que o paciente possa entender.
• As
informações
devem
ser
compartilhadas
dos
dois
lados:
pacientes
x profissional da saúde.
Partin B, Prevention Medication error: A IOM Report. Nurse Practitioner. 2006. Dec; 31(12):8Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Comittee on Quality
Health Care in America, Institute of Medicine, National Academy Press, 2001
Favorecer a comunicaFavorecer a comunicaççãoão
Em março de 2002, The Joint Commission, em conjunto com Centers for Medicare
e Medicaid Services, lançou uma campanha nacional para estimular os pacientes a
assumir um papel na prevenção de erros relacionados aos cuidados de saúde,
tornando‐se ativo, envolvido e participantes, informados do processo de cuidado
e promoção à saúde.
O programa apresenta brochuras, cartazes e botões em uma variedade de tópicos
de segurança do paciente.
Joint Commission International Joint Commission International –– SPEAK UPSPEAK UP
• A campanha SPEAK UP, encoraja o paciente a:
“S”
peak up if you have questions or concerns. If you still don’t understand, ask again. It’s your
body and you have a right to know.
“P”
ay attention to the care you get. Always make sure you’re getting the right treatments and
medicines by the right health care professionals. Don’t assume anything.
“E”
ducate yourself about your illness. Learn about the medical tests you get, and your treatment
plan.
“A”
sk a trusted family member or friend to be your advocate (advisor or supporter).
“K”
now what medicines you take and why you take them. Medicine errors are the most common
health care mistakes.
“U”
se a hospital, clinic, surgery center, or other type of health care organization that has been
carefully checked out. For example, The Joint Commission visits hospitals to see if they are
meeting The Joint Commission’s quality standards.
“P”
articipate in all decisions about your treatment. You are the center of the health care team.
Joint Commission International Joint Commission International –– SPEAK UPSPEAK UP
Educação
Desenvolvimento de Competências
que propiciem a
administração segura de medicamentos para a equipe
multiprofissional: médico, enfermagem, farmácia.
Identificado 11 Competências
Decisão Teórica Prática
• Conhecimentos em
Anatomia e Fisiologia;
• Conhecimento em
Farmacologia;
•Avaliação e
Monitoramento do
Paciente.
• Habilidades para
cálculo matemático
relacionado a
medicação;
•Administração de
Medicamento;
•Documentação;
•Educação do Paciente.
• Promover segurança
no processo de
administração de
medicamento –
identificação de riscos
e perigos e propor
melhoria contínua;•Comunicação;•Promover colaboração
interdisciplinar;•Busca de Informações.
Sulosaari V., Suhonen R., Kilpi H.L. An integrative review of the literature on registered nurses’
medication competence. Journal of Clinical
Nursing. 20 (3‐4): 464‐478, 2010.
Competências de Enfermagem para Competências de Enfermagem para AdministraAdministraçção Segura de Medicamentosão Segura de Medicamentos
Tecnologia
Prescrição Médica Eletrônica;Checagem eletrônica da administração do
medicamento: Código de Barras;Sistema de dispensação de medicamentos: dose
unitária / automatização;Uso de bombas de infusão “inteligentes”.
Definição de Processos
Critérios para padronização dos medicamentos –
racionalização das concentração;
Critérios para Identificação dos Pacientes;
Política de Identificação dos Pacientes Alérgicos;
Manejo dos Medicamentos High‐Alert;
Padrões para a Realização da Prescrição Médica;
Padrões para a dispensação dos medicamentos (manipulação, embalagem, etiqueta);
Padrões para a administração dos medicamentos: Ferramenta utilizada como principal Barreira – 5 CERTOS.
Ambiente Adequado Condições de Trabalho
CondiCondiçções de Trabalho Adequadasões de Trabalho Adequadas
“O efeito de cargas de trabalho pesadas , número insuficiente de enfermeiros e jornadas longas,
podem influenciar na qualidade da assistência ao paciente. Em uma pesquisa ao analisar erros
notificados, concluiu‐se que a
probabilidade de um erro de medicação aumentou três vezes quando a
enfermeira trabalhou mais de 12,5 horas na assistência direta ao
paciente. Entre as enfermeiras que
trabalharam mais de 12,5 horas, 58% dos erros de medicação e 56% dos near misses estavam
associados a fase de administração dos medicamentos.”
Rogers AE, Hwang WT, Scott LD, et al. The working hours of hospital staff nurses and patient safety. Health Aff 23(4): 202‐12.
2004.
Fator Humano
Balas MC, Scott LD, Roger AE. Frequency and type of errors and near errors reported by critical care nurese. Can J Nurs Res. 38(2): 24‐41. 2006.
Balas MC, Scott LD, Roger AE. The prevalence and nature os errors reported by hospital staff nurses. Appl nur Res . 17:224‐230. 2004
Eisenhauer LA, Hurley AC. Dolan N. Nurses’
reported thinking during medication administration. J Nurs Scholarsh. 39:82‐7.2007
Fator Humano
Com base na revisão dos relatos de 523 notificações (com consequência C em diante) advindas do
sistema MERP (USP‐ISMP Medication Errors Reporting) e MEDMARX, divulgou os
comportamentos de risco mais comuns que contribuíram com os erros de medicação:
Automatizar a tarefa sem ler o rótulo do medicamento antes deste ser armazenado, dispensado
ou administrado;
A intimidação ou a relutância em pedir ajuda ou esclarecimentos;
A falta/falha em educar os pacientes;
Uso de medicamentos sem o conhecimento completo da medicação;
Falta de duplo controle de medicamentos do tipo High‐Alert antes de dispensar ou administrar;
Não comunicar informações importantes (por exemplo, alergias do paciente, diagnóstico /
condições co‐mórbidas, peso, etc.)
NCC MERP (National Coordinating Council of Medication Error Prevention. Reducing Medication Errors Associated
with At‐risk Behaviors by Healthcare Professionals. Council recommendations, 2007.
Como identificar o porque o Erro de Como identificar o porque o Erro de MedicaMedicaçção acontece?ão acontece?
“No momento em que o erro de medicação é
percebido, acreditamos que existe a necessidade de uma averiguação
sistemática para esclarecer as situações promovedoras ou facilitadoras da ocorrência do erro e, a partir destas,
estabelecer medidas preventivas.”
Coimbra J. A. H. SEGURANÇA NA UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS: DIFICULDADES DE DETECÇÃO DOS ERROS DE MEDICAÇÃO E
ALGUMAS PROPOSTAS DE PREVENÇÃO. Ciência, cuidado e saúde. V. 3, n. 2, p. 153‐160, mai/ago. 2004
Pesquisa recente da Joint Commission
indica que uma instituição pode diminuir
substancialmente eventos adversos de drogas usando três estratégias:
Identificando processos de alto risco;
Identificando erros antes que eles atinjam o paciente;
Desenvolvendo sistemas que rapidamente mitiguem os efeitos de qualquer dano
causado a um paciente.
Como reduzir o nComo reduzir o nºº
de Erro de de Erro de MedicaMedicaçção?ão?
Joint Commission International [página na Internet].
EUA:
Joint Commission International:
segurança de medicamentos.
Acessado em 11/10/2009.
[Online].
Disponível em:
www.jointcommissioninternational.org
Cohen, M., Causes of Medication Errors. In Cohen, M., Ed., Medication Errors. American Pharmaceutical Association, Washinton, DC, 1999.Leape, L. L., Bates, D. W., Cullen, D. J., Cooper, J., Demonaco,
H. J., Gallivan, T., Hallisey, R., Ives, J., Laird, N., Laffel,
G., Nemeskal, N., Petersen, L. A., Porter, K.,
Servi, D., Shea, B. F., Small, S., Sweitzer, B., Thompson, B. T., and Vander Vliet, M., Systems analysis of adverse drug events. ADE Prevention Study Group. JAMA
274:35–43, 1995.
Quando o erro acontece a primeira reação é tentar saber quem errou?
Freqüentemente esta “culpa”
recai sobre a equipe de enfermagem – pois esta na
maioria das vezes é a responsável pela
administração do medicamento, e é a
que está
o maior tempo em contato
com o paciente.1
Porém as causas dos erros são
Multifatoriais e ultrapassam várias
barreiras até
alcançar o receptor.2
Como identificar os erros e as possComo identificar os erros e as possííveis veis causas?causas?
Dentre
as
principais
iniciativas
para
melhorar
a
segurança
do
sistema
de utilização de medicamentos nas instituições de saúde está
o estabelecimento
de
um
compromisso
institucional
de
criar
uma
cultura
de
segurança, promovendo a notificação de erros em um ambiente não punitivo. 1
A
Joint
Commision
on
Acreditation
of
Healthcare
Organizations
(JCAHO), recomenda
que
existam
ferramentas
para
medir
e
monitorar
a
performance
de
uma
instituição
e
propõe
a utilização
de
instrumentos
de
notificação. Sugere, ainda, que exista uma análise crítica sobre as causas de sua ocorrência e implantação de medidas de qualidade.2
Otero MJ. Nuevas inciativas para mejorar la seguridad de la utilización de los medicamentos en los hospitales. Rev Esp Salud Pública. 2004;78:323‐39.Schneider PJ, Gift M. Measuring and monitoring the performance of the medication use system. In: Cousins DD. Medication Use: A Systems approach
to reducing errors. Oakbrook Terrace (IL): Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations; 1998. p.19‐37
NotificaNotificaçção dos Erros de Medicaão dos Erros de Medicaççãoão
Para a avaliaPara a avaliaçção dos eventos de erro de ão dos eventos de erro de medicamedicaçção podem ser consideradas as ão podem ser consideradas as
seguintes variseguintes variááveis:veis:
• Medicamento envolvido no evento;
• Período de ocorrência do evento;• Conseqüência (dano) para o paciente;• Fase do processo onde ocorreu o erro/falha;• Accountability: profissionais ou áreas envolvidas no
evento;
• Tipo de erro;
Evento 11. Pedido solução de PCA às 14:55 . Às 16 horas recebemos a
informação
que
não
foi
manipulado
por
que
não
houve clareza na prescrição .
‐Fase?
‐Tipo de Erro?
‐Conseqüência?
‐Accountability?
Prescrição/ Preparo
Falha na comunicação/Letra ilegível
D (atingiu o paciente e é
necessário monitorização)
Médico e farmácia
Evento 2
3. Não administrada insulina pré
café
da manhã, devido
a
atraso
na
validação
de
glicemia
e
insulina.
‐Fase?
‐Tipo de Erro?
‐Conseqüência?
‐Accountability?
Administração
OmissãoD (atingiu o paciente e é
necessário monitorização)
Enfermagem
Evento 55.
Está
prescrito
na
inalação
"Pulmicort
2
MG
(que equivale a 4 frascos)". Eu achei uma dose muito
elevada,
por
isso
entrei
contato
com
o
médico
que
concordou
e
pediu
para
alterar para "Pulmicort 2 ML (1 frasco)". Modifico em prescrição e comunico farmacêutica.
‐Fase?‐Tipo de Erro?‐Conseqüência?‐Accountability?
Prescrição
Overdose
A (falha que pode causar erro)
Médico
Evento 6
6.
Ao
entrar
no
quarto
do
paciente, acordado,recebendo
sedação
a
3ml/h,
sendo
que estava prescrito a 10ml/h.
‐Fase?
‐Tipo de Erro?
‐Conseqüência?
‐Accountability?
Administração
Velocidade de infusão errada
D (atingiu o paciente e é
necessário monitorização)
Enfermagem
Evento 7
7. Na prescrição do dia 01/12 constava Fresoflox (Cipro) e na construção da PM para dia 02/12 surgiu : Fresofol (Propofol).
‐Fase?
‐Tipo de Erro?
‐Conseqüência?
‐Accountability?
Transcrição
Falha na comunicação escrita/ transcrito errado
A (falha que pode causar
Transcritor
Evento 9
9.
Foi
identificado
na
primeira
Barreira
de Segurança
da
Farmácia
da
Quimioterapia
que
a
prescrição
contendo
paclitaxel
estava
sem medicamento
para
o
potencial
anafilático
da
droga.‐Fase?‐Tipo de Erro?‐Conseqüência? ‐Accountability?
Prescrição
Falha na comunicação escrita/ ausência de medicação
A (falha que pode causar erro)
Médico
Evento 10
10.
Paciente
estava
recebendo
Noradrenalina no
Centro
Cirúrgico;
ao
ser
admitido
na
UTI
o
mesmo
chegou
chocado
(PAM:36)
e
sem noradrenalina (a bag estava vazia).
‐Fase?
‐Tipo de Erro?
‐Conseqüência?
‐Accountability?
Administração
Omissão ‐
Medicamento não administrado
H (requer intervenções necessárias para manutenção da vida)
Enfermagem
Obrigada!
Enfermeira Aline Pardo de Mello
Analista de Políticas e Práticas Assistenciais
Diretoria de Prática Assistencial, Qualidade, Segurança e Meio Ambiente
Hospital Israelita Albert Einstein
aline.melo@einstein.br
top related