böbrek transplantasyonu(fazlası için )
Post on 22-Jul-2015
550 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Böbrek Transplantasyonu
SDBH olan çocuklar için en iyi tedavi yöntemi böbrek transplantasyonudur (BTx).
Daha uzun ve daha kaliteli yaşam beklentisi
Fizyolojik gereksinimlerini olağana yakın düzeyde sağlayabilir.
Hastaneye bağımlılığı azaltılır
Eğitim sürecini daha az kesintiye uğratır.
Ülke ekonomisine katkıda bulunur.
TARĠHÇE
Köpeklerde böbrek ototrasplatasyonu ile başlayan macera (1905-Albert)
Zenogreft (maymun insana) (1952- Unger)
Ġkizler arasında bb tx. (1954-Murray)
HLA doku tiplemesi (1970 ler)
Siklosporin ve HLA-DR tiplemesi (1978)
FK506 (kalsinörin). (1989)
Allogreft Tx’da
organ kaynakları
1-Kadaverik:
Beyin ölümü gerçekleşen kadavradan
(Tx’da asıl organ kaynağı olmalı)
2- Canlı:
Gönüllü akrabalar
Çapraz Tx
Kadavra Tx’da
ORGAN PAYLAġIMI Ulusal (veya yerel) organ bekleme listesi
Sağlık Bakanlığı Eurotrans
GFR’si 20 ml/dk/1.73 m2 altına inen veya
diyaliz tedavisine başlanan SDBH’li hastalar
SDBH’ların kaydı Kimlik, diyaliz bilgileri, Enfeksiyon bilgileri HLA Doku tipi, PRA
Puanlama
BÖBREK ALICISININ
HAZIRLANMASI
Ġzleyen nefroloji merkezi
Diyaliz merkezi
Organ nakli merkezi
Preemptif Tx
BÖBREK ALICISININ
HAZIRLANMASI
a) Mevcut hastalıkları, fizik ve psişik yönleriyle uygun bir aday olup olmadığı,
b) Transplant sonrası greft böbreğin bu alıcıda işlevsel olup olmayacağı ve primerhastalık rekürrensi,
c) Tx sırasında veya sonrasında yaşanabilecek sorunların önceden saptanması,
Gerekli tedavilerin Tx öncesi yapılmasını sağlamak amacı ile yapılır.
RRT yöntemi olarak TX’in seçimi
Nefroloji ekibinin ön değerlendirmesi
Ailenin bilgilendirilmesi, Aile ve çocuğun
Tx’a istekli olması.
Olası donör adayları
Primer Hastalığın Tx açısından
değerlendirilmesi (FSGS, MPGN, HUS,…)
Ayrıntılı sistemik muayene ve
değerlendirme
Tx Kontrendikasyonu
Aktif hastalıklar
Aktif enfeksiyon hastalıkları
Aktif malign hastalıklar
Aktif anti-GBM hast
Ağır psikiatrik bozukluklar
Dışında mutlak kontrendikasyonları yoktur.
Kan grubu tayini
ABO uyumu
Biyokimyasal değerlendirme
Diyalizdeki izlem protokollerine benzer
Mikrobiyolojik ve Serolojik değerlendirme
Eksik aĢıların tamamlanması
Özellikle canlı aĢılar
HLA-Doku tipi tayini (-A, -B, -DR)
Mismatch sayıları
Cross-Match
Panel Reaktif Antikor tayini
Psikiatrik değerlendirme
Saptanan özel durumların Tx öncesi tedavisi
DiĢ tedavisi, VUR, …
Güncelleme
KADAVRA GECESĠ
Kadavra organ vericisi
Organ Nakli Koordinasyon Merkezinden hasta
listesi gelmesi- Hastaların çağrılması
Fizik bakı ve klinik değerlendirme
Biyokimya
Seroloji (hepatit, CMV, HIV,…)
Cross-match
KONSEY
Tx
Kolay ulaşılabilir,
Kolay anastomoz
yapılabilir bölgeye.
Greft böbrek sıklıkla sağ
inguinal bölgeye
yerleştirilir.
ĠLAÇLAR
ĠNDÜKSĠYON STEROĠD KALSĠNÖRĠN-
Ġnh/
mTor inh.
ANTĠPROLĠFE-
RATĠF
ATG
OKT3
Prednizolon Siklosporin
Takrolimus
Aza
Anti-CD25R
PMP
Rapamisin
Everolimus
MPA
MMF
Proflaktik ilaçlar:
1. Jenerasyon sefalosporin
TMP/SMX
Asiklovir
Antimikotik solusyon
Immunosuppressif Ġlaç Etki Yerleri
[Sing-Leung 2001]
MHC II B7Interleukin-2
CD45 CD4 CD3 CD28 Interleukin-2 receptor
T Lymphocyte Target lymphocyte
Antigen Presenting Cell
Signal 1 Signal 2
TCRCalcineurin
Pathway
Cytokine gene
nucleus
Purine
Synthesis
Signal 3
TOR
Pathway
Cell Cycle
Steroids
Anti-IL-2R
Sirolimus
MMF
Steroids
ATG
Cyclosporine
& Tacrolimus
BelataceptOKT3
Belatacept-CTLA4
Alemtuzemab- CD52
Postop Dönem
Genel postop izlem
Vital bulgular
Sıvı yönetimi (saatlik izlem)
Ġdrar çıkışı
Kan basıncı
Kan şekeri
Ġyon dengesi
ĠLK GÜNLER
GREFT ĠġLEV BOZUKLUĞU
Hiperakut rejeksiyon
Primer greft disfonksiyonu
Hipovolemi
Anastomoz sorunları
Ġdrar kaçakları
HĠPERAKUT REJEKSĠYON
Anti-donör antikorlar
(Sıklıkla HLA sınıf I)
Polimorf lökositlerin
infiltrasyonu ve trombüs
gelişimi ile greft dolaşımı durur.
Greftin çıkarılması gerekir.
Akım sitometrisi ile cross-match
bu risk önlenir.
GecikmiĢ greft iĢlev bozukluğu
Pre-renal Parenkimal Post-renal
Fonksiyonel
Hipotansiyon,
hipovolemi
Vasküler
obstrüksiyon
arterial tromboz
venöz tromboz
GecikmiĢ greft iĢlev bozukluğu
Pre-renal Parenkimal Post-renal
Fonksiyonel Akut tubuler nekroz
Hipotansiyon,
hipovolemi
iskemi–reperfüzyon hasarı
Vasküler
obstrüksiyon
İlaç nefrotoksisitesi
arterial tromboz
venöz tromboz
Rejeksiyon, hiperakut, akut
Trombotik mikroangiopati
Kalsinörin inh., mTOR
Primer hast. yinelemesi
FSGS
HUS
Prim. hiperoksalüri
GecikmiĢ greft iĢlev bozukluğu
Pre-renal Parenkimal Post-renal
Fonksiyonel Akut tubuler nekroz Üreteral obstr.
Hipotansiyon,
hipovolemi
iskemi–reperfüzyon hasarı İdrar kaçağı
Vasküler
obstrüksiyon
İlaç nefrotoksisitesi Üriner fistül
arterial tromboz
venöz tromboz
Rejeksiyon
hiperakut, akut
Trombotik mikroangiopati
Kalsinörin inh., mTOR
Primer hast. yinelemesi
FSGS
HUS
Prim. hiperoksalüri
ĠZLEM SIKLIĞI
Ġlk ay haftada 1-2
2-3. ay 2 haftada 1
4-6 ay 3-4 haftada 1
6-12 ay ayda 1
Ġzleyen yıllar 1-2 ayda bir
ĠZLEM-2
Ġdrar
Miktar, proteinüri, ĠYE, hematüri
Hemogram
Anemi, trombositopeni, lökopeni
Eritrositoz, lökositoz, trombositoz
Biyokimya
Üre, kreatinin, ürik asit
KCFT, iyonlar, amilaz
Lipid, kolesterol, ….
ĠZLEM-3
Serolojik-bakteriyolojik
CMV, BK,…
Görüntüleme:
Doppler US
US
DTPA
Biyopsi
Protokol biyopsileri !
Ġzlem Hafta-Ayları
kreatinin yüksekliğiEkstra-renal nedenler Renal hasarLaboratuvar hatası
İlaçlar
(trimetoprim, flucytosine, vit-C)
Hipovolemi
Lenfosel
Uriner obstrüksiyon
İdrar kaçağı
Vasküler oklüzyon
Enfeksiyonlar (böbrek dışı)
Ġzlem Hafta-Ayları
kreatinin yüksekliğiEkstra-renal nedenler Renal hasarLaboratuvar hatası
İlaçlar
(trimetoprim, flucytosine, vit-C)
Hipovolemi
Lenfosel
Uriner obstrüksiyon
İdrar kaçağı
Vasküler oklüzyon
Enfeksiyonlar (böbrek dışı)
Akut rejeksiyon ***
Akut tubuler nekroz
Siklosporin, takrolimus ***
Nefrotoksik ilaç
(aminoglikozid, amphotericin…)
Trombotik mikroangiopati
Primer böbrek hast. rekürrensi
Kolesterol embolisi
Akut interstisyel nefrit
Greft Enfeksiyonları
REJEKSĠYON
Organ reddi.
1- Akut hücresel rejeksiyon
T hücre aktivasyonu.
Ġnfiltrasyon. Sitokin salınımı, hücre ölümü.
2- Humoral rejeksiyon
Duyarlılaşmış B-lenfositlerin ürettiği antikorlar.
Prognoz iyi değil.
Allojenik
ASH
Alıcı
T-hücre
T-hücre
Aktivasyonu
T-hücre
B-hücre
Sitokin
Fibro-PNL
DO
ĞR
UD
AN
TA
NIM
A
Allojenik
ASH
Alıcı
T-hücre
Allojenik
Hücre
Alıcı
ASH
Alıcı
T-hücre
T-hücre
Aktivasyonu
T-hücre
B-hücre
Sitokin
Fibro-PNL
DO
ĞR
UD
AN
TA
NIM
AD
OL
AY
LI
ENFEKSĠYONLAR
Viral
CMV – akciğer, greft,…
EBV – akc, Lenfoproliferatif hastalık
BK, nefropati, sistit, üretrit
Bakteriyel
Pnömosistis carinii
Paraziter
KRONĠK GREFT DĠSFONKSĠYONUKRONĠK ALLOGREFT NEFROPATĠSĠ
serum kreatininin yavaş fakat progresif artışı eşlik eden proteinüri ve hipertansiyon
Nedenler ??? HLA uyumu, rejeksiyon atakları veya subklinik rejeksiyonlar, yetersiz immunsupresyon, donor ve alıcının yaşı, iskemi-repürfüzyon hasarı, geçirilen enfeksiyonlar, hiperlipidemi ve hipertansiyon
Histoloji interstisyel fibrozis, tubuler atrofi, glomerüler skleroz ve
vasküler obliterasyon
Boy Kısalığı
KBH dönemindeki boy sorunları Tx dönemine
taşınır
Steroid
Hareketsizlik-korumacılık
Obezite?
Büyüme hormonu tedavisi???
OKUL
KBH döneminde okuldan uzaklaşma
Yarışmada geri kalma
Tx döneminde enfeksiyon riski
Maske
Korumacılık
Arkadaş faktörü
Öğretmen faktörü
Hapçılık!!! suçlaması
AteĢ
Rejeksiyon
Enfeksiyon
Tüm etkenler
Greft enfeksiyonları
CMV
Pnömosistis carini
Dehidratasyon
Diğer
KARIN AĞRISI
Gastroenterit
Gastrit-p.ulkus---- steroid
Mikofenolat (sıklıkla ishal)
ĠYE
FMF öyküsü
Pankreatit
ÖKSÜRÜK
CMV
Pnömosistis carini
Mantar enfeksiyonları
Diğer enfek.
Ġlaç-- ACEI
Lökoz-Lenfoma???
Diğer
Makrolid antibiyotik kullanırken DĠKKAT!!!!
YaĢadıklarımızdan örnekler
Cross (-) hiperakut rejeksiyon
Ateş nedeniyle Enfeksiyon tedavisi yapılan gecikmiş rej.
Hiponatremik konv.
Hipokalsemik konv.
Aspergilloz
CMV gastrit
Aç kemik sendromu
Yetersiz ĠYE tedavisi
top related