bpjs kesehatan - formulir registrasi perusahaan
Post on 31-Dec-2015
7.771 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
FORMULIR REGISTRASI PERUSAHAAN / ORGANISASI
Registrasi Baru Perubahan Data Direkam oleh : Diverifikasi oleh : Setuju Kabag Pemasaran
Tgl. Tgl. Tgl.
Kode BU / Perusahaan :
(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)
Bank Mandiri BRI BNI BTN Lainnya .........
IDENTITAS PERUSAHAAN / ORGANISASI Verifikasi
Nama Perusahaan / Organisasi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Perusahaan / Organisasi : JL. …...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ……………………………………………………………….
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : ……………………………………………………………….
Status Perusahaan/Organisasi : : Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya .........(Pilih salah satu)
Bentuk Badan Hukum : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nomor Ijin Usaha :
Jenis Usaha Utama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nama Pimpinan Perusahaan/Organisasi : : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NPWP : . . . - .
Status Kepemilikan Perusahaan/Organisasi : Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture
: Swasta Asing BUMD Yayasan Lainnya …..
Jenis Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kode ILO :
Nama Bank : …………………………..………………………………… a.n. : …………………………..…………………………………
:
IDENTITAS CONTACT PERSON PERUSAHAAN/ORGANISASI
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: - Ext :
Faksimili : -
Handphone : E-mail : ……………………………………………………………….
PERUBAHAN ALAMAT PERUSAHAAN/ORGANISASI
Alamat Perusahaan : JL. …...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ……………………………………………………………….
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : ……………………………………………………………….
KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
Menjadi Peserta Sejak :Tgl Bln Thn
Jumlah Tenaga Kerja : Kelas I : Kelas II :
Jumlah Keluarga : Kelas I : Kelas II :
Jumlah Iuran JK /bulan (Rp) : Kelas I : Kelas II : Total (Rp)
, 20
Kepala Cabang, Pimpinan/Direktur .................................................
*
No. Virtual Account
Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui :
No. Rekening Bank Perusahaan/Organisasi
Telepon dan Extention
Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan iuran dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
materai Rp.6000,-
Catatan :*diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
KODE BU 8 DIGIT
top related