ca recti-bab ii-holly
Post on 29-Jun-2015
444 Views
Preview:
TRANSCRIPT
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Epidemiologi
Insidens karsinoma kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi, demikian
juga angka kematiannya. Insidens pada pria sebanding dengan wanita, dan
lebih banyak pada orang muda. Sekitar 75% ditemukan di rektosigmoid. Di
negara barat, perbandingan insidens lelaki : perempuan = 3 : 1, kurang dari
50% ditemukan di rektosigmoid, dan merupakan penyakit orang usia lanjut.
Pemeriksaan colok dubur merupakan penentu karsinoma rektum.
B. Etiologi
Berbagai polip kolon dapat berdegenerasi maligna dan setiap polip kolon
harus dicurigai. Radang kronik kolon, seperti kolitis ulserasi atau kolitis
amuba kronik, juga beresiko tinggi. Faktor genetik kadang berperan walaupun
jarang. Kekurangan serat dan sayur-mayur hijau serta kelebihan lemak hewani
dalam diet.
C. Anatomi
Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat
katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum
menempati sekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileosekal
mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon dibagi lagi menjadi
kolon asendens, transversum, desendens dan sigmoid. Tempat dimana kolon
membentuk kelokan tajam yaitu pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-
turut dinamakan fleksura hepatika dan fleksura lienalis. Kolon sigmoid mulai
setinggi krista iliaka dan berbentuk suatu lekukan berbentuk-S. Lekukan
bagian bawah membelok ke kiri waktu kolon sigmoid bersatu dengan rektum,
yang menjelaskan alasan anatomis meletakkan penderita pada sisi kiri bila
diberi enema. Pada posisi ini, gaya berat membantu mengalirkan air dari
rektum ke fleksura sigmoid. Bagian utama usus besar yang terakhir
dinamakan rektum dan terbentang dari kolon sigmoid sampai anus (muara ke
bagian luar tubuh). Satu inci terakhir dari rektum dinamakan kanalis ani dan
6
dilindungi oleh sfingter ani eksternus dan internus. Panjang rektum dan
kanalis ani sekitar 5,9 inci (15 cm).
Gambar 1. Usus besar
Usus besar memiliki empat lapisan morfologik seperti juga bagian usus
lainnya. Akan tetapi, ada beberapa gambaran yang khas pada usus besar saja.
Lapisan otot longitudinal usus besar tidak sempurna, tetapi terkumpul dalam
tiga pita yang dinamakan taenia koli. Taenia bersatu pada sigmoid distal,
dengan demikian rektum mempunyai satu lapisan otot longitudinal yang
lengkap. Panjang taenia lebih pendek daripada usus, hal ini menyebabkan usus
tertarik dan berkerut membentuk kantong-kantong kecil dinamakan haustra.
Apendices epiploika adalah kantong-kantong kecil peritoneum yang berisi
lemak dan melekat sepanjang taenia. Lapisan mukosa usus besar jauh lebih
tebal daripada lapisan mukosa usus halus dan tidak mengandung vili atau
rugae. Kriptus Lieberkuhn (kelenjar intestinal) terletak lebih dalam dan
mempunyai lebih banyak sel goblet daripada usus halus.
Sekum, kolon asendens, dan bagian kanan kolon transversum didarahi
oleh cabang a.mesenterika superior, yaitu a.ileokolika, a.kolika dekstra, dan
a.kolika media. Kolon transversum bagian kiri, kolon asendens, kolon
sigmoid, dan sebagian besar rektum didarahi oleh a.mesenterika inferior
melalui a.kolika sinistra, a.sigmoid, dan a.hemoroidalis superior.
7
Gambar 2. vaskularisasi usus besar
Pembuluh vena kolon berjalan paralel dengan arterinya. Aliran darah vena
disalurkan melalui v.mesenterika superior untuk kolon asendens dan kolon
transversum, dan melelui v.mesenterika inferior untuk kolon desendens,
sigmoid dan rektum. Keduanya bermuara ke dalam v.porta, tetapi
v.mesenterika inferior melalui v.lienalis. Aliran vena dari kanalis analis
menuju ke v.kava inferior. Oleh karena itu, anak sebar yang berasal daari
keganasan rektum dan anus dapat ditemukan di paru, sedangkan yang berasal
dari kolon ditemukan di hati. Pada batas rektum dan anus terdapat banyak
kolateral arteri dan vena melalui perdaran hemoroidal antara sistem pembuluh
saluran cerna dan sistem arteri dan vena iliaka.
Aliran limfe kolon sejalan dengan aliran darahnya. Hal ini penting
sehubungan dengan penyebaran keganasan dan kepentingannya dalam reseksi
keganasan kolon. Sumber aliran limfe terdapat pada muskularis mukosa. Jadi,
selama suatu keganasan kolon belum mencapai lapisan muskularis mukosa,
kemungkinan besar belum ada metastasis.
Metastasis dari kolon sigmoid di temukan di kelenjar regional
mesenterium dan retroperitoneal pada a.kolika sinistra, sedangkan dari anus
ditemukan di kelenjar regional di regio inguinalis.
8
Kolon dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari n.splanknikus
dan pleksus presakralis serta serabut parasimpatis yang berasal dari n.vagus.
Karena distribusi persarafan usus tengah dan usus belakang, nyeri alih
pada kedua bagian kolon kiri dan kanan berbeda. Lesi pada kolon bagian
kanan yang berasal dari usus tengah terasa mula-mula pada epigastrium atau
di atas pusat. Nyeri pada apendisitis akut mula-mula terasa pada epigastrium,
kemudian berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri dari lesi kolon desendens
atau sigmoid yang berasal dari usus belakang terasa mula-mula di
hipogastrium atau di bawah pusat.
Fungsi usus besar adalah menyerap air, vitamin, dan elektrolit, ekskresi
mukus, serta menyimpan feces, dan kemudian mendorongnya keluar. Dari
700-1000 ml cairan usus yang diterima kolon, hanya 150-200 ml yang
dikeluarkan sebagai feces setiap harinya.
Udara ditelan sewaktu makan, minum, atau menelan ludah. Oksigen dan
CO2 di dalamnya diserap di usus, sedangkan nitrogen bersama gas hasil
pencernaan dan peragian dikeluarkan sebagai flatus. Jumlah gas di dalam usus
mencapai 500 ml sehari. Pada infeksi usus, produksi gas meningkat dan bila
mendapat obstruksi usus gas tertimbun di saluran cerna yang menimbulkan
flatulensi.
D. Letak
Sekitar 70-75% karsinoma kolon dan rektum terletak pada rektum dan
sigmoid. Keadaan ini sesuai dengan lokasi polip kolitis ulserosa, dan kolitits
amuba kronik.
E. Patologi
Secara makroskopis terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum. Tipe
polipoid atau vegetatif tumbuh menonjol ke dalam lumen usus, berbentuk
bunga kol dan ditemukan terutama di sekum dan kolon asendens. Tipe skirus
mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi,
terutama ditemukan di kolon desendens, sigmoid dan rektum. Bentuk ulseratif
terjadi karena nekrosis di bagian sentral terdapat di rektum. Pada tahap lanjut,
sebagian karsinoma kolon mengalami ulserasi menjadi tukak maligna.
9
F. Klasifikasi
Derajat keganasan karsinoma kolon dan rektum berdasarkan gambaran
histologik dibagi menurut klasifikasi Dukes. Klasifikasi Dukes dibagi
berdasarkan dalamnya infiltrasi karsinoma di dinding usus.
Dukes Dalamnya infiltrasi Pronosis hidup setelah 5 tahun
A
B
C
C1
C2
D
Terbatas di dinding usus
Menembus lapisan muskularis mukosa
Metastasis kelenjar limfe
Beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer
Dalam kelenjar limfe jauh
Metastasis jauh
97%
80%
65%
35%
<5%
The American Joint Committee on Cancer (AJCC) dan the International
Union Against Cancer (IUAC) mengklasifikasikan karsinoma kolon dan
rektum menggunakan sistem TNM. Klasifikasi TNM untuk kanker kolon dan
rektum (AJCC):
o Tumor primer (T)
TX - Tumor primer sulit dinilai atau kedalaman penetrasi
tidak spesifik
T0 – Tidak ada bukti adanya tumor primer
Tis - Carcinoma in situ (mukosal); intraepithelial atau
invasio pada lamina propria
T1 - Tumor menginvasi submukosa
T2 - Tumor menginvasi muscularis propria
T3 - Tumor menginvasi melalui muscularis propria ke
dalamsubserosa atau ke dalam perikolik nonperitonial atau
jaringan perirektal
T4 - Tumor secara langsung menginvasi organ lain atau
struktur dan atau perforasi peritoneum viseral.
10
o Limfonodi regional (N)
NX – Limfonodi regional tidak dapat dinilai
N0 – Tidak ada metastasis limfonodi regional
N1 - Metastasis pada 1-3 limfonodi perikolik atau perirektal
N2 - Metastasis pada 4 atau lebih limfonodi perikolik atau
perirektal
N3 - Metastasis pada semua limfonodi yang ada dalam
tubuh
o Metastasis jauh (M)
MX - Adanya metastasis tidak dapat dinilai
M0 - Tidak ada metastasis jauh
M1 - Metastasis jauh
Perbandingan Klasifikasi TNM Staging System dengan klasifikasi Dukes
Stadium T N M Dukes Stadium
I Tis N0 M0
AT1 N0 M0
T2 N0 M0
II T3 N0 M0B
T4 N0 M0
III Any T N1 M0
CAny T N2, N3 M0
IV Any T Any N M1
Stadium O menunjukkan cancer in situ. Sel kanker hanya terdapat di
dalam mukosa kolon dan rectum. Pada umumnya kanker kolorektal pada tahap ini
dapat ditangani dengan polypectomy (menghilangkan massa jaringan yang
berkembang di dalam dinding).
11
Gambar 3. Kanker stadium 0
Pada kanker stadium I, kanker telah tumbuh melewati mukosa dan
menginvasi lapisan otot kolon dan rectum. Kanker belum menyebar ke jaringan
sekitar atau limfonodi (T1 atau T2, N0, M0).
Gambar 4. Kanker stadium I
12
Pada kanker stadium IIa, sel kanker telah menyebar melewati dinding
kolon dan rektum dan mungkin telah menyebar ke jaringan sekitar. Kanker belum
menyebar ke limfonodi terdekat (T3, N0, M0).
Pada stadium IIb, sel kanker telah menyebar melewati kolon atau rektum.
Kanker belum menyebar ke limfpnodi terdekat (T4, N0, M0).
Gambar 5. Kanker stadium IIa dan b
Pada stadium IIIa, sel kanker telah tumbuh melewati batas dalam atau
masuk ke lapisan otot saluran cerna dan satu sampai tiga limfonodi, tetapi belum
menyebar ke bagian tubuh yang lain (T1 atau T2, N1, M0).
13
Gambar 6. Kanker stadium IIIa
Pada stadium IIIb, sel kanker telah tumbuh melewati dinding saluran cerna
atau organ sekitar dan terdapat pada satu sampai tiga limfonodi, tetapi belum
menyebar ke bagian tubuh yang lain (T3 atau T4, N1, M0).
Gambar 7. Kanker stadium IIIb
Pada stadium IIIc, sel kanker (semua ukuran) telah menyebar pada empat
atau lebih limfonodi, tetapi tidak pada organ distal tubuh. (semua T, N2, M0).
14
Gambar 8. Kanker stadium IIIc
Pada stadium IV, sel kanker telah metastasis ke bagian distal tubuh, seperti
hati dan paru-paru (semua T, semua N, M1)
Gambar 9. Kanker stadium IV
15
Prognosis hidup setelah 5 tahun pada karsinoma rektal dengan klasifikasi
TNM adalah:
Stadium I, 72%
Stadium II, 54%
Stadium III, 39%
Stadium IV, 7%
G. Gambaran Klinis
Gejala-gejala tersering dari kanker usus besar adalah perubahan kebiasaan
defekasi, perdarahan, nyeri, anemia, anoreksia, dan penurunan berat badan.
Tanda dan gejala berbeda-beda menurut tempat kanker dan sering dibagi
menjadi kanker yang mengenai bagian kanan dan kiri usus besar.
Karsinoma kolon kiri dan rektum cenderung menyebabkan perubahan
defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks. Diare, nyeri kejang, dan
kembung sering terjadi. Karena lesi kolon kiri cenderung melingkar, sering
timbul gangguan obstruksi. Feces dapat kecil dan berbentuk seperti pita. Baik
mukus maupun darah segar sering terlihat pada feces. Dapat terjadi anemia
akibat kehilangan darah kronik. Pertumbuhan pada sigmoid atau rektum dapat
mengenai radiks saraf, pembuluh limfe, atau vena, menimbulkan gejala-gejala
pada tungkai atau perineum. Hemoroid, nyeri pinggang bagian bawah,
keinginan defekasi atau sering berkemih dapat timbul sebagai akibat tekanan
pada alat-alat tersebut.
Karsinoma kolon kanan, dimana isi kolon berupa cairan, cenderung tetap
tersamar hingga lanjut sekali. Sedikit kecenderungan menimbulkan obstruksi,
karena lumen usus lebih besar dan feces masih encer. Anemia akibat
perdarahan sering terjadi, dan darah bersifat samar dan hanya dapat dideteksi
dengan tes guaiak (suatu tes sederhana yang dapat dilakukan di klinik). Mukus
jarang terlihat, karena tercapur dalam feces. Pada orang yang kurus, tumor
kolon kanan kadang dapat diraba, tetapi jarang pada stadium awal. Penderita
mungkin mengalami perasaan tidak enak pada abdomen, dan kadang-kadang
pada epigastrium.
16
H. Diagnosis
Diagnosis karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, colok dubur, dan rektosigmoidoskopi atau foto kolon
dengan kontras ganda. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setiap tiga tahun
untuk usia di atas 45 tahun. Kepastian diagnosis ditentukan berdasarkan
pemeriksaan patologi anatomi.
Pemeriksaan tambahan ditujukan pada jalan kemih untuk kemungkinan
tekanan ureter kiri, atau infiltrasi ke kandung kemih, serta hati dan paru untuk
metastasis.
I. Penatalaksanaan
Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif adalah tindak bedah. Tujuan
utama tindak bedah ialah memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif
maupun nonkuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan tidak memberi
manfaat kuratif.
Tindak bedah terdiri atas reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limfe
regional. Bila sudah ada metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga
dengan maksud mencegah obstruksi, perdarahan, anemia, inkontinensia, fistel
dan nyeri.
Pada karsinoma rektum, teknik pembedahan yang dipilih tergantung dari
letaknya, khususnya jarak batas bawah karsinoma dan anus. Sedapat mungkin
anus dengan spingter ekstern dan spingter intern akan dipertahankan untuk
menghindari anus preternaturalis.
Bedah kuratif dilakukan bila tidak ditemukan gejala penyebaran lokal
maupun jauh. Pada tumor sekum atau kolon asendens dilakukan
hemikolektomi kanan, kemudian anastomosis ujung ke ujung. Pada tumor di
fleksura hepatika dilakukan juga hemikolektomi. Pada tumor kolon
transversum dilakukan reseksi kolon transversum, kemudian anatomosis ujung
ke ujung sedangkan pada tumor kolon desendens dilakukan hemikolektomi
kiri. Pada tumor sigmoid dilakukan reseksi sigmoid dan pada tumor rektum
sepertiga proksimal dilakukan reseksi anterior. Pada tumor rektum sepertiga
tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankan sfingter anus, sedangkan
17
pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi rektum melalui reseksi
abdominoperineal Quenu-Miles. Pada operasi ini anus turut dikeluarkan.
Tumor yang teraba pada colok dubur umumya dianggap terlalu rendah
untuk tindakan preservasi sfingter anus. Hanya pada tumor tahap dini eksisi
lokal dengan mempertahankan anus dapat dipertanggungjawabkan.
Hemikolektomi kanan merupakan prosedur bedah untuk pasien dengan
kanker yang terletak antara sekum dan kolon asendens.
Gambar 10. Hemikolektomi kanan
Kolektomi transversal dilakukan untuk tumor yang terletak di kolon
transversal. Arteri colica medial diligasi dan colon asendens dan desendens
dianostomosis.
Gambar 11. Kolektomi transversal.
Kolektomi kanan diperluas dilakukan pada kasus dimana kanker terletak
di proksimal atau midtransversal kolon. Reseksi ini meliputi pemotongan
18
ileum terminal, sekum, kolon asendens, fleksura hepatik dan beberapa bagian
dari kolon transversal.
Gambar 12. Kolektomi kanan diperluas.
Hemikolektomi kiri merupakan prosedur bedah untuk tumor yang terletak
di kolon desendens. Arteri colica sinistra diligasi, fleksura splenik dan kolon
desendens dipotong dan kolon transversal dan sigmoid atas dianastomosis.
Gambar 13. Hemikolektomi kiri.
Kolektomi sigmoid untuk menghilangkan tumor dari kolon sigmoid.
Rektum atas dan kolon desendens dianostomosis.
19
Gambar 14. Kolektomi sigmoid.
Reseksi anterior bawah sesuai untuk lesi yang terletak di bagian dua
pertiga atas rektum. Operasi spincter-sparing ini dapat dilakukan untuk kanker
di tengah dan sepertiga bawah rektum dengan anastomosis koloanal rendah
pada bagian dasar pelvis.
Gambar 15. Reseksi anterior bawah.
Anastomosis kolorektal atau rekonstruksi koloanal merupakan alternatif
untuk kolostomi permanen. Konstruksi kolon J-pouch menciptakan neorektal
20
reservoir yang dapat mengurangi frekuensi dan urgensi gerakan saluran cerna
dan gerakan saluran cerna nokturnal pada beberapa kasus.
Gambar 16. Anostomosis kolorektal dan kolon J-pouch.
Reseksi abdominoperineal digunakan ketika lesi terletak di pagian paling
bawah dari rektum yang biasanya melibatkan otot-otot anus. Kolostomi
membuat drainase kotoran melalui lubang di dinding abdomen.
Gambar 17. Reseksi abdominoperineal.
J. Prognosis
Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi
penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor.
21
Untuk tumor yang terbatas pada dinding usus tanpa penyebaran, angka
kelangsungan hidup lima tahun adalah 80%, yang menembus dinding tanpa
penyebaran 75%, dengan penyebaran kelenjar 32%, dan dengan metastasis
jauh satu persen. Bila desertai diferensiasi sel tumor buruk, prognosisnya
sangat buruk.
22
top related