cada vida conta “ - sogimig.org.br · não trate hemorragia sem simultaneamente procurar a causa...
Post on 17-Dec-2018
214 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Existem variações expressivas entre os protocolos de prevenção e tratamento
da hemorragia pós parto
ADOTE UM PROTOCOLO!
TRATAMENTO DA HEMORRAGIA
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
1ª LINHA OCITOCINA
2ª LINHA ERGOMETRINA
3ª LINHA MISOPROSTOL
CO
NC
OM
ITA
NTE
ÁC
TR
AN
EXÂ
MIC
O
OPAS 2018, WOMAN TRIAL 2017
MISOPROSTOLRetalOral
600 - 1000 µgAsma com
Hipertensão Pulmonar
* Febre* Náuseas * Vômitos* Diarréia
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
AGENTE DOSECONTRA-
INDICAÇÃOEFEITOS
COLATERAIS
OCITOCINA IV5 UI EV lento (3 min) +
20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/hManutenção 125ml/h por 24h
---
* Vasodilataçãotransitória
* Hipotensão* Intoxicação hídrica
ERGONOVINA IM
0,2 mgRepetir após 20 min
Se necessário de 4h/4h até 3 doses(Dose máx: 1 mg/24h)
Hipertensão Pré-eclâmpsia
* Náuseas * Vômitos * Hipertensão * Vasoconstrição
periférica
ÁCIDO TRANEXAMICO
IV
1 g Repetir após 30 min
Persistência do sangramento 30 min após 1ª doseOU
Reinicio do sangramento em até 24 h da 1ª dose
Nas 1ª 3 horas
OPAS 2018
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
OCITOCINA - CONSIDERAÇÕES
• Infusão endovenosa contínua
• Bomba de infusão contínua (recomendado)
• Evitar bolus rápido Repercussões cardiovasculares
• Fenômeno de dessensibilização
NÃO CONFUNDIR PROFILAXIA COM TRATAMENTO
OPAS 2018, balkri
Reduz o sangramento por inibir a degradação enzimática do fibrinogênio e da fibrina pela plasmina
PUÉRPERA: Dobra a concentração de fatores de ativação do plasminogênio, em consequência do trauma do parto
ÁCIDO TRANEXÂMICO - CONSIDERAÇÕES
Recomenda-se o uso tão logo se diagnostique a hemorragia pós parto:
NÃO AGUARDAR RESPOSTA DOS UTEROTÔNICOS!!!
DOSE INICIAL 1g ácido tranexâmico em 10 minutos
SEGUNDA DOSEPersistência do sangramento 30 min após 1ª dose
OUReinicio do sangramento em até 24 h da 1ª dose
WOMAN – World Maternal AntifibrinolyticTrial internacional, randomizadoDuplo-cego placebo controlado
193 hospitais em 21 países
TRATAMENTO INVASIVO NÃO CIRÚRGICOS
1ª manobra na atonia Quando as medidas farmacológicas falham
MASSAGEM UTERINA
BALÃO DE TAMPONAMENTO
INTRAUTERINO
TRAJE ANTICHOQUE NÃO PNEUMÁTICO
BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRAUTERINO
IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina
OBJETIVOHemostasia transitóriaEvitar abordagens cirúrgicas desnecessárias
EFICÁCIA60-100% de sucesso Depende do tipo de balão e do perfil de pacientes selecionadas
CUIDADOS
AntibióticoprofilaxiaManter uterotônicoTeste do tamponamento Tempo máximo 24 horas
CONTRAINDICAÇÕES BALÃO DO TAMPONAMENTO
• Sangramento arterial que requer exploração ou embolização
• Suspeita de rotura uterina
• Casos com indicação definida de histerectomia
• Gravidez
• Infecções da vagina, cérvice ou útero
• Anomalia uterina que distorça a cavidade e impeça a sua ação.
• Alergia a componentes do balão
• Coagulação intravascular disseminada **
TRAJE ANTICHOQUE NÃO PNEUMATICO
Segmentos membros inferiores
Segmentos abdominais
Segmento pélvico
“Foam Ball”
Vestimenta de Neoprene segmentada
Lavável / Reutilizável
MECANISMO DE AÇÃO DO TAN
O TAN age determinado uma pressão circunferencial de 20-40 mmHg, comprimindo os vasos abdominais, pélvicos e dos membros inferiores
TRAJE ANTICHOQUE NÃO PNEUMÁTICO
Redireciona o fluxo de sangue para órgãos nobres
sangramento
necessidade de transfusão
intervenção cirúrgica
Facilita ressuscitação volêmica
Permite transferência
Facilita acesso venoso
Intervenção em segundo tempo.
QUANDO COLOCARInstabilidade hemodinâmica Sempre na sequência do segmento 1 ao 6
CUSTO POR USO DO TAN:
CUSTO FINAL POR USO: $ 1,54 (dólar)
Não há limite de tempo de uso bem definido
Relato de uso do TAN por 48 a 72 horas média de 6 a 8 horas
$ 1.04 (dólar)(baseado no preço de $ 75 dólares por TAN e sua vida útil estimada de 72 usos
CUSTO DA LIMPEZA DO TAN: $ 0.50 (dólar)(custo do funcionário e material necessário para higienização)
Doenças cardíacas graves (estenose mitral, insuficiencia cardíaca)
Doenças respiratórias graves(hipertensão pulmonar)
Lesão supra diafragmática
Gestação com feto vivo viável
CONTRAINDICAÇÕES AO USO DO TAN
Perda sanguínea < 50ml/ h, por no mínimo 2 h
ASSOCIADO A:
Pulso ≤ 100 bpm
Pressão sistólica > 90 - 100 mmHg
Hb >7 g/ dl ou Htc > 20%
CRITÉRIOS PARA RETIRADA SEGURA DO TAN
PAS ≥ 20mmHg
ou
FC ≥ 20 bpm
CUIDADOS ESSENCIAIS NA RETIRADA DO TAN
Retirá-lo sob monitorização rigorosa e contínua
RISCO DE CHOQUE
Regra dos 20 modificada
Observação por 20 minutos antes da retirada do seguimento seguinte
Reposicionar TAN imediatamente, se, neste período de observação:
TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR
Artérias uterinas
Artérias ovarianas
Artérias hipogástricas
SUTURAS HEMOSTÁTICAS
LIGADURAS VASCULARES
Setor 1 Artéria uterina e ovariana
Setor 2 Artéria Pudenda, vesicais e
colaterais das ilíacas
A eficiência da sutura hemostática depende dosetor vascular do sangramento e da técnicautilizada
No acretismo placentário: a capacidade detratamento em tempo único pode dependerdo setor da implantação anômala
Embolização seletiva: o sucesso e ascomplicações da obstrução vascular vaidepender do setor de sangramento
https://www.glowm.com/pdf/PPH_2nd_edn_Chap-02.pdf
Falha dos outros procedimentos...
Mas antes da coagulopatia
Histerectomia subtotal
Cuidado com histerectomia com a paciente já em coagulopatia franca
Determina uma perda adicional de 2 a 3 litros de sangue
HISTERECTOMIA
DAMAGE CONTROLEMPACOTAMENTO ABDOMINAL
Fonte: Adaptada a partir do Programa Zero Morte Materna, MS –BRASIL /OPAS/FLASOG 2015
DO NOT FEED THE FIRE !
INDICAÇÕES
Pacientes instáveis Hipotensão importante Coagulopatia Hipotermia Tempo cirúrgico prolongado Lesões associadas Edema visceral
CONTROLE TRANSITÓRIO DO SANGRAMENTO
Situações críticas Hemostasia temporária Aguardar chegada de profissional capacitado ou correção da coagulopatia
Compressão da aorta
90 min
Bandage de EsmarchGarrote
Intraoperatório
Máximo 6 horas
RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA
Não utilizar mais a regra de 3:1 de reposição volêmica
Evitar coloides
Reavaliação a cada 300 a 500 ml de soroterapia
Cuidado com volumes > 1.500ml de SF 0,9%
Risco de coagulopatiaPensar em hemotransfusão
PFC200 - 250 ml
10 mg/dl fibrinogênio 2 a 3% fatores coagulação
Indicação: RNI > 1,5 ou
TP > 1,5 X o valor normal
Crioprecipitado(10-15 mil de PFC enriquecido de Fator II e VIII)
Se fibrinogênio < 200 mg/ dl
Concentrado de hemácias300ml
3% hematócrito 1,5g/dl de Hb
Plaquetas40ml
(1 U / 10Kg)
5.000 a 10.000 contagem plaquetas
RESSUSCITAÇÃO HEMOSTÁTICA:
O PIOR CRITÉRIO CLÍNICO É O QUE DEFINE O GRAU DO CHOQUE
INDICAÇÃO DE TRANSFUSÃOCritérios clínicos para paciente hígida
Hemoglobina não pode ter um valor de decisão absoluto para hemotransfusão
TRANSFUSÃO DE EMERGÊNCIAIMEDIATA
2 unidades de concentrado de hemácias O (-)
SEM PROVA CRUZADA
O (-)O (-)
HIPOFIBRINOGENEMIA PRECOCE NA HPP
Fibrinogênio fator preditor independente para HPP grave
Para cada 1g/L 2,63 vezes risco de HPP grave
Fibrinogênio ≤ 2g/L VPP de 100% de HPP grave
Uso Precoce de Fibrinogênio na HPP
Crioprecipitado? Concentrado Fibrinogênio?
PROTOCOLOS TRANSFUSIONAIS
6 Concentrado de Hemácias4 Plasma fresco congelado 1 Pool de plaquetas
6 Concentrado de Hemácias6 Plasma fresco congelado 1 Pool de plaquetas
1 Concentrado de Hemácias1 Plasma fresco congelado 1 Plaqueta1 Crioprecipitado
Maioria dos protocolos transfusionais são extrapolação dos protocolos do trauma
EXAMES LABORATORIAIS PARA AVALIAR TRANSFUSÃO
Reduz o uso de hemocomponentes
• Hemograma• Coagulograma• Ionograma• Fibrinogênio• Lactato• Gasometria
LABORATÓRIO
PROVAS VISCOELÁSTICAS
MANEJO DA HEMORRAGIA PÓS PARTOMETAS
Hemoglobina > 8 mg/ dl
Plaqueta > 50.000 / mm³
Fibrinogênio > 150 a 200 mg/ dl
TP < 1,5 x o controle
OPAS 2018
Persistência da instabilidadeNecessita de mais hemotransfusão
OUPersiste foco de sangramento ativo
TRATAMENTO DA HEMORRAGIA PUERPERAL
“GOLDEN HOUR”
INTERVENÇÕES AGRESSIVAS E PRECOCES
TRABALHO MULTIDISCIPLINAR ORGANIZADO E
SISTEMATIZADO\SEQUENCIADO
EVITAR A TRÍADE LETAL DA HEMORRAGIA:ACIDOSE, HIPOTERMIA E COAGULOPATIA
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60 90
% s
ob
revi
da
Minutos
OPAS 2018
Não trate hemorragia sem simultaneamente procurar a causa do sangramento
Se necessário mais de uma droga para tratar a atonia uterina, fique a beira do leito da paciente até que a hemorragia cesse. Vá ao leito sempre que chamado!
Se a paciente com hemorragia está oligúrica, a furosemida não é a resposta. As pacientes estão hipovolêmicas!
Se a sua unidade perinatal não revisou recentemente os protocolos de transfusão maciça baseado nos protocolos do trauma, faça isso agora!
Paciente com quadro de placenta prévia ou cesariana prévia dever ter avaliação de parto em serviço terciário.
ORGANIZAÇÃO CÓDIGO VERMELHO E TREINAMENTO DA EQUIPE
TREINAMENTO E CAPACITAÇÃO NO MANEJO DA HEMORRAGIA
Reavaliar tratamento
Avaliar resposta a terapêutica
Damage control se necessário
MANTER PACIENTE NO PRÉ-PARTO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
Vaga no CTI
SEQUENCIAMENTO DO ATENDIMENTOHEMORRAGIA PUERPERAL
CÓDIGO VERMELHO
ADESÃO CRESCENTE AOS KITS DE EMERGÊNCIA PARA HEMORRAGIA OBSTÉTRICAS
AVALIAÇÃO DOS CASOS DE NEAR MISS
top related