calon anggot a dprd kota p ada pemjlihan umum 2018kpud-banjarkota.go.id/1/images/pileg 2019/no. 10...
Post on 26-Jun-2019
213 Views
Preview:
TRANSCRIPT
ROHANT, S.JP., M.AP Anggota 5.
SOF!AN MUNAWAR, MA Anggota 4.
Ir. Y ANI SUBEKTI PERMAN/\ Anggota 3.
ASEP SAPARUDJN, S.TP Anggota 2.
DANI DANIAL MUHKLIS, S.Pd.J Ketua I.
KPU KOTA BANJAR
Banjar , 19 Juli 20 l 8
Dcmikian Berita Acara ini dibuat dan. disarnpaikan kepada :
1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;
2. Satu rangkap untuk KPU KOTA
Pada hari ini kamis tanggal sembilan belas bulan Juli Tahun dua ribu delapan betas, KPU KOT A BANJAR telah melakukan verifikasi kelengkapan dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD Kota dari PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN dcnganjumlah dacrah pemilihan sebanyak tiga (3) dengan hasil verifikasi sebagaimana terlampir.
BERITAACARA NOMOR 95/PL.01.4-BA/3279NW2018
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL CALON ANGGOT A DPRD KOTA P ADA PEMJLIHAN UMUM TAHUN 2018
MODEL BA.HP DPRD KOTA
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAR
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.L)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazab./STIB Terakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani ./ ./
5. Surat Keterangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ./
11. Surat Kctcrangan Catatan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayab Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
Partai
NUNUNG NURJANAH
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
KOTA BANJAR I Daerah Pemilihan
Nama
Identitas Calon:
LAMPJRAN BERJT A A CARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMJLIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRJ\N MOOF.l, BA.IIP·Ol'IIO KOTA
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHANDOKUMEN KETERANGAN
.·.
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
1. Surat Pemyataan (formulir model ,I ,I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ,I ,I
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ,I ,I
4. Sumt Keterangan Sehat Josmani ,I ,I
s. Surat Keterangan Sehat Rohani ,I ,I
6. Surat Keterangan Bebas ,I ,I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ,I ./
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pemilih ,I ,I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,I ,I BB.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lembar ,I ./ I Lembar
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ,I ,I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,I ./ nama tidak sesuai dgn KTP
Daerah Pemilihan KOT A BANJAR l DOKUMENSYARATBAKALCALON
Nama MOHAMAD MILQJ QOLBANI
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN Partai
ldentitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA
.. DPRD KOTA P ADA PEMILIHAN UMUM T AHUN 2019
IAMPIRAN IIIODl!L BA.HP·DPRD KOTA
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAD TIDAKSAB
I. Surat Pemyataan (fonnulir model .I .I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. fotocopy ljazah/STIB Terakhir .I ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I
5. Surat Keterangan Sehat Rohani .I ./
6. Surat Keterangan Bebas .I ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA .I .I
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih .I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I BB.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lembar .I .I
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha) .I .I nama tidak sesuai dgn KTP
Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
Nama PEND I
PARTAl PERSATUAN PEMBANGUNAN Partai
Identitas Caton:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
IAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENJS DOKUMEN DANKEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy Ijazah/STIB Terakhir ./ ,I
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Keterangan Sebat Robani ,I ,I
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ./ ,I
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,I ,I 88.2)
10. Pas Foto 4x6 l lembar ./ ./
11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian ,I ,I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam haJ ./ ,I nama tidak scsuai dgn KTP
Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 2 DOKUMENSYARATBAKALCALON
Nama USEP HERLIANA
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN Partai
ldentitas Calon:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KaTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU ta
Banjar, 19 - Ju1i - 2018 --=--- »z : .-~~ .P"j ,·-;. - ,q? >- Yang Menerj:oia 1 'f!.:..=
Tim Pen~alon , , \
( SUGIY ANH)) 7" ·,
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSARAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKAOA SAH TIOAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ,I ,I
4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani .I .I
5. Surat Keterangan Schat Rohani ./ .I
6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bu.kti terdaftar scbagai pcmilih ,I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .I ,I BB.2)
10. Pas Foto 4x6 J lembar .I ,/ 2 (dua) lcrnbar
l l. Surat Kcterangan Catatan Kepolisian ,I ,/
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, da]am ha! ./ .I nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
ROBIANSYAH
PARTAT PERSATUAN PEMBANGUNAN
KOTA BANJAR 2
Partai
Nama
Tdentitas Caton:
LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOT A PADA PEMILIHAN UMUM T AHUN 2019
LAMPIRAN MOile!. DA.HP·DPIIO KOTA
(
Yang Menyerabkan Anggota KPU ota
Banjar, 19 - Juli - 2018
-,
- ( SUGIY ANTO)
Yang Menerima Tim Pc iung Bakal Calon
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAIIAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB
1. Surat Pernyataan (fonnulir model ../ ../ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ../ ../
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakbir ../ ../
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ../ .!
5. Surat Keteraogan Sehat Rohani ../ ../
6. Surat Keterangan Bebas ../ ../ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ../ ../
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ../ ../
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ../ ../ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lembar ../ ../
11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian ../ .!
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ../ ../ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ../ .! nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON Daerah Pemilihan
Nama DITA TANIA SOLIHIN
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
KOTA BANJAR 2
Partai
Identitas Caton:
LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHON 2019
LAMPIRAN MODEL BAJIP·DPRD KOTA
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB
1. Surat Pemyataan (formulir model .I .I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronilc .I .I
3. Fotocopy ljazab/STTB Terakhir ,/ ,/
4. Surat Keterangan Sehat Jnsmani .I .I
5. Surat Keterangan Sehat Rohani ,/ .I
6. Surat Keterangan Bebas ,/ ,/ Penyalahgunaan Narlcotika
7. Fotocopy KTA .I .I
8. Tanda bukti terdafta.r sebagai pemilih .I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .I ,/ 88.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lembar ,/ ,/ 2 (dua) lembar
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, daJam haJ .I ,/ nama tidak sesuai dgn KTP
Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 2 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
Nama ANDISUANTO
PARTAIPERSATUANPEMBANGUNAN Partai
Identitas Calon:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
IAMPIRAN MODEL IL\.HP•DPRD KOTA
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB
1. Surat Pemyataan (formulir model .I .I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy lju.ah/STIB Terakbir ,I ,I
4. Surat Keterangan Sehat Josmani .I .I
5. Surat Keterangan Sebat Rohani ,I .,/
6. Surat Keterangan Bebas ,I .I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ,I ,I
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pemilih ,I ,I
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I 88.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lembar ,I ,I 2 (dua) lembar
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ,I ,I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ,I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,I ,I nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerab Pemilihan
Nama ASTUTI
PART AI PERSATUAN PEMBANGUNAN
KOTA BANJAR 2
Partai
Identitas Calon:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019
LAMPIRAN MODEL BAJIP·DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota
~· \?,,
( SUGIYA:N-J'O) r.
Yang Menerima Tim Penghuhung Bakal C!llcm I, -,
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAD TIDAKSAB
1. Surat Pernyataan (fonnulir model ./ ./ 88.1)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./
4. Surut Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
s. Surat Keterangan Sebat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ,/
8. Tanda bukti tenlaftar sebagai pemilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ 88.2)
10. Pas Foto 4x6 1 1embar ./ ./
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ti
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hat ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP
14. Surat pemyataan pengunduran diri ./ ./ sebagai anggota Partai Politik yang diwakili pada Pemilu Tc:rakhir
Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 3 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
Nama H.MUJAMIL
PART AI PERSA TUAN PEMBANGUNAN Partai
ldcntitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
IAMPIRAN MODEL IIA.HP·DPRD KOTA
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAD TIDAKSAB
1. Surat Pemyataan (fonnulir model .I .I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronilc .I .I
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir .I .I
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I
5. Swat Keterangan Sehat Rohani .I .I
6. Swat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkot.ika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih .I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .I .I BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar .I .I
11. Swat Keterangan Catatan Kepolisian .I .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat t.inggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, daJam hal .I .I nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON
Daerah Pemilihan
Nama AANGSUKARMAN PARTAIPERSATUANPEMBANGUNAN KOTA BANJAR 3
Partai
Identitas Calon:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL BA.HP•DPRD KOTA
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB
1. Surat Pemyataan (fonnulir model .I .I 88.1)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy ljaz.ah/STIB Terakhir .I .I
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I
5. Surat Keteraogan Sebat Rohani .I .I
6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA .I .I
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih .I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I BB.2)
JO. Pas Foto 4x6 l lembar .I .I
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Caton
13. Surat Penetapan Pengadilan, daJam haJ .I .I nama tidalt sesuai dgn KTP
DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON Daerah Pemilihan
Nama IMAS MA'RIFAH AL MUNAWIR
PARTAIPERSATUANPEMBANGUNAN
KOTA BANJAR 3
Partai
Identitas Calon:
LAMPIRAN DERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA
top related