cancer de prostate j.l descotes service d urologie et de transplantation rénale chu de grenoble
Post on 04-Apr-2015
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Généralités
• Le plus fréquent des cancers chez l ’homme de plus de 50 ans
• Augmentation d ’incidence (dépistage)– Variations ethniques– Rôle de facteurs environnementaux
• Formes familiales
• Formes histologiques latentes du sujet agé
• Traitement dépend du bilan d ’extension– Local, régional, métastatique.
Objectifs
• Connaître la classification TNM
• Connaître les éléments du bilan d ’extension et leurs indications
• Connaître les différentes options thérapeutiques et leurs indications
Rappel anatomique
• Situation
• Anatomie « zonale « de Mac Neal »– 70 % de cancers dans la zone périphérique– 25 % dans la zone transitionnelle
Facteurs de risque
• Age– 1% si < 40 ans– 12,5 % entre 60 et 80 ans
• ATCD Familiaux
• Américains d ’origine noire > Européens
• Alimentation ? – Prévention
• Facteurs hormonaux
Etiologie
• Processus multi étapes impliquant des anomalies génétiques– Constitutionnelles– Acquises
• Perte de gènes suppresseurs agissant comme des inhibiteurs de la prolifération cellulaire
• Mutation des récepteurs aux androgènes
• Facteurs de croissance tumorale
Diagnostic
• Découverte Fortuite– Anomalies Toucher rectal
– PSA– Anomalies biologiques
• VS élevée
• Hypercalcémie
– Découverte histologique (pièce de REUP)
Diagnostic (2)
• Formes symptomatiques– Sémiologie urinaire
• Prostatisme
• Hématurie
• Hémospermie
• Insuffisance rénale
• Douleurs– Lombaires– Osseuses
• Autres (Compression médullaire, Baisse de l ’EG)
Le diagnostic repose le plus souvent sur la biopsie échoguidée par voie trans rectale
réalisée chez un patient asymptomatique qui a eu un dosage anormal du PSA
Biopsie prostatique
• Technique
• Résultats– Positif / négatif– % de biopsie +– Localisation de la biopsie +– Score de gleason
Corrélation des résultats des biopsies
• Taille tumeur• Extension extraprostatique de la lésion• Extension aux vésicules séminales• Marges positives• Risque de métastases ganglionnaires• Risque de progression
• Intérêt des biopsies des vésicules séminales (Vallancien)
Examens complémentaires ? ???• Biologie
– PSA (rôle dans le diagnostic, le pronostic et le suivi)– PSA libre / PSA Total
• Radiologie– Echographie endorectale (intérêt lors des biopsies)– Echographie abdominale (forme avec IR)– TDM (Forme localement avancée)– IRM (En évaluation dans les cancers localisés)– Fibroscopie ? (Diagnostic Différentiel)– UIV
• Scintigraphie osseuse, Rx Pulmonaire (Forme métastatique)
Intérêt du bilan d ’extension ?• Pronostic:
– PT2 versus PT3– PTN0 versus PTN1
• Thérapeutique– Formes localisées:
• Chirurgie
• Radiothérapie
• Curiethérapie
– Formes localement avancées• Radiothérapie + Hormonothérapie
– Formes métastatiques• Hormonothérapie
Extension locale : IRM
• Le bombement et l ’irrégularité capsulaire sont des signes peu sensibles et non spécifiques
• L ’apparition d ’un hyposignal sur les coupes pondérées en T2 est un critère classique d ’envahissement des vésicules séminales, mais– Sensibilité : 28 à 97 %– Spécificité : 41 à 91 %
Mais
• Atteintes microscopiques difficile à détecter– Risque d ’erreur majoré:
• Petites vésicules séminales
• Traitement hormonal avant l ’examen radiologique
• age
• Variabilité de l ’interprétation en fonction du radiologue
• Examen coûteux
Extension ganglionnaire
• TDM pelvienne– Faible sensibilité (25 - 85%) et spécificité (64 - 100%)– Intérêt pour les patients à haut risque ganglionnaire
• PSA>20ng/ml, Score de Gleason > 7, T3 clinique (M. JEFFREY, Urology , 1999, 490 - ...)
• Evaluation histologique– Biopsie percutanée à l ’aiguille fine– Curage ganglionnaire associé à la prostatectomie– Curage ganglionnaire laparoscopique préalable
Risque d ’envahissement ganglionnaire
R. Tiguert, Urology, 1999, 53, 367 - 371
980 Prostatectomies radicales : 1991 - 1996
Bilan d ’extension et données histologiques
• Biopsie prostatiques– % de biopsie positives– Lésion uni ou bilatérale– % de score de Gleason > 7
• Curage ganglionnaire– Moins de 5% d ’envahissement pour les stades T1C
opérés– 13 à 20 % de morbidité post opératoire– Morbidité moindre si abord en coelioscopie ?
Apport de la biologie dans le bilan d ’extension
• Le PSA: Facteur prédictif indépendant– Directement corrélé au stade d ’avancement du cancer
de prostate– Pris de manière isolé, ne donne pas d ’information
précise sur le bilan d ’extension• Variations importantes en fonction du volume prostatique, de
l ’age…
– Partins & Oesterling (1994, 1996)• PSA < 4ng/ml : 80% cancer localisés
• PSA > 10 ng/ml : 50 % extension capsulaire
• Rapport PSAL/PSAT (E. Anfossi, Progrès en urologie, 1999, 9, 479-)
En pratique :Tables de Partin
Evaluation du risque :Marges Vésicules séminalesMétastase
ganglionnaire
En fonction :Taux de PSAScore gleasonStade clinique
Evaluation du risque : Marges Vésicules séminales Métastase ganglionnaire
En fonction : Taux de PSA Score gleason Stade clinique
Le bilan d ’extension : conclusions
• L ’imagerie reste « peu performante » dans le bilan d ’extension locorégional du cancer de la prostate
• Les « normogrammes » donnent les meilleures informations dans le bilan d ’extension locorégional
• Recherche d ’autres facteurs pronostics indépendants du stade pathologique définitif
Traitement• Formes localisées :
– Prostatectomie radicale +/- curage ilio- obturateur bilatéral• 80 % de survie sans récidive biologique à 5 ans• Morbidité :
– Incontinence : 5 à 15 %– Impuissance 50 à 80 %– Sténoses de l ’anastomose
– Radiothérapie conformationnelle• 70 Gy• Morbidité :
– Cystite et rectite – Sténose urétrale, Impuisance : 30 à 60 %
– Curiethérapie : en évaluation
• Formes localement avancées– T3 PN0
• Radiothérapie +/- Hormonothérapie
– T3 PN1• Hormonothérapie
• Geste prostatique associé si symptômes
Formes métastatiques
• Castration chirurgicale
• Castration chimique :– Analogues LHRH
• Décapeptyl *, Enantone * , Zoladex * ,
• Forme mensuelles et trimestrielles
– Antiandrogènes non stéroidiens• Anandron *, Casodex *, Eulexine *
– Antiandrogènes Stéroidiens• Androcur *
• Association analogues et antiandrogènes ?
Formes hormonorésistantes
• Traitement hormonal de deuxième ligne
• Chimiothérapie (Novantrone, Taxotere)
• Corticothérapie
• Traitement des douleurs– Radiothérapie externe– Irradiation isotopique– Hémi irradiation corporelle– Morphiniques et anti inflammatoires
• Aide à domicile soins palliatifs, kiné….
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