cáncer de pulmón

EPIDEMIOLOGÍA

• Su frecuencia ha ido en aumento a partir de 1930

• Tumor maligno más frecuente en el mundo

• Dentro de las 3 principales causas de muerte en México (tumores malignos >35a)

• Mas común en hombres

• 90% causado por el tabaquismo

Factores de Riesgo

- Tabaquismo (activo y pasivo)

- Radiación (gas radón)

- Compuestos químicos (asbestos, arsénico, cromato de níquel)

Consideraciones del Tabaquismo

1. 90% de los pacientes con CP es el factor de riesgo

2. Riesgos aumentan drásticamente después de los 40 años

3. Después de 10 años de abstinencia, el riesgo de desarrollar CP se reduce al 50%

Tipos Histológicos

• Se desarrolla a partir de células pulmonares como bronquiales

Existen 2 categorías de cáncer de pulmón, considerando su origen y comportamiento de las células cancerosas

1. Cáncer pulmonar de células pequeñas (CPCP) 25%

2. Cáncer pulmonar de células no pequeñas (CPCNP) 75%

Cáncer pulmonar de células no pequeñas (CPCNP)

a) Cáncer de células escamosas- 30% de todos los Ca, mejor pronóstico- Pacientes fumadores

b) Adenocarcinoma- 50% de todos los Ca- Pacientes NO fumadores- Surge de células mucoproductoras- Acinar, Papilar, Bronquioalveolar y Variedad Sólida

Secretora de Mucina

d) Carcinomas Indiferenciados

- 5% de todos los casos

- Asociado al tabaquismo

- Mal pronóstico

• Riesgo de tumor sincrónico: 1 a 7%

• Riesgo de tumor metacrónico: 10%

• Metástasis (huesos, suprarrenales, hígado y cerebro)

Generalidades Clínicas

• Varían de acuerdo con la extensión de la enfermedad

• Tos, disnea, estridor, hemoptisis leve, neumonía recurrente y síndrome paraneoplásico.

• Ronquera, dolor en pared torácica, neuropatía del plexo braquial, obstrucción de VCS, disfagia y síntomas de derrame pleural

Carcinoma de células escamosas

• Patrón de crecimiento lento

• Metástasis lenta

• De localización central, por lo que se manifiesta como atelectasias obstructivas, neumonías y hemoptisis.

Adenocarcinoma

• Se presenta como un nódulo periférico , frecuente encontrarlo en radiografías y TAC de rutina

Carcinomas de células pequeñas

• Metástasis extensa tempranamente.

SCREENING

• Los individuos de alto riesgo se someten a tomografía de tamizaje con bajas dosis de radiación

Nódulo pulmonar solitario

• Incidente común en Rx

• La mayoría son por patologías benignas (60%)

Imagen de mayor densidad, focal, oval o redonda, rodeada de parénquima pulmonar, menor a 3 cm de diámetro.

1. Radiografías2. Tomografía Computarizada3. Material de Contraste4. Toma de Biopsia

TAMAÑOSITUACIÓN

MORFOLOGÍABORDES

CALCIFICACIÓNATENUACIÓN

BRONCOGRAMA Y ALVEOLOGRAMACAVITACIÓN

TASA DE CRECIMIENTO

“Cuando la evaluación es motivada por la aparición de síntomas, regularmente el tumor tiene un estadio avanzado”

1. Tumor periférico (más allá del hilio o hacia el bronquio segmentario)

2. Tumor central (localizado en o cerca del hilio o bronquio segmentario)

“Raros de ver por Rx si miden <1cm”

ESTADIFICACIÓN

La exactitud diagnóstica del PET/TC oscila entre el 70 y el 97%, comparativamente al 40-75% del PET

dedicado y el 58-79% de la TC.

Tratamiento

Para tomar la decisión terapéutica es necesario saber su estadificación

• CP de células no pequeñas

1. IA, IB, IIA y IIB: susceptibles a tratamiento Qx

2. IIIA, IIIB Y IV: no son Qx

3. IIIA (excepto N2T3): puede ser tratado quirúrgicamente en algunos casos tras quimioterapia

• CP de células pequeñas

1. No es susceptible al tratamiento Qx, excepto los pacientes con enfermedad limitada al estadio I

Tratamiento

Tratamiento Quirúrgico

CIRUGÍA

• <20% con CPCNP y casi ninguno de células pequeñas son candidatos

• Objetivo: resección tumoral completa

• Vía de abordaje: toracotomía posterolateral con sección del gran dorsal y desinserción del serrato, accediendo a la cavidad pleural por le 5º espacio intercostal o esternotomía

Tipos de cirugía de exéresis

• Lobectomía o bilobectomía

• Neumonectomía

• Segmentectomía

• Resecciones pulmonares atípicas

En cualquier resección pulmonar completa se debe realizar una disección ganglionar sistemática, extirpación de todos los ganglios en todas las estaciones ganglionares del pulmón y mediastino.

T1N0M0

Terapia paliativa intervencionista

En los casos de tumor endobronquial irresecable con atelectasia completa del pulmón y neumonía obstructiva, disnea o hemoptisis.

• Recanalización de la luz bronquial con broncoscopio rigido y laser de Neodimio-Yag o colocar una endoprótesis

En pacientes con derrame pleural maligno se puede realizar una pleurodesis con talco mediante drenaje torácico o toracoscopía

Tratamiento Sistémico y Radioterápico

CPCNPa) Radioterapia• Estadio I-II resecable pero inoperable (edad, cardiopatía

o alteración de la FR)• Posibilidad de curación en tumores < de 4cm• 6600-7000 cGy

Contraindicada:- VEF1 <800 cc- PaO2 <50 mmHg- PaCO2 >45 mmHg

TRATAMIENTO ADYUVANTE

1. Quimioterapia (QT)

• Combinada con Cx

• Aumento de la supervivencia del 4-15%

• Se recomiendan 4 ciclos de QT en estadio II-IIIA

• En estadio IB debe individualizarse

Tumor localmente avanzado resecable

a) Tratamiento neoadyuvante

• Estadio IIIA (excepto N2T3), pueden recibir tratamiento con QT seguido de cirugía

• Dar 2-3 ciclos y evaluar la respuesta

• No hay datos concluyentes acerca de la eficacia de la QT-RT pre-operatoria

Tumor localmente avanzado irresecable

• Combinación de QT y RT

• Candidatos: Buen Estado General

• Hay que predecir el riesgo de incidencia de neumonitis.

• No se conoce cual es la mejor estrategia QT/RT

Metástasis

a) Quimioterapia de primera línea

• El uso de cisplatino aumenta la supervivencia y mejora la calidad de vida

• Regimen, basado en cisplatino con buen estado funcional y enfermedad avanzada

• Dobletes de cisplatino con gemcitabina, paclitaxel o vinorelbina..…carboplatino con paclitaxel o gemcitabina

• Supervivencia del 20-35% y 7-11 meses respectivamente

• Estas combinaciones son efectivas en pacientes con CPCNP avanzado

• Valorar individualmente el Tx: toxicidad esperada, comorbilidad del paciente, sistema de salud, implicaciones económicas

Duración de la QT

• Esquema MVP (Mitomicina/Vindesina/Cisplatino) y carboplatino/paclitaxel, el tratamiento de la primera línea no debe exceder los 3-4 ciclos

• Se observo un deterioro en la calidad de vida después de 4º ciclo.

Radioterapia

Indicado para la paliación de :

• Hemoptisis

• Disnea

• Dolor torácico

• Atelectasias

• Síndrome de VCS

• Metástasis cerebrales

• Compresión medular

Dosis más frecuentemente

utilizada: 3000 cGyen 10 fracciones

Considerar radiocirugía cuando:

• Tumor extracraneal en situación de estabilización

• Menos de 3 metástasis

• Tamaño tumoral <3cm

• Iniciar con RT craneal externa y posteriormente radiocirugía a las 3-4 semanas

BIBLIOGRAFÍA

ARTÍCULO

CNIO RESEARCHERS DISCOVER A NEW THERAPY THAT PREVENTS LUNG CANCER GROWTH IN MICE

(13-08-2012)

• Proliferación, el crecimiento, la migración, la diferenciación y la muerte celular programada (apoptosis)

• Notch-1 Neurogénesis, hematopoyesis y vasculogénesis. Notch-2 en la morfogénesis dental, probablemente Notch-3en neurogénesis y adipogénesis, y Notch-4 en el desarrollo vascular, renal y hepático.

• Los fármacos tipo GSIs (Gamma-Secretase Inhibitors)