cáncer de tiroides 2014

Cáncer de

Tiroides Wagner Romero Hualca

R3 Cirugia General

Universidad Central del Ecuador

Anatomía Quirúrgica de la

Tiroides

Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227

Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227

Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227

Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227

TUBERCULO DE ZUCKERKANDL

Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227

Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227

Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227

VII

Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227

Epidemiología

World Health Organization. International Agency for Research on Cancer.

GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence

Worldwide in 2012

Epidemiología

World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence,

Mortality and Prevalence Worldwide in 2012

Epidemiología

World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence,

Mortality and Prevalence Worldwide in 2012

Epidemiología

World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence,

Mortality and Prevalence Worldwide in 2012

Epidemiología

World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence,

Mortality and Prevalence Worldwide in 2012

Epidemiología

World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence,

Mortality and Prevalence Worldwide in 2012

Epidemiología

World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence,

Mortality and Prevalence Worldwide in 2012

Epidemiología

World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence,

Mortality and Prevalence Worldwide in 2012

Epidemiología

Registro Nacional de Tumores. SOLCA. Quito. 2005

Epidemiología

Registro Nacional de Tumores. SOLCA. Quito. 2005

Epidemiología

Registro Nacional de Tumores. SOLCA. Quito. 2005

Epidemiología

Registro Nacional de Tumores. SOLCA. Quito. 2005

Epidemiología

Registro Nacional de Tumores. SOLCA. Quito. 2005

Etiopatogenia

Radiación.

Historia familiar

Síndrome de Cowden

Síndrome de Werner

PAF

Complejo de Carney

NEM-2

Dieta rica en yodo (papilar) o con déficit (folicular)

Medicine 2004; 9(14): 866-877

Tumorigénesis

tiroidea

Schwartz: Principios de Cirugía. 9na ed. 2011

Clasificación

Epiteliales

Ca papilar

Ca folicular

Ca medular

Ca anaplásico

No epiteliales

Sarcoma

Hemangioendotelioma

Linfoma

MTS

Medicine 2004; 9(14): 866-877

Anatomía Patológica Ca. Papilar

80%

Bilaterales hasta en el 80%

Afección ganglionar 20% -

80%

Papilas con eje fibrovascular

Núcleo grande y parece

vacío en “cristal esmerilado”

Nucléolo pegado a la

membrana nuclear, que es

irregular con

pseudoinclusiones

citoplasmáticas.

Medicine 2004; 9(14): 866-877

Anatomía Patológica Ca. Folicular

5 – 15%

Formación de folículos en el

que faltan características

diagnósticas del Ca Papilar

Variantes

Células claras

Pobremente diferenciado

De Células de Hurthle

Insular

Medicine 2004; 9(14): 866-877

Anatomía Patológica Ca. Anaplásico

Está compuesto por

proporciones variables de

células poligonales y

gigantes.

Queratina es el marcador

más útil y está presente

en el 40% a 100% de los

casos

TNM todos son estadio IV.

Medicine 2004; 9(14): 866-877

Anatomía Patológica Ca. Medular

10%

Células C.

Células redondeadas o

poligonales con estroma

fibroso

Núcleos uniformes con

mitosis escasas.

Citoplasma eosinófilo,

granular.

Depósito amiloide 60 – 80%

Medicine 2004; 9(14): 866-877

Cuadro Clínico

Nódulo

Adenopatía laterocervical

Síntomas compresivos

Disfagia

Disfonía

Disnea

Síndrome de la VCS (anaplásico)

Medicine 2004; 9(14): 866-877

Estudio del Nódulo tiroideo

Medicine. 2012;11(14):836-9

Estudios Complementarios Pruebas de laboratorio

Determinación de tirotropina Si está elevada se determina FT4 y anticuerpos

antiperoxidasa (Ac-TPO),

Si está descendida, T3 y T4 libre.

Calcitonina Historia familiar de CMT o NEM, y en citologías

sospechosas de malignidad.

Si está elevada, previo a la cirugía, se realizarán pruebas de detección de otros tumores endocrinos, principalmente, hiperparatiroidismo y feocromocitoma.

Medicine. 2012;11(14):836-9

Estudios Complementarios

Estudios de imagen

Ecografía

Detectar nódulos no palpables,

Discrimina la multinodularidad,

Determina el tamaño del nódulo y el volumen de la tiroides

Diferencia quistes simples de nódulos sólidos o mixtos

Monitorización de los cambios evolutivos.

Sirve de guía para la realización de la PAAF

Medicine. 2012;11(14):836-9

Estudios Complementarios Gammagrafía.

I123 o Tc99

Delimita nódulos calientes, isocaptantes y fríos No es útil, de forma rutinaria, en el estudio del nódulo

tiroideo. Puede resultar efectiva cuando los niveles de TSH están

descendidos (la confirmación de un nódulo funcionante obvia la PAAF), en los casos de PAAF indeterminadas y en el estudio de nódulos con extensión retroesternal.

Radiografía de tórax Informa sobre la posible compresión y desviación traqueal

y, eventualmente, de la presencia de metástasis macroscópicas.

Medicine. 2012;11(14):836-9

Estudios Complementarios PAAF

Consigue muestras adecuadas en el 90-97%

Eficacia global del 95%.; S: 93-95% y E: 75-95%.

Falsos negativos del 5%.

Proporciona los siguientes diagnósticos citológicos: Benignidad: Lesión folicular de significado indeterminado Proliferación folicular: nódulos microfoliculares,

incluyendo lesiones de células de Hürthle. Sospechosa de malignidad. Malignidad. No diagnóstica.

Medicine. 2012;11(14):836-9

Estudio del Nódulo tiroideo

Medicine. 2012;11(14):836-9

Estudio del Nódulo tiroideo

Medicine. 2012;11(14):836-9

Tratamiento: Ca Bien Diferenciado

Equipo multidisciplinario

Cirujano

Endocrinólogo

Medico nuclear

Bioquímico

Patólogo

Imagenólogo

Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery: Principles And Practice. 2011

Tratamiento Quirúrgico

Objetivo: resección de todo el tejido

neoplásico del cuello

Lobectomía

Tiroidectomía casi total

Tiroidectomía total

Tiroidectomía total con vaciamiento

central

Tiroidectomía total + vaciamiento radical

THYROID. Volume 19, Number 11, 2009

Tiroidectomía: incisión

Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.

Tiroidectomía: Creación de colgajos

Enciclopédia Médico-Quirúrgica – E – 46-460 (2005)

Tiroidectomía: exposición de celda tiroidea

Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery: Principles And Practice. 2011

Exposición y movilización de la glándula

John E. Skandalakis, Lee J. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis. Skandalakis' Surgical Anatomy an Thecnique: A pocket manual. Mc Graw Hill 2014

Exposición y movilización de la glándula

Operative Techniques in Otolaryngology (2004) 15, 210-219

Tiroidectomía: Movilización del polo superior

Operative Techniques in Otolaryngology (2004) 15, 210-219

Tiroidectomía: preservación del NLR

Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery: Principles And Practice. 2011

Tiroidectomía: preservación del NLR

John E. Skandalakis, Lee J. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis. Skandalakis' Surgical Anatomy an Thecnique: A pocket manual. Mc Graw Hill 2014

Tiroidectomía: preservación de las paratiroides

Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.

Tiroidectomía: movilización del polo inferior

Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.

Tiroidectomía: completar la resección

Operative Techniques in Otolaryngology (2004) 15, 210-219

Tiroidectomía: Cierre

Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.

Vaciamiento Ganglionar

Actualmente se acepta que el nivel VI es

el único que debe ser resecado

Ganglios con mayor frecuencia de MTS:

Delphian

Pretraqueales

Paratraqueales

THYROID. Volume 19, Number 11, 2009

Vaciamiento GanglionarElectiva vs terapéutica

THYROID. Volume 19, Number 11, 2009

Uso de Drenaje. ¿Esta

indicado?

Samraj K, Gurusamy KS. Wound drains following thyroid surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.

Uso de Drenaje. ¿Esta

indicado?

Resultados

El uso de drenaje se asocio a mayor

estancia hospitalaria, mayor duración del

dolor y mayor severidad del mismo

Disminuyo significativamente la tasa de

colecciones que requieren operación

Faltan mas estudios para determinar si

debe de ser una conducta rutinaria.

Samraj K, Gurusamy KS. Wound drains following thyroid surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.

Tiroidectomía: complicaciones

Sangrado 0,08 – 1,1%

Apertura de herida – evacuación de

coágulos, IOT

Infección 0,7%

Lesión nerviosa

NLS 0 – 28%

NLR 0,4 – 3,9%

Tronco simpático (Horner)

Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery: Principles And Practice. 2011

Tiroidectomía: complicaciones

Metabólicas

Hipotiroidismo 5%

Hipocalcemia

Temporal 0,3 – 5%

Permanente 0 – 0,5%

Tormenta tiroidea (enfermedad de Graves)

Mortalidad del 20%

Operative Techniques in Otolaryngology (2004) 15, 210-219

Sistemas de Estadificación AGES, 1987 (Edad, Grado, Extension, Tamaño)

Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014

Sistemas de Estadificación AMES, 1985 (Edad, MTS, Extension, Tamaño)

Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014

Sistemas de Estadificación Clinical Class (Chicago, 1990)

Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014

Clase I: Enfermedad limitado a la

tiroides (T1/T2)

Clase II: Afectación de ganglios

linfáticos (N1)

Clase III: invasión extratiroidea o

resección ganglionar incompleta

Clase IV: Metástasis a distancia (M1)

Sistemas de Estadificación EORTC, 1979

Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014

Sistemas de Estadificación NOGUCHI, 1994

Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014

Sistemas de Estadificación AJCC TNM Staging Manual 7th ed, 2010

Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014

Sistemas de Estadificación

OTROS

DAMES

MACIS

Memorial Sloan Kettering System

NTCTCS

SAG

Ohio State System

UAB-MDACC

Münster University

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca

Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014

Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014

Manejo postoperatorio Lobectomía sin comorbilidades: alta el mismo día

Lobectomía con comorbilidades:

Cabecera elevada 10 – 20° en las primeras 24 horas.

Líquidos claros una vez que alcance un nivel de conciencia adecuado.

Antieméticos (uso rutinario).

Analgésicos orales una vez comprobada una buena deglución.

No se justifica la medición de calcio sérico.

Valoración de la voz en el postanestesia.

Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery: Principles And Practice. 2011

Manejo postoperatorio Tiroidectomía total:

Hospitalización.

Antieméticos, analgesia y dieta.

Dolor local severo: anestésico tópico.

Valoración periódica de la voz y vías respiratorias.

Control de hematoma.

Signos de hipocalcemia.

Medición de calcio total sólo ante sintomatología.

Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery: Principles And Practice. 2011

Manejo postoperatorio

Trastornos del calcio

Hipocalcemia asintomática: revalorar en 6

– 8 hs y al 2do día postoperatorio.

Ca Total <7,5mg/dl + síntomas leves: citrato

de calcio p.o.

Ca Total <7,5mg/dl + síntomas graves:

Gluconato de calcio iv

Recordar que los fluidos iv causan

pseudohipocalcemia

Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery: Principles And Practice. 2011

Uso Rutinario De Calcio + Vitamina D

Gluconato de calcio al

10% postoperatorio

Carbonato de calcio

3600mg + calcitriol

0,5mcg/día por 15 días

International Journal of Surgery 9 (2011) 46-51

Uso de T4 postoperatoria.

En patología benigna: iniciar una vez se confirme el diagnóstico

En patología maligna:

Si no requiere RAI: iniciar inmediatamente

Si requiere RAI:

Solicitar: Tg, anti-Tg, TSH y FT4

T3 exógena 50mg BID por 3 semanas y 1 semana sin tratamiento.

Iniciar T4 una vez culminada la RAI y/o el rastreo corporal completo

Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery: Principles And Practice. 2011

Avances En Cirugía Tiroidea:

MIVAT-BABA

Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.

Avances En Cirugía Tiroidea: BABA

robótico

Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.

Avances En Cirugía Tiroidea: BAPA

robótico

Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.

Avances En Cirugía Tiroidea

Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.