cancer du rectum les bonnes pratiques en rt adjuvante arnaud methlin
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Cancer du Rectumles bonnes pratiques
en RT adjuvante Arnaud Methlin
Intro
• Chirurgie classique: - T1T2,N0 M0: S 5ans: 85-90% - T3 T4, N0 M0: S 5ans: 50%
- N1 tout T, MO: S 5ans: 30%
- répartition égales entre RL et méta
• Discussion RT adjuvante concerne donc:
- les T 3 T4, N0 M0
- les N1 tout T, M0
Anatomie du rectum
• 12-14cm• S2-S3 plancher pelv (b sup releveurs)• 1/3 sup (3-4cm) péritonisé en ant et lat• 2/3 inf sous périt ds mésorectum (fascia recti) en avt: - homme: apon de Denonvilliers - femme: mésorectum s’interrompt au nv de
cloison recto-vaginale et paramètres
anatomopathologie
• Mésorectum: siège de la plupart des récid• Chir mésorectum vs chir classique: récid/2• Cône inversé: chir + diff en bas
mésorectum - large, T + proche fascia recti - T rectale en général: tx RL: 0 à 10% - T rectale basse: tx RL: 15 à 30%• Importance de la marge radiaire (circonf) cône
+ étroit en bas- Donc mésorectum = CTV
anatomopathologie
• Récidives locales: axe antéro-post
Femmes: cloison recto-vaginale
Hommes: concavité sacrée
• Extension
- pariétale dans l’axe du rectum: <1cm
- circonférencielle dans graisse périrectale:
jusqu’à 5cm
Chimio RT post-op ou RT pré-op
• Chimio RT post-op réduit tx RL et méta
standard USA
• RT pré-op divise par 2 tx RL
- schéma court suédois 5x5gy, chir imméd
- schéma long 25x1.8gy, chir différée
- efficacité équivalente
RT pré-op et exérèse mésorectum
• Essai Hollandais: 2000pts - TME vs RT préop (5x5gy) puis TME:
- formation préalable des chirurgiens - tx RL divisé par 2 par la RT - effet RT disparaît qd:
marge radiaire<2mm ou T rectum distal
- tx RL: TME seule: plateau à 3ans RTE puis TME: courbe continue à monter
chimioRT préop: EORTC
• 4 bras - RT préop seule
- chimioRT préop FUFOL sem 1- 5
- RT préop et chimio postop
- chimioRT préop et chimio postop
• Tx RL divisé par 2 qd chimioRT: 17%8%
• Augm tox aigue sans compromettre chir
chimioRT préop: FFCD
• RT pré-op vs chimio-RT pré-op
• Ts les patients reçoivent chimio post-op
• Tx RL diminue de moitié quand chimio-RT
chimioRT préop
Après chimioRT préop sur 5 évolutions 4 sont des méta: que faire?
• Intensifier de chimio conco à la RT???
FUFOLFU continu-XelodaFOLFOX…
• Chimio d’induction avant la chimioRT?+++
• Induction par chimio + thérapie ciblée?
Conservation sphinctériennemoment du choix du type de chir
• Initial: « recommandation », on ne tient pas compte de la réponse au ttt préop
• Après ttt d’induction mais évaluation diff du downsizing et du downstaging
- TR: sous évalue rep T ds 78% des cas et ne prédit RC que ds 21% des T stérilisées
- Écho endorectale et IRM pas meilleures
Conservation sphinctérienne phases II
• Phases II encourageantes mais période de prise en charge (année) est un facteur de prédiction de conservation aussi important que la RC:
Amélioration
- des techniques chirurgicales
- de la formation des chirurgiens
Conservation sphinctérienne: phases III décevantes
• Chir vs RT puis chir:
- 4 essais récents
- seul l’essai NSABPdiff de tx de conserv
Conservation sphinctérienne:phases III décevantes
• RT vs chimioRT préop: 6 essais
- Seul Lyonaugm tx conserv (intensif. induction)
- Mais seulement:
. 4 essais imposaient la TME
. 2 essais posaient la question de la conservation sphinctérienne comme objectif premier
- Analyse de sous-groupesbonne réponse tumorale corrélée à un plus grand tx de conservation
Technique de RT: volume cible anatomoclinique
• T moyen ou bas rectum mais pôle inf >2cm du sphincter: le mésorectum
limite inf 1cm sous jonction ano-rectale
• T dont pôle inf <2cm du sphincter (TR+++)
inclure le périné
vers fosses ischiorectales si nécessaire
• En avant: au delà du mésorectum si T ant
Technique de RT: volume cible anatomo-clinique
• T ht rectum:- Cranio-caudal: mésorectum et 3cm au
dessus de la T - Latéralement: 3cm en dh de paroi rectale- En arr: concavité sacrée- En avt: 3cm dvt la paroi rectale: à discuter car: - à ce nv le rectum est libre - pénalise grêle et vessie
Technique de RT:volume cible prévisionnel
• Mobilité du mésorectum
Surtout pour sa partie haute
Surtout en fonction du remplissage vésical
Technique de RT
• Fractionnement: résultats équivalents du 5x5 et du 25x1.8 mais…
• RT conformationnelle:
dosi +belle que RT classique
• IMRT:
encore + élégant
intérêt chez les vasculaires
Technique de RTdosimétrie
Rectum 2D
Définition des faisceaux basée sur les repères osseux
3 coupes scanner pour évaluer la dose
Technique de RTdosimétrie
Rectum 3D
Définition du volume tumoral sur scanner
Définition des faisceaux à partir des volumes contourés
Calculs dosimétriques précis
Evaluation précise de la répartition de la dose en 3D
Accès aux DVH
Technique de RTdosimétrie
IMRT
L’intensité n’est pas la même en tout point du faisceau. MLC
dynamique
Optimisation de la répartition de la dose
Comparaison des 3 techniques2D
3D IMRT
Technique de RT
• Position: - procubitus: (+) compression, aplati ventre (-) les gros roulent sur leur ventre- décubitus: plus reproductible• Réplétion vésicale: - vessie pleine: (+) dosi (-) reproductibilité (irrégulier)- vessie vide: (+) reproductibilité (-) dosi moins bonne ts jours
Technique de RT
• Repositionnement
- imagerie portale quotidienne: outil de repositionnement des manips bien avant d’être un outil de contrôle des médecins
- Tenir compte de la dose apportée par ces images
- IGRT: repositionnement grâce à un scanner embarqué: + précis
surimpression
• Rationnel (+): petites études non random
Résultats meilleurs qd RC ou R majeure• Rationnel (-):
But de RT préop: sécuriser le futur lit opératoire, ce qui reste après ablation totale du méso-rectum (la T part avec le MR)
Cible de RT: la maladie microscopique ds et en périph du MR bien plus que la T macroscopique
Surimpression: proposition raisonnable
• Dose: 3x1.8gy
( on reste ds la fourchette des 45-50gy)
• Volume:
réduction ds sens crânio-caudal
conservation des limites antéro-post et lat
conclusion
• chimioRT préop nouveau standard pour les T3T4 résécables
• Diminue tx récidive locale mais pas d’influence sur la survie
• Sophistication des techniques devrait encore réduire la toxicité
• Importance du contrôle local pour éviter le calvaire de l’évolution pelvienne
Conclusion: Jacques Brel
• L’inaccessible étoile: le chemin vers le contrôle de la maladie générale
risque d’être encore très long• Mourir cela n’est rien, mais vieillir! (Brel) mais pourrir!!! (Methlin)• Donc importance fondamentale de- prévention- dépistage- contrôle loco-régional
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