cÁncer gÁstrico

CÁNCER GÁSTRICO

CÁNCER GÁSTRICOEPIDEMIOLOGIA:

1930 tumor maligno más frecuente

USA 10 : 100.000 Hbts/año. Japón 780 : 100.000 Hbts/año. Sobrevida 5 años: menor 15%

CÁNCER GÁSTRICOEPIDEMIOLOGIA:

5º tumor en frecuencia en España 5,9% de todos los tumores

6,4% en el varón y 5,2% en la mujer Primera causa de defunción por cáncer

15% de los fallecimientos por tumores

CÁNCER GÁSTRICO

EPIDEMIOLOGIA: Variabilidad geográfica: Muy elevada:

Japón China Corea Sudamérica Europa del Este

CÁNCER GÁSTRICOEPIDEMIOLOGIA:

Predomina en varones Relación varón:mujer 1,5 y 2,1 50 a 70 años. Menos del 10% en menores de 50 años.

CÁNCER GÁSTRICOEPIDEMIOLOGIA:

W.H.O. (2009) 470 000 casos nuevos al año 10 % del total de tumores

CÁNCER GÁSTRICO

FACTORES DE RIESGO Genéticos Ambientales Premalignos Infecciosos Otros        

CÁNCER GÁSTRICO

FACTORES DE RIESGOGenéticos Familias de pacientes con cáncer

gástrico: incidencia 2-3 veces

Gen p 53 : 55% tumores

Grupo sanguíneo A: 15 a 20%

CÁNCER GÁSTRICOFACTORES DE RIESGO

Ambientales Alimentación (variable en cada país): pescados

secos y salados, alimentos muy condimentados, carnes rojas, entre otros.

 Ingestión de alcohol, de bebidas calientes, de nitrato de sodio. Tabaco masticado.

  Radiaciones.

CÁNCER GÁSTRICO

FACTORES DE RIESGO

DIETA: salados y ahumados Dimetil nitrosamidas Hidrocarburos : benzopirenos

verduras, hortalizas vit C y antioxidantes

Factores de riesgo Causas de identificación de cáncer

con mas de 300.000 casos atribuidos anualmente Fumar Tabaco Hepatitis A y B Virus papiloma Humano H. Pylori Luz solar Dieta deficiente en frutas vegetales

CÁNCER GÁSTRICOFACTORES DE RIESGOEstados Premalignos

Gastritis atrófica, metaplasia intestinal y displasia.

Anemia perniciosa (20 N). Enf.de Menetrier (10 % asociación Ca gástrico).

CÁNCER GÁSTRICO

FACTORES DE RIESGOEstados Premalignos

Gastrectomía ( Bilroth II). 5-15 %, después de 20 años de operado.

Pólipos gástricos: hiperplásicos múltiples, mayores de 2 cm con cierto grado de displasia (0,4 - 4 % de asociación con cáncer gástrico).

CÁNCER GÁSTRICO

FACTORES DE RIESGO Úlcera gástrica crónica : 10% Pólipos:

Hiperplásicos: benignos Adenomas vellosos (2% de pólipos)

Potencial maligno

CÁNCER GÁSTRICO

FACTORES DE RIESGO Infecciosos

         Sobrecrecimiento bacteriano.

         Helicobacter pylori Ca G+.

CÁNCER GÁSTRICO

FACTORES DE RIESGO H. Pilory

Áreas geográficas con Ca gástrico Gastritis crónica atrófica

Metaplasia intestinal Anemia perniciosa incidencia 10%

riesgo 20 N.

H. Pylori y cáncer gástrico 1983 Warren y Marshall descubren la bacteria H.

Pylori, y su rol potencial en el desarrollo de la enfermedad ulcerosa duodenal.

1990 Primeros estudios en cáncer. 1994 Agencia internacional para el estudio del

cáncer (OMS), clasifica al H. Pylori como carcinógeno grupo 1.

Grupo 1 Carcinógeno definitivoGrupo 2A Carcinógeno probableGrupo 2B Carcinógeno posibleGrupo 3 Evidencia insuficientesGrupo 4 No es carcinógeno

Infección por H. Pylori

Gastritis crónica

Atrofia gástrica Metaplasia intestinal

Displasia

Adenocarcinoma

Secuencia en la carcinogénesis gástrica

FACTORES AMBIENTALESFACTORES AMBIENTALES

DIETADIETA

H. PLYLORIH. PLYLORI

FACTORES GENETICOS

PREDISPOSICION GENETICAPREDISPOSICION GENETICA

MUCOSANORMAL

GASTRITISCRONICA SUPERFICIAL

GASTRITISCRONICAATROFICA

METAPLASIAINTESTINAL

CANCER GASTRICO

METÁSTASIS

Gastritis activa Mejoría

Inflamación crónica Mejoría

Metaplasia intestinal Sin mejoría

Gastritis atrófica Sin mejoría

Cáncer Gástrico

Resultados de cáncer gástrico en China

CÁNCER GÁSTRICO

FACTORES DE RIESGO RAZA Y SEXO hombres

raza negra Clase social baja Profesión metal goma

caucho minerosasbesto maderas

CÁNCER GÁSTRICO

FACTORES DE RIESGO Tabaco NICOTINA

reduce vit C Otros Tratamiento a largo plazo de la úlcera

péptica. Aspecto solo teórico.

CÁNCER GÁSTRICO

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Malignos: Mucosa

Benignos : Miomas

Carcinoma avanzado fungiforme

Carcinoma avanzado ulcerado

Linitis

CICLIPA 2006

Carcinoma avanzado polipoide

CÁNCER GÁSTRICO

ANATOMÍA PATOLÓGICA TIPOS

Adenocarcinomas Leiomiosarcoma Ca epidermoide linfoma

95% adenocarcinomas. Curvatura menor Sincronismo: 2.2% USA 10% JAPON

CÁNCER GÁSTRICO

Tipo Bormann 1926 Morson 1979 Kantani 1971I polipoide o fungoide nodular localizadoII ulcerado de bordes ulcerante intermedio elevadosIII ulcerado con infiltra- fungoide

ción de paredIV infiltración difusa linitis plástica

infiltrante superficial

V inclasificable

MACROSCOPICO

CÁNCER GÁSTRICO

ANATOMÍA PATOLÓGICA Adenocarcinoma:

Tumor agresivo Mets linfohematógena Implantarse en peritoneo: serosa

Macroscópico: ulcerativo 75%polipoide 10%escirro 10%superficial 5%

CÁNCER GÁSTRICO

ANATOMÍA PATOLÓGICA Origen: mucosa

precoz: mucosa o submucosa 4 vías de diseminación.

CÁNCER GÁSTRICO

ANATOMÍA PATOLÓGICA Infiltración a pared Infiltración peritoneal

Diminutos implantes. Linfática 2/3

Localización Red linfática: Virchow INOPERABLES

Hematógenos: PORTAL hígadopulmones 25%

Boron & Boulpaep: Medical Physiology, 2nd ed.Boron & Boulpaep: Medical Physiology, 2nd ed.

Generalidades Puede localizarse en cualquier región del estomago,

clásicamente se destaca la localización antral (aprox 50%).

Al momento del diagnostico: Forma vegetante: 40 -50% Forma ulcerada: 40 – 50 % Forma infiltrante (linitis plastica): 7% Carcinoma superficial “early cancer” : variable

Un 20% al momento del diagnostico ya presentan metastasis por via hematogena, principalmente al higado y menos frecuentemente al pulmon, hueso y SNC.

CLASIFICACIÓN

A) Incipiente o

temprano Tumores que

comprometen la mucosa y submucosa

- Protruido -Superficial

Elevado Plano Deprimido

-Excavado

““Early Early cancer”cancer”

Odze & Goldblum: Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 2nd ed.

Odze & Goldblum: Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 2nd ed.

B) Avanzado :

- Tumor polipoide o fungoide.

- Tumor ulcerado con bordes

sobresalientes.

- Tumor ulcerado infiltrante.

- Linitis plástica

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007

CATEGORIA CRITERIOTumor primario (T)TX Tumor no valorableT0 No evidencia de tumorTis Carcinoma in situ: (no invade la lamina propia)T1 Invasion hasta submucosaT2 Invasion hasta muscularis mucosae o subserosaT3 Penetracion a la serosaT4 Tumor invades estructuras adyacentes

Adenopatias regionales (N)NX Adenopatias regionales no pueden ser

estudiadasN0 No evidencia de compromiso ganglionarN1 Metastasis en 1 a 6 ganglios linfaticos regionalesN2 Metastasis en 7 a 15 ganglios linfaticos

regionalesN3 Metastasis en mas de 15 ganglios linfaticos

regionales

Metastasis a distancia (M)MX Incapacidad para determinar metastasis a

distanciaM0 No evidencia de metastasis a distanciaM1 Metastasis a distancia

NX – Ganglios linfáticos regionales no valorables. N0 - No evidencia compromiso ganglionar.

N1 - Ganglios linfáticos perigástricos positivos a 3 cm. del borde del tumor.N2 - Ganglios positivos a más de 3 cm. y ganglios de los pedículos vasculares gástricos afectados.

CLASIFICACION TNM (1970)

SISTEMA DE ESTADIAJE : AJCC TNM (1997)

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007

PRONOSTICO

50%50%

29%29%

13%13%

3%3%

SUPERVIVENCIA A LOS 5

AÑOS

D1 : disección de G1-G7.

D2 : disección de G8-G12.

D3 : disección de G13-G16(mayor morbimortalidad).

CÁNCER GÁSTRICO

CADENAS LINFÁTICAS1. cardial derecho2. cardial izquierdo3. curvatura menor4. curvatura mayor5. supra pilóricos6. infrapilóricos7. arteria gástrica izquierda8. arteria hepática común9. tronco celiaco10. hilio esplénico11. arteria esplénica

12. pedículo hepático

13. retropancreáticos

14. cadena mesentérica

15. arteria cólica media

16. para aórticos

17. pancreático anterior

18. pancreático inferior

19. infradiafragmáticos

20. hiato esofágico

21. esofágico inferior

22. supradiafragmáticos

CÁNCER GÁSTRICO

ANATOMÍA PATOLÓGICA Dos tipos histológicos:

INTESTINAL: Tendencia a formar glándulas Bien diferenciados 3 variantes: papilar, glandular,

tubular Asociación: gastritis crónica Pacientes mayores Diseminación hematógena

CÁNCER GÁSTRICO

ANATOMÍA PATOLÓGICA DIFUSO:

Desorganización glandular Poco diferenciados Células en anillo de sello Jóvenes sin antecedentes de gastritis Extensión:

Transmural Linfático

CÁNCER GÁSTRICO

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Afectación tumoral en totalidad del estómago

LINITIS PLASTICA9 %

CÁNCER GÁSTRICO

CLINICA NO SÍNTOMAS ESPECIFICOS Pesadez post prandial Molestias epigástricas

Tratamiento enfermedad benigna

CÁNCER GÁSTRICO

CLINICA SÍNTOMAS INESPECIFICOS

Pérdida rápida de peso Anorexia Anemia Vómitos Dolor epigástrico1121 pacientes en el Sloan Ketherin Memorial Center

CÁNCER GÁSTRICO

CLINICA Epigastralgia: úlcera Disfagia: tumores del cardias Obstructivos: antro

colon

Examen físicoExamen físico• Masa abdominal palpable

• Ganglio linfático supraclavicular palpable (Virchow)

• Ganglio linfático periumbilicar palpable (Hermana Mary Joseph)

• Metástasis peritoneal palpable por tacto rectal (Anaquel Blúmer)

• Masa ovárica palpable (Tumor de Krukenberg)

• Hepatomegalia, ascitis, caquexia, ictericia

•

Ca temprano

Ca temprano

Ca cardias

antro

Cuerpo y antro

antro

antro

Cardias y fondo

Ca cuerpo

Linitis plástica

Linitis plástica

Ca ulcerado

Carcinoma obstructivo

Ca ulceradoe infiltrado

CÁNCER GÁSTRICO SUPERFICIAL

TAC

CIRUGIA

Estadios tumorales: Estadio 0,I, II: cirugía curativa

Gastrectomía Reseccion del omento Linfadectomia: D1 (adenopatías perigástricas) y

D2 (ganglios regionales de la arteria gástrica izq. Hepático común, esplénico y celiacos)

Estadio III: resección del bazo y páncreas si están afectados por la tumoración?

Estadio IV: no esta indicado la cirugía radical, cirugía paliativa

Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. 2008Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. 2008

La gastrectomía subtotal es para

tumores de localización antral (Billroth I y II).

La gastrectomía total es para tumores localizados en cuerpo, fondo y subcardial.

A, Subtotal gastrectomy with a Billroth II anastomosis. B, Total gastrectomy with a Roux-en-Y anastomosis.

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

Técnicas Paliativas: En pacientes considerados inoperables que precisan permeabilizar la luz digestiva o control de una hemorragia

Técnicas potencialmente curativas: En cáncer gástricos superficiales.

TERAPIA ADYUVANTE

Los resultados publicados indican que la radioterapia intraoperatoria mejora el control locorregional de la enfermedad, peo no aumenta la supervivencia de los pacientes

En determinados casos de enfermedad metastásica avanzada, la radioterapia puede paliar algunos de los síntomas, como dolores óseos y sangrado tumoral.

TERAPIA PALIATIVA

Gastroentero-anastomosis Gastrostomía. Yeyunostomía. Colocación de Stent. Otros: bloqueos nerviosos,

derivaciones biliares

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007

micky