cancerul mamar asist stef
Post on 20-Jun-2015
644 Views
Preview:
TRANSCRIPT
CANCERUL GLANDEI MAMARE
CANCERUL GLANDEI MAMARE EPIDEMIOLOGIE
• CM = cel mai frecvent cancer la femeile din Europa , SUA , Australia .
• Sex - raport femei : barbati = 100 : 1• Varsta - rar inainte de 20 ani, max 35 - 55
ani• Rasa - incidenta crescuta la rasa alba • Status socio - economic - incidenta
crescuta la femeile cu status socio - economic mai crescut
CANCERUL GLANDEI MAMARE EPIDEMIOLOGIE -
FACTORI DE RISC! 66 - 75 % din cazurile de CM nu prezinta factori
de risc cunoscuti !
• Factori genetici - mutatii BRCA - 1 , BRCA - 2 • Istoric familial• Istoric personal de cancer ( CM , CO , CCR ,
CCU ) • Boli benigne proliferative ale sanului :
hiperplazia ductala sau lobulara atipica – moderata / severa, adenomatoza sclerozanta
CANCERUL GLANDEI MAMARE EPIDEMIOLOGIE -
FACTORI DE RISC• Factori menstruali si reproductivi
( menarha precoce < 12 ani , menopauza tardiva , nuliparitatea , prima sarcina tardiva > 40 ani , lipsa alaptarii la san )
• Expunerea la radiatii • Tratamente hormonale • Factori alimentari - alcool, grasimi / obezitatea• Varsta > 50 ani• Alti fct de risc: expunerea crescuta la UV,
stressul, traumatisme mici si repetate.
CANCERUL GLANDEI MAMARE
EPIDEMIOLOGIE - FACTORI CE SCAD RISCUL DE CM
• Varsta tanara la momentul I sarcini• Lactatie prelungita • Menopauza artificiala inainte de 35 ani• Activitate fizica • Consum crescut de ulei de peste si bogat in
fibre, consum de produse de soia .
CANCERUL GLANDEI MAMARE
ISTORIE NATURALA
• evolutie locala prin invazie directa, din aproape in aproape
• invazie limfatica / capilare venoase• aderenta, eritem, edem ( “ coaja de portocala
“ ), ulceratie, suprainfectie, hemoragie, noduli de permeatie
• metastaze la distanta : PUL, OSS, HEP, BRA, PLE, LYM, etc .
Progresia
unui carcinom ductal
• tumora palpabila - c. m. frecvent • mastodinie - 8 - 10 % cazuri• scurgere mamelonara - 4 - 10 % cazuri• eczematizarea / eroziunile mamelonului• retractia tegumentara sau a mamelonului
CANCERUL GLANDEI MAMARE SIMPTOMATOLOGIE
CANCERUL GLANDEI MAMARESIMPTOMATOLOGIE
• inrosirea sanului, edem ( “ coaja de portocala “ )
• adenopatia axilara - I simptom in 2 % cazuri• edem al bratului homolateral• dureri osoase / semne si simptome pleuro -
pulmonare, cerebrale, hepatice - rar .
CANCERUL GLANDEI MAMARE DIAGNOSTIC
ATENTIE !!!
• Orice tumora mamara poate fi cancer pana la proba obiectiva contrara ( BHP ) – in principiu - orice tumora trebuie operata .
• Nu trebuie intarziat dg definitiv prin aplicarea de
trat hormonal in caz de displazii nodulare / mastoze / mastopatii pseudotumorale
• Nu trebuie neglijata scurgerea mamelonara
CANCERUL GLANDEI MAMAREDIAGNOSTIC
• Nu trebuie sa se astepte semnele clasice pt a stabili dg
• Nu se face RT / CT inainte de a avea dg de
certitudine
• Examinarea pacientilor trebuie sa inceapa cu anamneza, inspectie, palpare corecta - ulterior ex paraclinice si de laborator.
CANCERUL GLANDEI MAMARE DIAGNOSTIC
PARACLINIC• MAMOGRAFIA -rezultatele concorda cu dg in 95 % cazuri
Indicatii : • prezenta semnelor si simptomelor de boala mamara• ex sanului restant dupa chirurgia conservatoare• ex sanului contralateral dupa dg si trat CM unilateral• ex screening la persoanele cu antecedente familiale (
+ )• paciente cu ADK metastatic cu sediu primar
necunoscut• paciente cu cancerofobie
CANCERUL GLANDEI MAMARE DIAGNOSTIC
PARACLINIC
• Ecografia mamara• Ex CT / RMN- nu se recomanda de rutina• RX torace, RX schelet• Scintigrafia osoasa• Ecografia abdominala
CANCERUL GLANDEI MAMAREDIAGNOSTIC PARACLINIC
• Ex CT cerebral• Probe biologice• Markeri tumorali : CA 15 - 3
CANCERUL GLANDEI MAMARE DIAGNOSTIC
PARACLINICExamen citologic- citologie exfoliativa ( scurgeri mamelonare ) - punctie aspirativa cu ac fin
( doar la tumorile ce nu au indicatie chirurgicala initiala - T3-4 + uneori, T1-2 agresive )
Daca e ( + ) are valoare de dg de certitudine cand tumora are crt clinice si radiologice de malignitate .
Rezultate fals ( - ) ~ 13 % ! Rezultate fals ( + ) rare < 1 %
CANCERUL GLANDEI MAMARE DIAGNOSTIC
PARACLINICEXAMEN HISTOPATOLOGIC• dg de certitudine• are indicatie in tumorile la care chirurgia este
primul pas / ex citologic = neconcludent• sectorectomie - examen extemporaneu la
gheata - indicatie terapeutica ulterioara• informatii furnizate : dimensiunile tumorii,
tendinta la incapsulare, consistenta, aderenta la fascii / m pectoral / tegumente, multifocalitate, starea ggl, G, RE, RPg, tip HP .
CANCERUL GLANDEI MAMARE
CLASIFICARE TNM - AJCCREGULI :
• se aplica numai pt carcinoame • orice caz se verifica HP• in caz de tumori multiple simultane in acelasi san,
se va lua in considerare, pt clasificare, tumora cu cea mai mare categorie de T
• tumorile simultane bilaterale trebuie clasificate independent
• pt categoria de T - sunt necesare : ex fizic, imagistic, mamografic
• pt categoria de N, M : ex fizic, imagistic
CANCERUL GLANDEI MAMARE
CLASIFICARE TNM - AJCC• Tx - tumora primara nu poate fi determinata• T0 - fara evidenta tumorii primare• Tis - carcinom in situ ( DCIS , LCIS , Paget `s )• T1- ≤ 2 cm ( diametru maxim )• T2 - > 2 cm ≤ 5 cm ( diametru maxim )• T3 - > 5 cm ( diametru maxim ) • T4 - tumora de orice dimensiune cu extensie
directa la peretele toracic sau piele ( peretele toracic include coastele, m intercostali si m dintat ant si NU m pectoral ) T4a , T4b , T4c , T4d
Drenajul limfatic
CANCERUL GLANDEI MAMARE
CLASIFICARE TNM - AJCC 2002
• Nx - aprecierea imposibila a afectarii ggl (ex: excizati ant)• N0 - fara metastaze in ggl regionali• N1 - metastaze in ggl axilari ipsilaterali mobili• N2 - metastaze in ggl axilari ipsilaterali fixati intre ei / la
structurile vecine sau in ggl mamari interni ipsilaterali clinic aparent ( + ) in absenta afectarii ggl axilari ( clinic aparent = ex clinic / imagistic / intraoperator macroscopic + )
• N3 - metastaze in ggl infraclaviculari ipsilaterali + / - ggl axilari sau in ggl mamari interni ipsilaterali clinic aparent( +) + ggl axilari sau ggl supraclaviculari ipsilaterali + / -
ggl axilari sau ggl mamari interni
CANCERUL GLANDEI MAMARE
CLASIFICARE TNM - AJCC 2002
• Mx - metastazele la distanta nu pot fi apreciate• M0 - fara metastaze la distanta• M1 - cu metastaze la distanta• Gx , G1 , G2 , G3 ( Nottingham )
CANCERUL GLANDEI MAMARE
CLASIFICARE TNM - AJCC 2002GRUPAREA PE STADII
• Std 0 - Tis N0 M0 • Std I - T1 N0 M0• Std II A - T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0 • Std II B - T2 N1 M0 / T3 N0 M0 • Std IIIA - T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1
M0 / T3 N2 M0• Std IIIB - T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0 • Std IIIC - orice T N3 M0• Std IV - orice T orice N M1
CANCERUL GLANDEI MAMARE
CLASIFICAREA TUMORILOR MAMARE
TUMORI EPITELIALE• Benigne : papilom intraductal, adenom al mamelonului,
adenom tubular• Maligne : non - invazive ( Cis ) - intraductal / lobularinvazive - ductal - lobular - medular - mucinos - papilar - tubular - adenoid chistic - secretant
( juvenil ) - carcinom cu celule apocrine - b Paget ( G . Bonadonna - Medicina
Oncologica 2000 )
CANCERUL GLANDEI MAMARE
CLASIFICAREA TUMORILOR MAMARETumori mixte ale tesutului epitelial si conjunctiv
• fibroadenoame• tumora Phylodes • carcinosarcoame
Tumori diverse• tumori de tesuturi moi• tumori ale pielii• tumori ale tes hematopoietice si limfoide• tumori neclasificabile ( G . Bonadonna - Medicina
Oncologica 2000 )
CANCERUL GLANDEI MAMARE
FACTORI DE PROGNOSTIC• forma histologica• grad de diferentiere histologica• varsta pacientelor / rasa• marimea tumorii / sediul tumorii• statusul ggl limfatici ( nr ggl invadati, statia ggl
afectata ) • statusul RE / RP (receptori
estrogenici/progesteronici)• invazia limfatica peritumorala / invazia perineurala• obezitatea / starea biologica a pacientei
CANCERUL GLANDEI MAMARE
• Factori prognostici noi ( de generatia II )– receptorul HER - 2 new ( c - erb . B 2 ) →
supraexpresia = prognostic nefav, factor major de rezistenta la CT / HT
– factor de crestere epidermal ( EGF )– expresia p 53 – markeri proliferativi - fractia S , ploidia AND – proteaze - catepsina D– factorii angiogenezei– micrometastazele in maduva osoasa
CANCERUL GLANDEI MAMARE
TRATAMENT - Consideratii generaleChirurgia - tipuri de interventii
chirurgicale• mastectomia radicala standard - Halstedt• mastectomia radicala largita• mastectomia radicala modificata - Patey• mastectomia simpla tip Madden• mastectomia subcutana• chirurgia conservatoare - tumorectomie /
cvadranectomie
Tipuri de interventie chirurgicala
CANCERUL GLANDEI MAMARE TRATAMENT -
Consideratii generaleChirurgie conservatoare - CI absolute• tumori cu dimensiuni > 5 cm• sarcina / mastita carcinomatoasa • cancere multifocale / multicentrice
• CM la barbat• RT prealabila• recidive dupa interventii chirurgicale conservatoare• incapacitate tehnica de a obtine margini de rezectie
negative • incapacitate de a administra /termina o RT de calitate• prezenta microcalcificarilor difuze mamografic
Chirurgie conservatoare - CI relative• tumori cu dimensiuni de 3 - 5 cm• leziune centrala retromamelonara• tumora mamara profunda• boli de colagen• raport redus san / tumora• pacienta ce nu poate fi urmarita
CANCERUL GLANDEI MAMARE TRATAMENT -
Consideratii generale
RADIOTERAPIA in CM • RT adjuvanta postop.
Ind : paciente cu risc crescut de recidiva locala ( margini de rezectie + , dimens tumorale > 5 cm / fixare la peretele toracic, N1 ≥ 4 + )
• RT adjuvanta a sanului restant in cadrul trat conservator
• RT preoperatorie - in tu . local avansate initial , inop in cadrul unui trat multidisciplinar / in mastita carcinomatoasa
• RT paliativa - recidive, M1, supresie ovariana
CANCERUL GLANDEI MAMARE TRATAMENT -
Consideratii generale
CANCERUL GLANDEI CANCERUL GLANDEI MAMAREMAMARE TRATAMENT - TRATAMENT -
Consideratii generaleConsideratii generale
CANCERUL GLANDEI MAMARE
TRATAMENT - Consideratii generaleCHIMIOTERAPIA
• Monochimioterapia - adm doar la femeile > 70 ani care nu mai raspund la HT ( ADB , Taxol , Taxotere , CTX , CDDP , CBDCA , 5FU , MTX , VLB , BCNU / CCNU )
• Polichimioterapia - FEC / FAC , EC / AC , CMF
HORMONOTERAPIA - Mijloace de HT• Ablatia ovariana ( radiologica / chirurgicala )• Antiestrogeni :Tamoxifen• Hormoni progestinici : Megestrol acetat ( Megace ) Medroxiprogesteron
acetat• Inhibitori de aromataza
- neselectivi - Aminoglutetimida
- selectivi - Anastrazol ( Arimidex ), Letrozole ( Femara ), Vorozol, Hidroxi - androstendion ( Formestane ) / Lentaron, Exemestane ( Aromasin )
• Analogi de h. hz . gonadotropi - Goserelin acetat ( Zoladex )
CANCERUL GLANDEI MAMARE
TRATAMENT - Consideratii generale
STADIU I, II, III A
CHIRURGIE ( conservator + evidare ggl axilara + RT postop / MRMP sau MTM + / - RT )+ TRATAMENT ADJUVANT SISTEMIC + / - CT , HT
CANCERUL GLANDEI MAMARE
TRATAMENT MULTIMODAL
Factori de prognostic pt recidiva locala• dimensiuni tumorale ≥ 2 cm , G2,3 , ≥ 4 N ( + )• tumori multicentrice• componenta intraductala extensiva• margini de rezectie pozitive• invazie limfatica ( + ) • invazie microscopica cutanata / mamelonara ( + )• prezenta necrozei tumorale ( comedo )• varsta < 35 ani • incertitudini asupra bilantului initial, a ex HP sau
a calitatii interventiei chirurgicale
CANCERUL GLANDEI MAMARE
TRATAMENT MULTIMODAL
CANCERUL GLANDEI MAMARE
TRATAMENT MULTIMODAL Factori de prognostic pt recidiva la distanta
• dimensiuni tumorale > 2 cm• G2,3 • N ( + ) • RE ( - ) • invazie vasculara• varsta < 35 ani
STADIU III B , III C* ( LOCAL AVANSAT ) - Algoritm de tratament :
Biopsie ( FNA ) - CT agresiva 3 - 4 cicluri / pana la obt raspunsului maxim - cuantificarea si evaluarea raspunsului-
- raspuns complet / partial : mastectomie sau posibil conservator - CT adj - RT - TAM 5 ani ( daca RE + )
- fara raspuns / progresie : = mastectomie ( dc e operabil ) - RT = CT alternativa - raspuns - mastectomie - RT - TAM
- fara raspuns - RT - mastectomie - TAM
CANCERUL GLANDEI MAMARE
TRATAMENT MULTIMODAL
CANCERUL GLANDEI MAMARE
TRATAMENT MULTIMODALMASTITA CARCINOMATOASA T4d
Algoritm de tratament• Diagnostic ( + ) → CT ( antracicline - 3 -4
cicluri ) → evaluare → = raspuns → mastectomie / RT → CT adj ( taxani x
4 ) → RT= fara raspuns / inoperabil → CT ( taxani x 4 ) → *operabil → mastectomie → RT
*inoperabil → RT
CANCERUL GLANDEI MAMARE
TRATAMENT MULTIMODALSTADIU IV - ALGORITM DE TRATAMENT • Paciente cu risc scazut ( interval liber de boala
lung, RE / RP +, fara M1 viscerale, M1 OSS sau tesuturi moi ) → HT → boala refractara la HT → CT
• Paciente cu risc crescut ( boala rapid progresiva, RE / RP -, M1 viscerale ) → CT -- daca nu exista raspuns la CT / ECOG scazut → trat simptomatic si de sustinere .
• Chirurgie paliativa• RT paliativa• Bifosfonati
CANCERUL GLANDEI MAMARE
TRATAMENT MULTIMODALTRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR
RECIDIVAT Alegerea trat - fct de :
• statusul RE / RP • sediul recidivei • intervalul liber de boala• raspunsul prealabil la trat si trat anterior• statusul menopauzal
CANCERUL GLANDEI MAMARE
Majoritatea ghidurilor internaţionale de prevenţie precizează următoarele condiţii:
• Vârsta 20-39 de ani – autoexaminare lunară– examen clinic la fiecare 3 ani
• Vârsta peste 40 de ani- autoexaminarea lunară a sânilor - ex clinic la un an- mamografie anuală.
Multumesc
top related