carcinoma medular de tiroides
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REVISION BIBLIOGRAFICACARCINOMA
MEDULAR DE TIROIDES MARIA MONICA
GARCIA FALCONE
CLASIFICACION TUMORES DE TIROIDES WHO 2004
Tumor neuroendocrino derivado de las células C (antes llamadas células parafoliculares) que secretan calcitonina.
5-10% de los carcinoma tiroideos.
DEFINICION
ESPORADICO:-75-80%.-40-60 años.-Solitario/unilateral.
HEREDITARIO:-20-25%.-Jóvenes (35 años).-Bilateral, con hiperplasia de células C multicéntricas.-Por MEN 2A o 2B (mutaciones germinales en el protooncogen RET), síndrome de ca. Medular de tiroides familiar, enfermedad de von Hippel-Lindau o neurofibromatosis.-Se sospecha por screening con calcitonina sérica o análisis de protooncogen RET en sangre periférica
Solitarios o múltiples.Característicamente NO encapsulados.Sólidos, pardo claros amarillentos, duros,
pueden ser infiltrantes.Localización: en la parte media o alta de la
glándula (donde hay mayor concentración de células C).
Tumores más grandes tienen hemorragia y necrosis.
MACROSCOPIA
Células tumorales: Redondas, poligonales o ahusadas que se organizan en nidos, cordones o
folículos, separados por bandas de tejido conectivo. Citoplasma granular y núcleos ovales o redondos con cromatina granular.
Estroma: Amiloide, producto del deposito de calcitonina; Muy vascularizado con configuración glomeruloide o largos cordones de
vasos; Considerables depósitos cálcicos.
Otros hallazgos: Mucina en 42%. Frecuentemente infiltración angiolinfativa. Ocasionalmente marcado infiltrado neutrófilo, células tumorales oncocitas
o patrón papilar. Pueden atrapar folículos.
Resto de la tiroides: Presencia de hiperplasia de células C en casos familiares pero NO en
esporádicos.
CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS
PATRONES Y VARIANTES HISTOLÓGICAS
Patrones Variantes
Patrón lobular. Patrón solido. Patrón papilar. Patrón psedo-papilar.
Variante encapsulada. Tipo amphicrino (secreción
exo- (mucina) y endocrina). Variante células redondas. Variante de células gigantes. Variante de células claras. Variantes con pigmento
melanico. Variante oncocitica. Variante en anillo de sello.
Calcitonina: informar el numero de celulas positivas.
También: Péptido relacionado a la calcitonina, CEA, Citoqueratinas de bajo peso molecular, Cromogranina A y B, Sinaptofisina, Enolasa neurona especifica, TTF-1, Receptores de progresterona.
La calcitonina, CEA y tiroglobulina son útiles en citología.
UTILIDAD DE TÉCNICAS DE IHQ
NEGATIVO:-Tiroglobulina,-Receptores Estrogenicos
Extendidos muy celulares.Las células plasmocitoides con uni- o binucleadas que
se organizan en sincitios.Células ahusadas y poligonales, con abundante
citoplasma.Presentan gránulos rosados azurofilicos e inclusiones
intra-nucleares.Ocasionalmente, presencia de amiloide.
CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS
Mutaciones estimulantes de RET diferentes a las del carcinoma papilar.
Esporádicos tienen mutaciones somáticas.Según la mutación presente el paciente
posee riesgo diferente (categorias).Penetrancia de 100%.
Se recomienda tiroidectomía profiláctica (?).
Agresividad del CMT según las mutaciones implicadas.
CARACTERÍSTICAS MOLECULARES
Carcinoma de células de Hürthle: citoplasma eosinofilico no amphophilic, no bandas fibrosas que dividen las células en nidos.
Carcinoma Insular: positividad para thyroglobulin, calcitonina negativo, no amiloide.
Carcinoma neuroendocrino metastasico: folliculotropism y rosetas, negativo para calcitonin, focal / negativp para CEA.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Raramente hallazgo en control clínico.Centellograma: Nódulo de bordes definidos frío.
Síntomas:Compresivos: ronquera, disfagia.Paraneoplásicos: diarrea por VIP, cushing por ACTH
Laboratorio:Calcitonina y cromogranina A elevadas.Se monitorea recurrencia con calcitonina.Raramente es negativo para calcitonina.
CLINICA E IMAGENES
Infiltra localmente.Metástasis a ganglios cervicales y mediastínicos, Pulmón, Hígado, y Hueso.
Las metástasis pueden ser la presentación inicial de la enfermedad y suelen contener amiloide.
DESCRIPCIÓN CLÍNICA
80% de supervivencia a 5 años.Al Dx valores de Ca por arriba de 400pg/Ml sugieren enf. a
distancia.
FACTORES PRONOSTICOS
Mal pronostico Buen pronostico
Estadio avanzado Estadio precoz
Edad (+ viejo), Metástasis en ganglios
cervicales, Varón, Variantes esporádicas, Alto índice mitótico, variante de células pequeñas, mutación RET somática,
Edad (+ joven), Mujer, Formas familiares, Microcarcinoma.
Quizás: Frecuencia de perdida de alelos en genes de supresores tumorales.
Tiroidectomía total (especialmente indicado para formas familiares por su bilateralidad)
+Vaciamiento cervical.
TRATAMIENTO
El tratamiento QUIRURGICO es el único curativo.La QMT y Rx tienen baja rta para enfermedad a distancia.Qué se les ofrece a los pacientes con enfermedad diseminada??
El gen RET codifica para un receptor de tirosina-kinasa involucrado en la activación intracelular de vías de estimulación.
VEGFA codifica para un receptor tirosin-kinasa involucrado en la proliferacion y supervivencia celular.
Target molecular de drogas…
Inhibidores de tirosin-kinasa estudiados para CMT: vandetanib,
cabozantinib, motesanib, sorafenib, sunitinib, axitinib, e imatinib.
NUEVAS TERAPEUTICAS
Enfermedad infrecuente con morbimortalidad alta si no se trata.
Importancia del diagnóstico preciso y oportuno porque CAMBIA la conducta terapéutica (vac. Ganglionar cervical mandatorio+).
El test genético debe ofrecerse a TODOS los pacientes.
Calcitonina y CEA marcador tumoral y factor pronóstico.
Resultados alentadores con inhibidores de receptores tirosin-kinasa, aunque prematuros.
REFLEXIONES FINALES
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Griebeler ML, Gharib H, Thompson GB. Medullary Thyroid Carcinoma. Endocr Pract. 2013 Mar 19:1-31.
Pazaitou-Panayiotou K, Chrisoulidou A, Mandanas S, Tziomalos K, Doumala E, Patakiouta F. Predictive factors that influence the course of medullary thyroid carcinoma. Int J Clin Oncol. 2013 Jul 6.
Griebeler ML, Gharib H, Thompson GB. Medullary Thyroid Carcinoma. Endocr Pract. 2013 Mar 19:1-31.
www.pathologyoutline.com
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