carence en iode infection maladies auto-immunes cancer · pdf filehypermétabolisme...
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HYPERMÉTABOLISME
thyrotoxicose ouhyperthyroïdie
HYPERACTIVITÉ SYMPATHIQUE
hyperplasie de la Thyroïde
augmentation T3 T4 libres
Goitre
exophtalmie sur dépôt mucopolysacch.paupière bouffies
diplopiediminution mobilité oculaire
thermophobieamaigrissement avec appétit
palpitations oedèmes périphériques
Augmentation du péristaltisme
polyuriediminution fertilité
fatigue, faiblesse, tremblementsnervosité, irritabilité, sudationcheveux, poils et capillaires fins
diminution TSH voire TSH indétectable
carence en Iode infection maladies auto-immunes cancer
nodules
Basedow, thyroïdite d’Ashimoto évoluant vers hypothyroïdie (sujets HLA B8DR3)
teint pâle, jaunâtre, cirreux
anémiecanal carpien
paresthésies nocturnes mains et piedsdouleurs articulaires
réduction transformation du carotène en vitamine A
faciès épaissi, bouffi, arrondi, empâtépeau sèche, écailleuse, froide, épaissie, jamais transpirante
épaississement peau et tissus sous-cutanésexpression hébétée
oedème autour des yeux sans godetpaupières oedématiées et blanches
rides fines traversant le visage depuis l’angle de l’oeilnez empâté, lèvres et front épaissi, macroglossie
cheveux et sourcils secs gros raréfiés disparition de la queue du sourcil = signe de la queue du sourcil
ongles cassants, voie rauque, expression ralentie à type de dysarthrie
asthéniefrilosité
constipationdépilation
prise de poidscrampes musculaires
perte de libidobradychardie
indifférence à l’entouragehypoacousie
problème thyroïdien augmentation TSH problème hypothalamiqueou pituitaire
diminution TSH
HYPOMÉTABOLISME
diminution T3 T4
Palpation thyroïde
derrière le patiententre indexe et majeurlors de la déglutition
normalement souple et indolore le caractère mobile lors
de la déglutition signe l’origine thyroïdienne, sinon, adénopathies ou kystes thyréoglosses
attention aux signes de compression (dyspnée, dysphagie, dysphonie), si
présents = urgence chirurgicale
interrogatoire: (recherche des arguments en faveur d’un
éventuel CA thyroïdien(faible incidence):
antécédents familiaux de CA médullaire de la thyroïde
antécédents d’irradiation au cou
recherche de la consistance du nodule, de la rapidité de la
croissance, de l’association avec adénopathie cervicale
recherche des signes fonctionnels et cliniques:dysthyroïdie, hypothyroïdie, hyperthyroïdie
thyroïdite auto-immunenodule chaud
maladie de Basedow (faible probabilité)
le dosage de la TSH renseigne
augmentation sécrétion d’ACTH
syndrome de Cushinghyperplasie bilatérale des surrénales
augmentation cortisolsang et saliveobésité facio-tronculaire
visage de “pleine lune”érythrrose des pommettes
peau fine, vergeturesacné, diff. de cicatrisation
hypertrichose facialehalopécie (femme)
augmentation néoglucogenèseinhibition absorption cellulaire du glucose
amyotrophieasthénie
ostéoporose
effet catabolique
perte de collagènerésorption osseuse
hyperglycémie(diabète secondaire)
glycosuriepolydipsie
modification de la personnalitéhypertensionaménorrhée
C. pariétalesHCL
Gastrine transit et suc de l’E
Sécrètine ions bicarbonates du pancréas
Cholécystokinine
contractions Int
rétention E sécr. enz. pancr. libération bile VB
Les hormones qui optimisent la digestion
C. pariétalesHCL
Somatostatine transit E et Int, HCL, VB, absorption, gastrine, choléc.
L’hormone qui inhibe la digestion
C. pariétalesHCL
Gastrine transit et suc de l’E
Sécrètine ions bicarbonates du pancréas
Cholécystokinine
contractions Int
rétention E sécr. enz. pancr. libération bile VB
Régulation des hormones qui optimisent la digestion nerf Vague
+
Insuline
stockage substances nutritives (Foie et tissus adipeux)
Splanchnique
-
Ocytocine+
Oestrogènes
+
+ Succionmère et enfant
Progestérone
C. pariétalesHCL
Somatostatine transit E et Int, HCL, VB, absorption, gastrine, choléc.
Régulation de l’hormone qui inhibe la digestion
nerf Vague
Splanchnique
+
C. pariétalesHCL
Cholécystokinine
contractions Int
rétention E sécr. enz. pancr. libération bile VB
nerf Vague
somnolence, fatiguesensation de bien-être
C. pariétalesHCL
Hormones de la digestion nerf Vague
Splanchnique
Gastrine transit et suc de l’E
Sécrètine ions bicarbonates du pancréas
Cholécystokinine
contractions Int
rétention E sécr. enz. pancr. libération bile VB
Somatostatine transit E et Int, HCL, VB, absorption, gastrine, choléc.
Ocytocine+
Oestrogènes
+
Insuline
stockage substances nutritives (Foie et tissus adipeux)
+ Succionmère et enfant
Progestérone
somnolence, fatiguesensation de bien-être
INFECTION
JAMBE ROUGE ET ENFLÉE
PHLÉBITE MEMBRE INFÉRIEUR
fièvrelymphangite
adénopathies inguinales satellites
obésité hypertension
insuffisance veineuse chroniquelésion de grattage
antécédent d’érysipèle
recherche profileprésence d’animaux domestiques
portes d’entrée interdigitoplantaireslésion d’intertrigo
signe d’Homanspeu probant !
score clinique de Wells ≥ 3 = risque élevé< 1 = risque faible
signe ballottement du mollet
Thrombose veineuse profonde : score clinique de Wells
points
Cancer actif - en cours, ≤ 6 mois, ou traitement palliatif 1
Paralysie, parésie ou immobilisation plâtrée du membre 1
Alitement récent > 3 jours ou chirurgie majeure < 4 semaines 1
Douleur localisée sur un trajet veineux profond 1
Tuméfaction de tout le membre 1
Tuméfaction unilatérale du mollet de plus de 3 cm (par rapport à lʼautre) 1
Œdème prenant le godet 1
Veines superficielles (non variqueuses) collatérales 1
Présence dʼun diagnostic alternatif au moins aussi probable que celui de TVP -2
Score total =forte probabilité si score > 2
ARYTHMIE
fibrillation auriculaire
flutter auriculaireextrasystoles
multiples
dyspnée
tachycardie de cause générale
état fébrileprise de médicaments ou toxiques
hyperthyroïdieétat d’angoisse
tachycardie d’une poussée d’insuffisance cardiaque
cardiopathie ischémiquevalvulopathie
cardiomyopathie dilatée (sujet âgé)maladie auriculairemaladie rythmique
myxome (exceptionnel)
tachycardie sinusale ou jonctionnelle (Bouveret)
importante consommation quotidienne d’alcool
PALPITATIONSTACHYCARDIE
tachycardie sinusale idiopathique
hyperthyroïdieanémie
EXCÈS café, thé, alcool, amphétamines, cocaïne, PRISE OU SEVRAGE MÉDICAMENTS
théophylline, antihistaminiques, antidépresseurs, neuroleptiques, anti-
arythmiques
amaigrissement, asthénie, diarrhée, nervosité, crampe, tremblements, sueur, thermophobie, réflexes vifs
exophtalmie, regard brillant, rétraction paupières, asynergie oculopalpébrale
goîtrenodule thyroïdien
règles abondantes et/ou prolongées
anxiété, troubles du sommeil, dépression, attaque de panique
TSH basse,T3 L et T4 L élevées
maladie de Basedowadénome toxique isolé
surcharge iodée (patient sous cordarone)thyroïdite en phase aigüe
LOMBALGIE COMMUNE
MAUX LOMBAIRES
FRACTURE/TASSEMENT
profile ostéoporose
suite à activité banalepatient âgé
prise de corticoïdes au long cours
CONFLIT DISCORADICULAIRE
CANAL ÉTROITHERNIE DISCALE
paresthésies focaliséesanesthésie en selletroubles moteurs
troubles de la marchetroubles sphinctériens
irradiation douloureuse secondaireexacerbation par
toux, éternuement, défécation
caractère inflammatoire
SPONDYLODISCITE
SPONDYLARTHROPATHIE PATHOLOGIE TUMORALE
homme + 50 ansétat général altéré
amaigrissementfatigue
HÉMATOME DU PSOAS
sous anticoagulants
état fébrileinfection urinaire récente
immunodépression corticothérapie
toxicomanie
homme jeuneraideur rachidiennesciatalgie à bascule
origine non rachidienne
ÉTAT DÉPRESSIF
PATHOLOGIE URINAIRECOLOPATHIE
FONCTIONNELLE
ballonnements diarrhée
constipation
douleurs paroxystiquespollakiurie, dysurie,
hématurie, brûlres mictionnelles
tristessedésintérêt
trouble sommeil
FISSURE ANÉVRISMEABDOMINAL
exacerbation parmarche,
moindre mouvement,position assise prolongée
attitude antalgique
zone douloureuse précisezone réveillée par pression douce
suite à activité banalecontexte de stress
patient jeuneépisodes antérieurs rapidement résolus
profile
ZONA
FATIGUEmaladie organique
bruits de coeur peu perceptiblesconstipation anciennesurcharge pondérale
HYPOTHYROÏDIE
tuberculosesuppuration profonde
hépatite
altération état généralamaigrissement
médicaments psychotropesβ-bloquants, diurétiques, certains antihypertenseurs,certains antalgiques, laxatifs, antihistaminiques, plantes médicinales, alcool, tabac, café, drogues
anémie par carence en fer
saignement
anémie par carence en folates
nutrition déficiente en légumes et fruits frais
INSUFFISANCE CARDIAQUE
ISCHÉMIE SILENCIEUSEpersonne âgéehypertendue
SYNDROME D’APNÉE DU SOMMEIL
céphalées matinales
CANCER
examens complémentaires: ionogramme sanguin, calcémie, glycémie, TSH ultrasensible, NFS, protéine C-réactive, RX thorax, ECG
ATTEINTE MÉTABOLIQUE
INFECTION
INTOXICATION
INFLAMMATION
maladie psychiquetroubles de l’humeur
anxiété
caractère récent, vespéral, constant
aggravé par effortaccompagné de signes
cliniques même frustres
SOMNOLENCE DIURNE
maladie fonctionnelle
caractère matinal, anciennon rythmé par effort
non constantaccompagné de plaintes subjectives
diabète
DIARRHÉES
Signes de gravité: impossibilité de s’alimenter ou de boire, selles profuses, vomissements incoercibles, signes de déshydratation, hypotension orthostatique, confusion
GASTRO-ENTÉRITE VIRALE
PANCRÉATITE AIGÜE
MALADIE DE CROHN
GASTRO-ENTÉRITE BACTÉRIENNETOXI-INFECTION ALIMENTAIRE
consommation: d’oeufs, fruits de mer, champignons,
préparations industrielles
repas en collectivitéavec symptômes identiques chez
d’autres personnes
CANCER
rectorragie, méléna, perte récente de poidsaltération état général
AFFECTION CHIRURGICALE
douleurs abdominales intenses localisées
existence d’une épidémiemyalgie avec céphalées
fébricule voyage récentbanale turista
HÉPATITE A en phase
pré-ictérique
PARASITOSE
CRISE DE PALUDISME même plusieurs mois après un
retour de voyage
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE RÉCENT
staphylocoque doréBacillus cereus
Escherichia coli entérorotoxicogènedouleurs abdominales
vomissements sans fièvred’apparition brutale
précédent une diarrhée profuse
fièvre, douleurs abdominalesténesme, selles peu abondantes
mais glaireusesShigella, Escherichia coli invasif
Salmonella, CampylobacterHYPERTHYROÏDIE
VOMISSEMENTSORIGINE INFECTIEUSE
URGENCE CHIRURGICALE
FIÈVRE
PÉRITONITEAPPENDICITE
CHOLÉCYSTITE
DOULEUR SPONTANÉEARRÊT DU TRANSITSIGNE DE MURPHY
DÉFENSE
ULCÈRE GASTRITE
RGO
PYROSIS
CONSOMMATION DE GASTRO- TOXIQUES
DOULEUR ÉPIGASTRIQUEDOULEUR RÉTROSTERNALE
GASTRO-ENTÉRITE
INTOXICATION ALIMENTAIRECONTEXTE D’ÉPIDÉMIE
HÉPATITE VIRALE AIGUË
GROSSESSE
ATTEINTE NEUROLOGIQUE OU ORL
CÉPHALÉESVERTIGES
FIÈVRE
MÉNINGITE, ENCÉPHALITE
CAUSE IATROGÈNE
SELLES CLAIRES
VOYAGE RÉCENT
STATUS VACCINAL
PRISE DE RISQUE
FIÈVRE
NAUSÉESASTHÉNIE
OPIACÉSAINS
CAUSE PSYCHOLOGIQUE
FORT CONTEXTEÉMOTIONNEL
ANOREXIE BOULIMIE
CAUSE CARDIAQUE
ÂGEOESTROGÈNE
TABAC, COCAÏNE
INFARCTUS Â SYMPTOMATOLOGIE DIGESTIVE
CAUSE MÉTABOLIQUE
ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUEINSUFFISANCE SURRÉNALIENNE
(RARES)
DIABÈTETUBERCULOSE RÉCENTE
TT CORTICOÏDES AU LONG COURT
DOULEURS ABDOMINALES BASSES À DROITE ( )
COLOPATHIE FONCTIONNELLE
RUPTURE KYSTE TORSION OVAIRE
AUGM. TAILLE KYSTE
GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
HERNIE INGUINALE OU CRURALE
DOULEUR PROJETÉE DU RACHIS
absence d’orientation
CANCERPOLYPE
RECTOCOLITEHÉMORRAGIQUE
CROHN
HÉMORROÏDES
rectoragie
rectoragierectoragie
rectoragie
nauséesvomissements
nauséesvomissements
nauséesvomissements
OCCLUSIONULCÈRE GASTRO-
DUODÉNAL
PANCRÉATITEGASTRO-ENTÉRITE
constipation récente
constipation récente
selles mollesfréquentes
selles mollesfréquentes
CHOLÉCYSTITE
gazballonnement
brûlures mictionnellespollakiurie diurne et nocturne
hématurie
brûlures mictionnellespollakiurie diurne et nocturne
hématurie
leucorrhées
fièvre
fièvre
fièvreâge
fièvre
fièvre
fièvre
SALPINGITE
APPENDICITE
SIGMOÏDITE DIVERTICULAIRE
(peu probable)
INF. SEX. TR
INFECTION URINAIRE HAUTE
absence de règlesmétrorragies
douleur intenselocalisée
douleur à type de spasmes matinale, postprandiale
cédant la nuitsoulagée par défécation
douleur provoquée partoux, défécation, marche
LITHIASERÉNALE
LITHIASEHÉPATIQUE
douleur d’intensitévariable
irradiations lomb et intestinale
douleur paroxystique sur fond algique
non soulagée par repos
ERREUR DIÉTÉTIQUE
SOMATISATION
surmenage, stress, anxiétédépression, troubles du
sommeil
repas rapides, trop gras
excès crudités, épices, etc
Crohn: phases de latenceRect Hém. : muqueuse atteinte cont.
TOUX CONTINUE
pyrosis dyspepsie
altération état général
TOUX AIGUËSMOINS DE 3 SEMAINES
SUCCESSIVES
TOUX SUBAIGUËSENTRE 3 ET 8 SEMAINES
TOUX CHRONIQUESPLUS DE 8 SEMAINES
TOUX FAVORISÉESPAR DECUBITUS
ASTHME OUHYPERACT BR.
TUMEURTUBERCULOSESARCOÏDOSE
ALLERGIES, IRRITATION ENVIRONNEMENTALE
RHINOPHARYNGITESRÉPÉTITIVES
SINUSITERHINITE
RGO
VIROSE
saison printemps
environnement
toux matinalecéphalées
nez bouchévoix nasonnée
saison automne
contexte d’épidémie
contexte de stress
INFECTION AU VIHBRONCHITE
IATROGÈNE
médicaments
inhibiteur de l’enzyme de conversion
TRACHÉITE PSYCHOGÈNE
COQUELUCHE
obstruction réversible documentée
dyspnée sifflanterépétition d’épisodes de toux
rhinite allergique, eczéma terrain familial
toux et expectoration
30 à 60 % des toux persistantes et inexpliquées
toux qinteusecontact 8-15 jours
auparavant
douleur thoracique
douleur thoracique douleur
thoracique
PLEURÉSIE
PNEUMOPATHIE
hémoptysie
hémoptysie
hémoptysie
EMBOLIE
TOUX AIGUËSMOINS DE 3 SEMAINES
NOUVELLES
POST INFECTIEUSE1 - 2 mois
résolution spontanéeépisode infectieux
rhinorrhée
éternuements dysphonie dysphagie
conjonctivite mouchage post.
fièvre
fièvre
DIABÈTE type 2parfois secondairement
insulino dépendant
surpoids, âge > 40 ans, fatigue, polydipsie, polyurie, installation progressive
antécédents familiauxaugm. glycémie capillaire
glycosurie sans cétose ni protéinurieévolution vers complication dégénérative
HYPERGLYCÉMIE
DIABÈTE type 1 lent (20%)
DIABÈTE type 1insulino dépendant
DIABÈTE secondaire
hyperthyroïdie
cyrrhose
diabète iatrogène
corticothérapieoestroprogestatif
pancréatite chronique calcifiantecancer du pancréas
altération état généraldouleur abdominale chronique
hémochromatose
douleurs articulaires
amaigrissement, âge < 40 ans (80%), installation rapide, asthénie, polydipsie,
polyurie, polyphagie, glycosurie, cétonurieévolution vers acidocétose
carence en insuline
maladie de Cushing
DIABÈTE
décès d’origine cardiovasculaire prématuré d’un parent 1er degré masc. avant 55 ou fém. avant 65 ans
HTAdyslipidémietabagisme
obésité surtout androïde
coronaropathieangor
artériopathie MI
neuropathie distale
claudicationpérimètre de marche
paresthésies
néphropathie(créatininémie
etprotéinurie à la bandelette)
rétinopathie(fond d’oeil bilat.pression oculaire)
HYPERTENSION(sévère si diastolique >15 mmHG)
hypotension orthostatiquepalpitations, sueurs, céphalées
arthérosclérosemyocardiopathie hypertrophiante
altération artériolaire (reins, cerveau, rétine)AVC, insuffisance coronarienne, insuffisance cardiaque, dissection aortique, insuffisance rénale, artériopathie MI, anévrisme aorte
abdominale
néphropathie parenchymateuse
syndrome de Conn =
hyperaldostéronisme des surrénales
syndrome de Cushingacromégaliephéochromocytometum. bénigne (90%)
sténose art. rénale
homme 50 ans, fumeurfemme 35 ans lés. dysplasique
coarctation de l’aorte
insuff. perf. rénaleHTA haut du corps
abol. pouls fémorauxorigine toxique
oestroprogestatifsqui révèlent une HTA génétique
vasoconstricteursantimigraineuxcorticothérapie
AINS et insuffisance rénale fonct.
grossesse
apnées du sommeilorigine
psychosomatique
VERTIGES
aigus
pos. parox. bénins
chroniques et instabilité
sans signe cochléaire canal post. ou canal ant.
avec signes cochléaires conflit artério-veineux
sans signe cochléaire névrite vestibulaire
avec signes cochléaires Ménière, labyrinthite aiguë, trauma du rocher, toxique
neurinome acoustique, vestibulopathie bilatérale, fistule périlymphatique, omission vestibulaire du sujet âgé
Périphériquesnistagmus provoqué
horizontal ou horizonto-rotatoire, battant du côté sain,
aboli par fixation oculaire
Centrauxnistagmus spontané, vertical ou
rotatoire, multidirectionnel, augmenté ou non modifié par la fixation oculaire. Déviations segmentaire mal systématisées. Signes neurologiques associés
SEP, AVC tronc cérébral ou cervelet, tumeurs tronc cérébral ou cervelet, malformations (Arnold Chiari), hydrocéphalie à pression normale
Liés à la plongée
Chez les enfants
1ers mètres de plongée - barotraumatisme (possibilité de fistule périlymphatique)
migraines - vertiges paroxystiques bénins (type adulte) - vertige ophtalmique - vertige traumatique du rocher (type adulte) - tumeur de la fosse postérieure - malformations
1/2 heure après la plongée - accident de décompression
A rechercher: nystagmus spontané/ provoqué - Romberg - Fukuda ou marche aveugle - signes cochléaires associés
(hypoacousie, acouphènes) - examen nerfs crâniens - test cérébelleux - céphalées - éliminer lipothymie - médicaments
réf. cours du Dr Epron
ACOUPHÈNES
pulsatiles
non pulsatiles
Objectifs
Subjectifsdysfonction de l’ATM, Pathologie de l’oreille externe - moyenne - interne,
médicaments, intoxication (alcool - tabac - plomb...), micro-vasculaires (anémie, diabète), atteinte des voies auditives (neurinome, SEP....)
réf. cours du Dr Epron
tumeur glomus carotidien, lésions artérielles carotidiennes, fistules artério-veineuses, anomalies des sinus veineux, acouphènes fonctionnelle (DL ➔ battement du coeur), hyperthyroïdie, anémie, grossesse
Béance de la trompe d’Eustache, myoclonie du voile, musculaire (tympan - étrier)
CLASSIFICATION DES TYMPANOGRAMMES SELON JERGER
Pic élevé: mobilité élevée Type AD
Courbe normale: mobilité normale Type AI
Pic bas: mobilité diminuée Type AS
Courbe avec pic déplacé à droite: Type C
Courbe plate sans pic: Type B
PRESSION COMPLIANCE OREILLE MOYENNE
NORMALE NORMALE SAINE
otite sécrétoire; tympanoscléroseNORMALE DIMINUÉE
fixation ossiculaire membrane atrophique
NORMALE AUGMENTÉE désarticulation ossiculaire dysfonction tubaire avec probable
NÉGATIVE NORMALE épanchement liquidien oreille moy liquide dans lʼoreille moyenne
NÉGATIVE DIMINUÉE rigidité tympanique fixation ossiculaire dysfonction tubaire avec
NÉGATIVE DIMINUÉE membrane atrophique ou dysf. tubaire avec chaîne interrompue
POSITIVE NORMALE oreille moyenne sous tension
tympanogramme
-400 0 +200 échelle de pression en daPa
DOULEURS INGUINALES
réf. Revue médicale Suisse no 138 19.12.2007 p. 2882 - 2887
1. Région inguinale antérieure
5. Région trochantérienne 4. Région inguinale interne(autour des muscles adducteurs)
2. Région inguinale proximale(autour du lig.inguinal)
3. Région symphysaire
Diagnostics différentiels des douleurs inguinales en fonction de la localisation
réf. Revue médicale Suisse no 138 19.12.2007 p. 2882 - 2887
Diagnostics différentiels des douleurs inguinales en fonction de la localisation
Diagnostic localisation des douleurs par région Diagnostic localisation des
douleurs par région
Arthrose de hanche
Lésion du labrum
Nécrose aseptique de la tête fémorale
Ostéoporose transitoire
Arthrite de hanche
Hanche à ressaut
Tendinites
Idiopathique1
Traumatismes
Secondaire
Dysplasie
1
Luxations 1
Conflit fémoro-acétabulaire Fractures 1, 2, 3, 5
Traumatique Lésions cartilagineuses 1
1Lésions du labrum 1
Lésions du ligament rond 1
1
Septique1
Aseptique
Articulaire 1
Troublesneurologiques
Lombaires (L1-L2) 1, 4
Droit antérieur 1
réf. Revue médicale Suisse no 138 19.12.2007 p. 2882 - 2887
Diagnostics différentiels des douleurs inguinales en fonction de la localisation
Diagnostic localisation des douleurs par région Diagnostic localisation des
douleurs par région
Hanche à ressaut
Bursites
Tendinites
Traumatismes
Contusions variable
Claquages musculaires variable
Fractures 1, 2, 3, 5
Hernies de paroi abdominale
Inguinale2
Fémorale
Psoas 2 Tumeurs variable
Troublesneurologiques
Ilio-pectinée 2
Psoas 2, 4 Nerf ilio-hypogastrique 2
Droit abdominal 2, 3
Pathologiesgynécologiques
2, 3
Pathologiesgastro-intestinales
2, abdominal
réf. Revue médicale Suisse no 138 19.12.2007 p. 2882 - 2887
Diagnostics différentiels des douleurs inguinales en fonction de la localisation
Diagnostic localisation des douleurs par région Diagnostic localisation des
douleurs par région
Tendinites
Traumatismes
Contusions variable
Claquages musculaires variable
Fractures 1, 2, 3, 5
Pubalgie athlétique 3
Ostéite pubienne 3
Tumeurs variable
Pathologiesurologiques
3Droit abdominal 2, 3
Pathologiesgynécologiques
2, 3
réf. Revue médicale Suisse no 138 19.12.2007 p. 2882 - 2887
Diagnostics différentiels des douleurs inguinales en fonction de la localisation
Diagnostic localisation des douleurs par région Diagnostic localisation des
douleurs par région
Tendinites
Tumeurs variable
Troublesneurologiques
Lombaires (L1-L2) 1, 4
Nerf obturateur 4
Adducteurs 4 Nerf génito-fémoral 4
Psoas 2, 4
réf. Revue médicale Suisse no 138 19.12.2007 p. 2882 - 2887
Diagnostics différentiels des douleurs inguinales en fonction de la localisation
Diagnostic localisation des douleurs par région Diagnostic localisation des
douleurs par région
Hanche à ressaut
Bursites
Tendinites
Traumatismes
Contusions variable
Claquages musculaires variable
Fractures 1, 2, 3, 5
Tumeurs variable
Fascia Lata 5
Trochantérienne 5
Troublesneurologiques
Pyramidal 5, fesse Nerf fémoro-cutané latéral 5
réf. Revue médicale Suisse no 138 19.12.2007 p. 2882 - 2887
Diagnostics différentiels des douleurs inguinales en fonction de la localisation
Diagnostic localisation des douleurs par région Diagnostic localisation des
douleurs par région
Arthrose de hanche
Lésion du labrum
Nécrose aseptique de la tête fémorale
Ostéoporose transitoire
Arthrite de hanche
Hanche à ressaut
Bursites
Tendinites
Idiopathique1
Traumatismes
Contusions variable
Secondaire Claquages musculaires variable
Dysplasie
1
Luxations 1
Conflit fémoro-acétabulaire Fractures 1, 2, 3, 5
Traumatique Lésions cartilagineuses 1
1Lésions du labrum 1
Lésions du ligament rond 1
1Hernies de paroi abdominale
Inguinale2
Fémorale
Septique1
Pubalgie athlétique 3
Aseptique Ostéite pubienne 3
Psoas 2 Tumeurs variable
Fascia Lata 5 Troubles rachidiens postérieur
Articulaire 1 Lésions sacro-iliaques postérieur
Trochantérienne 5
Troublesneurologiques
Lombaires (L1-L2) 1, 4
Ilio-pectinée 2 Nerf obturateur 4
Pyramidal 5, fesse Nerf fémoro-cutané latéral 5
Adducteurs 4 Nerf génito-fémoral 4
Psoas 2, 4 Nerf ilio-hypogastrique 2
Droit antérieur 1 Pathologiesurologiques
3Droit abdominal 2, 3
Pathologiesgynécologiques
2, 3
Pathologiesgastro-intestinales
2, abdominal
En 1990, le collège américain de rhumatologie (American College of Rheumatology) adoptait les critères de classification de la fibromyalgie3 :
• Douleurs diffuses dans la région axiale, c’est-à-dire le long de la colonne vertébrale, ainsi que sur les côtés droit et gauche du corps depuis au moins trois mois ;
• Douleur à la palpation d’au moins 11 points douloureux sur 18 (4 kg / cm²).
La fibromyalgie de Charles Joël Menkès et Pierre GodeauAcadémie Nationale de Médecine
Syndrome de Parsonage Turner
• SEXE MASCULIN
• ADULTE 18-40 ANS //ADULTE JEUNE
• DÉBUT BRUTAL
• DÉBUT INTERVALLE LIBRE DE QUELQUES SEMAINES • NOCTURNE
• DÉBUT SPONTANÉ //DÉBUT INOPINE
• DOULEUR MEMBRE SUPÉRIEUR
• DOULEUR ÉPAULE AIGUË
• DOULEUR ÉPAULE NOCTURNE
• PARALYSIE //PARÉSIE
• ÉVOLUTION ET PRONOSTIC: RÉGRESSION EN QUELQUES MOIS • ABSENCE DE SÉQUELLE
J Orthop Sports Phys Ther. 2005 Oct;35(10):659-64.
Radiculopathie cervicale ou syndrome de Parsonage-Turner : diagnostic différentiel d'un patient présentant des symptômes au cou et à l'extrémité supérieure.
Mamula CJ, Erhard RE, Piva SR.
Western PA Sports Medicine and Rehabilitation, Somerset, PA, USA. chirsmamula@hotmail.com
DESCRIPTION DE L'ÉTUDE : Étude de cas: Les signes et les symptômes de la radiculopathie cervicale (RC) justifient la prise en considération de diverses particularités lors du diagnostic différentiel d'une RC. Une particularité qui peut imiter la RC, qui n'est pas bien connue parmi les thérapeutes physiques, est le syndrome de Parsonage-Turner (SPT). Le SPT est caractérisé par un début de douleur intense qui diminue typiquement de jours en jours. Cependant, pendant que la douleur s'abaisse, la faiblesse et/ou la paralysie peuvent se développer dans des muscles de l'extrémité supérieure. Le but de cette étude de cas est de décrire un patient qui s'est présenté à notre clinique avec un diagnostic de RC, mais qui a eu des résultats conformes au SPT.
DIAGNOSTIC : Le patient était un homme de 43 ans envoyé pour de la thérapie physique avec un diagnostic de RC. Il avait eu un épisode précédent de RC un an auparavant, traité avec succès. Il présentait des résultats positifs à l'IRM sous forme d'anomalies structurales suggestives de facteurs à l'origine d'une RC. Le patient a été traité pour la RC avec des manipulations de la colonne vertébrale thoracique et cervicale ainsi que par des tractions cervicales intermittentes. La douleur grave aiguë initiale a diminué, mais la faiblesse dans l'extrémité supérieure a empiré. Le diagnostic du spécialiste sʼest basé sur l'exclusion d'autres diagnostics potentiels et la découverte de potentiels de fibrillation et dʼondes positives lors de tests électrodiagnostiques.
DISCUSSION : La RC et le SPT sont caractérisés par des douleurs de la colonne cervicale, l'épaule, et l'extrémité supérieure. La RC a généralement un début insidieux, alors que le SPT a un début rapide dʼintenses douleurs. Des symptômes de la RC sont aggravés par des mouvements du cou, alors que des symptômes du SPT ne devraient pas lʼêtre. Chez les patients qui ne répondent pas à la thérapie conventionnelle et qui montrent une progression de la faiblesse des muscles de lʼextrémité supérieure, indépendamment de la diminution de la douleur, le diagnostic du SPT devrait être évoqué.
Tinel = percussion poignet en légère extension
positif si sensation de douleur électrique
sensibilité: 0.45-0.63spécificité: 0.47
Phalen = compression
sensibilité: 0.73-0.77spécificité: 0.36-0.80
Mettre les bras à lʼhorizontale. Le test est positif si les symptômes apparaissent en moins de 60 sec
INSPECTION
EXAMEN DE L’ÉPAULE
MOBILITÉ
PALPATION
AMYOTROPHIE
décollement omoplate
déformationsaillie
QUESTIONNEMENT
bras dominant
sus-épineux
faire saillir trochiter
main dans le dos 1 cm sous acromion
sous-épineux
flexion - abdet rot externe
FORCES douleur = parasite
TESTS
sus-épineux : abd dès 0°sous-épineux : résistance en rot. ext.deltoïde : dès 90°
ANTÉ-RÉTROPULSION deltoïdeABDUCTION
sus-épineuxROTATION EXT. coude au corps
ROTATION INT. main-dos
Manoeuvre combinée : mains dans le dos, mesure séparation
Nerr: bloquer la scapula + monter brutalement le bras vers lʼavant = douleur = conflit sous acr.
Yocum: le patient soulève son coude contre résistance, main sur épaule opposée
Hawkins: flexion épaule, coude 90°, lʼexaminateur porte le bras en rotation interne = douleurs.
Jobe: test la force du sus-scapulaire en abd rot int et 30° d’antépulsion
Patte: abd. 90° une rotation ext. contre résistance lʼexaminateur. Le test positif si perte de force.
Clairon: main à la bouche. Si abd c’est que les rotateurs externes sont atteints
Dropping Sign = signe du portillon = Bear Hug : position du Yocum = sous scapulaire
Yergason: Bras au corps, coude fléchit à 90° + supin. contr. + palpation coulisse bicipitale.
Body cross: mvt horizontal vers int. dès abd max: douleur acr-clav.
Test d’appréhension antérieure ou du bourrelet: abd rot ext + poussée vers l’avant
Belly-press test: main sur abdomen + pousser son coude vers l’avant sans décoller la main
test de Speed, Gilcreest, Palm-Up test: élévation ant en supination contrariée: biceps
rupture de la coiffe
Lift-off test ou Gerber: éloignement main/ fesse impossible (rupture totale sous-scapulaire)
Mise en évidence TESTS SENSIBILITÉ SPÉCIFICITÉ VPP VPN
rupture coiffe palpation95.7% Wolf
91% Lyons et al96.8%75%
95.7%94%
96.8%66%
rupture complète sous scapulaire
lift-off test ou Gerber
100% Gerber 100%
lésion petit rond clairon 100% Goutailler 93%
diminution force sus-épineux
Jobe85% Noel et al
44.1% MacDonald86% 84% 58%
diminution force sous-épineux
Patte 79% Leroux 67%
douleur conflit de passage
Hawkings91.7% MacDonald92.1% Calis et al
44.3%?
39.3%?
93.1%?
douleur conflit de passage
Yocum 82% Calis et al
douleur de la coiffe Neer68% Park et al
87.5% MacDonald68.7%42.6%
80.4%37.5%
53.2%89.7%
tendinopathie long biceps
Yergason 86.1% Calis et al
tendinopathie long biceps
Palm-Up Speed
90% Bennett 13.8% 23% 83%
GENOU
Epanchement ➡ ponctionliquide jaune clair ➡ arthrose, ménisque, ostéochondrite
liquide sanglant ➡ - arthropathie hémophilique- synovite villo-nodulaire hémopygmentée
signe de Smillie = recherche luxation à 30 ° par poussée latérale ➡le patient veut arrêt➡ rabot: passif ou actif contre résistance à l’élévation
Ménisques ➡
Rotule ➡
- grinding test ➡ douleur avec pression, sans pression la douleur indique lés. lig
- Mac Murray se fait en flexion forcée et rotation externe, compression interligne ➡ craquement
- manoeuvre de Cabot : on remonte le talon le long du tibia opposé ➡ douleur ext.- observation kyste du ménisque externe en extension, il disparaît en flexion
Lachman : 20° flexion: mvt subit de translation tibiale antérieure ➡ si arrêt mou ➡ lésion LCA
Tiroir ant: 90° flexion: ➡ lésion LCA, mais l’atteinte du LCA ne donne pas toujours un tiroir
➡ signe de la baïonnette : axe pointe rotule - tubérosité antérieur➡ signe du cinéma: douleur en se remettant debout
←la tub est effacée dans tiroir post par la contraction musculairele Lig lat int se rompt et apparaît postérieurle plateau tibial ext se palpe pour chercher la fracture par arrachement de Secondle signe de Jerk (pour LCA) = on subluxe le plateau antérieurement par flexion et rot ext et on poursuit la flexion ➛ ressaut si atteinte LCAle test de Godfrey provoque un recule du plateau tibial lors d’une hyperextension ←Slocum soit croisé ant et lig lat soit croisé ant et lig int
Souvent chez personnes qui se relèvent après travail accroupi, douleur à la pression art.➡ douleur des ailerons rotuliens et de la face postérieure de la rotule
Recherche signes du glaçon et larme synoviale
IMAGERIE MÉDICALE
ÉTIOLOGIE mode d’installation
douleur brutale hémorragie IC, rupture d’anévrisme
sur quelques heures abcès, infection, parasite
apparition rapide sans douleur ischémie
apparition sur quelques semaines/mois tumeur maligne/bénigne
VOIES NERVEUSES Goll et Burdach sont localisées postérieurement et croisent en hautle faisceau spinothalamique décusse en bas et les fibres sont fragiles au centreles fibres pyramidales décussent en haut
En conséquence: le syndrome syringomyélique (trauma, malformation, tumeur, fréquent en post trauma car H2O entre les fibres) présente:
- une atteinte de la sensibilité profonde- une perte sensibilité superficielle de l’autre côté avec indication du niveau (1 ou 2 étages au-dessus)
Brown Séquart- une atteinte de la sensibilité profonde + réflexes Babinski et Hoffmann du même côté - une perte sensibilité superficielle de l’autre côté avec indication du niveau (1 ou 2 étages au-dessus)
EXAMEN réflexe pyramidal vif, polysynaptique, répétitif
type de marche : fauchage
IMAGERIE MÉDICALE
SCANNER densité
en blanc = ce qui est hyperdense = os
IRMsignal; on shoote
les protons
racines L5 sort entre L5 et S1 mais généralement au-dessus du disque à moins d’une hernie migrante vers le haut ou foraminale ou extraforaminale
SCANNER injecté montre les tumeurs et on voit les artères, le sang est hyperdense
en foncé = ce qui est hypodense = liquide et la graisse qui est encore plus noire
T1 ➛ séquence anatomique (la substance blanche est blanche et le LCR est “hyposignal”, la graisse est “hypersignal” uniquement en T1 = %T2 on sait
T2 ➛ liquide “hypersignal”
T1 injecté montre les tumeurs
Le STIR est à la moelle ce qu’est le FLAIR au cerveau (T2 avec temps d’inversion sur les liquides ce qui fait que le liquide devient “hyposignal”
Le T1 FAT SAT (temps d’inversion sur les graisses) permet de différencier la graisse d’une tumeur, il efface la graisse
ROT : bicipital C4-C5 rotulien L4
achiléen S1
Les atteintes des nerfs périphériques peuvent être :
* limitées à un seul nerf : lésion tronculaire, mononeuropathie habituellement d'origine compressive. * l'atteinte limitée à une racine, lésion radiculaire souvent la conséquence d'un conflit discal au niveau vertébral. * l'atteinte peut intéresser l'ensemble de racines constitutives d'un plexus, lésion plexique ou encore plusieurs troncs nerveux, de façon asymétrique constituant une multinévrite. * diffuse et de répartition distale, sensitivo-motrice, prédominant aux membres inférieurs, il s'agit d'une polyneuropathie (polynévrite). * enfin, diffusée à l'ensemble des nerfs et racines, il s'agit d'une polyradiculonévrite.
Electrophysiologie L'examen électrique des nerfs et des muscles (électromyogramme) permet au mieux de préciser le type de la lésion nerveuse périphérique.
Les syndromes tronculaires: Les syndromes tronculaires consistent dans l'atteinte isolée d'un tronc nerveux. Le signe majeur est le déficit moteur de topographie systématisée dans le territoire du nerf intéressé : il touche la totalité ou presque des muscles innervés par le nerf au dessous de la lésion. L'amyotrophie se développe en rapport avec le degré de dénervation. Les troubles sensitifs sont souvent des paresthésies dans le territoire du nerf, plus rarement des douleurs, le déficit sensitif intéresse toutes les modalités. Les principales atteintes sont le nerf médian au canal carpien, le cubital au coude, le radial dans la gouttière humérale, le sciatique poplité externe au col du péroné.
Racine Topographie de la douleur
Déficit sensitif Déficit moteur Mode de test
C5 moignon de l'épauleface externe de
l'épauledeltoïde abduction du bras
C6 cou, épaule, face externe du bras et de l'avant bras
bord externe de l'avant bras et pouce biceps et long supinateur flexion avant bras sur le bras
C7cou, face postérieure du bras et de l'avant bras, medius et
index
face postérieure de l'avant bras, medius et index
extenseurs du coude, du poignet et des doigts
extension avant bras sur le bras, poignet, doigts
C8-D1cou, bord interne du bras, de
l'avant bras, de la main, et des deux derniers doigts
bord interne de l'avant bras, de la main, et des deux
derniers doigts
muscles intrinsèques de la main, fléchisseurs
abduction et adduction des doigts, flexion des doigts
L4fesse, face antérieure de la cuisse et antéro-interne de
la jambe
quadriceps et jambier antérieur
extension jambe sur cuisse, flexion dorsale pied
L5fesse, face externe de la cuisse et de la jambe,
dos du pied
face antéro-interne de la jambe
péroniers latéraux extenseurs des orteils
éversion du piedextension des orteils
S1fesse, face postérieure de la cuisse et de la jambe, plante
du pied, 5ème orteil
face postérieure de la jambe, plante et bord
externe du pied
triceps, fléchisseurs des orteils
flexion plantaire du pied, flexion des orteils
S2-S4 périnée périnée vessie et sphincterscontraction du sphincter anal et des releveurs de
l'anus
Syndrome monoradiculaire
IMAGERIE MÉDICALE
L’ostéonécrose à 50 ans a la même physiopathologie que l’ostéochondrite chez le jeune (15 ans)
Le cubitus court va entraîner une nécrose aseptique du semi-lunaire
Les corticoïdes peuvent donner une nécrose aseptique de la hanche ou d’autres régions
signe de Mulder (ressaut douloureux lors de la compression transversale de l'avant-pied) est décrit comme parthognomique de la maladie de Morton mais il est souvent absent.
signe de Murphy le médecin palpe profondément sous le rebord costal droit au niveau de la ligne médio-claviculaire. Il demande ensuite au patient de prendre une inspiration profonde. Le test est positif si la douleur au site de la palpation empêche le patient de terminer son inspiration. Cette douleur est due au contact de la vésicule biliaire sensible avec les doigts du médecin lorsqu'elle est poussée vers le bas par la descente du diaphragme lors de l'inspiration profonde.
Point de McBurney . Point situé à la jonction du 1/3 externe et des 2/3 internes suivant la ligne reliant l’épine iliaque antérosupérieure droite à l’ombilic. Sa douleur est un signe d'appendicite
Phlébite superficielle * La veine atteinte est rouge et dure. La rougeur peut s’étendre à la zone de peau environnante. La veine est souvent visible puisqu’il s’agit d’une veine de surface. * Une douleur dans la région de la veine atteinte ou une sensibilité au toucher. * Parfois, une enflure locale.
Phlébite profondeChez une personne sur deux, on peut observer les signes suivants dans la jambe affectée.
* Une sensation de chaleur. * Une douleur sourde au mollet ou à la cuisse. * De l’enflure, plus étendue que dans le cas de la phlébite superficielle. * Une rougeur de la peau.
- Le Signe de Homans est une douleur provoquée du mollet à la dorsiflexion du pied, genou en extension. Il peut permettre de diagnostiquer une phlébite. Bien que cette technique soit encore utilisée, elle a une faible valeur prédictive. - signe du ballottement du mollet.
Hypothyroïdie
ARTHRALGIES
Hyperthyroïdie qui dure
Hépatite B et C
douleurs diffuses, tableau de fibromyalgie
maladie de Lyme (arthrite)
neuropathies qui évoluent vers la guérison3 phases: la 1(15 jours) et la 2 (qques mois)
répondent aux antibiotiquesdiagn.: sérologie qui ne différencie pas porteurs sains et malades →diagn. diff
Sjögren syndrome sec (diminution sécrétions glandulaires)asthénie, fibromyalgie
Psychogènefourre-tout !
patients hypermobiles
épaule et MS
Parsonage -Turner
Behçetinflammation des vaisseaux
genoux , poignets, chevilles
peu colonne vertébrale
muqueuses ➙ aphtes bucaux et génitauxyeuxsystème nerveuxfatigue+ moyen Orient
fait penser à Reiter, Lupus érythémateux, herpès récidivant, sida
Hémochromatose=résorption incontrôlée du fer de la
nourriture TT: saignée
avec inflammation et
enflure par atteinte foie =
biopsie
pancréas ➙ diabète foie ➙ hémorragies, ascite, jaunisse, CA coeur ➙irrégularités
Candidose
Fibromyalgie = Syndrome polymyalgique idiopathique diffus
douleur jonction tendon-muscle
à différencier de
biopsie dans le deltoïde ➙infiltrat de macrophage, parfois créatine Kinase (CK) ➚
=myofasciite à macrophage
points gâchettes dans le muscle, arthrose cerv
=syndrome myofascial
discopathie, malformationsarthrose, arthrites septiques
spondylodiscitesyringomyélie
Intoxication métaux lourds
Statines(myalgie)
lésions musculaires avec CK élevés
médicaments
zona
rhume de la hanche
atteintes virales
myosite
Myopathies, SEP, MyasthénieParkinson, Scl. Lat Am., Syndr. post polyomyélitique tardif
adaptatifsergonomiques
Traumatismes - Rhumatismes - tumeurs - nécroses microtramatismes - malformations - canal étroit
C. Tinturier D.O. 2007
Fibromyalgie
ALGIES DIFFUSES
Rhumatisme inflammatoire au début Entésopathie
Lupuspost infectieux
syndrome post polyomyélitique tardif
Hyper et Hypocorticisme
Diabèteenzymes musculaires CK
augmentés
Syndrome post infectieux
causes métaboliquesdiminution de Mg
Myosites
MyopathiesSEP
MyasthénieParkinson
Mal. de Charcot = Scl. Lat Am.
dépression
Syndrome de Lambert-Eatonparanéoplasie Ca poumon à petites cellules
Exclure causes organiques
Diagnostic différentielALGIES DIFFUSES
Infections
Dépression endogèneCauses endocrines
maladie de Lyme
Statines
Labo: VS - CRP - facteurs rhumatoïdes anti CCP - enzymes musculaires (CK) - tests thyroïdiens - RX - EMG
Infections
Candidose Hépatites
Voyages
Intoxication métaux lourds
fibromyalgie
Syndrome de Pancoast et TobiasCréé le 02/11/1999 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 09/03/2001)
Le syndrome de Pancoast a été décrit pour la première fois en 1932 (PANCOAST, 1932) comme "une tumeur se développant dans la partie supérieure du poumon, toujours accompagnée d'une douleur de topographie C8, T1, T2, avec fonte des muscles de la main et syndrome de Horner ; la radiographie montre une opacité de l'apex, avec destruction de l'arc postérieur des premières côtes et érosion du corps vertébral". Pancoast la pensait originale et de nature embryonnaire.En fait, ce type de tumeur du sommet avait déjà été décrit (HARE) et Pancoast lui-même en avait fait une première description radiologique quelques années auparavant (PANCOAST, 1924).Le syndrome de Pancoast est provoqué par une tumeur du défilé cervico-thoracique dont la masse, originaire de l'extrême sommet du poumon, a un développement surtout extra-pulmonaire vers la paroi thoracique plutôt que vers le poumon. La première et la deuxième côte, les vertèbres peuvent être envahies ainsi que le canal médullaire et la moëlle.Les tumeurs de Pancoast ont été longtemps considérées comme au-dessus de toute ressource thérapeutique. Les premiers résultats positifs ont été publiés en 1950 avec une association brachythérapie-chirurgie (BINKLEY), en 1956 avec une association chirurgie-radiothérapie (CHARDACK) et, au début des années 60, avec une association irradiation pré-opératoire-chirurgie (SHAW).Ces tumeurs sont rares et représentent moins de 5% des cancers broncho-pulmonaires. Il s'agit, le plus souvent, d'un cancer non à petites cellules ; il existe cependant d'autres causes, exceptionnelles mais importantes, au syndrome de Pancoast : malignes (cancer à petites cellules, cancer de la thyroïde, lymphome) ou pas (infections à staphylocoque, à pseudomonas, tuberculose, kyste hydatique, hémangiopéricytome, tuberculose, granulomatose lymphomatoïde...) ce qui rend impératif la recherche d'un diagnostic anatomo-étiologique avant une intervention souvent délabrante.
DIAGNOSTIC
La tumeur se développe à proximité des racines nerveuses de C8, T1 et T2 (nerf cubital), de la chaîne sympathique et du ganglion stellaire.Douleur : Elle est localisée à l'épaule et dans l'espace inter scapulo-vertébral et peut s'étendre ensuite à la face interne du bras et de l'avant-bras jusqu'aux deux derniers doigts de la main ; elle est habituellement importante, vite insupportable, permanente et résistant aux antalgiques habituels ; le patient a souvent une position antalgique, se soutenant le coude pour la diminuer.Syndrome de Claude Bernard-Horner : Diagnostiqué sur un myosis, un rétrécissement de la fente palpébrale, et une énophtalmie, il se complète de troubles vaso-moteurs (anhydrose) homolatéraux de la face. Il traduit l'envahissement de la chaîne sympathique et du ganglion stellaire. On peut observer, dans un premier temps, des épisodes de rougeur et d'hyperhydrose dans les mêmes territoires dus à l'irritation de la chaîne sympathique.Troubles sentivo-moteurs : Ils portent sur la sensibilité du 5ème doigt et la moitié externe du 4ème doigt de la main, et la paralysie de la flexion et de l'opposition des doigts suivie d'une atrophie pouvant aller jusqu'à la "main de singe".
Diagnostics différentielsDouleur cervicale : arthrose, discarthrose ;Douleur de l'épaule : périarthrite scapulo-humérale pouvant conduire à des injections de corticoïdes retard capables de modifier momentanément la symptomatologie et de retarder le diagnostic ;Douleurs pseudo-angineuses devant l'irradiation à la face interne du bras.
Imagerie
Une bonne imagerie est indispensable car l'extension anatomique des lésions est un élément déterminant de la décision thérapeutique.Radiographie thoracique : C'est le premier examen habituellement fait en pratique ; elle montre une opacité de l'extrême sommet de l'image thoracique et fait partie de la description initiale. Elle est cependant parfois faussement rassurante dans d'authentiques syndromes de Pancoast cliniques et il faut savoir demander une TDM.
Tomodensitométrie, IRMLe bilan anatomique d'une tumeur de l'apex doit comprendre l'évaluation la plus précise possible des rapports de la tumeur avec- les vaisseaux sous-claviers - le plexus brachial - le rachis dorsal supérieur et les trous de conjugaison - les premières côtes et la paroi thoracique.Ce bilan nécessite une imagerie moderne TDM et/ou IRM mais qui respecte des impératifs techniques- en TDM: coupes de 4 à 5mm jointives - reconstruction dans d'autres plans (frontal, sagittal) nécessitant une acquisition spiralée - injection de produit de contraste - visualisation des coupes avec 3 fenêtres (parenchyme, médiastin, os)
- en IRM : antenne de surface - acquisitions multiplanaires (frontal, sagittal) - injection de produit de contraste (LAISSY). L'IRM a sans doute un potentiel pour différencier le tissu tumoral actif d'une fibrose mais ceci reste à démontrer. Il n'est pas démontré par contre que des nodules infracentimétriques qui sont les seuls invisibles en IRM doivent faire modifier le choix de la technique d'imagerie. La qualité des examens thoraciques en IRM est très dépendante de la machine et de la technique.
Les sensibilités et spécificités respectives des 2 techniques ne sont pas bien connues (séries trop courtes, pas de "gold standard" bien défini, faiblesse d'une technique par rapport à l'autre dans les séries comparatives).
Très généralement on admet cependant que la TDM est probablement plus performante pour montrer l'atteinte costale. L'IRM est supérieure pour montrer les rapports avec le plexus brachial et surtout le rachis (trous de conjugaison, atteinte du corps vertébral) (HEELAN).La séquence des examens: La TDM est faite pour confirmer ou infirmer la présence de la tumeur de l'apex souvent mal visible sur la radiographie simple. Elle guide la ponction. Si elle montre un envahissement évident des vaisseaux sous-claviers et/ou du rachis, la contre-indication opératoire est avérée. Bien souvent elle est insuffisante pour le bilan anatomique et une IRM est donc faite en 2ème intention.
MALADIE DE FORESTIER ROTES QUEROL
Maladie encore appelée hyperostose vertébrale ankylosante est une maladie fréquente qui atteint l'homme avec prédilection entre 60 et 70 ans.( 20 % de la population serait touchés) .
Cette maladie est le plus souvent asymptomatique et c'est un examen radiographique qui la révèle.
Elle se caractérise par une coulée osseuse étendue le long de la face antérieure du rachis.( ossification du ligament vertébral)
Les patients restent menacés de manifestations vertébrales et neurologiques, même si cette maladie ne se manifeste par aucun symptôme.
Une atteinte de la moelle épinière cervicale est possible entraînant un SYNDROME PYRAMIDAL .Cela étant dû à un rétrécissement du canal rachidien
Une atteinte coxo-fémorale peu symptômatique est possible ainsi qu'une CRURALGIE (Voir ce terme) .
Un diabète de type II est fréquemment associé.Il est possible que la cause de cette maladie soit en rapport avec une hypervitaminose A
TRAITEMENTIl n'y a pas de traitement particulier à cette maladie si ce n'est l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroidiens pour limiter les risques d'ossificationIl reste indispensable d'éviter une surcharge en vitamine A .
Un examen neurologique annuel permet de dépister une éventuelle complication neurologique.
maladie de Hoffa
Il s'agit d'une inflammation du "paquet adipeux de Hoffa" qui est une boule graisseuse, située juste en arrière du tendon
rotulien. Le ligament adipeux constitue sa limite supérieure, et correspond à la plica inférieure. Cette maladie est très rare. Elle est bénigne
Manifestations
La maladie de Hoffa est habituellement à l'origine de douleurs, situées à la partie antérieure du genou, en regard du tendon rotulien ou de la rotule. Parfois peut exister une sensation d'instabilité ou de blocage, un gonflement du genou.
Le diagnostic de cette maladie est difficile car sa symptomatologie n'est pas spécifique, l'examen clinique n'apporte pas d'élément de certitude et les examens complémentaires, en particulier l'IRM, ne sont également pas formels. C'est parfois l'arthroscopie qui va permettre de faire ce diagnostic, en sachant que l'interprétation au cours d'une arthroscopie de l'état de ce paquet de Hoffa peut être incertaine. L'arthroscopie permet également une exploration de toute l'articulation pour ne pas méconnaître une autre cause intra-articulaire éventuelle des douleurs présentées.
Traitement
Un traitement médical, antalgique et anti-inflammatoire, peut être suffisant pour apporter la guérison. Le plus souvent, ce traitement est insuffisant, il faut agir directement sur le tissu synovial inflammatoire. Une infiltration de corticoïde, correctement exécutée, juste en arrière du tendon rotulien peut résorber cette structure en la fibrosant et guérir définitivement le patient. Si le résultat est incomplet, une seconde injection est justifiée 1 mois plus tard.
En cas d'échec de ce traitement, si l'importance des douleurs le justifie, le traitement par arthroscopie peut être envisagée : il a pour
but l'ablation du paquet adipeux hypertrophié. Les suites de cette petite intervention sont celles de toute arthroscopie, c'est à dire habituellement très simples. Mais le succès de cette opération sur les douleurs qui l'ont motivée n'est pas constant...
Plica
La synoviale est une poche qui entoure toute l'articulation du genou. Elle présente naturellement des plis. Certains de ces replis sont plus importants et constituent ce qu'on appelle une plica.
On distingue trois sortes de plicae, suivant leur localisation au niveau du genou :
- la plica supérieure : c'est une cloison située juste au dessus de la rotule et qui peut fermer le culs de sac sous-quadricipital. Cette cloison est le plus souvent incomplète, avec un orifice plus ou moins
important et elle n'est à l'origine d'aucun trouble. Il est très rare qu'elle soit complète, isolant de façon hermétique ce culs de sac quadricipital qui peut alors gonfler.
- la plica inférieure n'entraîne elle aussi aucun trouble. Il s'agit d'un replis synovial situé juste en avant du ligament croisé antérieur, et qui fait parti du ligament de Hoffa.
- la plica interne : c'est la plica la plus fréquemment retrouvée et qui peut parfois entraîner une gêne au niveau du genou.
LE SYNDROME DU TUNNEL TARSIEN : DIAGNOSTIC, ETIOLOGIES ET TRAITEMENTSLa première description du syndrome du tunnel tarsien est récente. Koppel (13) en 1960 évoquait les séquelles de lésions du nerf tibial postérieur. Keck (12) en 1969 fut le premier à décrire une compression du nerf tibial postérieur par le ligament annulaire interne. Il s'agissait d'un jeune militaire qui, à la suite d'un entraînement intensif, présentait une anesthésie plantaire bilatérale. L'ouverture du ligament annulaire interne avait permis une récupération totale en 48 heures. Notre objectif est ici d'évoquer les circonstances du diagnostic de ce syndrome, d'en analyser les causes anatomiques et pathologiques, de présenter les types de traitements suivis, à l'éclairage de la littérature et d'une série de 30 cas opérés dans le service d'orthopédie du C.H.I. le Raincy Montfermeil.
RAPPELS ANATOMIQUES
a) Les parois du tunnel (figures 3 et 4)
En dehors, le fond du canal est fait d'un mur ostéo-articulaire complexe formé successivement par le bord postérieur du talus, l'interligne articulaire talo-calcanéen et enfin la face interne du calcanéum tapissée tout en bas par l'abducteur de l'hallux.
Plus en avant, ce mur n'est plus formé que par la partie antérieure du calcanéum surmontée par le sustentaculum tali et l'articulation talo-calcanéenne antérieure. En avant et au dessus de ces structures, la partie interne de l'os naviculaire suspendue par la terminaison du tibial postérieur surplombe l'entrée vers la plante.
En dedans, sous la couverture cutanée, le canal est fermé par le ligament annulaire interne (rétinaculum des fléchisseurs) qui émet des expansions fibreuses profondes séparant les éléments contenus dans le tunnel. Ces cloisons sont surtout développées à la partie sous malléolaire du tunnel. En dedans et en bas, le muscle abducteur de l'hallux dont la partie postérieure d'attache calcanéenne est renforcée par une lame aponévrotique résistante, va peu à peu croiser les paquets.
Vue postérieure de la partie proximale du tunnel tarsien
1 : Tibial postérieur2 : Veine tibiale postérieure
3 : Artère tibiale postérieure
4 : Nerf tibial postérieur
suite syndrome du canal tarsien Les manifestations douloureuses
Douleurs à prédominance plantaire parfois insupportables faites de paresthésies : engourdissements, fourmillements, brûlures, picotements. Parfois nocturnes, crampes, brûlures. Souvent mécaniques déclenchées par une marche prolongée, la montée sur une échelle ou des escaliers, l'appui sur une pédale de frein.
De topographie : * Parfois typique sur un territoire plantaire défini : talalgies sur le rameau calcanéen, syndromes du nerf plantaire médial ou latéral * Parfois paradoxales ascendantes vers la jambe mais ne dépassant pas le genou.
Dans notre série (30 cas), la majorité des patients (70%) éprouvaient des douleurs plantaires, près de 25% souffraient de douleurs ascendantes paradoxales.
Signes moteurs très exceptionnels
Parésie de l'abducteur de l'hallux qui chevauche le 2ème orteil Parésie de l'abducteur du 5ème orteil (28)
Examen clinique
Examen sensitif : rarement normal (hypo ou hyperesthésie plantaire) Examen moteur : recherche d'une parésie du court fléchisseur plantaire, de l'abducteur de l'hallux (chevauchement du gros orteil avec le deuxième), de l'abducteur du 5ème orteil. Examen neurologique complet : cherchera à éliminer une possible sciatique par hernie discale avec souffrance radiculaire S1.
Le pseudo Tinel
C'est la reproduction des mêmes douleurs dans le territoire incriminé par la percussion ou la pression du trajet du nerf. Ce signe demeure le meilleur argument d'examen. Il siège sur le trajet du nerf ou de l'une de ses branches, volontiers distal en regard de l'arcade de l'abducteur. Certains auteurs le retrouvent dans 100% des cas (1, 16, 25). Dans notre série, 80% des sujets présentaient ce signe.
Le syndrome de Conn (hyperaldosteronisme primaire)
C'est l'hypersécrétion d'aldostérone par une tumeur bénigne de la cortico-surrénale (adénome de Conn) dans 80% des cas ou par une hyperplasie bilatérale des surrénales.
Les signes de la maladie
La femme est plus touchée que l'homme, la maladie apparaît vers 30 à 50 ans. L'hypertension artérielle (HTA) permanente, modérée et bénigne est le symptôme principal.
Les autres signes:
* Urines fréquentes et abondantes et soif intense (polyurie-polydipsie) ; * Accès de pseudo-paralysies (faiblesse des membres inférieurs par hypokaliémie : baisse du potassium sanguin) ; * Tétanie, crampes ; * Asthénie, constipation.
Examens et analyses complémentaires
Les examens complémentaires doivent être faits avant tout traitement et régime.Le ionogramme sanguin est évocateur :
* L'hypokaliémie (potassium inférieur à 3mmol/l) fait évoquer le diagnostic lorsqu'elle est associée à l'HTA. Elle implique un risque cardiaque (troubles du rythme) ; * La natrémie ( sodium dans le sang) est normale ou élevée ; * Alcalose métabolique ; * La kaliurèse (pertes de potassium par les urines) est élevée (rapport urinaire Sodium/Potassium inférieur à 1) : le malade urine son potassium en grande quantité ; * l'aldostérone plasmatique est élevée ; * la tétrahydroaldostérone urinaire est élevée ; * l'activité rénine plasmatique est abaissée en régime normalement salé.L'électrocardiogramme montre des anomalies en relation avec l'hypokaliémie et l'hypertension artérielle. L'adénome est visible à l'urographie intraveineuse, à la scintigraphie au iodocholestérol sous freinage à la dexaméthasone, sur la tomodensitométrie abdominale, l'imagerie par résonance magnétique ou sur la phlébographie surrénalienne (radiographie des veines de la surrénales).
La distinction entre adénome et hyperplasie surrénalienne repose sur le scanner et les tests dynamiques.
Diagnostic différentiel
L'hypertension artérielle avec hypokaliémie peut être due à une forte consommation de réglisse (antésite, pastis sans alcool....) ou un traitement diurétique chez un hypertendu.
Traitement
En cas de tumeur (adénome de la surrénale), c'est l'ablation chirurgicale. En cas d'hyperplasie : ce sont les spironolactones (Aldactone ) avec un régime pauvre en sel et des antihypertenseurs.
Hémochromatose=résorption incontrôlée du fer de la
nourriture TT: saignée
DOULEURS ARTICULAIRESavec inflammation et enflure par atteinte foie = biopsie
pancréas ➙ diabète foie ➙ hémorragies, ascite, jaunisse, CA coeur ➙irrégularités
Behçetinflammation des vaisseaux
muqueuses ➙ aphtes bucaux et génitauxyeuxsystème nerveuxfatigue+ moyen Orient
fait penser à Reiter, Lupus érythémateux, herpès récidivant, sida
genoux , poignets, chevillespeu colonne vertébrale
Hypothyroïdie fibromyalgie Parsonage -Turner
épaule et MS
Traumatismes
fracture, déchirure, entorses,
Principe de la palpation des ruptures de la coi ffe. La palpation se fait au bord antérieur de lʼacromion. Notez la présence de la bourse entre le deltoïde et la coiffe. Le test est positif si lʼon ressent à t r a v e r s l e d e l t o ï d e u n e dépression.
atrophie de lʼinfraspinatus chez un sujet un peu enveloppée se démasquant à jour frisant — 5B : Atrophie marquée des fosses infra et supra-épineuses. Le plus souvent lʼamyotrophie du supraspinatus se palpe plus quʼelle ne se voit.
principes de palpation de lʼépaule. De façon bilatérale et comparative, lʼexaminateur palpe les reliefs osseux et les éléments susceptibles de participer au conflit.
Cross-body adduction test (bras croisés). Ce test est positif lorsquʼil réveille la douleur acromio-claviculaire dont se plaint le patient.
Examen de la rotation externe passive coude au corps à la recherche dʼune asymétrie. La p e r t e d e r o t a t i o n évoque une raideur c a p s u l a i r e s i l e s rad iograph ies sont normales.
Examen des possibilités dʼabduction passive de la glénohumérale dans l e p l a n f r o n t a l . Normalement, i l est possible de monter le bras à 90° tout en maintenant la scapula fixe. La raideur est appréciée en degrés et correspond à la valeur d ʼabduction obtenue jus te avant que la scapula ne pivote sous l e s d o i g t s d e lʼexaminateur.
Lʼarc douloureux. Il apparaît lors des mouvements dʼélévation antérieure ou latérale. Dans les lésions de la coiffe il apparaît entre 60 et 90°.
Analyse du ry thme scapulo-huméral. Chez ce patient la scapula pivote avant que ne se fasse lʼabduction gléno-humérale donnant cet aspect de surélévation de lʼépaule.
Parés ie ia t rogène du trapèze avec glissement vers lʼavant et le dedans de l a s c a p u l a d r o i t e . Lʼélévation du bras est afaiblie et/ou douloureuse, notamment dans le plan frontal car la scapula ne pivote pas — 16B : scapula a la ta pa r pa rés ie du se r ra tus an té r i o r. La scapula qui n ʼest plus retenue bascule en haut et en dedans. L ʼélévation antérieure du bras est rendue difficile, la scapula ne remplissant plus son rôle de soutien.
Mesure de la rotation interne fonctionnelle selon Constant. On apprécie le niveau atteint par le pouce, lʼangle inférieur de la scapula se projetant sur la 7ème thoracique ou le 7ème espace intercostal.
lift-off test.18A : du côté sain, le patient est capable de soulever sa main de la fesse — 18B : du côté atteint (rupture complète du subscapularis), le patient est dans lʼincapacité de soulever la main de la f e s s e . C e t e s t n ʼe s t possible que si la rotation interne est suffisante.
P r e s s - b e l l y ( o u Napoleonʼs) testCe test se réalise en demandant au patient d ʼexercer une forte pression sur le ventre, la main, le poignet et lʼavant-bras étant en rectitude ce qui s u p p o s e d e décoller le coude. Si le subscapularis est intact, le patient peut appuyer en gardant la position (19A) , s inon , i l ramène son coude vers lʼarrière (19B).
Lafosse propose de réaliser le pres-belly t e s t d e f a ç o n c o m p a r a t i v e e n appuyant sur les c o u d e s p o u r quantifier la force du supraspinatus.
le Bear-Hug testpatient porte sa main sur lʼépaule opposée (21A) et lʼexaminateur essaie de la soulever en la mobilisant comme le battant dʼune porte dont le coude serait la charnière en demandant au patient de résister. Le test est positif si le patient ne peut maintenir la main sur lʼépaule (21B) (sous-scapulaire.
Le Yocum test lʼélévation du coude (flèche bleue) contre résistance. La douleur indique un conflit sous acromial
Rappel automatique en rotation interne. L ʼexaminateur porte passivement le bras en rotation externe maximum (moins 5° pour la douleur) et en abduction de 20° (23A). On demande au patient de maintenir cette position (23B). Test positif car le patient est incapable d e m a i n t e n i r l a p o s i t i o n précédente.
Te s t d e P a t t e . E n position dʼabduction 90° dans le p lan de la scapula, on demande au patient de réaliser une r o t a t i o n e x t e r n e à l a q u e l l e r é s i s t e lʼexaminateur. Le test est positif si il existe une perte de force.
Signe du clairon. On demande au patient de porter la main à l a b o u c h e . E n l ʼ a b s e n c e d e rotateurs externes ( in f rasp inatus e t t e res m ino r ) , l e patient est amené à soulever le coude.
test de Jobe. Il sʼagit dʼun t e s t i n g m u s c u l a i r e . Lʼexaminateur place le bras en abduction 90° dans le plan de la scapula et en rotation interne. Il demande alors au patient de résister à la pression et apprécie la f o r c e m u s c u l a i r e d u supraspinatus. La douleur e m p ê c h e s o u v e n t d e réaliser correctement ce test.
Signe et test de Neer : En position debout, lʼexaminateur bloque la scapula du patient et monte brutalement le bras vers lʼavant ce qui réveille la douleur car la coiffe « frotte » sous la voûte acromio-coracoïdienne. La disparition de la douleur après injection signe la positivité du test.
Test de Hawkins : Lʼépaule en élévation antérieure, coude fléchi, lʼexaminateur porte le bras en rotation interne ce qui réveille les douleurs.
Te s t d e S p e e d ( o u Gilcreest ou Palm-up test). Lʼélévation antérieure en sup ina t ion con t ra r iée réveille des douleurs qui seraient plutôt liées à lʼatteinte du chef long du biceps.
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