carla baceanu-spondilita anchilozanta cu debut precoce
Post on 30-Nov-2015
174 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Dr. Carla Baceanu Rezident Reumatologie an IISpitalul Clinic Sfanta Maria BucurestiClinica de Medicina Interna si Reumatologie
Spondilos= vertebra Anchilos = aplecat
Secolul 19 Struempell- Germania Pierre Marie- Franta Bechterew – Rusia Boala Marie Becheterew sau Boala
Bechterew
- Boala Inflamatorie cronica care afecteaza predominant coloana vertebrala dar si articulatiile periferice. - Caracteristica majora este afectarea precoce a articulatiilor sacroiliace.- Poate prezenta o paleta larga de manifestari extraarticulare
CARACTERISTICI COMUNE
Pattern special artite periferice – predominant mb inferioare, asimetrice
Tendinta catre sacroiilita- evidenta radiologic
Absenta FR Absenta nodulilor
reumatoizi si a altor manifestari extraartic specifice PR
Overlap cu diferite afectari extraarticulare caracteristice grupului
Agregare familiala semnificativa
Asociere cu HLA B27
SPONDILARTRITE
Spondilita anchilozanta Artrita reactiva Artrita din BIIIC – B.Crohn si RCUH Artrita psoriazica Spondilartritele
nediferentiate Artrita cronica juvenila si SA
cu debut juvenil
Sp axiala nediferentiata stadiu preradiografic
SA (conform criterii NY)
Artrita reactiva Artrita psoriazica Artrita boli inflam
intestinale Spondilartrita
nediferentiata
Sp A predominant periferica
Sp A predominantSp A predominant axialaaxiala
Durere cu caracter inflam. Artrita Entesita(calcai) Uveita Dactilita Psoriazis B.Crohn Raspuns bun la AINS Antecedente familiale SpA HLA B27 C RP crescut
Sacroiliita pe imagistica#
Inflamatie acuta pe RMN sugestiva SpA
Sacroiliita definita radiografic conform criterii NY modificate
Sacroiliita pe imagistica# plus>1 criteriu
HLA B 27 plus 2 criterii
Rudwailei M- Ann Rheum Dis 2009, 17 March
ARTRITA SAU ENTEZITA SAU DACTILITA PLUS >1 DIN
SAU >2 DIN
Psoriazis Boala inflam intestinala Infectii antecedente HLA B27 Uveita, Sacroiliita (RMN sau Rg)
Artrita Entesita Dactilita Boala inflam intestinala Antecedente familiale
SpA
M. Rudwaleit1, Désirée M.F.M. van der Heijde, R. Landewé, ACR 2009oct.
Sensibilitate 75% si specificitate 82%
BASDAI- Bath ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
BASFI- Bath Ankylosing Spondylitis Disease Functional Index
Factori de prognostic sever
- Afectarea coxofemurala- Irita - Cresterea VSH- Limitarea mobilitatii lombare- Raspuns slab la AINS - Oligoartrita - Dactilita- Debutul juvenil al bolii
- S.L.- Barbat - 32 de ani- Nefumator - Mediul urban - Fara AHC de boli autoimune, diabet, neoplasme , psoriazis, BIIIC
MOTIVELE INTERNARII-Tumefactie dureroasa artic. genunchilor bilateral - Dureri cu caracter inflamator artic gleznelor bilateral, coatelor bilateral, umerilor bilateral cu redoare matinala de aproximativ 1 ora -Durere cu caracter inflamator coloana cervico dorsolombara
1998-Buzau – dureri cu caracter inflamator artic gleznelor bilateral - dureri cu carater inflamator coloana vertebrala
lombara
DG Spondilita anchilozanta cu afectare axiala si periferica
AINS orale Evolutie variabila 2000-2002 --- SSZ + AINS
Ineficienta 2002- 2004 SSZ +AINS
Progresia bolii cu atingerea artic coxofemurale, genunchilor, coloanei cervicale si toracice
2004,2005 protezare sold bilateral
2006 tuse , febra, transpiratii nocturne- pneumolog TBC pulmonar tratament tuberculostatic
2006-2008 AINS, SSZ, autoadministrare CS evolutie ondulanta
Ianuarie 2008- Se ia in considerare terapia biologica Se exclude TBC pulmonar activa
2008 martie Escare suprainfectate calcaneu drept Tratament cu Augmentin 2009- 2011 Multiple scheme terapeutice incluzand SSZ pana la doze maxime, AINS selective si neselective, uneori Corticosteroizi
- Pacient subponderal- Tegumente palide - Mers sprijinit in baston- Tumefactii dureroase articulatia genunchiului bilateral
- Expansiunea toracelui 2 cm- Indice umar tragus 15 cm- Indice occiput perete 10 cm- Indice menton stern 12 cm - Indice index- sol 50 cm - Lasegue pozitiv la 60 grd bilat- Imposibilitatea efectuarii flexiei si extensiei gambei pe coapsa-Tumefactii dureroase genunchi bilateral si caldura locala - limitarea miscarilor de basculare a scapulei -Limitarea RI si RE umeri bilateral
Analiza Rezultat Analiza Rezultat
Nr eritrocite /microl 5,26 x 10 ⁶ VSH mm/h 82
Hb g/dl 10,6 Fibrinogen mg/dl 425,5
Hematocrit % 35,1 CRP mg/l 118,55
VEM μm3 66,5 Creatinina mg/dl 0,6
HEM pg 20,6 TGP ui/l 16
MCHC g/dl 31,1 TGO ui/l 14
RDW % 21,9 Sodiu mmol/l 142
Nr trombocite x 10 ³/mm³
623 Potasiu mmol/l 5,1
Nr leucocite x 10³/mm³ 12,3 Clor mmol/l 98
Sideremie μg/dl 19 Uree mg/dl 39
Sumar de urina Relativ frecvente epitelii plate, rare leucocite, relativ frecvente hematii, rara flora microbiana
Proba Addis Leucocite 4980/minHematii 189240/minCilindri absent
Consult oftalmologic- fara semne de iridociclita
Consult pneumologic- fara semne de TBC pulmonara activa
EKG- ritm sinusal, unde P inalte in DII, AXA QRS normal, BRD minor
Eco cord – aspect normal Eco abdominal- microlitiaza renala
bilaterala Ag HBs, Ac anti HCV- negativi Ac anti HIV negativi Ac anti Chlamydia IgG, IgM negativi HLA B27 POZITIV BASDAI 9,2
Sulfasalazina pana la doze maxime 500 mg x 6 tb pe zi
AINS selective sau neselectice +/- protectie gastrica
Tratamentul durerii Paracetamol/ opioide daca AINS se dovedesc insuficiente
Corticoterapie intraarticular Program de fizioterapie in special
hidroterapie de 2 ori pe saptamana 3 ore/sed
Tratare corespunzatoare escare calcaneu cu solutii topice +/- trat atb
Evaluarea oportunitatii terapiei biologice
- descoperirea expresiei TNF α biopsii artic sacroiliace - supraexpresia TNF α duce la dezvoltarea de sacroiliita pe
modele animale - descoperirea noilor agenti anti TNF α a revolutionat
terapia SA Rezultate in maxim 12 saptamani Raspuns optimal la tratament se considera scor BASDAI sub
4 Toti pacientii care renunta la tratament prezinta recadere
in maxim 4 luni 3 agenti aprobati in prezent 1. Infliximab – Ac monoclonal de tip IgG chimeric (portiunea
Fab murina) – solutie perfuzabila 3-5 mg/kgc la intervale de 6-8 saptamani dupa o doza de incarcare la 0,2 si 6 saptamani.
2. Etanercept- Receptor recombinant TNF α – injectii subcutanate 50 mg 1/sapt
3. Adalimumab – Ac monoclonal uman – injectii subcutanate 40 mg la ½ sapt
Selectia pacientilor
Diagnostic
Pacienti care indeplinesc Criteriile New York pentru SA Criteriile New York modificate-Criterii radiologice- sacroiliita grd peste 2 bilateral sau peste 3 unilateral -Criterii clinice 2 din 3- durere lombara si redoare matinala peste 3 luni care se amelioreaza cu exercitiul, nu se amelioreaza cu repaosul, limitarea miscarilor coloanei verterbale in plan sagital si frontal, limitarea expansiunii toracice raportata la valorile normale pentru aceeasi varsta si sex
Activitatea bolii
VSH peste 28CRP peste 20BASDAI peste 6
Esecul terapiei clasice
Toti pacientii ar trebui sa aibe tratament adecvat cu cel putin 2 AINS:-Tratament cel putin 3 luni doza maxima-Tratament mai putin de 3 luni cu retragerea preparatului daca avem intoleranta, toxicitate, contraindicatii-Pacientii cu forma axiala nu trebuie sa ia SSZ inainte de adm terapiei biologice-Pacientii cu forma periferica trebuie sa primeasca SSZ in doza maxima tolerata cel putin 4 luni inainte de luarea in consideratie a terapiei biologice -Pacientii cu forma periferica trebuie sa aibe un raspuns inadecvat la cel putin o adm intraartic CS
CONTRAINDICATII
Femei insarcinate sau care alapteaza- trebuie practicata o contraceptie adecvata
Infectie activa
Pacienti cu risc inalt de infectie inclusiv cei cu:- Ulcer cronic mb inferioare- Tuberculoza in antecedente – a se urma indicatiile regionale pentru preventie si tratament- Artrita septica in ultimele 12 luni- Sepsis al unei articulatii protetice in ultimele 12 luni, sau pe termen nedefinit daca proteza ramane in situ - Infectii pulmonare persistente/ recurente - Cateter urinar permanent
Istorie de lupus sau sclerodermie
Malignitate sau stari premaligne, cu exceptia-Carcinom cu celule bazale -Malignitati diagnosticate si tratate cu peste 10 ani in urma
- Eficacitate dovedita pe reducerea durerii si activitatii bolii
- Efect favorabil asupra manifestarilor extraarticulare (cutanate, intestinale, oculare)
- Raspuns clinic rapid si sustinut
- Reducerea inflamatiei spinale (RMN)
- Aproximativ 15 % din pacienti sunt nonresponderi la terapia biologica si 8 % prezinta RA induse de aceasta
- Exista posibilitatea trecerii de pe un agent anti TNF pe alt agent anti TNF in caz de nonresponsivitate
weeks
P<0.0001
P<0.0001 P<0.0001
N=70
Placebo (n=35)
Infliximab 5 mg/kg (n=34)
0
20
40
60
80
0 2 4 6 8 10 12
Pati
en
ts r
esp
ondin
g
%
Braun J, Brandt J, Listing J et al. Treatment of active AS with infliximab Lancet. 2002;359:1187-1193
1623
72
49
0
20
40
60
80
100
Age < 40 Age > 40
Paci
en
ti (
%)
cu A
SA
S 2
0
Placebo Infliximab
p = 0.050p < 0.001
n=38 n=109 n=40 n=92
EULAR 2004 ABSTRACT SAT 0051
Criteriile de diagnostic trebuie sa fie definite pentru cazuri individuale cu scopul de a identifica SA in stadii precoce
Cercetarea factorilor de prognostic negativ la momentul diagnosticului sunt esentiali
Initierea tratamentului clasic adecvat este ideal a se incepe precoce iar in caz de nonresponsivitate se va lua in considerare terapia biologica
Studii sunt necesare pentru completarea informatiilor despre incetinirea progresiei radiologice sub AINS sau despre efectul pe termen lung al terapiei biologice
top related