carpeta de voz 2012
Post on 15-Oct-2015
232 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
1
Disfona Histrica
La disfona histrica, tambin llamada disfona psicgena, de conversin o
mudez de conversin, es una alteracin en que se afectan repentinamente todos
parmetros vocales, es decir, la intensidad, el timbre, el tono y el ataque. Dicho
trastorno vocal puede provocar desde una opacidad del timbre hasta una prdida
total de la voz (mutismo). Su diagnstico se realiza por la exclusin de
alteraciones orgnicas, endocrinolgicas o funcionales. Esta disfona es
provocada por conflictos emocionales no resueltos que, generalmente, coincide
con cambios bruscos en la vida de una persona. Por otro lado, esto tambin se
puede explicar por angustia logofbica (miedo a hablar). Adems, se pueden
mencionar otros factores predisponentes de este cuadro como la sensibilidad
excesiva (hipersensibilidad emocional), fragilidad emocional, estados ansigenos,
fbicos y/o depresivos.
En cuanto a su incidencia, representan un 5% de las disfonas
disfuncionales y se da en mayor frecuencia en mujeres de entre 20 y 50 aos
(80%) que en hombres. (Le Huche)
Caractersticas
En este tipo de patologa, los parmetros vocales, se ven afectados de igual
forma que en una disfona disfuncional. La voz, en relacin a la intensidad,
presenta un descenso, expresndose como un susurro; el tono se agrava y el
timbre se opaca.
Cabe destacar que ante el examen laringoscpico, los pliegues de las
cuerdas vocales se observan normales, sin embargo, se puede ver
descoordinacin entre la respiracin y la fonacin. Adems, los repetidos sucesos
de este tipo de disfona suelen derivar en lesiones orgnicas del aparato fonador.
-
2
En cuanto a los pacientes, en etapas iniciales, no rechazan el realizar
intentos comunicativos, sino que los hacen en forma disfnica o susurrada. Al
pasar el tiempo, los pacientes tienden a desarrollar un bloqueo mental contra el
habla ya que en sus experiencias diarias no intentan activar su sistema de voz
(Pratter, 1995).
Tratamiento
Este tipo de disfonas suelen tratarse, principalmente a nivel psicolgico, y
tambin fonitrico.
La primera corriente a describir ser la de Le Huche. Este postula tres
sugerencias teraputicas posibles de llevar a cabo por un fonatra. No obstante las
dos primeras que se mencionan a continuacin, no cuentan con la total aceptacin
por parte del autor por parecer demasiado invasivas. La primera, tiene como
objetivo principal la recuperacin vocal inmediata durante la primera sesin.
Adems, requiere de testigos que avalen la capacidad vocal del paciente. Para lo
anterior, se plantean diversas maniobras que elicitan producciones orales. A modo
de ejemplo se mencionarn las regularmente usadas:
q Maniobras violentas y dolorosas como el arrancamiento de un trozo de la
mucosa de la epiglotis.
q Intervenciones simuladas e impresionantes como la falsa extraccin de un
plipo o falsa irradiacin con ampolletas de colores.
q Sugestiones simples como la que se realiza bajo hipnosis.
Cabe destacar, que este tipo de tratamiento no considera el componente
psicolgico de la patologa y slo centran la atencin del paciente en su sntoma.
Adems, esta intervencin trae consigo una satisfaccin al terapeuta al
proporcionar resultados inmediatos.
Con respecto a la segunda forma de tratamiento, tambin consiste en la
recuperacin inmediata de la voz pero sin utilizar tcnicas invasivas y dolorosas.
-
3
Es as como, mediante diferentes subterfugios reaparece la fonacin normal
en el paciente. Cuando sucede lo anterior, el sujeto entra en un estado de shock,
que el terapeuta aprovecha para orientarlo hacia la concientizacin de su
problema psicolgico. Con esto, logra una posterior derivacin al profesional
pertinente (psiclogo o psiquiatra), sin ocasionar un rechazo por parte del
paciente.
Ahora bien, la terapia aceptada por Le Huche aborda la disfona dejando de
lado su rpida desaparicin y considerando su tratamiento como un proceso
paulatino de desconversin. Para esto propone una serie de principios que se
describen a continuacin:
Establecer un rapport adecuado entre paciente y terapeuta.
Se har saber al paciente acerca de su real estado vocal, lo que implica en
la mayora de los casos, comprobar la indemnidad de los rganos. Para
esto, el Fonoaudilogo le solicitar diversos exmenes como una
laringoscopia indirecta.
Explicar al paciente de manera simple y clara el carcter conversivo de su
patologa de modo que admita los factores emocionales subyacentes a su
problema.
Dejar que el paciente exprese libremente lo que le angustia, sin que sienta
presin por parte del foniatra. A su vez, este debe hacerle saber que su
ayuda ser incondicional.
Explicar al paciente que algunas personas ocultan estados emocionales
extremos, somatizndolos. En este caso el problema se ve reflejado en una
disfona o afona.
Al momento de recuperar la voz, el terapeuta tiene el deber de ser
cmplice del paciente, en el sentido de ocultar la real causa de su disfona
y proporcionarle las herramientas necesarias para sobrellevar su
enfermedad en su crculo social.
En relacin a la terapia propiamente tal, existen una serie de tcticas
factibles de realizar:
-
4
1. Una adecuada relajacin le permitir emitir pequeos sonidos que
comprobarn la normalidad de su aparato fonador. Para esto se le pide al
paciente que flecte su cabeza hacia delante y se le realiza un masaje larngeo
para facilitar su emisin.
2. A continuacin, se le pide que emita un sonido grave o agudo segn la
conducta de esfuerzo del paciente.
3. Luego, se comenta con el paciente lo sucedido, analizando el grado de
normalidad y dificultad de la emisin.
4. Mas tarde, se le pedir al paciente una segunda emisin que puede ser de dos
formas. La primera, se da cuando el sonido emitido es mejor que el inicial. Si
esto ocurre, puede que el paciente recupere su voz a los pocos minutos y se
motivar a realizar nuevas emisiones que van desde un sonido prolongado
hasta el habla normal. Frente a lo anterior, se recomienda al paciente una
reeducacin vocal que disminuya el riesgo de adquirir nuevas disfonas, sin
dejar de lado el factor psicolgico subyacente. La segunda forma ocurre
cuando el sonido es cualitativamente inferior o no se produce. En este caso no
se insiste en nuevas emociones y se orienta el tratamiento hacia el control de
su alteracin emocional por medio de tcnicas de relajacin.
Es necesario mencionar que en la disfona histrica conseguir la relajacin
del paciente no es dificultoso por lo que la sugestin en l resulta exitosa. Sin
embargo, se debe tener cuidado al intentar solucionar el problema vocal, realizarlo
en forma paralela al psicolgico ya que se corre el riesgo de producir una nueva
conversin haciendo el cuadro ms complejo.
En consecuencia, segn Le Huche, la reeducacin vocal que se lleva a
cabo en estos casos produce en el paciente una serie de beneficios. En primer
lugar, aparte de recuperar su actividad vocal, la ver incrementada y conseguir
un equilibrio psicolgico duradero. En segundo lugar, los xitos de esta terapia
vocal ayudan al paciente a la concientizacin de la necesidad de pedir ayuda
cuando aparezcan nuevas conversiones psicolgicas. En este caso, no se
considera un fracaso teraputico, sino un signo premonitor para bsqueda de
-
5
ayuda profesional. En tercer lugar, el paciente aprende a controlar y superar su
disfona por sus propios medios hacindolo ms autnomo y seguro de sus
capacidades. Por ltimo, y a modo de reflexin, se plantea que si bien la terapia
vocal mejora la disfona del paciente, no acta sobre los factores causales. Por lo
tanto, se hace imprescindible que se incorpore a un tratamiento psicolgico, si la
terapia fonoaudiolgica por s sola es insuficiente.
Por otra parte la corriente de Pratter, propone regular la funcin de los
pliegues vocales, mediante producciones fonatorias vegetativas como toser, rer,
aclarar la garganta, tatarear, bostezar y suspirar. Lo anterior tomando como base
la inadecuada aduccin de las cuerdas vocales que postula este autor. De igual
forma, l recomienda seguir una serie de pasos susceptibles de modificar a las
diferentes demandas del paciente:
1. Informar al paciente acerca de su afeccin, obviando los motivos
psicolgicos; que es frecuente y que la terapia se basar en redescubrir la
voz anterior. En esta parte, la actitud del terapeuta no debe ser tan
optimista en cuanto a la recuperacin.
2. El paciente debe realizar suaves intentos de fonacin vegetativas,
registrndose en una grabacin.
3. Repetir la actividad anterior en la cul el paciente tuvo xito, sin exigirle
demasiado. En este punto el terapeuta puede reforzar positivamente al
paciente, indicndole que ya esta comenzando a reencontrar su voz.
4. Cuando una de las actividades anteriores est afianzada, se puede trabajar
con la prolongacin de esta emisin, hasta alcanzar una vocal.
5. Luego que logre todas las vocales, se comienza a trabajar en slabas,
precedindolas con una aspiracin para facilitar su produccin. En el caso
en que el paciente presente dificultad en esta tarea, se sugiere volver a las
emisiones vegetativas.
6. Cuando el paciente ya est produciendo series de slabas sin sentido,
pedirle que repita palabras que empiecen con una vocal y luego otras
palabras que comiencen en consonante, antes de realizar ejercicios con
frases u oraciones.
-
6
7. Si el paciente asiste a la terapia acompaado, invitar a esta persona a
participar y para que, de esta manera, el paciente instaure una
conversacin con ella. Lo anterior tiende a estabilizar la capacidad de
produccin de voz. Si el paciente viene slo, se sugiere telefonear a un
familiar.
8. El 50% de los pacientes requiere slo de una sesin para llegar a esta
etapa. Sin embargo, el resto pude necesitar varias semanas o meses y una
pequea parte, pueden tener problemas emocionales tan graves, como
para recurrir a una psicoterapia.
Pronstico
El pronstico de estos trastornos de voz es ms favorables si el paciente
logra adquirir una buena produccin de voz en la primera sesin; en caso
contrario, el terapeuta debe seguir intentando una produccin vocal aceptable
aunque la sesin dure ms de media hora, en casos de terapia individual y ms de
una hora en terapias grupales.
Por ltimo, se debe recordar que existe una alteracin psicolgica de base,
por lo cual el pronstico, generalmente, depende de las caractersticas del
trastorno emocional y de cmo la persona logre superar la vivencia o
acontecimiento estresante que desencaden la patologa. Es as como el
tratamiento psicolgico o psiquitrico es un factor importante en la evolucin de
este cuadro.
-
7
ANEXOS
Sintomatologa esencial:
1- _____ Presenta timbre de la voz alterado subsiguiente a
estados de ansiedad, emociones violentas y/o miedos?
2- _____ No tiene lesiones en zonas larngeas ni antecedentes
de cuadros inflamatorios u orgnicos de otra ndole?
3- _____ Habla con voz susurrada?
4- _____ Remite la disfona en un corto perodo de tiempo casi
repentinamente?
Factores predisponentes: 1. _____ El nio es excesivamente sensible. 2. _____ Manifiesta labilidad emocional. 3. _____ Tiene tendencia a mantener estados emocionalmente,
ansigenos y depresivos.
Diagnstico diferencial:
i._____ No evidencia alteraciones anatmico larngeas. ii._____ No evidencia alteraciones funcionales. iii._____ No evidencia alteraciones endocrinolgicas.
q Resear otras caractersticas que se consideren importantes:
-
8
Disfona Funcional Hipertnica Introduccin
La voz corresponde a una cualidad innata de cada individuo, algo as como
un sello personal que lo distingue de otros. Se define como el sonido producido
por la accin conjunta de 3 sistemas: fonador, respiratorio y Resonador. De esta
forma, para que la voz exista, se requiere una columna de aire, que ascienda por
el tracto respiratorio y fluya entre dos cuerdas vocales sanas, provocando su
vibracin. All se genera el tono fundamental, el cual al continuar su camino
ascendente, es enriquecido por el amplio sistema resonador, constituyndose as
la voz.
Ahora bien, cuando existe alguna alteracin de la va utilizada en la
produccin vocal, puede gatillarse una patologa conocida como disfona. Esta
ltima, nombrada vulgarmente ronquera, consiste en la prdida del timbre normal
de la voz. Generalmente, se produce por una alteracin de la vibracin de las
estructuras larngeas, y su grado mximo, es decir perdida total de la voz, se
denomina afona.
En relacin a la clasificacin de las disfonas, existen las de tipo orgnico y
funcional, segn su etiologa. Las primeras estn relacionadas generalmente con
lesiones a nivel de la cuerda vocal, mientras que en las de origen funcional, no se
aprecian lesiones visibles por laringoscopia.
En este trabajo, nos referiremos a las disfonas funcionales,
especficamente a la de tipo hipertnico. Esta ltima se caracteriza por una tensin
excesiva a nivel de las cuerdas vocales, lo que impide la movilidad normal de
stas; y por consiguiente altera la emisin de la voz. Detallaremos aqu la
descripcin de este tipo de disfona, planteando su definicin, causa, sntomas y
tratamiento.
-
9
Descripcin de la patologa
Para una buena emisin de la voz, es necesaria una coordinacin precisa
de los msculos larngeos, que permitirn el correcto funcionamiento de los
pliegues vocales. Un equilibrio adecuado entre los msculos fonatorios da por
resultado un cierre de las cuerdas que no es demasiado tenso, ni demasiado laxo.
Muchos trastornos tienen su origen en que las cuerdas vocales estn
hiperaducidos a causa de una hipertensin muscular, que da por resultado
disfonas con caractersticas especficas. En dicha alteracin, se ve alterado en
mayor cuanta el sexo femenino y los profesionales de la voz. Adems la edad de
frecuencia mxima es alrededor de los 30 aos.
En esta alteracin resulta bastante arriesgado realizar un modelo de cmo
aparecen los trastornos, pero hay una serie de caractersticas en comn, como lo
son (Pratter):
Aparicin paulatina.
Variabilidad de los trastornos presentados, segn hora del da o da de la
semana.
Influencia de la fatiga y preocupaciones.
Efecto de procesos patolgicos de las vas areas.
Tiempo de utilizacin de la voz.
As, es como el paciente refiere dos clases de problemas: por un lado, los
relacionados con sus posibilidades vocales y, por otro, los concernientes a las
sensaciones que experimenta con su rgano vocal.
1) _ Ronquera
_ Irregularidad del timbre
_ Ineficacia en la voz de llamada
_ Disminucin del rendimiento al cabo de un tiempo de utilizacin de la voz.
2) _ Sensacin de un obstculo en la garganta
_ Irritacin, picazn y/o quemazn
-
10
_ Mucosidades molestas, que intentan eliminar con carraspeo
_ Fatiga o dolor en emisiones prolongadas
_ Sensacin de esfuerzo respiratorio.
v En la exploracin con laringoscopia, se observa ( Le Huche):
1.- Pliegues vocales en estado normal.
2.- Pliegues enrojecidos, presentan una mucosa engrosada por una reaccin
edematosa, con aspecto abotargado. Es denominado tambin corditis
hipertrfica simple difusa de Garel.
3.- La mucosa de los pliegues se encuentra roja, tambin con irregularidades,
granulaciones esparcidas que dan al borde libre un aspecto dentado. Es
llamada corditis hipertrfica de Wirchow.
4.- Existencia de secreciones, a menudo adherentes.
5.- Aspecto hipertrfico de las repliegues vestibulares.
v En la exploracin con laringoestroboscopia, se observa:
1.- Se aprecia una disminucin en la amplitud vibratoria de los pliegues
vocales.
2.- La vibracin no compromete a la totalidad longitudinal de la glotis,
originando un aspecto de vibracin reducido o con hiato en la zona media.
Producto de la fuerte compresin de una apfisis contra la otra y de que la
contraccin de los msculos vocales impide que se abra la comisura anterior.
3.- Se observa una homogeneidad del engrosamiento de la mucosa de los
repliegues.
v En la exploracin del comportamiento vocal, se observa:
En voz conversacional
1.- Esfuerzo torcico
2.- Profusin de las yugulares
3.- Crispacin del rostro
4.- Fatiga y un rpido sofoco cuando se habla de forma prolongada
-
11
5.- Diplofona o voz de bandas, ya que la tensin involucra a toda la zona
larngea.
En lectura simple los comportamientos anormales se acentan
En voz proyectada
1.- Intensidad aumentada y violencia en la emisin del enunciado
2.- Golpe gltico
3.-Insuficiencia en cuanto al tono, irregularidad del timbre e inestabilidad del registro
En voz cantada
1.- Disminucin de la amplitud vocal, ms hacia los agudos
2.- En general el timbre mejora
3.- Defectuoso manejo de la pared abdominal
Finalmente podemos afirmar que una disfona disfuncional puede curarse
perfectamente de manera espontnea, sobre todo si se intervienen los factores
desencadenantes. Sin embargo, es muy frecuente que la disfona se agrave hasta
hacerse permanente, estabilizndose durante aos (esa voz es la suya). La
alteracin vocal tambin puede incrementarse con el paso de los aos hasta llegar
a una afona en un contexto de sobreesfuerzo vocal.
Lamentablemente, muy a menudo aparecen complicaciones larngeas, que
harn inevitable recurrir a un tratamiento quirrgico debido al riesgo respiratorio
que representan. As, un tratamiento bien dirigido puede evitar la evolucin hacia
una alteracin vocal grave, que constituye una limitacin importante en la vida de
una persona.
Etiologa En relacin a la patogenia de las disfonas hipertnicas existen diversas
hiptesis. No obstante, consideramos de mayor utilidad fijar nuestra atencin, no
en las causas, sino que en los factores que favorecen y desencadenan el
-
12
patrn de tensin muscular. A continuacin se explican en detalle dichos
factores, los cuales (segn Le Huche) se enmarcan en el contexto del crculo
vicioso de sobreesfuerzo vocal.
Crculo vicioso de sobreesfuerzo vocal: Se origina cuando la persona, por alguna razn (factor desencadenante), percibe que su voz no logra ser eficiente,
por lo que adopta un comportamiento vocal de apremio, el que provoca tensin
en el aparato fonador. A su vez, el factor favorecedor permite que se mantenga
la tensin. De esta manera, cuanto ms difcil sea realizar la produccin vocal
se producir un mayor esfuerzo y cuanto ms se esfuerce ms compleja ser
la emisin vocal. Debido al mantenimiento del crculo vicioso en el tiempo se
producen lesiones en la mucosa larngea lo que complicarn ms el
comportamiento fonatorio.
Por otra parte, en relacin a las caractersticas distintivas del crculo de
sobreesfuerzo vocal Le Huche seala la existencia de:
1.- Alteracin de la actitud general: Caracterizada por prdida de verticalidad
corporal y crispaciones (exceso de tensin).
2.- Acometida en golpe gltico.
3.-Aparicin de sensaciones subjetivas especiales: Entre las que se encuentran la
sensacin de ineficacia en las emisiones, sensacin de falta de aire, tensin,
dolor, picazn y a veces ausencia de percepcin del sobreesfuerzo que realiza.
4.- Alteraciones larngeas y extralarngeas: Tales como irritacin de la mucosa
larngea y excesivo trabajo de la musculatura perilarngea, lo que origina
episodios de dolor (miositis de esfuerzo).
5.- Disminucin de la manejabilidad de la voz y del aparato fonador.
6.- Alteracin vocal.
Factores desencadenantes: Como se esboz anteriormente estos son acontecimientos que dan el punto de partida para la constitucin del crculo de
sobreesfuerzo vocal. Estos pueden ser de tipo orgnicos o psicolgicos. A
continuacin, se sealan aquellas que producen con mayor frecuencia.
-
13
1.- Procesos ORL patolgicos.
2.- Factores psicolgicos.
3.-Debilitamiento general.
4.-Tos.
5.-Periodo PRE-menstrual.
6.-Embarazo.
7.-Disfona teraputica.
Factores favorecedores: Los factores desencadenantes antes mencionados
no son condicin suficiente para la presentacin del crculo vicioso de
sobreesfuerzo vocal. Es necesario adems que existan condiciones anmalas
producto tanto de las caractersticas propias del sujeto como del estilo de vida
que este lleva. A continuacin mencionaremos los que se producen con mayor
frecuencia:
1.-Obligacin socioprofesional de hablar o cantar.
2.-Caractersticas psicolgicas.
3.-Problemas emocionales.
4.-Consumo de alcohol y/o tabaco.
5.-Procesos ORL crnicos.
6.-Alteraciones en el feed-back auditivo (hipoacusia).
7.-Tcnica vocal defectuosa.
8.-Exposicin a ruido intenso.
9.-Exposicin al polvo, a vapores irritantes y al aire acondicionado.
10.-Presencia de un disfnico en el entorno.
11.-Presencia de un hipoacsico en el entorno.
12.-Antecedentes de patologa.
Diagnstico
Para llevar a cabo el diagnstico de cualquier patologa, es necesario
realizar una evaluacin exhaustiva al paciente, con el fin de evitar cualquier error.
-
14
La patologa vocal no es la excepcin, y por lo tanto, frente a ella el especialista
debe evaluar la condicin integral del individuo.
Este proceso comprende en primer lugar, el compendio de informacin
entregada por el sujeto en la entrevista, como la historia de su enfermedad, los
sntomas que experimenta en relacin a la fonacin y al rgano vocal propiamente
tal. Y en segundo lugar, se realizan los medios objetivos de evaluacin como la
fibroscopa, estroboscopa y videofluoroscopa, entre otros. A partir de estos dos
puntos ya es posible realizar el diagnstico y definir qu tipo de disfona es segn
las caractersticas que posea.
En el caso particular de las disfonas funcionales hipertnicas, el
diagnstico se funda en la constatacin de un patrn anormal de cierre de las
cuerdas vocales. Por otra parte, en examen estroboscopico, se visualiza un
movimiento rpido de las cuerdas vocales y de corta amplitud. Estos dos signos le
permiten al otorrinolaringlogo diagnosticar disfona funcional hipertnica.
Evaluacin Fonoaudiolgica
Evaluacin orofacial
La evaluacin orofacial se realiza a partir de la observacin clnica. Para los
efectos de la terapia de voz, se requiere evaluar los siguientes aspectos:
v Cara. v Nariz. v Labios. v Dientes. v Paladar. v Mandbula. v Lengua. v Cuello.
-
15
Evaluacin postural
Segn Ins Bustos, la postura es trascendental a la hora de la fonacin,
pues todo el cuerpo contribuye en el acto de fonar. La evaluacin se realiza en
posicin parada, sentada y acostada; y es importante visualizar todas aquellas
desviaciones anmalas (flexiones y rotaciones) que pudieran perjudicar a la
fonacin.
Respiracin
v Tipo respiratorio: a travs de observacin y palpacin de hombros, trax y abdomen.
v Modo respiratorio: a travs de observacin y/o espejo de Glatzel.
v Coordinacin fonorespiratoria: observacin en habla espontnea, series automticas, lectura, etc.
v Fuerza y duracin del soplo: con instrumentos como velas, pelotas de ping-pong, etc.
Fonacin
v Extensin tonal, tono ptimo y tono habitual: para evaluar estos tres puntos, en primer lugar debemos evaluar la extensin tonal. Esto
se hace pidiendo al paciente que enumere disminuyendo el tono
hacia los graves y aumentndolo hacia los agudos. En segundo
lugar, calculamos el tono ptimo, que corresponde a una cuarta
sobre el tono ms grave. Y finalmente, el tono habitual es aquel que
el paciente usa ms a menudo. Se evala a travs de grabaciones.
-
16
v Intensidad: la evaluacin se realiza a partir de emisiones en habla espontnea.
v Timbre: se evala en habla espontnea.
v Ataque vocal: se observan, en habla espontnea, el comienzo de las emisiones del paciente.
v Fuerza de cierre gltico: a travs de tos, aclaramiento de garganta y produccin de vocales.
v Tiempo mximo de fonacin: Se pide al paciente que realice una emisin voclica prolongada y se saca un promedio a partir de tres
intentos.
La realizacin de la evaluacin fonoaudiolgica permite conocer todos
aquellos aspectos que estn alterados y que dicen relacin con las emisiones
vocales. A partir de los resultados de esta evaluacin, el terapeuta est en
condiciones de comenzar la terapia, y modificar las alteraciones.
Tratamiento
Luego de visto en detalle todo lo relacionado con las disfonas funcionales
hipertnicas, nos parece pertinente dar alternativas de solucin a las
caractersticas de esta patologa, con el propsito de lograr un funcionamiento
vocal adecuado.
Es por esto que el tratamiento de este tipo de disfonas tiene por objetivo
reducir el exceso de tensin existente predominantemente a nivel larngeo, ya que
esta resulta ser la principal caracterstica de esta enfermedad.
-
17
Basndonos en lo anterior, existen dos enfoques de tratamiento para la
disfona hipertnica Pratter y Le Huche. Sin embargo, ambos poseen una misma
tendencia, la que va dirigida a proporcionarle al paciente una voz con todos los
parmetros adecuados a sus caractersticas personales.
Lo esencial a la hora de iniciar un tratamiento, tomando en cuenta a ambos
autores, es explicar en forma ntegra y didctica (grficos, dibujos, lminas etc.) el
mecanismo de produccin de la voz. Con esto nos referimos tanto a la patologa
misma y como tambin a todos aquellos factores que intervienen, como lo son los
factores favorecedores, desencadenantes y el crculo vicioso. Adems, se les
proporcionar una breve descripcin de la tcnica que se utilizar en su
rehabilitacin, con el fin de lograr una mayor motivacin y participacin de parte
del paciente.
Es as como el plan de tratamiento consigna los siguientes puntos:
Respiracin
Relajacin.
Fuerza de soplo
Tono y variacin de volmenes
Dosificacin del soplo
Coordinacin fonorespiratoria
Emisiones fonas
Emisiones sonoras
Lectura.
Y se trabajan de la siguiente manera:
Relajacin: se trabaja basndose en diferentes tcnicas como por ejemplo:
imaginera, segmentaria, masoterapia, entre otras.
Tcnica respiratoria: se utiliza para cambiar el tipo respiratorio y para aquello
se da el modelo teniendo en cuenta que este debe ser costodiafragmtico.
-
18
Duracin de soplo: la idea en este paso es que el paciente inspire un tiempo y
luego espire, dosificando la salida del mismo.
Fuerza de soplo: se trabaja controlando la fuerza del soplo a distintas
distancias y con diferentes elementos.
Emisiones fonas: aqu se trabajan las vocales pero solo con articulacin y
soplo sin sonido.
Emisiones sonoras: se trabajan las vocales pero esta vez con sonido incluido,
cuidando raspar, soplar y considerando la duracin.
Variacin de tono y volumen: aqu se hace variar el tono desde lo ms grave a
lo ms agudo, cambiando tambin la intensidad hasta el mayor nivel que
pueda llegar el paciente.
Coordinacin fonorespiratoria: aqu se trabajan los das de la semana,
palabras, frases cortas, frases largas y oraciones en general.
Lectura: se trabaja la lectura salmoneada (sin variacin de tono), almenas (dos
tonos), bautizo (tres tonos), acrpolis (cinco tonos), escala (ocho tonos) y
lectura normal.
Conclusin
La voz como bien es sabido, es el vehculo mediante el cual se logran
expresar tanto los sentimientos como el pensamiento es por ello que su
indemnidad es vital. Sin embargo, debido a que la voz es el resultado de la
interaccin de mltiples estructuras como la laringe, cuerdas vocales,
resonadores, flujo de aire, etc. Es que cualquier alteracin influye en la correcta
expresin de sta.
Es as como en este trabajo se busco explicar con claridad una de las
patologas que puede afectar la voz, la disfona hipertnica. En lo referente a la
enfermedad se caracteriza por un aumento exacerbado del tono muscular de las
cuerdas vocales lo que se traduce finalmente en un cierre de stas bastante
brusco y fuerte (golpe gltico) lo que trae como consecuencia final la presencia de
esta patologa.
-
19
Es por todo lo anterior que nos pareci necesario dar a conocer medidas
tanto preventivas como paliativas para este tipo de patologa. Y dejar en claro que
la recuperacin es completamente factible siempre y cuando se tome conciencia
tanto del tratamiento como de un cambio en el estilo de vida.
-
20
Parlisis Cordales
La Parlisis Cordal es una lesin que ocurre sobre el nervio recurrente, lo
que provoca inmovilidad transitoria de la cuerda vocal y del cartlago aritenoides
inervado por l, adems de conducir a disfonas, en la mayor parte de los casos.
El nervio recurrente es una rama del vago exclusivamente motora, que inerva
todos los msculos intrnsecos, excepto al cricotiroideo. En el lado derecho nace a
nivel de la base del cuello, mientras que en el izquierdo lo hace dentro del trax,
dando la vuelta por debajo del cayado artico, por lo cual lesiones torxicas o
mediastnicas pueden afectar la movilidad de las cuerdas vocales.
La interrupcin de la inervacin de la laringe puede ser central o perifrica,
y parece que la mayor parte de las parlisis cordales se deben a interrupciones de
las fibras que van del nervio perifrico a la laringe, sea este el nervio superior
larngeo o el nervio larngeo recurrente. Por el trayecto del vago y los nervios
larngeos, una parlisis cordal puede ser explicada por una lesin de la base del
crneo hasta el mediastino, lo que plantea el desafo de efectuar el diagnstico
etiolgico, debido a que puede tratarse de una patologa potencialmente grave
para el paciente.
En general, la laringe est hecha para la funcin esfinteriana, considerando
que el nico msculo intrnseco abductor (cricoaritenoideo posterior) al contraerse,
hace girar la apfisis vocal del aritenoides, abriendo la glotis; mientras que todos
los otros msculos, aducen o tensan las cuerdas. La inervacin que proviene del
nervio vago, recibe fibras de la corteza bilateral. El nervio larngeo superior da una
rama interna sensitiva que se dirige hacia la supraglotis, glotis y parte de la
subglotis. Si se produce parlisis de esta rama, el paciente tiene tendencia a
aspirar por abolicin del reflejo de la tos. La rama externa es motora e inerva el
msculo cricotiroideo, por lo que su parlisis produce hipotona cordal en fonacin.
Adems, la contraccin de fibras oblicuas del cricotiroideo contralateral, producen
rotacin de la comisura hacia el lado opuesto a la lesin.
-
21
Dentro de los tipos de Parlisis Cordales que pueden existir se encuentran
las siguientes: Parlisis unilateral recurrencial, Parlisis bilateral recurrencial,
Parlisis unilateral combinada, Parlisis bilateral combinada y Parlisis unilateral
del nervio larngeo superior. De estas, las ms frecuentes son las de tipo unilateral
(52%) que las bilaterales (48%), y dentro de las unilaterales, son ms frecuentes
las de la cuerda vocal izquierda que derecha.
Fisiopatologa
Las Parlisis Cordales afectan seriamente las funciones de la laringe,
alguna de las cuales pueden poner en riesgo la vida del paciente como por
ejemplo la perdida de la funcin protectora del rbol respiratorio. Otras, en tanto,
causan serios trastornos sociales como la alteracin de la voz.
Las cuerdas vocales pueden adoptar diferentes posiciones al afectarse su
inervacin, desde la abduccin a la aduccin completa. Entre ellas se describen 6
posiciones: Abduccin completa, Abduccin leve, intermedia, paramediana,
mediana y hendidura gltica.
Si se paraliza el nervio larngeo recurrente, la cuerda se va hacia una
posicin paramediana, porque se pierde la fuerza abductora, sin embargo, si se
altera tambin el larngeo superior, se va hacia una posicin ms intermedia por
perdida de la fuerza aductora (interaritenoideo). Otros autores plantean que en la
lesin del nervio larngeo recurrente, lo primero que se afecta son las fibras
abductoras ms dbiles, por esto la posicin ms frecuente en parlisis cordal es
la paramediana o mediana.
Etiologa
La Parlisis Cordal es un signo de enfermedad, cuya causa puede
encontrarse desde la corteza cerebral, hasta la musculatura intrnseca de la
laringe. Segn su origen, estas se pueden clasificar en: Congnitas y Adquiridas,
existiendo para sta ltima, mltiples causas. Slo una lesin simtrica bilateral de
-
22
la corteza cerebral puede causar una parlisis larngea, ya que las fibras se
entrecruzan en la parte alta de la mdula. Lesiones extensas del ncleo ambiguo,
tambin pueden causar parlisis cordales, siendo en este caso ms frecuente la
parlisis bilateral que unilateral.
Parlisis cordales congnitas: Corresponden aproximadamente al 10% de las anomalas larngeas congnitas. Se pueden reconocer en los recin nacidos,
generalmente por estridor larngeo (43%). En estos casos, pueden existir otras
anomalas congnitas asociadas como hidrocefalia. En los recin nacidos, muchas
veces las parlisis son idiopticas, asocindose algunos factores como son la
hipoxia, los partos traumticos, entre otros.
Parlisis cordales adquiridas: Estas patologas se deben a una lesin en el nervio vago perifrico en el 90% de los casos. La lesin se encuentra en el nervio
larngeo recurrente en un 78%, por ser ms largo su recorrido, en cambio, el
nervio larngeo derecho, slo se lesiona en el 16% de los casos y ambos se ven
afectados en un 6%.
Principales Causas de las Parlisis Cordales:
En adultos:
Enfermedades malignas (33% de los casos): Cncer de pulmn (50%),
cncer de esfago (20%), cncer de tiroides (10%).
Traumas quirrgicos (8%): Ciruga de glndula tiroides (13%) siendo la
causa ms frecuente de parlisis unilateral recurrencial, ciruga de columna
cervical anterior (2%), ciruga de arteria cartida (4%), diseccin radical de
cuello, mediastinoscopa, ciruga de cavidad farngea, laringectoma parcial,
ciruga cardiaca.
-
23
Idiopticas: Es aquella que permanece ms de 18 meses sin causa
aparente.
Traumas no quirrgicos: Intubacin por tubo endotraqueal, accidentes
automovilsticos, fractura de crneo, herida de cuello penetrante,
insuficiencia cardiaca congestiva, aneurisma artico, arteria pulmonar
dilatada.
Inflamatorias (8%): Tuberculosis, tromboflebitis yugular, tiroiditis subaguda,
meningitis, gripe, difteria, fiebre tifoidea.
Neurolgicas: Enfermedad cerebro vascular, epilepsia, enfermedad de
Parkinson, esclerosis mltiple, poliomeltis, Guillian Barre, sndrome de
Charcot-Meri-tooth.
Miscelneas: Anemia hemoltica, trombosis de la vena subclavia, sfilis,
enfermedad del colgeno, miastenia gravis, ingestin de plomo y arsnico.
Anquilosis cricoaritenoidea: Secundaria a infeccin por sfilis o tuberculosis,
trauma o artritis reumatoide.
En nios:
Traumas quirrgicos (43%).
Idiopticas (35%).
Neurolgicas (16%).
Traumas no quirrgicos (5%).
-
24
Clasificacin de las Parlisis Cordales
I Parlisis Cordal Unilateral Recurrencial
Se refiere a la inactividad de todos los msculos intrnsecos de un lado de
la laringe (salvo el cricotiroideo). Se caracteriza por la situacin en posicin
paramediana de la cuerda vocal que se acompaa de un acortamiento de su
longitud, incurvacin y adelantamiento del aritenoides con respecto al opuesto. La
respiracin no se ve alterada, pues la cuerda sana conserva su movilidad normal.
En cuanto a la voz, esta disminuye su intensidad, se acorta el tiempo de fonacin
y la frecuencia fundamental baja, aprecindose adems la existencia de
diplofona. La laxitud del plano profundo genera una onda mucosa errtica,
asimtrica y un retraso del tiempo del inicio de la ondulacin en el lado afectado.
Esta caracterstica es apropiada para una parlisis establecida, sin compensacin.
En la parlisis bien compensada, que cursa sin atrofia muscular
encontramos una cuerda vocal en lnea paramediana o mediana sobre la que se
realiza una oclusin completa, esto hace que la disfona sea mnima,
mantenindose una extensin vocal prxima a la normalidad, una intensidad
suficiente y un tiempo de fonacin prolongado. Si al inicio de la parlisis la cuerda
vocal se sita en posicin intermedia la incompetencia gltica puede acompaarse
no slo de una alteracin severa de la voz sino adems de alteracin ms o
menos acusada.
II Parlisis Cordal Bilateral Recurrente
Se caracteriza por la posicin de ambas cuerdas en posicin paramediana,
y an en algunos casos en situacin mediana. El sntoma caracterstico es la
disnea intensa. Las c.v. conservan tono muscular, por lo que la ondulacin de la
mucosa es simtrica, lo que provoca la produccin normal de la voz en la mayora
de los casos; en otros hay una frecuencia fundamental elevada que se normaliza
con la correccin quirrgica. Cuando la situacin es paramediana hay aduccin
-
25
mnima dado que antes hubo una casi total aduccin que se produce antes de la
salida del flujo areo. Durante la inspiracin se aprecia la disminucin del rea
gltica, lo cual es debido a la presin negativa inspiratoria y a la configuracin de
la vertiente superior de la cuerda vocal que facilita la aproximacin. Durante la
espiracin se observa el aumento del rea gltica, pues el flujo areo separa las
cuerdas vocales.
III Parlisis Unilateral Combinada
En la parlisis combinada los nervios afectados son, el nervio recurrente y
el nervio larngeo superior o simplemente su rama externa. Cuando se afecta el
nervio recurrente y la rama externa de la laringe superior, la cuerda vocal
paralizada se sita en posicin intermedia o lateral. El momento inicial de la
parlisis se caracteriza por la aspiracin de lquidos, esto va disminuyendo a
medida que se va compensando. La voz es muy dbil y con marcado componente
areo.
Cuando la lesin afecta al vago antes de la salida del nervio larngeo
superior se produce una alteracin importante de la deglucin por afectacin de la
rama interna sensitiva, la aspiracin es muy acentuada cursando con crisis de tos
y procesos infecciosos traqueobronquiales.
Cuando la parlisis combinada es de origen nuclear se suma a ella la
disfuncin del hemivelo correspondiente que aparece descendido con respecto al
opuesto, no elevndose por la fonacin, hacindose evidente el signo de la cortina
y la ausencia de reflejo farngeo ipsilateral.
IV Parlisis Bilateral Combinada
La parlisis bilateral combinada es poco frecuente. Se afecta el nervio
recurrente y la rama externa del nervio larngeo superior, lo que provoca una
alteracin funcional grave dado que la posicin en situacin intermedia de ambas
cuerdas genera una glotis muy amplia. La respiracin no se ve afectada pero la
-
26
voz est muy alterada, la aspiracin y la ineficiencia de la tos son de tal grado que
en muchos casos obligan a una traqueotoma preventiva, por lo menos hasta su
compensacin parcial.
Cuando se afecta completamente el nervio larngeo superior la situacin
suele requerir de medidas teraputicas extremas dada la severa disfuncionalidad
deglutoria que genera.
V Parlisis Unilateral del Nervio Larngeo superior
Este es un cuadro clnico muy infrecuente, se caracteriza por la contraccin
del haz oblicuo del msculo cricotiroideo indemne desplaza la regin anterior del
cartlago cricoides hacia el lado sano lo que produce la desviacin de la comisura
posterior hacia el lado paralizado. A este signo se le aade una asimetra en la
ondulacin entre ambas cuerdas vocales debido a la menor elongacin pasiva de
la mucosa de la cuerda afectada por la ausencia de tensin y la menor elongacin
activa de vida a la parlisis del cricotiroideo. La voz se altera con un acortamiento
de la extensin vocal por prdida de frecuencias agudas, pudiendo acompaarse
de bitonalidad, monotona y fatiga vocal.
Evaluacin y Diagnstico de las Parlisis Cordales
En lneas generales el especialista avezado le basta or la voz del paciente
y percibir la cortedad de la duracin de la misma, el componente areo y la
bitonalidad para establecer que se encuentra ante una parlisis de cuerda vocal
en la mayora de los casos. Sin embargo, la valoracin correcta para determinar la
causa, la ubicacin de sta, emitir un pronstico y realizar un planteamiento
teraputico obliga a un estudio clnico muy detenido.
El interrogatorio debe ser cuidadoso, profundizando en las sensaciones que
percibe el paciente y en como define los sntomas que le llevan a consultar. La
informacin sobre la forma de comienzo, brusco o progresivo, los hechos o
circunstancias con los que se relaciona, la concomitancia inicial o no con una
enfermedad intercurrente o con una operacin y la posible presencia de otros
-
27
sntomas no directamente relacionados con la funcin larngea son datos que bien
ponderados pueden confirmarnos en el diagnstico u orientarnos en una lnea
determinada, lo que puede reducir en gran medida el costo de la investigacin. Es
importante valorar en los casos de parlisis crnica la fluctuacin o no de los
sntomas y los posibles cambios en la sintomatologa, as como variaciones en el
grado de repercusin a lo largo del tiempo.
La exploracin fsica inicial debe realizar una valoracin general de los
movimientos larngeos, ascenso y avance con la deglucin, palpacin del espacio
intercricotiroideo durante la produccin de frecuencias agudas, as como el efecto
sobre las cualidades de la voz con el giro del cuello o con la compresin de las
alas tiroideas. La palpacin del cuello en busca de masas patolgicas, as como la
valoracin funcional de los pares craneales bajos es obligada por la posible
asociacin de la parlisis larngea con la de alguno de aquellos.
El examen endoscpico debe ser sistematizado de forma que obtengamos
el mximo de informacin, tanto respecto a la funcin larngea como al estado
funcional del velo, orofaringe e hipofaringe. De los mtodos de exploracin de los
que se disponen la fibroscopia por va trasnasal, dado que se realiza bajo
circunstancias fisiolgicas normales, es el procedimiento que ms datos aporta.
En su discurrir hacia el interior nos informa sobre la funcin velar y sus posibles
desviaciones de la normalidad, sobre la sensibilidad al tacto de la orofaringe,
hipofaringe y vestbulo larngeo y sobre la retencin o no de saliva en el seno
piriforme y la posible aspiracin. El examen as realizado permite valorar la
configuracin general de la laringe, la configuracin gltica y el comportamiento
mecnico durante la produccin de diversas maniobras. El pedir al paciente que
realice una inspiracin profunda, la fonacin sostenida de las vocales, el silbido, la
fonacin repetida de ji-ji, la locucin de palabras de varias slabas y la locucin
mantenida son maniobras recomendables mediante las cuales podemos valorar el
grado de abduccin y aduccin; la posibilidad o no de sostener el tono, la
capacidad articulatoria de la laringe y las variaciones sobre la locucin normal, los
mecanismos compensatorios por parte de la cuerda vocal, la banda ventricular y la
faringe, as como identificar la existencia de movimientos anormales o sincinesias.
-
28
La valoracin estroboscpica, preferentemente realizada con laringoscopio
rgido, puede aportar datos sugerentes de reinervacin y denervacin en el
seguimiento de los pacientes; su empleo completa la valoracin visual. En los
casos de denervacin se observa un cierre incompleto, predomina la fase abierta
del ciclo y es manifiesta una asimetra de la ondulacin de la mucosa y de la
amplitud del desplazamiento hacia afuera de la cuerda paralizada. Con la
reinervacin se aprecia un aumento del grado de oclusin, una fase abierta,
comparativamente ms corta, reducindose el grado de asimetra en la ondulacin
de la mucosa y en la amplitud.
El estudio instrumental debe recoger los siguientes datos: tiempo de
fonacin, intensidad mxima, frecuencia fundamental, rango frecuencial,
componente y flujo areo.
Diagnstico Diferencial
Respecto al diagnstico diferencial deben considerarse las siguientes
posibilidades: fijacin aritenoidea, luxacin aritenoidea, parlisis central o parlisis
perifrica, parlisis recurrencial, parlisis combinada, trastornos musculares,
sincinesias y paresias.
El diagnstico diferencial entre parlisis perifrica y parlisis central y
trastorno neuromuscular, la historia clnica y el examen fsico general permiten
habitualmente llegar a establecer de qu tipo se trata. La profundizacin en el
estudio neurolgico llevar a la confirmacin y a la identificacin de la causa. En
los casos de parlisis perifricas la asociacin de sntomas o disfunciones obvias
facilitan la identificacin topogrfica de la lesin.
La dificultad mayor en lo que ha diagnstico se refiere la constituyen las
parlisis incompletas o paresias, as como la valoracin de la reinervacin
aberrante. Tambin es complicado el establecer un pronstico sobre su posible
compensacin o irreversibilidad. Este ltimo aspecto es importante en relacin al
posible tratamiento y a su adecuacin en el tiempo. En este sentido la aplicacin
de la electomiografa a pesar de las limitaciones y dificultades de realizacin juega
-
29
un papel decisivo en muchos casos. Cuando se dan circunstancias posiblemente
traumticas y existe inmovilidad de una o de las dos cuerdas, el diagnstico
diferencial entre fijacin y parlisis no es fcil: en particular en los casos de
inmovilidad bilateral en los que pueden concurrir fijacin y parlisis. En estos
casos tanto la electomiografa como la laringoscopa directa exploratoria, bajo
anestesia general, combinada o no con electromiografa pueden ser necesarios
para aclarar el diagnstico. Un caso de fusin intercordal evidente sin fijacin de
los aritenoides sobre su articulacin, determinada por palpacin y movilizacin de
los mismos, puede no resolverse si nos limitamos a la correccin quirrgica de la
fusin y existe una parlisis sobreaadida. La situacin contraria, la fusin sin
parlisis puede ser tratada por aritenoidectoma y pexia con reduccin de masa o
cordectoma posterior y encontrarnos despus con una buena movilidad de una
cuerda, la no operada, y el defecto innecesario que creamos con dicha operacin
sobre la otra cuerda.
Tratamiento de las Parlisis Cordales
El tratamiento de las parlisis cordales va dirigido a corregir tanto la
disfuncin vocal como la aspiracin, la disnea y la ineficacia tusgena, por lo tanto
la indicacin como el tipo de tratamiento a emplear y el momento en el que es
aconsejable realizarlo vara mucho de unas circunstancias a otras y de un tipo de
parlisis a otras. La indicacin depende en gran medida tanto del grado de
disfuncin como de la demanda del paciente, la cul est condicionada en muchos
casos, por el tipo de vida que hace y por la necesidad o no, inmediata o diferida,
de una funcin lo ms prxima a la normalidad. Existen variados enfoques y
clases de tratamiento para una parlisis cordal, dividindose en tratamiento
quirrgico, mdico y fonitrico.
-
30
Tratamiento Quirrgico: En el mbito de la ciruga de cuerdas vocales, son muchas las tcnicas utilizadas por los mdicos a la hora de intentar una mejora
en el paciente con parlisis.
Dentro de esta variada gama de tcnicas, unas han dado buen resultados y
otros no, llegando ha ser el tratamiento ms utilizado y defendido la inclusin de
parafina en los repliegues vocales. Este mtodo diseado por Brinnings, 1911
colaboradores, consta de una serie de inyecciones las cules se aplican de
medio a un centmetro cbico, segn las necesidades, de parafina a 46 grados. La
inyeccin debe practicarse cerca de la apfisis muscular del aritenoides y en la
parte externa del repliegue vocal a fin de rechazar toda la masa muscular de
ste. Antes de practicar otra inyeccin deben transcurrir tres a cuatro semanas.
El enfermo estar en reposo vocal absoluto durante una semana. Es importante
considerar que el mtodo de inyecciones de parafina no debe practicarse antes de
los seis meses del inicio de la parlisis, y est formalmente contraindicado en
laringitis crnica y en msculos parcialmente mviles.
La tcnica de medializacin a travs de tiroplasta consiste que mediante
anestesia local el cirujano realiza la remocin de una porcin de cartlago tiroides
en dnde se inserta un implante de silastic. De esta forma se logra la
medializacin de la cuerda vocal paralizada.
Otra tcnica quirrgica algo ms contempornea es la propuesta por Payr,
el cul propone una incisin horizontal en el ala tirodea, separando los msculos
que recubren la zona. Una vez el cartlago de ala descubierto se practica una
seccin del mismo de forma rectangular en la posicin que corresponda al
repliegue vocal. Este rectngulo de cartlago slo queda unido al resto del ala
tiroidea por su borde superior. Haciendo bisagra en este lado se hunde el
rectngulo y se fija en esta posicin por medio de dos puntos de sutura. De esta
manera el rectngulo cartilaginoso empuja hacia dentro toda la masa del msculo
vocal. Denecke (1964) propone otra intervencin que consiste en seccionar el
tendn del msculo aritenoides lateral y fijar el aritenoides en la lnea media por
-
31
medio de una sutura y una cua de cartlago tomada del borde superior del ala
tiroidea.
Ogura (1961) propone una incisin horizontal del cuello a nivel del espacio
cricotirodeo, hasta llegar al ala tiroidea. El pericondrio es entonces despegado
hasta el borde inferior del ala. Luego, se incide por el mismo sitio el ala tiroidea y
se extirpa toda la porcin inferiorposterior del ala, de forma triangular, junto con el
asta menor, despus de separarla de su pericondrio interno. El pericondrio interno
se sutura de nuevo con seda, recuperando el msculo su movilidad en pocos das.
Guerrier (1962) hace una ventana de 15x2 mm en el ala del cartlago
tiroides del lado paralizado, en la proyeccin del repliegue vocal. Hunde este
cartlago y lo mantiene introducido con otro trozo de cartlago extrado del borde
superior.
Todas las intervenciones intentan acercar el msculo paralizado a la lnea
media, para as facilitar que el repliegue vocal sano llegue a contactar con l y
poder conseguir una buena fonacin. Existen otro y tipo de operaciones que
quieren dar movilidad al msculo paralizado a base de anastomosis musculares.
Tratamiento Mdico: En el ao 1953 Moore y Psaki, recomiendan la aplicacin de estimulacin elctrica son tiles a la hora del tratamiento mdico en parlisis.
Ellas logran restablecer el metabolismo muscular, evitar la desaparicin de la
miosina y la proliferacin del conjuntivo que producen la irreparable atrofia y
acortamiento del msculo. Tambin es posible observar la disminucin de la
fosfatasa y del potasio, cosa que puede evitarse con las corrientes elctricas.
Gutzmann (1957) propone el masaje vibratorio armnico, cuidadoso sobre
el esternn con un nmero de impulsos mltiple del todo emitido por el paciente.
Tambin se utiliza una bomba de aire de Breitung reforzada con estmulos
interrumpidos de corriente continua, con el electrodo de collar de Flatau. A veces,
en los casos que los repliegues vocales estn a diferente nivel, practica una
dilatacin interna de la glotis por medio del gancho de Reichert modificado.
-
32
Tratamiento Fonitrico: Es de amplio consenso entre los distintos autores y especialistas que el tratamiento fonitrico es de que arroja mejores resultados y el
que da un mayor porcentajes de recuperaciones vocales. Toda la gama de
ejercicios propuestos tienen por fin la suplencia de la funcin del lado paralizado,
por los msculos activos extrnsecos de la laringe y de la faringe.
La terapia foniatrica comienza por ejercicios de respiracin abdominal
amplios y profundos a fin de aumentar el volumen total de aire capaz de ser
espirado. Cuando el paciente ha aumentado su tiempo de espiracin, se hacen
ejercicios de fonacin sobre las vocales /E/, /I/, es decir, agudas, procurando que
el sujeto las emita a unos tres tonos por encima de su nivel habitual de hablar, al
mismo tiempo, se aprieta las alas del cartlago tiroides con el objeto de conseguir
un cierre gltico ms efectivo y se procura bascular lateralmente la laringe
elevando el lado paralizado; As los repliegues vocales quedan al mismo nivel y
aprenden a contactar de nuevo. Esta misma nivelacin puede conseguirse
inclinando lateralmente la cabeza hacia el lado sano. En pocas sesiones se
notar que la voz sale ms timbrada, ms intensa y ms duradera.
Para reforzar ms an la voz se ejecutaran ejercicios de golpes de glotis y
movimientos bruscos de brazos, como lo recomienda Froecheils. Este mtodo
se basa en que cuando se contraen bruscamente un grupo de msculos, otros
tienden a contraerse reforzando la accin del primer grupo, Es sabido que cuando
se hace un esfuerzo con los brazos, la glotis se cierra en fuerte contraccin.
Para ello, el paciente se coloca de pie con los pies algo separados. Hace
una profunda inspiracin mientras eleva sus puos fuertemente cerrados por el
lado del cuerpo, hasta las axilas. Entonces, de una manera brusca y fuerte, da un
puetazo en direccin al suelo al mismo tiempo que emite un grito. Estos
ejercicios deben realizarse unas 4 o 5 veces al da, durante unos cinco minutos.
La mejora es bastante rpida. A los seis das, por trmino medio, el paciente ha
adquirido una voz suficiente para sus necesidades sociales. En algunos casos la
mejora es tal, que el paciente puede volver a cantar.
-
33
El tratamiento rehabilitador va dirigido a desarrollar una mejor percepcin
fsica de la relacin entre el elemento efector y el vibrador , mejorar el control de
la respiracin y el soporte areo, reducir al mnimo posible los mecanismos
compensatorios hiperquinticos y a utilizar el rea de frecuencias en las que se
puede mantener mas fcilmente el tono vocal .
Terapia Vocal en Parlisis Cordal
El trabajo de rehabilitacin se basar en los siguientes seis puntos:
Esquema Corporal Vocal.
Ejercitacin de la Musculatura del Cuello.
Ejercicios de Respiracin y Tonificacin Gltica.
Trabajo Especfico de la Funcin Larngea de Esfnter y de Deglucin.
Periodo Preparatorio de la Voz.
Trabajo Vocal.
Esquema Corporal Vocal
Es el descubrimiento propioceptivo de todos los rganos que entran en
juego en la produccin de la voz. Todo aprendizaje motor voluntario se basa en el
conocimiento del propio cuerpo. Por lo tanto, para poder comprender, sentir y
poner en juego voluntariamente los diferentes msculos implicados en la emisin
vocal, es bsico y necesario un conocimiento previo del cuerpo como unidad.
Este apartado se trabaja inicialmente mostrando grficamente todas las
estructuras participantes en la fonacin. Posteriormente, mediante la ejercitacin
en un principio consciente y repetida se llegar a la adquisicin inconsciente y
automtica de la funcin que se est trabajando.
-
34
Los puntos clave sobre los que se construir un nuevo esquema corporal
sern los siguientes:
o Postura.
o Verticalidad.
o Caja Torcica.
o Cintura Escapular.
o Mandbula.
o rganos de Articulacin y Resonancia.
Al paciente se le ensear un adecuado reparto de fuerzas y presiones. Se
pedir un perfecto apoyo de pies en el suelo, de pelvis y de diafragma sobre los
abdominales.
Ejercitacin de la Musculatura del Cuello
En este punto, se realizan ejercicios muy concretos para aumentar el tono
de los msculos supra e infrahioideos. Tambin se trabajan los msculos de la
nuca (extensores y elevadores de la cabeza), los msculos laterales del cuello
(flexores), y que en su conjunto actan como rotadores.
Estos ejercicios tonifican y relajan esta musculatura, que muchas veces se
encuentra contracturada por el esfuerzo para hablar, a nivel cervical.
Los ejercicios se deben realizar en posicin sentado con la pelvis bien
colocada, la espalda recta y apoyada contra el respaldo de la silla, los hombros
relajados y las manos descansando sobre las piernas.
-
35
Ejercicios
Flexionar la cabeza hacia delante sobre el esternn, levantarla, mirar al
frente, flexionar la nuca sobre la espalda estirando mucho la zona anterior del
cuello, enderezarla cabeza, mirar al frente y repetir.
Cabeza recta en el centro y mirando hacia delante, rotar la cabeza hacia la
derecha mirndose el hombro y dar rebotes en el mismo lado, de derecha a
izquierda. Luego, volver al centro y hacer lo mismo hacia el otro lado.
Colocar el mentn entre el esternn y el hombro y luego sin parar en el
centro, flexionar la nuca sobre la espalda como si se quisiera tocar el hombro.
Para hacerlo al otro lado, se debe pasar la cabeza completamente flexionada
sobre el pecho y repetir.
Cabeza flexionada sobre el pecho y extender hacia delante y arriba con los
labios juntos y protruidos. Permanecer 2 3 segundos y volver a la posicin inicial.
Flexionar la nuca sobre la espalda, manteniendo el cuello bien estirado,
abriendo y cerrando varias veces la mandbula, llevndola lo ms adelante
posible.
Colocar la cabeza recta y la punta de la lengua bien apoyada contra los
incisivos inferiores. Llevar la mandbula abajo y adelante diciendo ics, ics....
Rotacin completa de la cabeza, en 360 hacia un lado y luego al otro, en
forma lenta.
Ejercicios de Respiracin y Tonificacin Gltica
Como en toda reeducacin vocal, el trabajo respiratorio va a ser un punto
esencial dentro del tratamiento. El objetivo ser instaurar el tipo respiratorio
costodiafragmtico para conseguir un soplo espiratorio constante con una presin
uniforme, eficaz y prolongada (presin subgltica) y buen apoyo abdominal.
Se trabajar los dos tiempos de la respiracin, pero con algunas variaciones
especficas, ya que en este tipo de pacientes se pretende ensear la respiracin
-
36
costodiafragmtica, pero a la vez buscar una tonificacin del vestbulo larngeo y
del esfnter gltico a travs de todas las partes de la reeducacin.
Por esto, se van a trabajar muchos ejercicios de fuerza y empuje,
aprovechando la pausa inspiratoria.
Inspiracin. Se invitar al paciente a dejar venir el aire desde el exterior hasta la base de los pulmones, dilatando la parte inferior del trax, debiendo notar
el desplazamiento hacia fuera del diafragma frontal, lateral y posterior, as como
de los msculos abdominales y dorsales, y con ello la apertura de la parte inferior
de la caja torcica.
Esta toma de aire debe ser lo ms libre posible, sin movimientos bruscos de
la base del cuello, hundimientos o ascenso esternocostal, movimientos de
hombros, contraccin de msculos anteriores del cuello o de la cara, etc., pero
exigiendo que esta inspiracin sea lo ms rpida posible (la inspiracin con
intencin vocal debe ser un tiempo corto y rpido, pero muy suave y profundo).
Pausa (apnea inspiratoria). En los ejercicios respiratorios sin fonacin se
debe observar una postinspiracin de 3 a 5 segundos para evitar la
hiperventilacin y que el paciente acuse sensacin de mareo. Esta pausa se
aprovecha en la reeducacin de las parlisis unilaterales en abduccin para
estimular y potenciar la funcin de esfnter gltico, a la vez que se ensear al
paciente a apoyarse firmemente sobre la pared abdominal y la zona lumbo sacra
manteniendo el diafragma bajo.
Tambin se estimular en este tiempo la dilatacin costolateral y posterior
con un buen apoyo plvico.
-
37
Espiracin. Deber cumplir las premisas bsicas de toda reeducacin vocal y ser lenta controlando al mximo el retorno del diafragma a la posicin de
reposo. Se exigir mantener la apertura superior de la caja torcica (esternn,
clavcula, primeras costillas, hombros), es decir, un perfecto control y posicin de
la cintura escapular, mientras se va dejando salir el aire.
Se ensear a finalizar la espiracin con un apoyo eficaz, solicitando una
contraccin suave y mantenida de la musculatura abdominal, dorsolumbar,
perineal y gltea, evitando as el hundimiento de la zona esternoclavicular y el
esfuerzo sobre la musculatura perilarngea.
Una vez realizado este apoyo respiratorio final, se ha de distender el
diafragma rpidamente para permitir de nuevo la entrada de aire (inspiracin) y
comenzar el ciclo.
La salida del aire en la espiracin se trabajar de manera especial para
tonificar muy selectivamente los msculos cricoaritenoideo posterior e
interaritenoideo. Se deber dejar salir el aire de forma interrumpida utilizando
sonidos oclusivos sordos, primero solos y luego sucedidos o precedidos de
vocales (sin voz), y se irn aumentando paulatinamente las secuencias. Se
trabajarn los ejercicios de respiracin en las posiciones: decbito dorsal, decbito
lateral, decbito abdominal y sentada.
Ejercicios
Decbito Dorsal
Piernas flexionadas, apoyando los pies contra la camilla. Se deben apoyar
la parte dorsal y lumbar contra la camilla, pegando bien la pelvis. Luego, inspirar
por nariz, retener y hacer esfuerzo como para pujar.
Con las piernas estiradas sobre la camilla, el paciente deber levantar
alternadamente las piernas unos 30 cms. durante el tiempo de retencin (2 3
ejercicios). Luego bajar y espirar.
-
38
Piernas estiradas. El terapeuta coloca una mano bajo la nuca de paciente.
Se le pide que inspire y que levante la cabeza levemente durante la pausa. Luego
que empuje la mano del terapeuta mientras este le opone resistencia durante 3 4
segundos, descansar la cabeza y espirar.
Decbito Lateral
El paciente se ubica en la camilla con las piernas ligeramente flexionadas,
con la cabeza apoyada sobre una almohadilla o su brazo. Se coloca un peso
sobre las costillas inferiores para que note el desplazamiento laterocostal. Al
inspirar, se har notar que el diafragma se expande hacia delante y las costillas
lateralmente. En la pausa, se solicitar que mantenga las costillas abiertas por
unos 4 5 segundos. Luego se ejercita el otro lado.
Decbito Abdominal
Se colocar al paciente boca abajo, con la cabeza de lado apoyada sobre
una almohadilla, los brazos flexionados con las manos apoyadas sobre las
costillas flotantes posteriores. Al momento de inspirar, el paciente deber empujar
firmemente el diafragma anterior contra la camilla. La idea de este ejercicio es
mejorar la dilatacin posterior del diafragma.
Posicin Sentada
Se trabajar la respiracin y tonificacin enrgica y selectiva de la
laringofaringe en su conjunto. El paciente deber estar sentado en una silla de
respaldo recto, con los pies bien apoyados en el suelo y frente a un espejo para
tener control visual.
En la inspiracin se controlar el desplazamiento del diafragma colocando
las manos del terapeuta en la zona anterior y laterocostal del diafragma del
-
39
paciente, a la vez se le dir que sienta el apoyo de la parte posterior al respaldo de
la silla.
Durante la ejecucin de estos ejercicios se le solicitar al paciente dos tipos
de emisiones:
fonas: generalmente bruscos golpes de glotis.
Fnicas: para trabajar, adems del cierre gltico, la funcin de vibracin de las
cuerdas vocales al adosarse, aunque sea momentneamente.
Ejercicios
Sentado en la silla, con las manos sobres las piernas. Inspirar, en la pausa
se levantan levemente las piernas y se hace movimiento de tijeras (2 3) y espirar
diciendo ic sin voz, primero en un soplo continuo y posteriormente en forma
entrecortada ic, ic, ic....
En caso de mucha fuga gltica se realiza el ejercicio anterior, pero con los
brazos entrecruzados detrs de la nuca y con algunas modificaciones. Se apoyar
fuertemente la nuca entre las manos hacia atrs y se harn los movimientos de
tijeras con las piernas. Se realizar espiracin diciendo cuuuuuc sin voz.
Posteriormente se harn con sonido, utilizando slabas con consonantes velares y
vocales agudas (ki ku, gui, gu gui, ji je ju), etc.
Paciente bien sentado en la silla y el terapeuta con una mano en la nuca del
paciente. Inspirar, en la pausa empujar con la cabeza la mano del terapeuta y
diciendo cric cric cric, quic quic quic y cuc cuc cuc. Tambin se
debe hacer combinaciones con g, gl, gr, cl, etc.
El terapeuta colocar la mano sobre la frente del paciente y este ejercer
resistencia contra la mano, al mismo tiempo que emitir slabas tonificantes: guic
guic guic. Tambin se pude realizar flexionando levemente la cabeza hacia el
lado de la cuerda afectada y haciendo presin. Se realizan secuencias de 3 4
slabas con cada espiracin, para luego alargar las secuencias hasta decir 10 15
slabas por espiracin.
-
40
Manos entrelazadas a la altura de los hombros. Codos levantados en
posicin horizontal, dedos entrelazados, inspirar y espirar estirando fuertemente
de los dedos de las manos entre s y diciendo con fuerza quic quic....
Manos con los puos cerrados a nivel del pecho, inspirar y espirar llevando
bruscamente los brazos hacia atrs como si se quisieran tocar los codos entre s
por detrs de la espalda. Al mismo tiempo se debe ir diciendo slabas con fonemas
oclusivos sordos y sonoros: pikiti, pokata, gupete, etc.
Sujetar con el brazo estirado hacia abajo del lado enfermo un peso de 2 3
kg. Inspirar e irlo levantando hasta la altura del pecho e ir diciendo: criiiiic,
cruuuuc, alargando la vocal al mximo y terminando en consonante oclusiva.
Trabajo Especfico de la Funcin Larngea de Esfnter y de Deglucin
Estas dos funciones se trabajan en forma conjunta. La mayora de los
ejercicios se han trabajado previamente en la respiracin. Sin embargo, hay
algunos que son de carcter ms especfico, sobre todo para aquellos pacientes
que sufren de aspiraciones o en aquellos en lo que la cuerda se encuentra muy
alejada de la lnea media. Estos ejercicios se realizan en dos posiciones: sentada
y de pie.
Ejercicios
Posicin Sentada
Se pide al paciente que inspire por la nariz y abra la boca. Se toma su
lengua con una gasa, se estira suavemente y se le pide que vaya diciendo:
Aj aj aj.
Ej ej ej.
Ja ja ja.
-
41
Je je je.
Paciente con la lengua fuera sin sujetarla y se le pide que tosa.
Sujetar un peso de 2 3 kg., con el brazo de la cuerda paralizada, boca cerrada,
inspirar por la nariz, apretar fuertemente la lengua contra el paladar y deglutir
saliva, y cabeza ligeramente inclinada hacia delante (ejercitacin de msculo
digstrico).
Manteniendo un peso de 2 3 kg., con el brazo de la cuerda vocal
paralizada, con los maxilares apretados, pegar y despegar rpidamente el dorso
de la lengua, produciendo ruido de chasquido (ejercitacin de msculo milohioideo
elevando el hueso hioides).
Sentado perfectamente en la silla, inspirar y en la pausa inspiratoria sujetar
fuertemente con las manos la silla haciendo fuerza hacia arriba, como si quisiera
levantarla. Luego, relajar y soltar bruscamente el aire diciendo quic.
Posicin de Pie
Inspirar y empujar un objeto pesado con las dos manos, por ejemplo una mesa.
Detener el empuje y espirar diciendo ka.........a............k, ku.........u.........k, etc.
Empujar contra la pared con el brazo de la cuerda vocal paralizada e ir diciendo
combinaciones silbicas tonificantes mientras se empuja: tic, tuc, etc..
Perodo Preparatorio de la Voz
Con el trabajo de la funcin de respiracin, de esfnter y de deglucin, ya se
habrn tonificado y preparado la laringe para el trabajo de voz propiamente dicho.
Aqu se ejercitan 3 aspectos especficos:
Cierre gltico sostenido y vibracin de la mucosa cordal.
Caractersticas acsticas: tono, timbre, intensidad, entonacin y meloda de la voz.
Coordinacin fonorrespiratoria.
-
42
Cuando se trabajan concretamente estos aspectos, se debe hacer en
posicin sentada y de pie. Se estimular la tonicidad cordal, pero de una manera
ms suave: pidiendo al paciente que durante las vocalizaciones apoye su nuca o
su frente contra la mano del terapeuta que opone una resistencia leve, o apoye su
nuca contra una pequea almohada colocada contra la pared (en posicin de pie),
y sostenga un peso de 2- 3- 4 kg. (esto nicamente en posicin sentada) mientras
va haciendo los ejercicios.
Se puede ayudar a mejorar el cierre cordal (de forma momentnea) con
manipulaciones larngeas, de dos maneras:
Si no hay diplofona: se toma suavemente la laringe del paciente entre el pulgar, por un lado, y el ndice y el medio, por el otro, intentando acercar las alas tiroideas
entre s, a la vez que se controla el empuje exagerado de la laringe hacia delante
que suelen realizar estos pacientes.
Si hay diplofona: se har que el paciente incline ligeramente su cabeza hacia el lado de la cuerda vocal paralizada, se toma su laringe entre los dedos (pulgar
contra el ala tiroidea de lado afectado, ndice y medio sobre el ala tiroidea del lado
sano), con el pulgar se empuja el ala tiroidea del lado afectado hacia arriba
(suavemente) y con el ndice y medio se acciona cuidadosamente hacia abajo el
ala tiroidea del lado sano, al mismo tiempo que se acercan entre s.
A medida que la emisin vocal vaya saliendo ms regular y sostenida, se
abandonan estas manipulaciones.
Trabajo Vocal
Todos los ejercicios de voz se debern acompaar de estimulacin auditiva
para lograr una mejor tonicidad cordal a travs del reflejo cocleorrecurrencial, bien
sea un instrumento musical o la voz del terapeuta.
-
43
Ejercicios
Paciente sentado, espalda y cabeza rectas, y hombros y brazos relajados.
Con el instrumento musical se dar el tono adecuado, que puede ser su frecuencia
fundamental o bien uno o dos tonos por encima. En caso de que el tono del
paciente fuera muy agudo, se hara mantener su tono fundamental, pero sin
ascender al final hacia el agudo.
Al espirar se pedir sonorizaciones con fonemas oclusivos posteriores /k/,
guturales /g/ y vocales cerradas /i/, /u/, /e/, pero manteniendo el sonido, alargando
sobre la vocal y terminando sobre una oclusiva sorda al final de la slaba, llevando
la entonacin hacia el agudo en forma interrogativa.
QUIIIIIIC? CUUUUC? GUEEEEC?
Se va aumentando el nmero de series en cada espiracin y se van
introduciendo todas las vocales:
CAAAC? QUEEEC? QUIIIC? COOOC?
CUUUC?
Se ir quitando el apoyo sobre la oclusiva sorda final, manteniendo el cierre gltico
sobre la vocal:
GUUU? GUIII? GAAA? GUEEE? GUIII? GOOO?
, etc.
Se pueden utilizar combinaciones de estas consonantes con /l/ y /r/, /gl/, /cl/, /gr/,
/cr/, para favorecer la resonancia.
-
44
Hacer grupos intercalando la vocal /i/ antes de cada slaba:
I CLAC? I CLEC? I CLIC? I CLOC? I CLUC?
Combinaciones de 3 slabas con notas correlativas ascendentes y descendentes
(legatos). Se trabajarn los msculos cricotiroideos y cricoaritenoideo lateral:
CRU
(Mi)
CRU
(Mi)
CRU
(Re)
CRU
(Re)
CRU
(Do)
CRU
(Do)
Luego subir y bajar sobre la vocal:
I
(Mi)
QUI
(Mi)
I
(Re)
I
(Re)
QUI
(Do)
I
(Do)
-
45
Hacer saltos de 3.:
CLU
(Mi)
CLU
(Mi)
CLU
(Do)
CLU
(Do)
Ir subiendo hasta hacer una 5 correlativa (Do, Re, Mi, Fa, Sol), alargar la nota
ms aguda unos segundos y luego bajar:
CRE
(Sol)
CRE
(Sol)
CRE
(Fa)
CRE
(Fa)
CRE
(Mi)
CRE
(Mi)
CRE
(Re)
CRE
(Re)
CRE
(Do)
CRE
(Do)
-
46
Se pasar a ir adaptado palabras y pequeas frases en voz hablada, pero
siempre llevando la entonacin de la ltima slaba hacia el agudo, para procurar el
cierre cordal al final de la espiracin y que no haya desonorizacin brusca. Al
mismo tiempo se exige un apoyo diafragmtico abdominal al final de la
espiracin:
QU TAL? QUIN ES? QU QUIERES?
Se darn listas de palabras con estos sonidos tonificantes (/c/, /g/, /cl/, /cr/, /gl/,
/gr/) bislabos, trislabos, etc.
Se pedir al paciente que las lea de 3 en 3 en una sola espiracin:
QUIN COCO CARLOS
Se ir aumentando el nmero de palabras y su extensin que hay que decir
en una sola espiracin.
En este ejercicio, si el paciente est sentado, se le har sujetar un peso de
2 5 kg en el brazo del lado de la cuerda paralizada para estimular la tonicidad
cordal.
Si est de pie, se le indicar que empuje suavemente contra la pared con el
brazo de la cuerda vocal paralizada, mientras va leyendo, o apoye la nuca contra
una pequea almohada que se colocar detrs de la cabeza del paciente.
Cuando se haya obtenido un tono de voz correcto y una intensidad
aceptable, se abordar el trabajo de voz proyectada. Esta ejercitacin se har
preferiblemente de pie observando una postura y verticalidad correctas: pies
perfectamente apoyados en el suelo, pelvis apoyada tambin teniendo la
sensacin que descansa sobre los talones y hombros relajados, y, guardando la
apertura de la parte superior del trax, se le har decir: series automticas,
nmeros, das de la semana, meses del ao, etc., controlando rigurosamente el
trabajo de la musculatura abdominal dorsal y gltea.
-
47
Luego se trabajarn cambios bruscos y lentos de intensidad: empezar a
bajar intensidad e ir aumentando, y viceversa. Despus lectura de expresiones
que requieran aumento y descenso de intensidad y de entonacin.
Paralelamente a este trabajo de voz hablada, se trabajar la voz cantada,
mediante pequeas canciones, adaptndolas a las posibilidades vocales del
paciente.
Finalmente, se llegar a la lectura directa por parte del paciente, tanto en
prosa como en verso, exigiendo buena entonacin, ritmo, meloda y cambios de
intensidad.
Consideraciones Finales
El tiempo que exige una reeducacin vocal de parlisis cordal es muy
variable, ya que depende muchos factores:
Momento de inicio del tratamiento. Cuanto ms pronto se empiece, mucho ms
rpida ser la respuesta al tratamiento.
Etiologa. Se recupera mucho antes una parlisis de origen idioptico de etiologa
posiblemente vrica, inflamatoria o a frigore que una provocada por una seccin
total o parcial del nervio recurrente.
Ejercitacin por cuenta del paciente en su casa.
Estado general: ya que, como se ha visto, los ejercicios que se deben realizar son
algo violentos y requieren un buen estado general del paciente.
Motivacin y necesidades vocales del paciente.
-
48
Cncer Larngeo
Introduccin
El cncer larngeo es una de las patologas vocales ms destructiva e
invalidantes para quienes lo padecen. Esto es, porque no slo est afectado el
funcionamiento vocal, sino que adems se afecta un proceso vital como es la
respiracin. Por otro lado, adems de las afecciones orgnicas y funcionales que
conlleva el cncer, ste tambin produce un inmenso shock psicolgico-
emocional tanto en el paciente, como en su familia.
Segn lo anterior, el terapeuta de la voz debe conocer a cabalidad todos los
procesos anatmicos-funcionales del cncer larngeo y sus implicancias afectivas
en el paciente laringectomizado, para as entregar un tratamiento integral a todas
las necesidades del individuo. Por esta razn, el objetivo del siguiente trabajo, es
entregar la informacin necesaria que debe conocer el fonoaudilogo al
enfrentarse con una persona que padezca de cncer larngeo, con el fin de
brindarle un trato efectivo y funcional en su vida.
En primer lugar se expondr la definicin del cncer larngeo, sus
sntomas, causas y mtodos de diagnstico. A continuacin, se presentar la
clasificacin que reciben los tumores y el tratamiento mdico que se da en cada
caso. Para finalizar, se presenta la rehabilitacin fonoaudiolgica del paciente
laringectomizado y su pronstico. Por ltimo, se entrega una breve conclusin de
lo planteado en nuestro informe.
Definicin
Se denomina cncer larngeo a las clulas tumorales que se encuentran en
cualquier parte de la laringe (la glotis, supraglotis o subglotis).
La mayora de los cnceres larngeos son de clulas escamosas. Los
subtipos son queratinizado y no queratinizado pobremente diferenciado. En la
glotis, en la mayora, de los casos se encuentran tumores escamosos
-
49
queratinizantes bien diferenciados. El sitio ms frecuentemente comprometido es
el tercio anterior de las cuerdas vocales. Los tumores subglticos tienden a ser
carcinomas escamosos pobremente diferenciados. En general la frecuencia de
metstasis es inversamente proporcional al grado de diferenciacin.
Otros tipos menos frecuentes son: el Carcinoma Verrucoso (1-2 %), el
Adenocarcinoma y los Sarcomas (ambos menos del 1%).
El cncer larngeo se da ms frecuentemente en personas mayores de 55
aos. Es ms comn en hombres y en afro-americanos. Cada ao
aproximadamente 12.000 personas reciben el diagnstico de cncer larngeo en
Estados Unidos, de acuerdo con el Instituto Nacional del Cncer. Casi 4.000
personas mueren de la enfermedad anualmente, declara la Sociedad Americana
del Cncer.
En USA., se notifican 40.000 casos nuevos anuales de cnceres de cabeza
y cuello, dentro de los cuales el cncer larngeo ocupa el 4 lugar con 11.000
casos.
En Chile no tenemos datos de incidencia. La informacin epidemiolgica
disponible, se relaciona exclusivamente con la mortalidad. El cncer larngeo
ocupa el 13 lugar como causa de mortalidad especfica dentro de todos los
cnceres estudiados, por medio de los certificados de defuncin.
Sintomatologa
A continuacin, se enumeran los sntomas ms comunes de cncer larngeo.
Sin embargo, cada persona puede experimentarlos de una forma diferente. Los
sntomas pueden incluir:
o Tos de larga duracin. o Dolor de garganta de larga duracin. o Sensacin de un nudo en la garganta. o Dificultad para la tragar.
-
50
o Atragantarse con frecuencia con los alimentos. o Dolor al tragar. o Dificultad al respirar. o Respiracin ruidosa. o Dolor de odo de larga duracin. o Un nudo, o protuberancia en el cuello. o Prdida de peso injustificada. o Mal aliento.
Los sntomas del cncer larngeo pueden parecerse a otras condiciones o
problemas mdicos. Por esta razn, se debe realizar el examen correspondiente
para efectuar el diagnstico mdico
Tomando en cuenta la regin anatmica que se afecte los pacientes presentan sntomas diferentes:
1- Supraglotis: El paciente suele acudir por pequeas molestias a la deglucin en vaco, sensacin de pinchazos a nivel larngeo, siempre localizados en el mismo
sitio, y cada vez ms agudos. Estos enfermos muchas veces son diagnosticados
de faringitis. Se debe desconfiar de todo varn que sin haber tenido nunca
molestias farngeas, las tiene de forma persistente y siempre en el mismo punto,
sobre todo si entre los antecedentes figura fumar y beber. En estos casos se
deben agotar las exploraciones antes de quedarnos con un diagnstico de
faringitis.
Al cabo de unos meses la sintomatologa se acenta, la voz adquiere una
resonancia distinta, las molestias en la deglucin son mayores y puede aparecer la
adenopata cervical. En casos avanzados la deglucin es muy dificultosa, los
desgarros son sanguinolentos, hay fetidez de aliento y puede existir disnea. A la
palpacin puede haber desaparecido la crepitacin larngea con un angostamiento
del espacio tirohiodeo.
-
51
2-Glotis: Generalmente su diagnstico es ms precoz que en las otras localizaciones pues en seguida llama la atencin la disfona, que siempre debe ser
valorada por el otorrinolaringlogo si no remite con tratamiento en 15 das. La
afona es ms rara, y puede deberse a una gran masa tumoral, o a una parlisis
de ambas cuerdas vocales en abduccin. La disnea est presente en tumores
grandes, o por parlisis bilateral en adduccin. El dolor es raro, y cuando aparece
como otalgia refleja (mediada por el X par), indica extensin tumoral extralarngea.
Lo mismo podemos decir de la disfagia y las hemoptisis.
3-Subglotis: Son tumores poco frecuentes y de sintomatologas tarda. El primer sntoma suele ser la disfona por una parlisis de cuerda vocal similar a la parlisis
recurrencial. Se trata de una disfona de carcter bitonal, y a la palpacin la
crepitacin larngea es normal, sin deformidades. Esta disfona es persistente y
progresiva, con sensacin de fatiga al hablar, con tos irritativa asociada, refiriendo
el paciente que tiene la sensacin de algo que quiere arrancar y no lo puede
conseguir. En otras ocasiones refiere sensacin de disnea que se localiza en la
regin larngea, producida por un obstculo que dificulta la inspiracin.
Si la afectacin subgltica es por invasin de un tumor extralarngeo, por
ejemplo tiroideo, el primer sntoma ser la parlisis de cuerda vocal unilateral
bilateral por compresin o infiltracin tumoral de uno o los dos recurrentes.
Tambin podemos encontrar una deformidad traqueal, que puede ser la causa de
la disnea. De aqu la importancia que tiene el conocimiento de esta sintomatologa
y pensar en todas estas posibilidades y en la necesidad de una cuidadosa
palpacin, y a continuacin hacer deglutir al paciente para notar el desplazamiento
supero-inferior del cartlago tiroides. .
4-Hipofaringe: Es la regin anatmica situada entre faringe y esfago. Guarda una ntima relacin con la laringe, que est situada en su cara anterior. Es un tubo
de msculo esqueltico que tiene una importancia capital en el paso de los
alimentos. Sin embargo, la principal caracterstica es la falta de sntomas, y en su
-
52
mayor parte es la presencia de una adenopata cervical la que hace sospechar el
tumor.
En casos avanzados puede aparecer la disfagia, por invasin de la boca
esofgica, la disfona por invasin de la laringe, y la otalgia irradiada. En este
ltimo caso, el paciente presenta dolor en un odo, sin trastornos de la deglucin y
generalmente en su historia aparece la extraccin de algn molar. Los pasos a
seguir seran la otoscopia seguida de laringoscopia indirecta, fijando la atencin en
base de lengua y seno piriforme. .
Etiologa
Se desconoce la causa exacta del cncer larngeo. Sin embargo, existen
determinados factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de que una
persona desarrolle la enfermedad.
Los factores de riesgo incluyen los siguientes:
- El consumo de tabaco.
top related