cas clinique mici - hepatowebhepatoweb.com/des/exposes/des0_2012_bouhnik/brieau.pdf · 2012. 5....
Post on 16-Oct-2020
3 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Cas clinique MICI
B. BRIEAU (DES) 30/03/12
Contexte clinique
n Femme, 28 ans, consulte pour douleurs abdominales et diarrhée
n Pas d’antécédents médicaux, sauf pyélonéphrite aigue traitée par AUGMENTIN, arrêt il y a 6 jours.
n Appendicectomie à l’âge de 23 ans n G1P1, épisiotomie au cours de l’accouchement n Tabac : 10 cigarettes/j depuis l’âge de 14 ans n Pas d’antécédent familial
Données cliniques
n Retour d’un voyage au Maroc, 15 jours auparavant n Diarrhée 10 selles/jour, glairo-sanglantes diurnes et
nocturnes, depuis 1 semaine n Douleurs abdominales diffuses n Fièvre à 38°C n Amaigrissement de 3 kg en 8 jours (1,68 m, 53 kg) n Abdomen globalement sensible; palpation d’une masse
en FID n Aphtes buccaux, arthralgies périphériques
inflammatoires sans signes locaux.
Examens complémentaires
n NFS : n Hémoglobine 11,7g/dL, VGM 85 µ3, n Leucocytes 12600dont 8600 PNN et 2500 lymphocytes n Plaquettes 582.000 /ml
n CRP : n 25 mg/l
n Albumine : n 31 g/l
Hypothèses diagnostiques ?
Comment confirmer ?
Hypothèses diagnostiques Devant une COLITE aigue …
n Inflammation : n MICI, vascularites rares(maladie de Behcet)
n Infection : n Bactérienne :Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Shigella,
Chlamydiae, Gonocoque… n Parasitaires: Schistosome n Virales: CMV n C.difficile+++
n Colite ischémique : n bas débit, cardiopathie emboligène, thrombophilie, AINS,
pilule
Chez cette patiente…
n Eliminer en 1er lieu une cause infectieuse ++++ : n Tableau aigu n Contexte de voyage récent n Tableau fébrile associé n Éliminer une colite à C. difficile devant la prise récente
d’antibiotique
n Puis suspecter une MICI devant : n Terrain jeune et contexte n Tableau clinique n Signes extradigestifs associés
1
2
Examens complémentaires
n Coproculture : n Négative n Recherche par PCR de toxine de C.difficile négative
n Parasitologie des selles (x 3): n Négative
Iléocoloscopie
n Atteinte Iléocaecale, n RAS par ailleurs
n Biopsies : inflammation aiguë non spécifique
Diagnostic ?
Diagnostic clinique maladie de Crohn ECCO 2010
n Le plus souvent : n Diarrhée chronique (> 6
semaines) ++ , d’autant plus chez le sujet jeune
n Douleurs abdominales 70% n Amaigrissement 60% n Selles glairo-sanglantes 40 à
50%
n Fréquemment: n fièvre, anorexie, malaise
n Manifestations extra-intestinales (atteinte colique ++) n Rhumatologiques +++ n Dermatologiques n Cutanéo-muqueuses n Oculaires
n Fistules anales : 10%
Recommandations diagnostiques ECCO 2010
n Pas de gold standard
n Faisceau argumentaire : n Clinique n Biologique n Endoscopique n Histologique n Radiologique
Prise en charge thérapeutique ?
Thérapeutique
n 1) Gravité de la poussée ?
n Calcul CDAI = environ 220 =poussée MINIME à MODEREE n CDAI of 150–220=minime n CDAI of 220–450=modérée n CDAI of >450=sévère
n Score de gravité endoscopique=modéré
Dignass et al, J Crohns Colitis. 2010;4(1):28-62. Epub 2010 Jan 15
MC iléo-caecale localisée Minime Budesonide 9 mg/j
Modérée Budesonide ou Prednisolone js 1 mg/kg/j
Sévère Prednisolone ou Hydrocortisone i.v.
ECCO Consensus 2010 PRISE EN CHARGE MÉDICALE DE LA MC DU GRÊLE ACTIVE
Revenons à la patiente
n Le bilan infectieux est négatif n Le traitement par Entocort, 9 mg/j n’entraîne
pas d’amélioration après 2 semaines. n Vous débutez une corticothérapie systémique.
Quelles mesures associez-vous à ce traitement ?
Corticothérapie et prévention
n Bilan préthérapeutique n MHD : activité physique + régime adapté (éviter
sucré + gras) + supplémentation calcium n Attention à l’ISA
Rechute…
n 2 mois après le sevrage, elle consulte à nouveau pour des symptômes similaires : n 6 selles liquides par jour n Douleurs abdominales diffuses n Asthénie majeure n CRP 80
n On conclut à une rechute de la maladie
Quel traitement préconisez-vous ?
Rechute…
n Corticothérapie de courte durée n Traitement de fond :
n azathioprine
Thérapeutique ECCO 2010 Traitement de fond
Situation Traitement de fond 1er épisode avec maladie localisée AZT/6MP/MTX ou pas de traitement
Récidive avec maladie localisée AZT/6MP/MTX
Maladie étendue AZT
Cortico-dépendance AZT/6MP/MTX +/- antiTNF alpha
Récidive/intolérance sous AZT/6MP
MTX/antiTNF alpha
Rémission sous antiTNF alpha AntiTNF alpha et/ou AZT
top related