cas cliniques complications respiratoires de l’immunothérapie · essai de phase 1 avec le...
Post on 24-Jul-2020
0 Views
Preview:
TRANSCRIPT
CAS CLINIQUES : Complications respiratoires
de l’immunothérapie
Dr Rastislav Bahleda
Pneumonite
� diagnostic d’exclusion (éliminer infection, cancer)� incidence 3 % (essai avec anti-PD1/anti-PD-L1); mai s si combo IO,
incidence plus élevée (10% si combo avec anti-CTLA- 4)� début plus rapide avec combo IO 2,7 vs 4,6 mois ( 9 jours-19 mois )� dyspnée (53 %), la toux (35 %), fièvre (+/-), doule ur thoracique� imagerie : CT scan
03/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général 2
03/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général 3
� Pneumopathie immuno-induite potentially life-threatening condition � Le radiologue le rôle clé : évoquer la possibilité, plu sieurs sous-types
radiologiques (qui ne sont pas pathognomoniques); le monitoring de la réponse au traitement
Sous-types radiologiques
� 1. cryptogenic organizing pneumonia-like (pneumopat hie organisée: distribution périphérique)
� 2. ground glass opacities (verre dépoli; distributio n focale)� 3. interstitial pneumonia (opacités réticulées)� 4. hypersensitivity pneumonia (opacités micronodulai res “tree in bud”)� 5. mixte.
5 phénotypes radiologiques de la pneumopathie indui te par immunothérapie
03/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général 4
� 1. cryptogenic organizing pneumonia-like (pneumopathie organisée: distribution périphérique)
� 2. ground glass opacities (verre dépoli; distribution focale)
� 3. interstitial pneumonia (opacitésréticulées)
� 4. hypersensitivity pneumonia (opacitésmicronodulaires “tree in bud”)
� 5. mixte
Algorithme de traitement
03/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général 5
• IV methylprednisolone 2-4 mg/kg per day• Prophylactic antibiotics• Hospitalization• Pneumologue, infectiologue
CAS N 1 : Mr V, 53 ans, mélanome.
� Asthme dans l’enfance. Pas de tabagisme � Mélanome pré-auriculaire droit traité par chirurgie (2008)� Récidive parotidienne droite traitée par parotidect omie et
interferon (2015)� Puis protocole combo IO (nivolumab + ipilimumab) dev ant
progression sous interferon� Première injection le 12/08� Apparition d’une dyspnée d’effort à J15 de l’inject ion +
acrosyndrome� Radio: opacités alvéolo-interstitielles bi-basales→ Augmentin→ Pas d’amélioration à 7j→ Consultation pneumo CCML
Scanner thoracique:Lignes septales/verre dépoli aux apex
03/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général 7
Aspect de pneumopathie organisée aux bases
03/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général 8
LBA
Diagnostic de pneumopathie immuno -induite sous nivo/ipi
� Chronologie des symptôme� Absence de diagnostic différentiel � Aspect du scanner� Alvéolite lymphocytaire au LBA
Retentissement fonctionnel ?
Retentissement fonctionnel ?
03/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général 12
Toxicité pulmonaire grade 2
� Corticothérapie 0,75 mg/kg puis décroissance progressive
� Réévaluation rapprochée� Si très franche amélioration, reprise immunothérapi e?
CAS N 2, Mme B, 56 ans, adéno bronchique (bronchiolo -alvéolaire)
� D1C1 (Jan 14/2016) combo IO avec pembrolizumab� D21 post traitement : la toux sèche G 2, dyspnée G 2� TT 36.8, Sat AA 100 %� Examen clinique : râles crépitants basi-thoracique dte� CT scan (Feb 4): micronodules flous bilatéraux + ve rre
dépoli (ground glass opacification)� Labs : hypereosinophilia, CRP ?� Fibro bronchique avec LBA: cellules tumorales, le fo nd
macrophagique
03/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général 14
03/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général 15
Baseline
D 21
Baseline
Sous-type radiologique – pneumopathie immuno-allergi que (hypersensitivity)
03/05/2017 SABR PDL1 16
• centri-lobular nodules• bronchiolitis-like appearence• tree-in-bud micronodularitypneumopathie immuno-allergique
(hypersensitivity)
03/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général 17
4 Feb 22 Feb 21 Mar
PDN 0,75 mg/kg(04/02-10/02), than 1mg/kg (11/02-06/0 3), than 0,75 mg/kg(07/03-dégression Stop 13/04
Dyspnea G2 Dyspnea G3 Dyspnea G2
03/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général 18
D1C1 Jan 14
D21 hospitalization dyspnée G2
CAS N 3 Mr M, 60 ans , ADK bronchique
� rechute loco-régional d’un ADK bronchiqueT4N0M0 initi alement
� profile moléculaire: mutation KRAS (G12V); EGFR-; P I3K, HER2-, MET-,
ALK-PD-L1+
� Fumeur, atérosclérose coronarienne, allergie aux beta lactamines
03/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général 19
� essai de phase 1 avec le pembrolizumab 10mg/kg tous les 21 jours
J1C1 November 18 2013
� irAE apparu December 31st 2015 ( après 2 ans sous trai tement par
pembrolizumab )
03/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général 20
irAE : présentation clinique et radiologique
� consultation de suivi protocolaire après 37 cycles de pembrolizumab,
dyscomphort au niveau thoracique, examen physique sans particularités
� constantes hémodynamiques normales
03/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général 21
03/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général D22
� CT scan montre apparition des plages de “verre dépoli” ground-glass opacities avec les opacités lineaires sous-pleurales
� 4 jours plus tard, le patient est plus gêné, dyspnéiq ue après l’effort ( grade 1), pas de fièvre, ni la toux
� d
Ground glass opacities • discrete focal areas of increased attenuation• preserved bronchovascular markings
Que fait-on ?
03/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général 23
A. poursuivre le pembrolizumab et
prévoir CT thorax dans 4-6 semaines
B. arrêt de pembrolizumab et débuter
antibiothérapie avec nouveau CT scan
dans 4-6 semaines
C. poursuivre le pembrolizumab et
débuter la corticothérapie
D. arrêt de pembrolizumab et prévoir les
investigations
D a été choisi
03/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général 24
• Pulmonary function tests : vital capacity and FEV/CV ratio in normal range
• Fiberoptic bronchoscopy : macroscopically normal
• Bronchoalveolar lavage :bacteriologic, virologic and
parasitological analysis were negativehistological analysis revealed: 70% lymphocytes, 20% eosinophils, 6% macrophages, 4% mast cells
• oral steroid 0.5 mg/kg with an almost
immediate improvement of his symptoms.
The dose of steroids was decreased in time
and eventually discontinued.
• due to having a prolonged partial response (
complete metabolic response on PET scan),
the patient was not rechallenged with the
PD1 inhibitor and started active surveillance
period
03/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général 25
• 3 months later, because of pain reoccurrence, a new PET scan revealed metabolic progression on the same target lesion and no new lesions
• pembrolizumab rechallenge was not possible as the protocol did not permit it
• nivolumab was introduced as a 3rd line treatment (pneumonitis resolved without sequelae). After 6 cycles, there is a radiographic and clinical progression, new line of treatment pending
CAS N 4 Mr C, 29 ans, maladie de Hodgkin
� dg 2008, malgré 6 ABVD maladie réfractaire (MINE, D HAP, MOPP, Caelyx) - ABMT (2010), PD rapide post autogreffe, re prise de la chimiothérapie (2010-2014)
� a débuté pembrolizumab 10 mg/kg (essai) tt les 15 jou rs J1C1 May 12 2014
� volumineuse masse costale dte, ADP sus et sous diap hragmatiques (bulky disease)
� July 23rd 2014 (post 6 cycles of pembro) hospitalisation: car la toux sèche, TT 37.8- 38.6 °C, TDM: plages en verre dépoli,
� Fibroscopie (CCML) : aspect inflammatoire, les sécr étions jaunâtres, LBA faite
� ATB piperacilline-tazobactame, Rovamycine, Bactrim 12 amp/jour� Malgré 48 heures d’ATB : désaturation 80 % AA le 25 July , transfert en
réanimation (sat 95 % sous 8 l 02/min), FR 24/min, VNI started
03/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général 26
Baseline May 6 2014 & July 23 2014
03/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général 27
Condensation alvéolaire
Pas d’amélioration sous ATB- infiltrats intersticiel s bilatéraux
� LBA : cellularité 1000 éléments/mm3: 71 % de macroph ages, 14¨%de lymphocytes, 15 % de neutrophiles, 0 % de éosinophiles, culture négative après 48 h
03/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général 28
Opacités reticulées
pneumopathie intersticielle grade 3 liée à anti-PD -1 ?
� Traitement ajout de methylprednisolon 2 mg/kg � Amélioration rapide , diminution de corticoïdes à 1 mg/kg
(le 05/08/14/) sortie le 06/08/14
03/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général 29
23/07 5/08
Methylprednis2 mg/kg
1 mg/kg
régression desopacités réticulées
� étant donné réponse partielle de sa maladie de Hodg kin après 6 cycles (-70 %) et amélioration de la pneumopathie au grade 1 – reprise C7 avec décalage de 15 jours (le 18/08) 1 mg/kg (70 mg /j Cortancyl), puis décroissance progressive 10 mg/sem jusqu’au 10 mg/j en entretien (prophylaxie habituelle Bactrim, Zelitrex)
� Après 9 cycles PR (-90 %) (Sep/2014), persistance d’une toux rare, régression complète de la dyspnée ( reprise de l’ac tivité sportive, piscine), Cortancyl 30 mg/j
� 2 ans plus tard (le traitement par anti-PD1 terminée depuis 03/2016 ): le patient en RC
03/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général 30
Merci de votre attention !
top related