cas cliniques sampil blocage embryonnaire dr frédéric lamazou hôpital antoine béclère clinique...

Cas cliniquesSAMPIL

Blocage Embryonnaire

Dr Frédéric LAMAZOU Hôpital Antoine BéclèreClinique Pierre Cherest

Dr. Frida ENTEZAMIUnité AMP Eylau-La Muette

Mme Et Mr M.• 23 ans• ATCD 0• G0P0• Infertilité primaire depuis 38 mois• Cycles : 26j• Bilan J3

– FSH : 6,1– LH: 5,5– E2: 45– AMH: 1,67– CFA: 19– fibrome intersticiel latéral droit de

27,2 x 25 x 26,7 mm sans effet de masse sur la cavité. Mur de sécurité entre le fibrome et la cavité de 7,4 mm

• 31 ans• ATCD: Syphilis traitée• Bilan

– V: 1,0– N: 69 M/ml– Mob tot: 55%– FT: 10%– TMS: 6 750 000

Mme et Mr M. Prise en charge• IIU 1: FSH 75 UI/j J3 + cetro: 3 follicules matures E2 838 LH 1,6 Pro 0,4 :

NSMI : 2,31 0 Grossesse• IIU 2: FSH 50 UI/J J4 + cetro: 2 follicules matures E2 531 LH 1,8 Prog 0,2:

NSMI 19,92 0 Grossesse• IIU 3: FSH 50 UI/J J3 + cetro: 2 follicules matures + 1 intermédiaire E2 445

LH 6,3 Prog 0,5 NSMI 2,5 0 grossesse

• Passage en FIV + ICSI: Protocole DT 0,1 long MNP 225UI/J

J Stim

Oestradiol

LH

Progest

Ovaire droit

Ovaire gauche

Endom

1 6 8 11

230,10,4

7751,30,4

14841,80,4

56392,70,7

26

1413 x 2118 x 3

14121110 x 5

19171615 x 2

1716 x 215 x 414 x 211

12,6 16,5

Mme M et Mr M.

• Quelle décision prenez-vous?– Annulation pour risque d’OHSS– Déclenchement + transfert J2/J3– Déclenchement + transfert J5– Déclenchement + freeze all J5

J Stim

Oestradiol

LH

Progest

Ovaire droit

Ovaire gauche

Endom

1 6 8 11

230,10,4

7751,30,4

14841,80,4

56392,70,7

26

1413 x 2118 x 3

14121110 x 5

19171615 x 2

1716 x 215 x 414 x 211

12,6 16,5

Déclenchement+Freeze all J5+ innohep 3500 semaines+ Cabergoline

Mme M et Mr M.

• ICSI 1:– 14 ovocytes– 4 matures (3 immatures, 7 AT)– Sperme: V 1,8 N 17,6 M/ml Mob a+b 30% – 4 2PN à J1– J3: 812/ 712/ 423 / 223– J5 tous les embryons sont bloqués– Pas de congélation

Mme et MR M.

• Pourquoi les embryons ont bloqués?– Qualité ovocytaire?– Qualité spermatique ?

Trouble shooting au laboratoire• Conditions de culture?

– Indicateurs bio (Tx fécondation, Blocage zygote, Fragmentation embryonnaire, Tx blastualtion)

– Cas isolé?– Matériel (Equipements, Milieux)– Métrologie– Environnement– Opérateur

• Embryon?– Morphologie, fragmentation, cinétique de développement

• Ovocytes?– Cohorte, maturité, dysmorphie, vacuoles, cytoplasme

• Sperme?– Paramètres du jour, tératospermie, qualité du noyau

Mme et Mr M.

• Faites vous des explorations supplémentaires?– Test pré-IMSI?– Nouveau bilan J3?– Autre?

Mme M. et Mr M.

• Que faites vous?– Reprise DT 0,1 long (même protocole) Menopur 225 (même dose)?– Reprise DT 0,1 long (même protocole) Menopur 150?– Reprise DT 0,1 long FSHr 150 UI ou 225 UI?– Reprise Antagoniste FSHr 125-150 UI ?– Reprise Antagoniste FSHr 225 UI?– Reprise Antagoniste Menopur 150 UI?– Reprise Antagoniste Menopur 225 UI? – Arrêt de la prise en charge?

J Stim

Oestradiol

LH

Progest

Ovaire droit

Ovaire gauche

Endom

1 6 8 11

6782,50,4

17071,60,2

41812,70,7

26

12 x 21110 x 59 x 2

13 x 3 1211 x 29

1512 x41110 x 5

16 15 x 414 x 411

10,5 17,1

Mme M et Mr M.

• Quelle décision prenez-vous?– Annulation pour risque d’OHSS– Déclenchement + transfert J2/J3– Déclenchement + transfert J5– Déclenchement + freeze all J5

Mme M et Mr M.

• ICSI 1bis:– 22 ovocytes– 8 matures (10 immatures, 4 AT)– Sperme: V 1,8 N 22,4 M/ml Mob a+b 50% – 6 2PN à J1– J2 : 411 transféré– J3: 811/ 821/ 711 vitrifiés

Mme M et Mr M.

• ICSI 2:– 22 ovocytes– 8 matures– Sperme: V 1,8 N 22,4 M/ml Mob a+b 50% – 6 2PN à J1– J2 : 411 transféré– J3: 811/ 821/ 711 vitrifiés– 0 grossesse

Mme M. et Mr M.

• TEC en cycle naturel• SET Grossesse évolutive

Mme I. et Mr C.

• 34 ans• Tabac : occasionnel• Médicaux : Lymphome de Hodgkin il y a 14 ans

protocole ABVD Hypothyroïdie sous levothyrox

• • Chirurgicaux : Naevus• Dents de sagesse• • Gynécologiques : Aménorrhée 9 mois après la

chimio/radioT• Cycles : 30j• Ménométrorragies : • Dysménorrhée : +• Dyspareunie : 0• Endométriose : 0• • Familiaux : 0• • Obstétricaux : G0P0

• Infertilité primaire depuis 2 ans et demi

• 35 ans• Tabac : sevré depuis 3 ans

• Médicaux : 0• Chirurgicaux :

ortho• Urologiques : 7

interventions epispadias dans l’enfance et ectopie testiculaire (14 ans la dernière intervention)

• Familiaux : 0

Mme I. et Mr C.

• Bilan J3– FSH 7,2– LH 3,4– E2 20– AMH 2,62– CFA 14

• 6 IIU 0 grossesse• Passage en FIV Protocole DT 0,1 long MNP 300UI/j

• Mr – FT 14%– TMS 27,67

J Stim

Oestradiol

LH

Progest

Ovaire droit

Ovaire gauche

Endom

1 6 8 11

3880,60,5

12261,20,1

19451,50,5

26

1513 x 212 x 21110

121187

181716151411

18151211 x2

8,9 8,7

Mme I. et Mr C.

• ICSI 1– 12 ovocytes– 3 matures (5 immatures, 4 ZPV)– 3 2PN à J1– 3 embryons non évolutifs à J3 (bloqués à 3

cellules)

Mme I. et Mr C.

• Faites vous des explorations supplémentaires?– Test pré-IMSI?– Nouveau bilan J3?– Autre?

Mme I. et Mr C.

• Que faites vous?– Reprise DT 0,1 long (même protocole) Menopur 300 (même dose)?– Reprise DT 0,1 long (même protocole) Pergoveris 300?– Reprise DT 0,1 long FSHr 300 UI?– Reprise Antagoniste FSHr 300UI?– Reprise Antagoniste Menopur 300 UI?– Reprise Antagoniste Menopur 300 UI? – Arrêt de la prise en charge?

Mme I. et Mr C.

• Reprise en antagoniste Pergo 300UI/j

J Stim

Oestradiol

LH

Progest

Ovaire droit

Ovaire gauche

Endom

1 6 8 10

3701,80,3

6851,60,4

13331,40,5

26

1511 x 210 x 3

14121110

1816141312

17 x 2141211

7,8 7,8

13

30931,11,4

2418 x 217 x 215

22201815 x 214128,4

Mme I. et Mr C.

• ICSI 1 bis– 8 ovocytes– 8 matures– 8 2PN à J1– J2 DET: 411 412– 6 autres embryons bloquent à J3

Mme I. et Mr C.

• ICSI 1 bis– 8 ovocytes– 8 matures– 8 2PN à J1– J2 DET: 411 412– 6 autres embryons bloquent à J3

– Grossesse biochimique 487UI

Mme I. et Mr C.

• Que faites vous?– Reprise DT 0,1 long (même protocole) Menopur 300?– Reprise DT 0,1 long (même protocole) Pergoveris 300?– Reprise DT 0,1 long FSHr 300 UI?– Reprise Antagoniste FSHr 300UI?– Reprise Antagoniste Menopur 300 UI?– Reprise Antagoniste Menopur 300 UI? – Arrêt de la prise en charge?

Mme I. et MR C.

• Reprise même protocole E2 Antagoniste Pergoveris 300UI/j

J Stim

Oestradiol

LH

Progest

Ovaire droit

Ovaire gauche

Endom

1 6 8 10

3181,60,2

10051,60,5

13671,60,5

26

1211 x 310 9

10 x 38

1615 x 4 1312 x 211

1615 x 214 x 211

7,5 8,9

11

hcg

Mme I. et Mr C.

• ICSI 2:• 14 ovo• 7 matures (5 immatures, 2 ZPV)• 3 2PN à J1• 3 emb J2: 422/322/212 TET• 0 grossesse

Mr I. et Mr C.

• 1 idée…?

Mme I. et Mr C.

• Mise sous DHEA 75 mg/j pendant 3 mois• Reprise antagoniste– Gonal F de J1 à J7 puis Pergoveris J8 à J11 – Sans provames en phase lutéale le cycle précédent– Double déclenchement décapeptyl 0,1 + ovitrelle– Transfert à 2PN

J Stim

Oestradiol

LH

Progest

Ovaire droit

Ovaire gauche

Endom

1 6 9 11

2260,50,2

12651,20,8

28411,41,2

26

16151413 x 41211 x 2

16 x 213 x 2

201816 x 31413 x 311

1917 x 2161312

7,8 8,0

Mme I. et Mr C.

• ICSI 3:– 17 ovocytes– 15 matures– 12 2PN à J1– J1 TET 3 x 2PN– Vitrification de 9 2PN

Mme I. et Mr C.

• ICSI 3:– 17 ovocytes– 15 matures– 12 2PN à J1– J1 TET 3 x 2PN– Vitrification de 9 2PN

– Grossesse singleton évolutive

Etiologies possibles du blocage embryonnaire• Ovocyte?

– Baisse de la qualité chez OPK et hyperstimulation– Qualité de la cohorte – Facteurs épigénétiques, métaboliques, aneuploidie, ROS

• Sperme?– aneuploidie– Conséquences de l’ICSI: allongement du cycle cellulaire, blocage à l’activation

du génome embryonnaire– ROS et compaction de la chromatine

• Embryon?– Absence d’activation du génome embryonnaire à J3– Turnover métabolique ( Quiescent = viable)– Aneuploidie

• Conditions de culture?– pH, osmolarité, température– Toxiques: VOC,…– ROS (raccourcissement télomères, dysfonction mitochondriale)

Mme C et Mr M

• Femme: 34 ans, ATCD 0, BH J3 N, AMH 2.7, CFA 6+8, toxiques 0

• Homme: 36 ans, ATCD 0, sperme: 5 M/ml, mob 10+5, 7% N, tabac 1 paquet/j, peintre en bâtiment

• Infertilité primaire => ICSI

Mme C et Mr M

• ICSI 1– Protocole long lutéal agoniste + déclenchement

Ovitrelle– 12 ovocytes dont 11 matures– 7 2PN dont 4 blocage– 2 T à J2 (423, 223)Pas de grossesse

Mme C et Mr M

• ICSI 2– Protocole antagoniste + déclenchement Ovitrelle– 12 ovocytes dont 10 matures– 8 2PN dont 3 blocage– 2 T J3 (623, 723) – Surnuméraires bloqués à partir de J3Pas de grossesse

Mme C et Mr M

• Avant ICSI 3 : – DCS 45%– DFI 58%Þ Hygiène de vie (arrêt du tabac et port de masque

au travail) et traitement antioxydant pendant 6 mois

Þ Contrôle post traitement en pré ICSIÞ DCS 12%Þ DFI 7%

Mme C et Mr M

• ICSI 3– Protocole antagoniste + déclenchement Ovitrelle– 10 ovocytes dont 10 matures– 9 2PN sans blocage– Qualité embryonnaire satisfaisante => CP– 1 T J5 et 3 blastos vitrifiésGrossesse et accouchement!